INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o Brasil tem passado por uma fase de transformação demográfica e epidemiológica, que desafia as autoridades sanitárias a criar políticas públicas que favoreça a melhoria na qualidade de vida e empodere o cidadão¹, sobretudo em relação à uma alimentação saudável, fundamental para a prevenção, e tratamento de doenças crônicas não transmissíveis². Nesse contexto, estudos que avaliam os hábitos alimentares e condição nutricional da população têm sido decisivos para orientar programas e políticas públicas para a promoção da saúde³, sendo o padrão de ingestão de alimentos, o foco mais importante de uma alimentação saudável⁴.

Assim, fez-se necessário a adaptação de índices de qualidade global de dietas, com base em propostas específicas para a população brasileira, avaliando de forma qualitativa e quantitativa a dieta habitual. É necessário que estes índices sejam constantemente revisados e adequados às novas recomendações nutricionais⁵.

Frente a essa situação, e tendo em vista a complexidade das dietas, pesquisadores tem buscado desenvolver e adaptar instrumentos para avaliar a qualidade da dieta e incorporar nas análises a correlação entre os alimentos e nutrientes, utilizando parâmetros para identificar deficiências e excessos nutricionais⁶⁾⁽⁷.

O Brasil, no entanto, passa por uma transição nutricional, onde a ocorrência de desnutrição tem sido reduzida, e casos de sobrepeso e obesidade têm aumentado de forma significativa⁸. Essa mudança no perfil epidemiológico brasileiro tem favorecido pesquisas com a intenção de identificar os fatores associados ao consumo de energia e nutrientes e o desenvolvimento de doenças⁹. Entretanto, instrumentos padronizados como o IAS adaptado em nutrizes são escassos na literatura, sendo raros os estudos sobre o consumo alimentar no período pós-parto. No Brasil, foi encontrado apenas um estudo realizado por Tavares et al.¹⁰, com o objetivo de avaliar a qualidade da dieta de nutrizes em amamentação utilizando o IAS adaptado.

Nesta perspectiva, tendo em vista que estudos que abordam os padrões dietéticos em nutrizes são escassos, trabalhos sobre o consumo alimentar em nutrizes são fundamentais para estimar a ingestão de alimentos nessa população, além de possibilitar a identificação de grupos de vulnerabilidade, para que políticas públicas nutricionais sejam implantadas afim de modificar o comportamento alimentar e o estilo de vida dessas nutrizes, levando sempre em consideração à promoção da saúde, sobretudo nessa importante fase da vida da mulher.

Assim, este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade global da dieta das nutrizes utilizando como instrumento o Índice de Alimentação Saudável adaptado segundo Previdelli et al.⁶.

MATERIAIS E MÉTODOS

Realizou-se um estudo epidemiológico observacional transversal, com uma amostra de 106 nutrizes, bem como seus recém-nascidos. Trata-se de uma amostra de conveniência escolhida aleatoriamente, cujo recrutamento foi realizado a partir do atendimento pré-natal nas áreas de abrangência das Unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF), localizadas na área urbana do município de Diamantina, no Alto do Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, no período de agosto de 2014 a dezembro de 2015.

Foram adotados os seguintes critérios de exclusão: hospitalizações prolongadas que implicaram na suspensão do aleitamento materno; bebês portadores de anomalias congênitas; mães que deixaram de amamentar antes do 15º dia de vida da criança; mães com diagnóstico de doenças que indicava a necessidade de suspensão do aleitamento materno. Participaram do estudo somente aquelas que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os dados foram coletados a partir de um questionário que abordava aspectos sociodemográfico (idade materna, cor da pele autorreferida e escolaridade materna), econômico (renda total e trabalho remunerado), nutricionais (IMC pré-gestacional e IMC gestacional na última consulta pré-natal) e história obstétrica (idade gestacional e tipo de parto). Os resultados do IMC pré-gestacional foram classificados, segundo os critérios da WHO¹¹ em adultos: baixo peso (< 18,5); eutróficas (≥18,5 e < 25), sobrepeso (≥ 25,0 e < 30) e obesidade (≥ 30,0). Para a classificação do estado nutricional durante a gestação em baixo peso, eutrofica, sobrepeso e obesidade, foram considerados os níveis críticos de Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade gestacional, propostos por Atalahet al.¹²⁾ e adotados pelo Ministério da Saúde¹³.

Informações referentes ao consumo alimentar foram obtidas aplicando um recordatório de ingestão habitual, o qual se baseava em um recordatório 24 horas onde as perguntas referiam-se à ingestão habitual em cada refeição. Os dados obtidos em medidas caseiras foram transformados em gramas ou mililitros, possibilitando assim uma análise nutricional detalhada do consumo alimentar. A análise da composição nutricional da dieta usual de cada nutriz foi feita com auxílio do software AVANUTRI^® versão 3.

Para a avaliação da qualidade global da dieta, utilizou-se o IAS proposto por Guenther; Reedy; Krebs-Smith^14),(15, e adaptado por Previdelli et al.⁶. Esse índice é composto por 12 componentes, sendo 9 grupos de alimentos (“Cereais Totais”, “Cereais Integrais”; “Carnes, Ovos e Leguminosas”; “Frutas Totais”, “Frutas Integrais”; “Vegetais Totais”; “Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e Leguminosas”; “Leite e Derivados”; “Óleos”), 2 componentes baseados em nutrientes (“Gordura Saturada” e “Sódio”) e 1 componente que corresponde à soma do valor energético proveniente da ingestão de gorduras sólidas (saturada e trans), álcool e açúcar de adição (“Gord_AA”)⁶. Na construção do IAS, foram avaliadas as quantidades ingeridas de alimentos obtidos no recordatório, ponderando-as pelas porções recomendadas para ingestão diária do Guia Alimentar para População Brasileira¹⁶, com ajuste para 1000 kcal.

Os alimentos que não constavam na relação de porções dos grupos de alimentos do Guia Alimentar para População Brasileira¹⁶, foram ponderados nos grupos de alimentos pelo valor calórico da porção do guia. Alimentos que tinham composição predominantemente de carboidratos simples (ex: refrigerantes, balas, doces, gelatinas, etc.) foram considerados como do grupo dos açúcares e doces.

Para a análise do IAS, preparações com ingredientes de diferentes grupos de alimentos (bolos, massas com molho, preparações de carne) foram desmembradas por ingredientes e estes foram computados em cada grupo correspondente. Do mesmo modo, para os alimentos industrializados com ingredientes de diferentes grupos de alimentos (biscoitos e doces) também foram desmembrados, sendo seus componentes padronizados segundo informações dos rótulos⁵⁾⁽¹⁷.

Para construção do IAS, cada componente do índice recebeu uma pontuação, que é calculada com base no número de porções consumidas por 1000 Kcal para os grupos de alimentos, em mg/1000Kcal para sódio e proporção do consumo energético total pelo nutriente para gordura saturada e gorduras sólidas, açúcar e álcool (“Gord_AA”). Para o IAS total, a pontuação máxima é de 100 pontos. Para os componentes individuais, a pontuação mínima era igual a zero; e as pontuações máximas variavam entre 5, 10 ou 20, dependendo do componente^14),(6. A pontuação para os valores intermediários de ingestão, compreendidos no intervalo entre os critérios de pontuação mínima e máxima, é atribuída de forma proporcional (Quadro 1).

Quadro 1 Distribuição da pontuação e das porções dos componentes do Índice de Alimentação Saudável . Diamantina, MG, 2015 

^aInclui frutas e sucos naturais de frutas; ^bExclui sucos de frutas de sucos; ^cInclui leguminosas apenas depois que a pontuação máxima de Carnes, ovos e leguminosas for atingida; ^dInclui leite e derivados de bebidas à base de soja; ^eInclui gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas das oleaginosas e gordura de peixe; IAS: Índice de Qualidade da Dieta ; Gord_AA: Calorias provenientes da gordura sólida, álcool e açúcar de adição; *a média de pontos da Gord_AA foi obtida pela ponderação dos valores entre 34 e 11 foram considerados os valores de 0 a 19,9;

VET: Valor Energético Total.

Adaptado de PREVIDELLI et al.⁶.

Para o componente ‘’Carne, Ovos e Leguminosas’’, a pontuação foi estimada a partir do somatório do valor energético do grupo ‘’Carnes e Ovos’’, e ‘’Leguminosas’’. Havendo calorias excedentes, o valor calórico proveniente das ‘’Leguminosas’’ foi computado nos grupos ‘’Vegetais Verdes Escuros e Alaranjados e Leguminosas’’ e ‘’Vegetais Totais’’, simultaneamente⁶.

Em relação à pontuação total, quanto mais próximo da pontuação máxima, melhor a qualidade da dieta. Como o índice foi desenvolvido para refletir diversos aspectos da dieta, não existe uma classificação em adequada e inadequada considerando a pontuação total, por isso deve-se avaliar a pontuação de cada componente isoladamente^14),(15.

O banco de dados foi digitado e armazenado no Microsoft Office Excel 2007^® e validado no EPI-INFO, versão 6.04. A análise dos dados foi realizada no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0. Para as análises deste estudo, foram estimadas as médias e desvios padrão, as medianas e intervalos interquartílicos do IAS total e de cada componente, como também o percentual das pontuações mínima e máxima dos componentes. A normalidade da distribuição dos valores de IAS entre as categorias das variáveis de interesse foi avaliada a partir do teste de Kolmogorov-Smirnov. As médias de pontuação total do IAS por grupos de acordo com as variáveis sociodemográficas, nutricionais e obstétricas foram avaliadas utilizando os testes t de Student, ANOVA e Teste “post hoc” de Tukey¹⁸.

Obedecendo aos preceitos éticos da resolução 466/2012, o estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros com parecer nº 1.321.802.

RESULTADOS

A amostra constitui de 106 nutrizes, com faixa etária predominante entre 20 a 29 anos de idade (48,1%), e cor da pele negra/parda (81,2%). Em relação a escolaridade, 44,3% das mães estudaram de 9 a 11 anos, 51% exerciam trabalho remunerado e 91,5% relataram receber até 3 salários mínimos.

A tabela 1 apresenta as medias e medianas, assim como suas medidas de dispersão dos valores das características demográficas, socioeconômicas e nutricionais de nutrizes. O teste de Kolmogorov-Smirnov indica que idade materna, IMC na gestação, ingestão energética, proteica, de carboidrato e colesterol, com p > 0,05 tinham distribuição normal na amostra.

Tabela 1 Características demográficas, socioeconômicas e nutricionais de nutrizes atendidas na rede pública de saúde em Diamantina (MG), 2015 

*Teste Komogorov-Sminorv - indicando que p > 0,05 a distribuição é normal e a medida de tendência central apropriada é a média.

** Redução do n em função de ausência de informações nos cartões da gestante e omissão da entrevistada. # IMC no terceiro trimestre da gestação. DP = Desvio Padrão.

A média da pontuação do IAS foi de 64,36 (DP=10,68). Os componentes que obtiveram as menores pontuações médias e medianas, bem como a maior frequência de pontuação mínima foram às frutas totais, frutas inteiras, cereais totais, cereais integrais e leite e derivados. Por outro lado, observou-se uma maior pontuação média e mediana para a ingestão de vegetais total, vegetais verdes escuros e alaranjados, carnes, ovos e leguminosas, óleo, gordura saturada e sódio (Tabela 2).

Tabela 2 Pontuação dos componentes do Índice de Alimentação Saudável (IAS) em nutrizes (n=106), Diamantina (MG), 2015 

*As leguminosas passam a computar nos componentes vegetais totais e vegetais verde escuros e alaranjados após atingirem pontuação máxima do componente carnes, ovos e leguminosas.

**Gord_AA: calorias provenientes de gorduras sólidas, açúcar e álcool.

***Teste Komogorov-Sminorv (p > 0,05) indicando que a distribuição é normal e a medida de tendência central apropriada é a média. DP = Desvio Padrão.

A tabela 3 apresenta uma comparação entre as médias e medianas da pontuação total do Índice de Alimentação Saudável com as variáveis demográficas, socioeconômicas, nutricionais e obstétricas em nutrizes. Foi possível observar que na variável escolaridade materna, as médias entre os grupos foram diferentes (p < 0,05), onde foi possível observar que mulheres com 12 ou mais anos de estudo completos tiveram média significativamente maior em relação às nutrizes com menor escolaridade, o que indica que a escolaridade da nutriz pode ser uma variável discriminatória para pontuação do IAS. As nutrizes que trabalhavam e possuíam maior renda tiveram pontuação maior, mas não apresentou significância estatística.

Tabela 3 Pontuação total do Índice de Alimentação Saudável e as variáveis demográficas, socioeconômicas, nutricionais e obstétricas em nutrizes de Diamantina (MG), 2015 

*Análise de Variância - ANOVA; **Teste t de Student; *** Teste de Tukey.

DISCUSSÃO

A alimentação de qualidade é um importante preditor da saúde, pois atua tanto na prevenção como no tratamento de doenças. Durante a lactação, as necessidades nutricionais e energéticas são aumentadas. Neste sentido, apesar de já bem estabelecidos na literatura, atenção especial deve ser dada aos fatores determinantes da qualidade da dieta das nutrizes, a fim de se prevenir a ocorrência de um desfecho desfavorável e oferecer uma assistência nutricional adequada e de qualidade no pós-parto.

Em relação aos resultados desse estudo, considerando a pontuação de referência para cada componente do IAS, os alimentos do grupo das frutas total, fruta inteira, cereal total, cereal integral e leite e derivados, foram os componentes do IAS das nutrizes com menores pontuações, e com maior frequência de nota mínima. Resultados semelhantes foram relatados em estudos que mostraram que as dietas de mulheres no pós-parto eram limitadas na variedade de alimentos, com baixo consumo de frutas, cereais e leite e derivados^19),(20.

Sobre os alimentos do grupo dos vegetais total, vegetais verdes escuros e alaranjados, carne, ovos e leguminosas, óleo e gordura saturada, foi possível observar maior ingestão pelas nutrizes, aumentando assim a pontuação média de consumo desses alimentos. Com relação ao consumo de proteínas e gordura saturada, os achados do presente estudo vão de encontro ao estudo de Castro; Kac; Sichieri¹⁹ realizado com nutrizes, que observaram que a dieta ficou mais rica em proteínas e gorduras saturadas, entretanto, estudo realizado por Durham et al.²⁰, observaram que no período pós-parto havia um baixo consumo de vegetais na dieta da população estudada, resultados diferentes dos achados do presente estudo. Fowles; Walke²¹ também relataram em seus estudos, que a ingestão de vegetais por puérperas é insuficiente.

O pós-parto é uma fase permeada de ações que implicam zelar e precaver-se de complicações, sobretudo no cuidado com a alimentação, uma vez que estudos consideram que uma alimentação saudável é necessária para melhorar a produção láctea²². Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira²³, a alimentação saudável deve fornecer água, carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, fibras e minerais, os quais são insubstituíveis e indispensáveis ao bom funcionamento do organismo.

Diante desse pressuposto, a dieta deve ser variada, disposta de forma colorida e harmoniosa, uma vez que alimentos ingeridos de maneira específica, ou grupos isolados, são insuficientes para fornecer todos os nutrientes necessários para manter a saúde². Durante a gestação e puerpério, a mulher necessita de uma atenção especial para com a qualidade da sua dieta, sobretudo em relação à escolha dos alimentos, pois a alimentação materna contribui com o desenvolvimento do feto durante a gestação, e após o parto, durante a lactação, além de ser um fator determinante da qualidade do leite materno^24),(25.

A pontuação total média da qualidade da dieta das nutrizes utilizando como instrumento de análise o índice de alimentação saudável foi baixa quando comparado com a pontuação de referência. Em estudo com mulheres cuja média de idade foi de 30 anos, a escolaridade, aproximadamente, 10 anos e renda "per capita", média de um salário mínimo, realizado por Tavares et al.¹³, encontraram uma pontuação total média de 72,3, valor superior aos achados deste estudo. Quando comparadas as médias e medianas da pontuação total do Índice de Alimentação Saudável com as variáveis demográficas, socioeconômicas, nutricionais e obstétricas em nutrizes, foi possível observar que maior escolaridade materna apresentou maior média de pontuação do IAS.

O aumento da escolaridade neste estudo mostrou-se favorável para melhoria da pontuação total do IAS. Em estudos realizados por Figueiredo; Jaime; Monteiro²⁶ e Levy et al.²⁷, com o aumento da escolaridade materna, aumenta também o consumo de frutas, legumes, verduras e hortaliças. Molina et al.²⁸ afirma que o grau de instrução da mãe é uma fator determinante para a seleção e aquisição de alimentos mais saudáveis, sendo que, mulheres com mais anos de estudo, possui maior acesso à informações adequadas, distinguindo quais são os alimentos nutricionalmente adequados para compor a dieta.

O IAS, por ser um instrumento capaz de analisar vários componentes da dieta, permite uma avaliação qualitativa da dieta, permitindo avaliar quais os grupos alimentares, alimentos ou nutrientes estão sendo consumidos pelas nutrizes, bem como se a quantidade está adequada ou não, permitindo assim um monitoramento se a dieta está dentro das recomendações nutricionais do Guia Alimentar.

Com relação às limitações deste estudo, pôde-se destacar no que se refere à interpretação dos resultados em um estudo de caráter transversal, com amostra de conveniência, sugerindo assim, estudo longitudinal que avalie as causas e consequências da qualidade da dieta, através da atenção primária, promovendo uma melhor qualidade de vida para essa população.

CONCLUSÃO

Com relação às pontuações do IAS, os achados do presente estudo foram menores quando comparados a estudo realizado com nutrizes brasileiras. Foi possível observar um baixo consumo de frutas totais, frutas inteiras, cereais totais, cereais integrais e leite e derivados e maior ingestão de vegetais total, vegetais verdes escuros e alaranjados, carnes, ovos e leguminosas, óleo, gordura saturada e sódio. Na comparação entre as médias e medianas da pontuação total do IAS com as variáveis demográficas, socioeconômicas, nutricionais e obstétricas das nutrizes, observou-se que mulheres com 12 ou mais anos de estudo completos tiveram média significativamente maior em relação às nutrizes com menor escolaridade, o que indica que a escolaridade da nutriz pode ser uma variável discriminatória para pontuação do IAS.