INTRODUÇÃO

As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) constituem eventos adversos que perduram no cenário da saúde pública do país e estão relacionados à elevação do tempo de internamento, morbimortalidade e custos da assistência¹ .

As taxas de infecção em hospitais de ensino ou universitário apresentam-se maiores no cenário brasileiro, fato que é justificado pelas características típicas dessas instituições, como: diversidade de patologias, prática de procedimentos de alta complexidade, períodos de internação prolongados, convívio com vários profissionais da saúde e estudantes da área. E estes estão adquirindo habilidade técnica com a realização de procedimentos invasivos, o que constitui risco adicional para contaminação² .

De acordo com a Portaria nº 2.616 do Ministério da Saúde do Brasil a infecção hospitalar é definida como aquela que se surge após 72 horas de internação, ou antes, desde que relacionada a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos realizados com o paciente, assim como após a alta hospitalar³ . Informações sobre taxas de infecção hospitalar estão consolidadas em muitos hospitais do país, são pouco difundidas ou antigas⁴ .

Mundialmente, estima-se que quase meio milhão de casos de IRAS ocorre a cada ano nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)⁵ . Visto que as especificidades desse setor o tornam um ambiente propício a infecções, como a gravidade clínica dos pacientes, necessidade de internação prolongada, terapia com imunossupressores, uso rotineiro de antimicrobianos e consequente resistência à micro-organismos, além do uso de dispositivos invasivos, como: Cateter Venoso Central (CVC), Sonda Vesical de Demora (SVD) e suporte ventilatório por Tubo Orotraqueal (TOT)⁶ .

Diante de uma preocupação global com questões voltadas a minimização de reações adversas aos pacientes nos serviços de saúde, o Ministério da Saúde cria por meio da Portaria nº 529/2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) a fim da busca por uma prática assistencial segura, com base em protocolos estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A prática de higiene das mãos consistiu um dos protocolos estabelecido pelo documento e fator determinante na ocorrência de infecções nas UTIs⁷ .

Por compreender que, a ocorrência de infecção em ambiente hospitalar envolve diversos fatores internos e externos ao indivíduo. Ressalta-se a necessidade de medidas preventivas, educacionais e de controle epidemiológico que visem o controle e redução de seu aparecimento, a fim de se atingir taxas aceitáveis de acordo com o perfil do público e tipos de procedimentos realizados pela instituição⁴ .

Diante do exposto a caracterização, como também a divulgação das taxas de infecção no ambiente hospitalar são relevantes para sensibilizar os profissionais da equipe multiprofissional de saúde, especialmente os que atuam em UTI, para a gravidade do problema. E ainda, estimular a adoção de medidas que visem prevenir e minimizar esses agravos, contribuindo para redução do tempo de internação e das taxas de morbimortalidade. Sendo o enfermeiro um profissional que exerce papel importante na adoção de medidas de prevenção e controle do ambiente da UTI. Em face a isso, o estudo teve como objetivo determinar a prevalência de infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, de abordagem quantitativa, realizado em um hospital universitário, localizado na cidade de Natal, no Estado do Rio Grande do Norte. A instituição é referência em média e alta complexidade em diversas especialidades para todo o Estado, disponibilizando leitos para internações clínicas, cirúrgicas e urgências cardiológicas.

A população foi constituída por todos os pacientes que realizaram culturas de material biológico durante internação na UTI geral adulto, no período de outubro de 2014 a abril de 2015.

Foram admitidos 749 pacientes na UTI no período estudado, no qual foram notificadas pela Comissão de Controle e Infecções Hospitalares (CCIH) 40 infecções por critério laboratorial em 33 pacientes, e que cinco foram notificados com mais de uma infecção no respectivo período.

Para a seleção da amostra adotou-se o seguinte critério de inclusão: pacientes com 18 anos ou mais e que realizaram culturas durante o período de internação na UTI. Foram excluídos os pacientes com culturas negativas e com diagnóstico de pneumonia sem o critério laboratorial. Assim a mostra final foi composta por 33 pacientes notificados com infecção com critério laboratorial.

Para a coleta de dados utilizou-se um formulário, com variáveis sociodemográficos (sexo, idade, procedência, tempo de internação e desfecho) e clínicas (tipo de paciente, presença de infecção comunitária, micro-organismo isolado, foco de infecção e sensibilidade) construída pelos pesquisadores baseado na literatura. Inicialmente obteve-se o conhecimento das notificações de infecção por meio dos registros da CCIH e posteriormente foram analisados os resultados de exames microbiológicos e o prontuário eletrônico dos pacientes disponíveis no sistema MV 2000i ^®.

Para análise estatística dos dados foram utilizadas medidas simples como: distribuição de frequências absolutas e relativas. Porém, para estudar a associação entre a infecção hospitalar e os tipos de procedimentos, foram calculadas as razões de prevalência. Os dados mais significativos foram apresentados em Tabelas.

O estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), com CAEE nº 36086414.0.0000.5537 em 2014, conforme determinações da Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde⁸ .

RESULTADOS

Foi identificado prevalência de infecção de 5,3%. A Tabela 1 a seguir, apresenta os dados de caraterização sóciodemográficos e dados clínicos dos pacientes.

Tabela 1 Distribuição dos pacientes avaliados, segundo as variáveis de estudo. Natal, 2015 (n=33) 

De acordo com os dados da Tabela 1 , foi possível identificar que a maior parte dos pesquisados era do sexo feminino em 21(63,6%). A distribuição por faixa etária revelou que a idade mínima foi de 18 anos e máxima de 92 anos, no entanto, a maior porcentagem tinha idade entre 62 e 92 anos (54,6%), com média de idade de 61,65 anos e desvio padrão de 14,90.

Quanto à procedência dos pacientes internados, 26 (78,8%) haviam sido transferidos para UTI após internação em outras unidades da mesma instituição. A maior parte desses pacientes foi submetida a cirurgias e procedimentos, no centro cirúrgico e/ou hemodinâmica da instituição, correspondendo a 20 (60,6%) da amostra. Referente ao tempo de internação na UTI, variou entre 2 e 66 dias, com média de 27, 42 dias e desvio padrão de 13,85.

Dos pacientes pesquisados, 31 (94%) deles não possuíam diagnóstico prévio de infecção comunitária, sendo os demais, 2 (6%) dos indivíduos, apresentaram diagnóstico de pneumonia e o outro de infecção no sistema nervoso central. Quando ao desfecho clínico, 19 (57,6%) dos pacientes tiveram alta da UTI e 14 (42,4%) evoluíram para óbito.

O sistema respiratório foi o sítio de infecção mais frequente com 17 (42,5%) dos casos, seguido pelo urinário 10 (25%), corrente sanguínea 9 (22,5%), cateter vascular 3 (7,5%) e sistema nervoso 1 (2,5%).

Tabela 2 Frequência de microrganismos associados aos casos de IRAS dos pacientes que internaram na UTI, no período de outubro de 2014 a abril de 2015. Natal, RN, 2015. 

Dos micro-organismos isolados nas culturas, a maior frequência foi de bactérias do tipo gram-negativas, correspondendo a 27 (71,05%) culturas sendo o Acinetobacter sp. o patógeno mais prevalente, seguido por bactérias do tipo gram-positivas, 8 (21,05%) dos casos e por último os fungos, com 3 (7,9%) casos. Em dois resultados de culturas os micro-organismos não foram identificados, sendo apenas definidos como bacilos gram-negativos não fermentadores. Conforme observado na Tabela 2 .

Tabela 3 Perfil de suscetibilidade dos micro-organismos isolados nas culturas de acordo com antibiograma. Natal, 2015. 

A Tabela 3 representa o percentual de resistência e sensibilidade dos antibióticos aos três micro-organismos mais frequentes que foram isolados nas culturas dos pacientes hospitalizados em UTI. Nesse sentido, observou-se que a Klebsiella sp. apresentava 100% de resistência as penicilinas: ampicilina e amoxicilina mais ácido clavulânico. Metade das Pseudomonas sp. apresentava resistência a imipenem, cefepime e ciprofloxacino. Todos os Acinetobacteres eram resistentes a ceftazidima, seguido por ceftriaxona e cefepime.

DISCUSSÃO

A taxa de prevalência de infecção foi de 5,3% para as infecções confirmadas com cultura positiva de material biológico na UTI em estudo. Resultados maiores foram encontrados em outros estudos, com valores de 23,4% e 27%, respectivamente⁹⁾⁽¹⁰ .

Os dados obtidos referentes ao sexo dos pacientes confirmaram a predominância do sexo feminino, diferentemente do que foi encontrado em outras pesquisas com frequência maior do sexo masculino^2)(11)(12 . Em outro estudo idade semelhante foi encontrada com média de 63,02 anos¹⁰ .

Assim, os dados mostram que a população idosa representa um grupo etário que necessita dos serviços de saúde de maneira mais frequente, fato esse justificado pelo processo natural de envelhecimento e a presença de doenças crônicas, exigindo recursos de alta complexidade¹¹ .

O tempo de permanência dos pacientes em UTI foi elevado e resultado similar foi encontrado em pesquisa realizada em hospital de ensino no Estado de Pernambuco, com média de 21 e desvio padrão de 20 dias¹³ . Há uma forte relação entre a longa permanência em UTI e colonização por micro-organismos multirresistentes para ocorrência de IRAS, pois com o tempo de internação prolongado, o paciente é exposto a outros fatores de riscos como em consequência de sua gravidade clínica, necessidade de realização de procedimentos invasivos e ao risco de infecção cruzada¹⁴ . Conforme observado no presente estudo, 60,6% dos pacientes eram cirúrgicos e devido a necessidade de internação prolongada foram colonizados ou infectados por micro-organismos patogênicos.

O diagnóstico de infecção comunitária prévia foi identificado em 6% da amostra o que implica em maiores chances de desenvolvimento de infecção durante estadia em UTI comparada aos pacientes sem diagnóstico de infecção prévia⁶ .

A taxa de mortalidade encontrada foi de 42,4%, dado aproximado foi identificado em outros estudos onde 42,5% e 50% dos pacientes evoluíram para o óbito durante internamente em UTI⁹⁾⁽¹² . A taxa de mortalidade em UTI é sabidamente elevada, variando entre 9 e 38% a depender principalmente do perfil da clientela assistida, em se tratando de mortalidade em pacientes que desenvolveram IRAS essa taxa pode chegar a 70% dos casos¹⁴ .

Os micro-organismos multirresistentes muitas vezes não chegam a causar infecção, mas apenas colonização, assim, constitui um reservatório oculto para a propagação desses patógenos. E um grande número desses pacientes recebe um tratamento com antimicrobiano mesmo sem indicação¹⁵ . A frequência de culturas positivas identificadas na UTI e apresentadas nessa pesquisa, não determina a ocorrência de infecção no paciente, visto que é necessária correlação com a evolução clínica do paciente, pois fatores determinantes do indivíduo, como a imunidade, pode não permitir a instalação do processo infeccioso.

A Pneumonia que é adquirida na UTI esta associada ao aumento do tempo de internamento hospitalar e elevação dos custos hospitalares, podendo estar relacionada a Pneumonia Associada a Ventilação (PAV) e a pacientes não ventilados¹⁶ . Assim como apontado no presente estudo, em grande parte das UTIs, a PAV é a mais comum dentre as infecções associadas a dispositivos invasivos¹⁷ . Em pesquisa retrospectiva realizado em quatro UTIs de um hospital público de Fortaleza (CE), identificou-se uma superioridade de infecções respiratórias, correspondendo a 65,3% (132) dos casos, seguido por 17,8% de infecção da corrente sanguínea e 16,9% de Infecção de Trato Urinário (ITU)¹⁸ .

A PAV é reconhecida como a principal infecção causadora da alta mortalidade hospitalar especialmente quando associada a bactérias resistentes aos antibióticos, podendo variar entre 20 e 70% dos casos e estar relacionada a um pior desfecho clínico quando causada por P. aeruginosa e A. baumannii¹⁸⁾ . Nesse estudo, a frequência desses patógenos foi de 23,5% e 35,3%, respectivamente. Resultado aproximado foi encontrado em pesquisa realizada em UTI de um hospital de ensino em Recife (PE), com superioridade do Acinetobacter sp. em 23,9% da amostra¹³ . A alta ocorrência de PAV associado ao A. baumannii ocorre devido a sua capacidade em formar biofilmes na superfície do tubo orotraqueal, predispondo a colonização no trato respiratório inferior do indivíduo¹⁹ .

A ITU é caracterizada pela presença de micro-organismo invasor em qualquer componente do trato urinário e corresponde a cerca de 30% das infecções frequentes no ambiente hospitalar²⁰ . Quando relacionada a sondagem vesical, sua contaminação pode ocorrer durante inserção da sonda, resultante de falha na técnica asséptica; por via ascendente periuretral, por meio do ambiente extraluminal entre a sonda e a luz da uretra e; por contaminação intraluminal¹³ .

As ITUs no ambiente hospitalar possuem um perfil microbiano diferente das adquiridas em comunidade, geralmente estão relacionadas a bactérias gram-negativas como: Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp., e algumas gram-positivas como: Enterococcus e Staphylococcus, e também fungos do tipo Cândida sp.²¹ . Nesse estudo, a Klebsiella sp. e o Citrobacter estiveram presentes em 60% dos casos de ITU, eles normalmente compõem a microbiota do intestino do homem, principalmente nas fezes, assim, devido a proximidade com o aparelho genito-urinário, é frequente a ocorrência dela e de outras enterobactérias na ITU²² .

Os Cateteres Vasculares Centrais (CVC) são dispositivos implantados rotineiramente em pacientes críticos para auxílio no tratamento e cuidado. No entanto, constitui um meio para disseminação de infecções locais ou sistêmicas, a depender do tipo de cateter, técnicas de manipulação, frequência da manipulação além da susceptibilidade do indivíduo¹³ .

Na etiologia dessas infecções o Staphylococcus sp. é o patógeno mais frequente, no entanto bacilos gram-negativos, como a Candica sp. e Enterococcus também estão envolvidos. Diferentemente do que identificado no presente estudo, no qual foram isolados a Pseudomonas sp. e o Acinetobacter sp., que são patógenos frequentemente envolvidos nas infecções quando o paciente realizava terapia excessiva de antimicrobianos²³ .

As infecções da corrente sanguínea, que nesta pesquisa estiveram em terceiro lugar no número de casos de infecção na UTI, apresentam duas explicações comuns de colonização. A primeira diz respeito a migração de micro-organismos da pele para a incisão, ocasionando colonização da ponta do cateter. E a segunda resulta da contaminação do cateter, geralmente por manipulação, resultando em colonização do mesmo por migração de micro-organismos. Além disso, estão envolvidos fatores como: tempo de cateterização, tipo do material do cateter, técnicas de manuseio do sistema, capacidade de aderência de organismos, dentre outros¹⁸ .

Os patógenos mais frequentes isoladas nesse tipo de infecção foram o Acinetobacter sp. com 33,3% dos casos, seguido por Staphylococcus sp. com 22,2% casos, e um caso de E. coli, de Klebsiella, de estruturas leveduriformes e bacilos não fermentadores. Diferentemente do que observado em outra pesquisa²⁴ com uma amostra de 170 hemoculturas as infecções por Staphylococcus aureus e epidermidis corresponderam a 58,5% da amostra e o Acinetobacter baumanni com 3,3% da amostra.

Um estudo realizado na UTI de um hospital público do Paraná identificou 2,08% de infeções no Líquor Cefalorraquidiano (LCR), corroborando com resultado observado no presente estudo, tendo como patógeno isolado o Acinetobacter sp. ^{.( 25} . O predomínio dos micro-organismos isolados em culturas corrobora com pesquisa realizada em UTI de um hospital em João Pessoa (PB), que apontou como mais frequentes a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter e Klebsiella Pneumoniae, com frequências de 31,58%, 15,79% e 10,53% respectivamente¹⁰ .

Nos anos 70 havia supremacia dos bacilos gram-negativos em relação aos gram-positivos, no entanto, com o aumento do uso das cefalosporinas e presença de procedimentos invasivos pelos pacientes, a infecção gram-positivos vem aumentando no ambiente hospitalar. Assim como identificado no presente estudo, em outra pesquisa¹⁷ houve maior frequência de micro-organismos do tipo gram-negativos (54,86%), seguido por gram-positivos (24,55%) e Candida (19,43%).

O patógeno mais identificado nas culturas realizadas no período de estudo, correspondendo a 29% dos casos de notificação, foi o gênero Acinetobacter sp., que possui característica importante para sobrevivência em diferentes tipos de ambiente (solo, água, vegetais, animais, pele e trato gastrointestinal de seres humanos saudáveis), devido a sua capacidade de sofrer adaptações nutricionais e metabólicas. A espécie A. baumannii, trata-se e um micro-organismo oportunista que acomete frequentemente pacientes no meio hospitalar, raramente isolado na comunidade, em indivíduos imunocomprometidos ou submetido a procedimentos invasivos, causando bacteremias, infecções respiratórias, urinárias, em partes moles e meningites. Sua patogenicidade esta relacionada a sua capacidade de aderir a superfícies inanimadas e formar biofilmes, susceptibilidade a resistência antimicrobiana e adquirir material genético de gêneros independentes, resultando em um patógeno versátil, complicado de controlar e eliminar¹⁹⁾⁽²⁶ .

O Staphylococcus aureus foi o micro-organismo gram-positivo mais isolado nas culturas realizadas, presente em 10,5% dos casos e esteve relacionado a infecções da corrente sanguínea e respiratória. Esse esta presente naturalmente na pele do homem, representando risco patogênico quando há rompimento de barreira cutânea ou a imunidade esta comprometida¹⁸ .

A resistência antimicrobiana é um acontecimento que atinge países desenvolvidos e subdesenvolvidos, e a ocorrência da multirresistência vem aumentando nos serviços de saúde e na comunidade. Essa problemática é agravada pela carência de inovação para a criação de novos antibióticos, tendo o risco de voltarmos a um período pré-antibiótico²⁷ .

Um importante fator relacionado à ocorrência de infecções persistentes e ao fenômeno de resistência antimicrobiana constitui a formação de biofilmes. Este é caracterizado como uma comunidade de bactérias que estão organizadas em uma matriz polimérica no meio extracelular podendo se unir a superfícies bióticas e abióticas, ampliando sua capacidade de adaptação nos mais diversos ambientes²⁸ .

Quanto a resistência da Klebsiella sp., está possui uma característica importante que é a resistência antimicrobiana intrínseca à ampicilina, por possuir a beta-lactamase cromossômica (SHV1), garantindo capacidade de resistir nos meios mais adversos de pressão seletiva por antibióticos²⁹ . Esse perfil de resistência foi de 100% no presente estudo.

Contudo, a Klebisiela pneumoniae oxytoca, possui a enzima tipo K1, o qual possui um comportamento mais amplo quando comparada à SHV1, e cerca de 20% delas tem a capacidade de produzirem essa beta-lactamase e se tornam resistente a todas as penicilinas, cefotaxina, cefetriaxon, aztreonan, porém sem resistência aos carbapênicos³⁰ .

Nas infecções causadas pela Pseudomonas aeruginosa frequentemente é observado um perfil de resistência as cefalosporinas de terceira e quarta gerações e carbapenêmicos (como imipenem e meropenem)¹⁸ . Corroborando com o presente estudo, com resistência de 50% a cefepime e ao imipenem.

Observa-se um crescente aumento no isolamento de bactérias gram-negativas não fermentadoras, a exemplo do Acinetobacter e da Pseudomonas, que são resistentes às cefalosporinas de terceira e quarta gerações, assim os carbapenêmicos tornam-se o principal fármaco para o tratamento desses micro-organismos³¹ . Corroborando com os dados da pesquisa, que identificou resistência do Acinetobacter sp. de 100% a ceftazidima, e de 90,9% a ceftriaxona e cefepime. Entretanto, a resistência do Acinetobacter sp. a classe dos carbapenêmicos atualmente está relacionada principalmente a produção de b-lactamases da classe D²⁶ . Como identificado no presente estudo, no qual esse patógeno apresentou resistência a imipenem e meropenem de 72,7% e 63,6%, respectivamente.

A partir do exposto, podemos observar que equipe multiprofissional de saúde que atua em UTI deve ter conhecimento sobre o perfil de resistência dos micro-organismos de maneira a sensibilizar e possibilitar adequação de medidas de precaução além da prescrição médica adequada de antibióticos. A principal medida e mais econômica a ser praticado pela equipe consiste na constante lavagem das mãos, por serem um importante meio de condução de patógenos¹⁸⁾⁽³² .

O enfermeiro tem papel importante no sucesso dos programas de controle de infecção nos cuidados ao paciente crítico, pois realiza muitas medidas que reduzem o risco de infecção que fazem parte de sua rotina, como cuidados na manipulação do cateter vascular, com a via aérea artificial e higiene bucal¹⁵ . Além de atividades de educação continuada, vigilância ativa, epidemiológica e dos antimicrobianos e controle de micro-organismos multirresistentes, permitindo um retorno desses dados para a equipe³² .

A prescrição de antibióticos que é realizado pelo médico intensivista consiste em uma tarefa que exige conhecimento técnico e científico profundo. Pois, diante de uma paciente crítico há presença de diversas alterações fisiopatológicas decorrentes da doença grave aguda ou sepse, como aumento da permeabilidade capilar, mal distribuição do volume e aumento para o espaço intersticial, insuficiência hepática e/ou renal que afetam a farmacocinética/farmacodinâmica dos antimicrobianos. Dessa forma, a terapia microbiana empírica ideal prevê adequado modo de administração e dosagem. Devendo ser adaptada, se necessário, na presença de resultado microbiológico de culturas, para redução de frequência de doses e/ou estreitamento do espectro antimicrobiano¹⁵ .

CONCLUSÃO

A prevalência de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI) foi de 5,3%, representando valor inferior aos obtidos na literatura. A análise dos dados sociodemográficos dos participantes revelou que a maioria era idosa e do sexo feminino.

A realização de culturas de vigilância nas admissões de pacientes na UTI pesquisada, consiste numa atividade rotineira, com atenção maior aos indivíduos com longo de tempo de internação hospitalar, oriundos de outras instituições hospitalares e com infecção previamente diagnosticada. Observou-se no grupo estudado que a maioria das infecções foi provocada por bactérias gram-negativas, sendo o Acinetobacter sp. o patógeno mais comum e caracterizado como um micro-organismo oportunista que acomete frequentemente pacientes no meio hospitalar.

A coleta retrospectiva de dados, impossibilitou o acompanhamento da evolução clínica dos pacientes internados, quanto a alterações do quadro clínico após introdução do antibiótico, e a necessidade de reajustes dos mesmos, que seriam relevantes para discussão, configurando assim em uma limitação.

O controle das IRAS representa tarefa difícil, necessitando de ação conjunta da equipe multiprofissional que presta assistência ao paciente crítico, por meio da higienização das mãos dos profissionais, adequação de matérias e equipamentos, recursos humanos; utilização de equipamentos de proteção coletiva e individual; desinfecção do ambiente adequada; vigilância epidemiológica, identificação dos patógenos multirresistentes e realização de tratamento adequado, educação continuada para equipe, dentre outras medidas que são essenciais para redução das taxas de IRAS.

A CCIH possui papel relevante na instituição hospitalar e principalmente em setores críticos como a UTI através da normatização de práticas e rotinas necessárias para redução dessas taxas e melhora da qualidade da assistência.