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INTRODUCCIÓN
El puerperio es el periodo de tiempo que se prolonga desde la finalización total del parto hasta la recuperación anatómica y fisiológica completa (y especialmente hormonal y del aparato reproductor) de las madres hasta que su cuerpo vuelve a encontrarse en las condiciones pregestacionales en que estaba previamente al embarazo1. Se divide en tres etapas sucesivas, a saber: puerperio hospitalario o inmediato, puerperio clínico, mediato o propiamente dicho y puerperio tardío o alejado2.
A pesar de ser un periodo sin aparentes complicaciones, el desarrollo de la tecnología en este como en otros ámbitos y la medicalización de un proceso que debería ser lo más natural posible, han hecho que se desarrolle un intervencionismo excesivo que en ocasiones puede dar lugar a más complicaciones que beneficios. La OMS toma como referencia la evidencia existente acerca de los perjuicios que provocan algunas de esas intervenciones por ser inadecuadas o simplemente ineficaces, y sin embargo se siguen llevando a cabo de forma rutinaria en muchos de nuestros hospitales3, como es el caso de las episiotomías4. Su utilización se justificó por considerar que prevenía la aparición de desgarros perineales, problemas del suelo pélvico, una potencial incontinencia urinaria y fecal, y que aportaba beneficios para el feto al acortarse el periodo expulsivo y facilitar el parto espontáneo. No obstante, la evidencia científica ha constatado sus efectos adversos: desgarros mayores, la disfunción del esfínter anal y el dolor en las relaciones sexuales (dispareunia)5. Recientemente ha aparecido una publicación donde se señala que los desgarros perineales más graves (III y IV grado) en el segundo parto se asocian al uso de la episiotomía en el primer parto, con un 4,8%, frente al 1,7% cuando no se realizó (p<0,001)(6.
Las tasas de episiotomías en Europa están por encima de lo aconsejado por la OMS (20%) en la mayoría de los países de la Unión Europea. España se sitúa en torno al 43%, siendo el octavo país con mayores tasas de los 29 que se comparan en el mismo. Siguiendo las recomendaciones de la OMS, el Ministerio de Sanidad y Política Social recomienda el uso restrictivo de la episiotomía3)(7)(8)(9)(10.
Existe una gran variabilidad en cuanto a las tasas de episiotomías entre Comunidades Autónomas8. En 2009 en nuestra región se realizaban un 33% de episiotomías sobre el total de partos, siendo la provincia con menor número de estas intervenciones. Los datos aportados por el Hospital Santa Lucía de Cartagena indican que el número de episiotomías entre los años 2011 y 2014 ha ido descendiendo de forma paulatina, pasando de un 37,3% a un 31,6%(11.
España es un país especialmente intervencionista en comparación con sus vecinos europeos, pues aunque no sobresale en cesáreas, sí lo hace en partos instrumentales, episiotomías e inducciones, sin tener por ello unos resultados especialmente mejores en cuanto a mortalidad perinatal o neonatal(8)(12.
OBJETIVO
Este estudio tiene comoobjetivoanalizar si existen diferencias en el nivel de recuperación en las distintas fases del puerperio dependiendo del tipo de lesión perineal.
Lahipótesisque proponemos es la siguiente: las parturientas a las que se les ha realizado una episiotomía tienen mayor número de Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon alterados, en cada una de las etapas del puerperio, en relación con aquellas que han sufrido un desgarro natural del periné.
Elobjetivo generalplanteado es: Analizar si existen diferencias en el nivel de recuperación en las distintas fases del puerperio dependiendo del tipo de lesión perineal.
Losobjetivos específicosson: describir las características sociodemográficas y los datos del parto de las mujeres participantes en el estudio, valorar el estado de la mujer en las distintas fases del puerperio según los 11 Patrones Funcionales de M. Gordon, así como analizar si existe relación entre la lesión perineal y la valoración según los Patrones Funcionales de M. Gordon en las fases del puerperio.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población diana y muestra
Mujeres que dieron a luz mediante parto vaginal en el Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena durante el periodo de estudio, con una finalización del mismo que incluyera alguna lesión en el periné (desgarro o episiotomía), siendo éste eutócico o instrumentado. Se seleccionó una muestra por conveniencia, compuesta por un total de 36 encuestadas, de las cuales 18 presentaban desgarros en diferentes grados y 18 episiotomías. Ha habido dos pérdidas, una en cada grupo (5,56%).
La población accesible la conformaban todas aquellas mujeres hospitalizadas en el periodo de estudio en el servicio de Obstetricia, de la cual se extrajo una población seleccionada basada en los criterios de inclusión que a continuación se indican.
Criterios de inclusión
- Mujeres que han tenido partos vaginales, eutócicos o instrumentados, atendidas en el servicio de Obstetricia (Unidad 33) del Hospital General Universitario Santa Lucía del Área II de la Región de Murcia.
- Mayores de 18 años.
- Que entiendan el castellano.
- Mujeres que aceptan firmar el Consentimiento Informado del estudio.
Variables
Las variables se dividieron en tres grandes grupos: características sociodemográficas, datos del parto y valoración en base a los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon: Patrón 1. Percepción - Manejo de salud; Patrón 2. Nutricional - Metabólico; Patrón 3. Eliminación; Patrón 4. Actividad - Ejercicio; Patrón 5. Sueño - Descanso; Patrón 6. Cognitivo - Perceptual; Patrón 7. Autopercepción - Autoconcepto; Patrón 8. Rol - Relaciones; Patrón 9. Sexualidad - Reproducción; Patrón 10. Adaptación - Tolerancia al estrés; Patrón 11. Valores - Creencias.
Instrumentos y recogida de datos
El formato de recogida de datos es el de una entrevista semiestructurada, cuyas preguntas se completan con la información que nos aportan las madres de forma oral. Sobre la base de la misma entrevista realizamos dos seguimientos. De este modo conseguimos valorar la evolución de la puérpera dependiendo del tipo de lesión perineal que presente. La entrevista inicial fue personal y se realizó en la unidad de Maternidad en el puerperio inmediato (primeras 48 horas), y la segunda y tercera entrevistas vía telefónica a los 10 y 30 días postparto, respectivamente.
No fue precisa la validación del cuestionario empleado, ya que las preguntas que lo componen fueron extraídas de la valoración por patrones original, la que tenemos al alcance en las historias informatizadas para valorar a nuestros pacientes.
La captación de las encuestadas se hace en la misma planta de Obstetricia, mediante la visualización de las Historias Clínicas para comprobar el tipo de parto que han tenido. Se recogen datos de sus Historias Clínicas y de los partogramas, tanto en papel como el informatizado que hay disponible en el programa informático SELENE®.
Limitaciones
Se ha tomado una muestra por conveniencia considerablemente pequeña (n=36) debido al escaso tiempo con el que contábamos para la recogida de datos, y no una muestra aleatoria como sería lo ideal. Este hecho sin duda supone un sesgo de selección que solo evitaríamos con la citada aleatorización. Además, el cuestionario no se ha pasado de forma multicéntrica, en otros hospitales, como sería lo deseable.
No consideramos que este hecho pueda afectar demasiado a los valores estadísticos obtenidos, sino que probablemente serían muy similares a los actuales, pero si dicha muestra fuese mayor, se obtendría información adicional a la que aquí mostramos.
Tratamiento de datos
El análisis estadístico se realiza con el programa IBM®SPSS®Statistics versión 23.0.0.0. Primero se realizó una estadística descriptiva de cada una de las variables, obteniéndose distribuciones de frecuencias. La dependencia o asociación entre variables cualitativas se abordó con un análisis de Tablas de contingencia con el test de la Chi-cuadrado de Pearson complementado con el análisis de residuos para ver el sentido de la dependencia.
RESULTADOS
Datos sociodemográficos
En laTabla Ise exponen todas las variables que se han tenido en cuenta para la recogida de las características sociodemográficas que han sido necesarios, indicando las frecuencias y porcentajes de los valores de cada una de las variables. La edad de las madres ha sido agrupada en intervalos para su mejor comprensión. Podemos observar que más de un tercio de las encuestadas cuentan con estudios universitarios (36,1%).
Datos del parto
Los datos del parto quedan reflejados en laTabla IIsiguiente, mostrándose la incidencia de cada variable. La duración del parto queda agrupada en intervalos por horas para una comprensión más sencilla. Resulta interesante destacar que el 50% de los partos se inician provocados por estimulación o inducción. El 50% de los partos presentan también una duración de no más de cinco horas.
Estado del periné
En laGráfica 1se muestran los diferentes tipos de lesión perineal que hemos encontrado al realizar el estudio. Destacamos el hecho de que, a pesar de que se realizan episiotomías, también existen desgarros en este grupo, siendo de un 16,7% el porcentaje de mujeres que sufren ambas lesiones en sus partos, una cifra en absoluto despreciable.
Análisis de la relación que existe entre la valoración del puerperio según los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon y el tipo de lesión perineal
Puerperio inmediato
En laTabla IIIse observa el valor de la Chi-cuadrado de Pearson de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon. Se advierte que prácticamente la totalidad de alteraciones se presentan en el grupo de episiotomías. A continuación se comentan aquellos patrones en los que existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos del estudio.
Patrón 1. Percepción - manejo de la salud.
En el puerperio inmediato se observa que las mujeres que han sufrido un desgarro no tienen dificultades para realizar las actividades cotidianas, sin embargo, las mujeres que tuvieron una episiotomía sí que presentaron dificultades en las primeras 24-48 horas (p=0,0005; recuento esperado=10.0 y residuo corregido=4.0). De hecho, tras realizarles la pregunta de en qué ámbitos tenían dificultad (sentarse, levantarse, caminar, dormir, agacharse, alimentar al bebé, etc) para que contestaran sí o no, las mujeres con desgarro manifestaron no tener ningún problema (p=0,042; recuento esperado=8.0 y residuo corregido=4.0).
Patrón 3. Eliminación
En el puerperio inmediato se observa que las mujeres con episiotomía han tenido que recurrir al uso de laxantes, al contrario que las mujeres con desgarro perineal, que no los han necesitado (p=0,007; recuento esperado=15.0 y residuo corregido=2.7). Realizando un test de p unilateral, se puede afirmar que las mujeres con episiotomía presentan molestias o dificultad al orinar, mientras que las mujeres con desgarro no (p=0,047; recuento esperado=8.5 y residuo corregido=1.7).
Patrón 4. Actividad - Ejercicio
Durante el puerperio hospitalario aquellas mujeres que presentan desgarro generalmente no han necesitado ayuda para el cuidado de su bebé, no obstante, aquellas con episiotomía sí que han tenido que recurrir a otras personas para ello (p=0,015; recuento esperado=11.5 y residuo corregido=2.4). La independencia para la movilidad, higiene personal, uso del inodoro y vestido también es claramente distinta en ambos grupos, ya que se observa que las mujeres con desgarro son totalmente independientes en estas actividades a las 24-48 horas de dar a luz (p=0,001; recuento esperado=6.5 y residuo corregido=3.1).
Patrón 5. Sueño - Descanso
En la primera etapa del puerperio encontramos que las mujeres con desgarro no tienen periodos de descanso a lo largo del día, mientras que aquellas con episiotomía como herida intraparto sí los tenían (p=0,015; recuento esperado=11.5 y residuo corregido=2.4).
Patrón 6. Cognitivo - Perceptual
En la etapa inicial del puerperio vemos cómo las mujeres a las que se les ha realizado una episiotomía tienen un nivel de dolor severo, esto es, evaluado con 6-7 puntos en la Escala Visual Analógica EVA (p=0,005; recuento esperado=5.0 y residuo corregido=3.0).
Puerperio clínico
En laTabla IVse puede ver el valor de la Chi-cuadrado de Pearson de los Patrones Funcionales de Marjory Gordon en relación a la segunda entrevista que se realizó a las parturientas en el puerperio clínico. Aquellos patrones que están alterados aparecen en negrita y rojo. En este momento de la recuperación existen menos alteraciones, siendo en los patrones 1, 3 y 6. A continuación se comentan aquellos patrones en los que existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos del estudio.
Patrón 1. Percepción - manejo de la salud
En el puerperio clínico observamos que las mujeres que presentaron desgarro perineal tras el parto no presentaron dificultades para realizar las actividades cotidianas, y cuando se les pregunta en qué ámbito presentan dificultades contestan que en ninguno (p=0,05; recuento esperado=12.5 y residuo corregido=2.1), mientras que se observa cierta tendencia a que las que presentaron episiotomías tengan dificultad en la movilidad en general.
Patrón 2. Nutricional - metabólico
En el puerperio clínico, las mujeres con desgarro ya no presentan molestias en la zona perineal (p=0,042; recuento esperado=7.0 y residuo corregido=2.1) ni problemas a la hora de alimentar a su bebé (p=0,007; recuento esperado=14.0 y residuo corregido=2.7).
Patrón 3. Eliminación
En el puerperio clínico encontramos que las mujeres con desgarro hacen de vientre a diario (p<0,05; recuento esperado=9.5 y residuo corregido=2.4) y no necesitan usar laxantes para ello (p=0,015; recuento esperado=14.5 y residuo corregido=2.4). No presentan molestias ni dolor durante el proceso, cosa que sí le ocurre a aquellas con episiotomía (p=0,042; recuento esperado=6.0 y residuo corregido=2.2). Con respecto a la dificultad o molestias para orinar, vemos que tienen dificultad las mujeres que presentaron episiotomías, mientras que no presentaron ninguna las mujeres con desgarro (p=0,024; recuento esperado=12.0 y residuo corregido=2.3).
Patrón 6. Cognitivo - Perceptual
A los 10 días del parto, las mujeres que sufrieron un desgarro ya no tenían dolor en la zona (p=0,05; recuento esperado=9.0 y residuo corregido=2.7). No toman analgésicos, sin embargo las mujeres con episiotomía sí que los necesitan (p=0,006; recuento esperado=8.0 y residuo corregido=2.7), siendo el más frecuente Ibuprofeno (p=0,011; recuento esperado=5.0 y residuo corregido=3.0).
DISCUSIÓN
Nos encontramos frente a un estudio novedoso, pues nunca antes se habían valorado las dificultades de las puérperas desde una perspectiva enfermera global basándonos en los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon.
En primer lugar, al observar los datos del parto del presente estudio destaca el hecho de que el 30,6% son instrumentales, siendo de 15% el promedio en nuestro país. Este dato refuerza el hecho de que existe una gran variabilidad entre diferentes Comunidades Autónomas(13.
La inducción del parto es otra de las prácticas sobre la que tanto la OMS como el Ministerio de Sanidad y Política Social alertan, recomendando no superar una tasa de un 10%(9y, sin embargo, nuestros datos indican que tan sólo el 50% de los partos vaginales se inician de forma espontánea, siendo el 11,1% estimulados y el 38,9% inducidos(8.
Por otro lado, en laGráfica 1vemos que las episiotomías generan desgarros importantes, presentando un 16,7% de las mujeres ambas lesiones8. Otros estudios describen que los desgarros perineales más graves, de III y IV grado, se producen con el uso de la episiotomía(10.
Durante el puerperio hospitalario, en elPatrón 1 Percepción - Manejo de la Saludnosotros encontramos que las mujeres con desgarro no tenían dificultades en sus actividades cotidianas y aquellas con episiotomía sí (nos referimos a su movilidad para caminar, sentarse, levantarse e incluso alimentar a su bebé). La información aportada por otros estudios confirma que esta práctica genera un dolor en las primeras 24-48 horas que repercute en la movilidad, reduciéndola(14. Las mujeres a las que no se les practicó episiotomía manifiestan un mayor bienestar general, el dolor a la deambulación es prácticamente inexistente y se sientan con mayor comodidad15.
En un estudio realizado entre mujeres con episiotomía en 2012 en Granada(16se encontró que la mayoría de participantes refirieron alguna restricción de las actividades entre las 20 y 48 horas postparto. Cuando se les preguntó sobre la limitación de las actividades a causa del dolor perineal, las más referidas fueron sentarse, caminar y dormir.
Nuestros resultados indican que en el puerperio clínico las mujeres con desgarro no tuvieron problemas en sus actividades cotidianas y aquellas con episiotomía presentaban tendencia a la dificultad en la movilidad general. No se han encontrado estudios que aborden este aspecto a los 10 días del parto.
En cuanto al Patrón 2 Nutricional Metabólico, en el puerperio clínico comprobamos que las mujeres con desgarro no presentaban molestias en la zona del periné ni problemas para alimentar a sus hijos. No obstante, otros estudios indican que la alteración del Patrón 1 puede a su vez afectar a éste, ya que al caminar, cambiar de posición y sentarse, hay una exacerbación del dolor que dificulta la lactancia materna14)(15.
En el puerperio inmediato y en el clínico, elPatrón 3 Eliminaciónmuestra que las mujeres con episiotomía presentaban estreñimiento, lo que les llevó a tener que recurrir al uso de laxantes, al contrario de aquellas con desgarro, que hacen de vientre a diario y sin problemas ni molestias. Un estudio realizado en 2004(17comparó el dolor en un grupo de mujeres con episiotomía restrictiva y en otro con episiotomía de rutina, en cuatro ámbitos, siendo uno de ellos el de la defecación, concluyendo que en el primer grupo hubo menos dolor perineal, con una p estadísticamente significativa de 0,005 a 0,048. Este dolor es el que hace que presenten una dificultad en la defecación, teniendo que recurrir al uso de laxantes.
Por otro lado, encontramos una revisión sistemática publicada en 2005(18en la que se incluían y analizaban, entre otros, 8 estudios de cohortes. En cuatro de ellos se les preguntó a las mujeres sobre la incontinencia rectal y ninguno encontró que la episiotomía estuviese asociada a una reducción estadísticamente significativa de la dificultad para retener los gases o las heces. Sin embargo, unificando los datos de dos de los estudios con medidas de resultado comparables, se observó un incremento del riesgo asociado con el uso de la episiotomía. Y en otro estudio se comprobó que la incontinencia fecal es más probable cuando hay episiotomía, partos instrumentales o lesión del esfínter anal.
Siguiendo recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de Atención en el Embarazo y Puerperio(19, se aconseja que aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta, y la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas en las que persiste20.
En nuestro estudio se encontró una noTable dificultad o molestias a la hora de orinar en el grupo de las episiotomías. En contraposición, este aspecto no se ve afectado en las puérperas con otro tipo de lesión perineal. De nuevo este hecho está influenciado por el nivel de dolor, que también afecta a las necesidades básicas de alimentación y excreción, así como cuidar al recién nacido y alimentarlo21.
Esta técnica es un factor de riesgo para la incontinencia urinaria, junto con el uso de fórceps o un expulsivo prolongado, mas no influye en los diferentes tipos de incontinencia urinaria(22. Otros estudios determinan que el dolor que genera puede afectar a la defecación, causando estreñimiento, y a la micción, causando dificultad para la misma(14)(15.
Con respecto alPatrón 4 Actividad - Ejercicio, vemos que en el puerperio hospitalario el grupo de los desgarros pudo cuidar a su bebé sin necesitar la ayuda de otros, al contrario que el grupo de las episiotomías. La independencia para la movilidad, higiene personal, uso del inodoro y vestido también es absoluta en el primer grupo. En un estudio elaborado en 2012 sobre la medición y características del dolor después de la episiotomía y su relación con la limitación de las actividades, uno de los resultados que se obtuvo fue que más de la mitad de las participantes se quejaron de dolor en reposo, como efectivamente encontramos también nosotros. Este hecho refuerza la idea de que el dolor puede limitar a las madres en diversas funciones. La presencia de dolor durante el movimiento en todas ellas en el puerperio inicial también puede limitar algunas actividades diarias, lo que hace que tengan que recurrir a la ayuda de otras personas, como hemos podido comprobar en este patrón(23.
A las 24-48 horas del parto descubrimos en elPatrón 5 Sueño - Descansoque las mujeres con un desgarro no tienen periodos de descanso a lo largo del día, mientras que aquellas con episiotomía como herida intraparto sí los tenían. Es probable que este hecho se vea influenciado por la presencia de dolor y/o molestias, que haga que necesiten más reposo, pero se necesitan estudios que lo confirmen con exactitud. Sí que existe evidencia para asegura que el agotamiento postparto y el cuidado del bebé, hacen que la madre requiera más descanso después del parto. Sin embargo, el estado emocional, la ansiedad de cuidar al recién nacido, el hospital, el dolor, el malestar causado por la hinchazón, los moratones y la sutura del trauma perineal, son factores que afectan los patrones de sueño de las puérperas(24.
Respecto alPatrón 6 Cognitivo - Perceptual, en las primeras 24 a 48 horas tras el parto, aquellas mujeres con episiotomía tenían un nivel de dolor severo (6-7 puntos) según la escala EVA, siendo inferior en las que sufrieron un desgarro. A los 10 días del parto, las mujeres que sufrieron un desgarro ya no tenían dolor en la zona ni tomaban analgésicos, sin embargo las mujeres con episiotomía sí que los seguían necesitando, siendo el más frecuente Ibuprofeno.
Si nos remitimos a la evidencia disponible, encontramos un autor(25que valoró el dolor postparto en el primer, segundo y décimo días, obteniendo que el dolor más leve lo sufrieron las mujeres que presentaban un periné intacto, seguido de los desgarros espontáneos de I y II grado, las episiotomías mediolaterales (EML) y los desgarros de III y IV grado como los más dolorosos.
El dolor se asocia como una consecuencia de la episiotomía. Durante las primeras 24 horas alcanza su punto máximo, a las 48 horas causa dolor al 85-95% de las mujeres, y a partir del tercer día comienza a remitir. Este porcentaje desciende al 32% tras una semana, y al 23% después de 10 días. Puede verse influenciado por otros factores como por ejemplo recibir la epidural(14)(15.
Otros investigadores encontraron que las mujeres con episiotomía tenían más dolor en la región perineal para descansar, sentarse y moverse en el primer día después del parto vaginal, en comparación con aquellas con el periné intacto y con desgarros de I, II y III grado(26. La queja de dolor se informó en las primeras 24 horas después del parto vaginal con episiotomía(16. Un estudio de cohortes realizado en África hizo una comparación con la ocurrencia de dolor perineal en mujeres con y sin episiotomía. Encontró que las 88 mujeres que se sometieron al procedimiento (100%) sintieron dolor en el perineo durante 24 horas o más, en comparación con solamente 7 de las 159 mujeres sin episiotomía (27 con desgarro y 132 con periné íntegro, en total 4,4%), con diferencia estadísticamente significativa (p = <0.0001)(27.
Una investigación desarrollada en Alemania con mujeres sometidas a la episiotomía, encontró que éstas tenían dolor perineal para sentarse, caminar, acostarse y en el patrón de eliminación entre 1 y 5 días después del parto; las mujeres incluidas en el grupo de políticas restrictivas de episiotomía tuvieron menos dolor en comparación con el uso liberal(28.
Se realizó una revisión de la bibliografía disponible, encontrando un sumario de evidencia de UpToDate en el que aparecen resultados conflictivos; algunos estudios encontraron menos dolor en mujeres con periné intacto y desgarro espontáneo inmediatamente después del parto y a los tres meses que en otras con episiotomía. Otros no encontraron diferencias significativas en este aspecto entre ambas poblaciones(29.
Por último, elPatrón 9 Sexualidad - Reproducciónno se encuentra alterado en el grupo de las episiotomías en base a los datos recogidos en nuestro estudio. No obstante, de las tres mujeres que habían retomado la actividad sexual al mes de dar a luz, dos tenían desgarro (5,89%) y sólo una episiotomía, lo que nos lleva a pensar que en éste último caso se decide iniciar más tarde por dolor o miedo a padecerlo. Nos obstante, estudios de mayor muestra obtenían que la dispareunia es un problema más común en las mujeres con episiotomía que en aquellas con otro tipo de lesión30.
CONCLUSIONES
Somos uno de los países con mayor índice de partos instrumentales, episiotomías, e inducciones en Europa, con las consecuencias negativas que esto conlleva para la mujer, tanto a corto como a largo plazo.
Existe una clara influencia negativa de la realización de episiotomías frente a los desgarros en la recuperación postparto, siendo una técnica que produce un dolor importante y limita muchas de las actividades cotidianas.
La realización de la episiotomía genera claros problemas en el puerperio, centrados principalmente en el Patrón 1 (limitación de las actividades cotidianas), Patrón 3 (molestias al orinar y defecar y necesidad de usar de laxantes), Patrón 4 (ayuda para el cuidado del recién nacido), Patrón 5 (periodos de descanso durante el día) y Patrón 6 (dolor severo). Muchas de estas alteraciones están interrelacionadas unas con otras, siendo el punto de encuentro el dolor producido por la lesión perineal, de manera que una alteración del Patrón 6 hace que otros se vean afectados.
En el puerperio clínico las mujeres con desgarro no presentan alterados los Patrones Funcionales.
Se considera necesario realizar más estudios que permitan reafirmar los datos obtenidos, especialmente en aquellos patrones poco estudiados en relación con el puerperio.
