INTRODUCCIÓN

El entendimiento del término Infecciones Hospitalarias (IH) viene siendo sustituido en los últimos años por el Ministerio de la Salud y Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria por el término Infección Relacionada a la Asistencia a la Salud (IRAS) tanto en la perspectiva de la prevención cuanto en el control de las infecciones, dado que estas pasan a ser consideradas como evento que puede ocurrir no sólo en el ámbito hospitalario, sino en todos los ambientes que prestan asistencia a la salud¹.

Las IRAS, por la longevidad que se presentan pueden ser consideradas como una de las lesiones más antiguas y que generan preocupación para la humanidad, visto que amenazan la calidad y la evolución de los servicios de atención a la salud, principalmente en los hospitales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce que las IRAS son un problema de Salud Pública y que son necesarias acciones estratégicas con vistas a la reducción o eliminación de este problema, acciones estas que deben ser desarrolladas en todas las esferas gubernamentales y de forma articulada².

En el ambiente hospitalario, más específicamente, las IRAS son las infecciones que suceden después de la admisión en el hospital y que pueden desarrollarse durante la internación o después del alta, desde que tengan relación con la internación o procedimientos realizados durante la misma².

En virtud del ambiente asistencial invasivo de la UCI, necesario en la atención de las condiciones críticas del proceso de enfermedad, los pacientes son más propensos a adquirir infecciones y la ocurrencia de estas acarrea innúmerables problemas tanto en la vertiente del paciente, como en la prolongación de su permanencia en el hospital, demora en su recuperación y agravamiento de la condición clínica existente, cuanto para la institución y el estado, considerando que la incidencia de IRAS es uno de los criterios para la evaluación de la calidad de los servicios de los hospitales, además del aumento de los costos financieros del estado con el sector salud³.

De esta forma, las IRAS constituyen un serio problema de salud pública que necesita ser solucionado y la vigilancia epidemiológica se constituye como herramienta principal para el conocimiento de aquellas, pues permite la observación activa, continua y sistemática de la aparición y distribución de esas infecciones entre los pacientes institucionalizados, así como los eventos y condiciones que se relacionan con el riesgo de su aparición y comportamiento, con vistas a la ejecución de acciones oportunas para el control²⁾⁽³.

A pesar de los noTables avances que se observaron en las últimas décadas en el sentido de eliminar o controlar las IRAS, muchos son los desafíos que aún se presentan para la implementación efectiva de las estrategias para el enfrentamiento de esta problemática, entre ellos las lagunas de conocimiento sobre la aparición y la distribución de las IRAS en las diversas regiones del país y las deficiencias en la recopilación de informaciones que permitan el direccionamiento de acciones y control de efectividad de las mismas desde el nivel nacional, hasta las unidades de internación, como las UCIs, que son consideradas áreas críticas para esas infecciones⁴.

Ante lo expuesto, el presente estudio tiene como objetivo caracterizar los casos de infecciones relacionadas a la asistencia a la salud, ocurridos en la UCI de un Hospital Universitario.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio es del tipo descriptivo, exploratorio, documental y con abordaje cuantitativo.

La investigación fue realizada en el Hospital Universitario Getúlio Vargas (HUGV), localizado en el municipio de Manaus, estado de Amazonas. El hospital está vinculado a la Universidad Federal de Amazonas (UFAM) y administrado actualmente por la Empresa Brasileña de Servicios Hospitalarios (EBSERH), está situado en la calle Afonso Pena, s/n, barrio Praça 14 de janeiro.

La población de este estudio se refiere a los casos de pacientes internados en la UCI del HUGV que desarrollaron infecciones relacionadas a la asistencia a la salud. La muestra fue constituida de archivos y fichas de control de infección hospitalaria de la CCIH de todos los casos de infecciones ocurridas en la UCI del referido hospital en el periodo de enero del 2013 a diciembre del 2014.

La recopilación de datos se realizó en tres meses, en el periodo de julio a septiembre de 2015. Se utilizó como herramienta de recopilación de datos un instrumento estructurado, elaborado por el investigador responsable, con variables relacionadas a las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes a los cuales se refiere este estudio.

Los datos fueron cuantificados, tabulados y analizados estadísticamente, utilizando la planilla Software Microsoft de cálculo del Office Excel, versión 2010 para la construcción de Tablas que expresen las variables del estudio. Los datos recopilados fueron sometidos a un análisis descriptivo, utilizando como software R, versión 3.2.2.

El modelo de regresión logístico fue aplicado con el objetivo de estudiar el efecto de las variables sexo, franja de edad, dispositivos invasivos, entre otras, con relación al desenlace (alta y óbito) referente a los pacientes que desarrollaron infección en la UCI.

Las hipótesis para la Regresión Logística fueron:

El p-valor siendo menor que el nivel de significancia de 5% no se rechaza H_0,o sea, las variables influyeron en el desenlace.

Para la ejecución de la investigación se utilizó el Término de Compromiso de Utilización de Datos (TCUD) debido a la imposibilidad de la obtención del Consentimiento Informado de todos los pacientes y por tener que analizarse archivos, correspondiendo al investigador la confidencialidad de los datos obtenidos.

El Término de Dispensa del Término de Consentimiento Libre y Aclarado fue utilizado en razón de la recolección ser realizada sólo por datos secundarios, obtenidos a partir del estudio de archivos con las informaciones referentes a la asistencia prestada a los pacientes.

El proyecto fue sometido al Comité de Ética en Pesquisa (CEP) de la Universidad Federal de Amazonas (UFAM) en Manaus-AM para análisis y posterior parecer.

RESULTADOS

Fueron admitidos en el año de 2013, en la Unidad de Cuidados Intensivos 277 pacientes, de éstos, 222 recibieron alta de la unidad y 55 vinieron a óbito, de los cuales 51 óbitos ocurrieron en pacientes con IRAS y 19 óbitos relacionados a IRAS. Ya en el año 2014 fueron admitidos 272 pacientes, de éstos, 219 recibieron alta y 53 vinieron a óbito, de los cuales 24 óbitos ocurrieron en pacientes con IRAS y 02 óbitos relacionados a IRAS. La muestra total de casos identificados durante el estudio de pacientes que desarrollaron infecciones relacionadas a dispositivos invasivos fue de 75.

Tabla 1 - Perfil sociodemográfico y de internación y su relación con el desenlace alta/óbito en pacientes internados en la UCI, Manaus-AM, 2016. 

En relación a las características sociodemográficas y de integración, se observa mayor prevalencia de infecciones en los pacientes del sexo femenino (45;60%) y ancianos (27;36,5%). El mayor porcentaje de los pacientes permanecieron internados en la UCI por más de 15 días (32;42,7%) con un promedio y DP de (26,5 ± 35,8), tiempo mínimo de permanencia de 03 y máximo de 192 días. El tiempo de entrada en la terapia intensiva desde su admisión en cualquier otro sector del hospital fue mayor que 07 días (29; 38,7%) en su mayoría, con promedio y DP de (09,4 ± 19,4), tiempo mínimo de 01 y máximo de 60 días. No hubo significancia estadística con la asociación entre las variables presentadas en laTabla 1con el desenlace alta y óbito (p ˃ 0,05).

LaTabla 2muestra las características clínicas y diagnósticas de los casos de infecciones. La infección que estuvo más presente fue la del tracto respiratorio, del tipo neumonía asociada a la ventilación mecánica (PAV) (45; 35,2%), con uso del tubo orotraqueal o traqueotomía, como dispositivo de ventilación invasiva pulmonar. La confirmación diagnóstica de las infecciones se dio en su mayoría por medio de criterios clínicos, radiológicos y de laboratorio, esencialmente (80; 62,5%), con excepción de los diagnósticos realizados por cultivos 48(37,5).

Tabla 2: Características clínicas y diagnósticas de las infecciones en pacientes internados en la UCI, Manaus-AM, 2016. 

Los microorganismos encontrados frecuentemente en los cultivos fueron los gram negativos (36; 28,1%), entre ellos, Acinetobacter baumannii haemolyticus (1; 0,8%), Cedecea davisae (1; 0,8%), Citrobacter diversus (1; 0,8%), Stenotrophomonas maltophilia (1; 0,8%), Serratia marcescens (2; 1,6%), Enterobacter aerogenes (2; 1,6%), Enterobacter agglomerans (2; 1,6%), Klebsiella oxytoca (3; 2,3%), Klebsiella pneumoniae (6; 4,7%), Escherichia coli (6; 4,7%), Pseudomonas sp. (1; 0,8%) e Pseudomonas aeruginosa (10; 7,8%), las gram positivas (10; 7,8%) fueron, Enterococcus casseliflavus (1; 0,8%), Streptococcus sp. (1; 0,8%), Staphylococcus xylosus (1; 0,8%), Staphylococcus sp. (1; 0,8%), Staphylococcus coagulase negativa (2; 1,6%) y Staphylococcus aureus (4; 3,1%). Los hongos presentes en los cultivos fueron representados por Candida sp. (2; 1,6%).

LaTabla 3presenta la ocurrencia de infección en cada dispositivo invasivo durante la asistencia intensiva y su relación con el alta y los óbitos ocurridos en los pacientes. Se llama la atención para el uso del Tubo Orotraqueal, como dispositivo más utilizado dentro de la UCI (36;48%) relacionado a la presencia de IRAS y el Catéter Venoso Central con el mayor número de óbitos (9;34,6%) en comparación a las altas (7;14,3%). La presencia de infección en cualquiera de los dispositivos presentados no mostró significancia estadística en la asociación con el resultado (p˃0,05).

Tabla 3: Ocurrencia de infección por dispositivos invasivos y su relación con el desenlace alta/óbito en pacientes internados en la UCI, Manaus-AM, 2016. 

En laTabla 4se ve la relación estadística entre las variables de infecciones y su resultado, siendo significantes estas asociaciones (p˂0,05), o sea cuanto mayor el número de microorganismos aislados y el número de infecciones en un paciente, mayor será la probabilidad de óbito en la terapia intensiva, según el modelo de regresión logística aplicado.

Tabla 4 Infecciones y su relación con el resultado alta/óbito en pacientes internados en la UCI, Manaus-AM, 2016. 

DISCUSIÓN

La UCI es un ambiente caracterizado por recibir pacientes gravemente enfermos y debido a los cuidados altamente invasivos realizados en este ambiente y la propia condición crítica del cliente, son consideradas las unidades hospitalarias en las que se concentran los mayores índices de IH o IRAS, lo que torna a la UCI un ambiente prioritario para las acciones de prevención y control de infecciones. La alta prevalencia de estas infecciones es un factor que implica muchas veces un resultado desfavorable de estos pacientes en la UCI. Además las IRAS están asociadas a la extensión de internación, mortalidad y morbilidad y altos costos con terapéutica⁵.

Con relación al género, este estudio evidenció mayor prevalencia de IRAS en el sexo femenino (60%), esta variable cuando comparada a otros estudios muestra la ocurrencia de mayores tasas de IRAS en el sexo masculino, a pesar de esa tendencia ser discreta, no ultrapasando los 60%^{6)(7)(8)(9)(10}. Estos hallazgos reflejan que hay un predominio de IRAS en el género masculino, mostrándolo como más vulnerable. Sin embargo, este hallazgo puede estar ocurriendo al azar, ya que en ninguno de los estudios supracitados hubo significancia estadística para la variable sexo.

Ya en lo que concierne a la variable edad, los datos de la presente investigación muestran un predominio de IRAS en pacientes con edad superior a los 40 años, hecho evidenciado en otros estudios donde fueron encontrados promedios de edad entre 53; 57,3; 57 y 54 respectivamente^6)(8)(9)(10. Además es posible percibir una considerable tasa (36,5%) de pacientes afectados por IRAS con más de 60 años de edad, conforme también encontrado en otros estudios realizados en esta temática⁶⁾⁽⁷⁾. Muchos factores contribuyen a la ocurrencia de IRAS en todos los ambientes hospitalarios, inclusive aquellos intrínsecos al paciente, siendo la edad avanzada un importante factor ya comprobado en la literatura¹¹.

En lo que respecta a los días de permanencia en la UCI, se observó que la mayoría de los pacientes (82,4%) tuvo una estadía en aquel sector superior a 7 días. Resultados semejantes fueron encontrados por estudios desarrollados en otras regiones de Brasil, donde el promedio de internación de los pacientes que desarrollaron IRAS fue de 19,3; 21 y 21,2 días respectivamente^7)(10)(10. El tiempo de permanencia prolongado en la UCI se asocia a un mayor riesgo de colonización por patógenos multirresistentes, hecho que favorece la adquisición de IRAS¹³.

Está consolidado en la literatura que la permanencia del paciente en el ambiente crítico se configura como un gran factor de riesgo para la adquisición de infecciones, dado que éste sufre gran exposición ambiental en la UCI, lo que aumenta las posibilidades de colonización por microorganismos multirresistentes y también de infección cruzada¹⁴.

Los datos referentes a los días para la entrada en la UCI después de la admisión en el hospital revelan que un porcentaje importante de pacientes (38,7%) tuvo un tiempo de hospitalización superior a 8 días, hecho que configura como factor de riesgo aumentado para la precipitación de IRAS por los mismos motivos de larga permanencia en la UTI¹³. Además, estos datos son corroborados por un estudio desarrollado en un hospital universitario que detectó un promedio de permanencia de 36 días entre los pacientes que desarrollaron infección. Este resultado puede estar relacionado con las enfermedades de base de los pacientes que desarrollaron IRAS, dado que el hospital donde se realizó este estudio es de referencia para enfermedades graves y procedimientos quirúrgicos de gran tamaño. Estos acontecimientos de base tienden a desestabilizar los mecanismos de defensa del organismo, causar desnutrición y conferir fallas en las defensas inmunológicas, que aliado al tiempo de permanencia institucional prolongado se vuelven graves factores de riesgo para las IRAS⁶⁾⁽¹³.

En cuanto a la clasificación del paciente, este estudio demostró una mayor prevalencia de pacientes quirúrgicos (45,3%), resultado semejante también encontrado en otro estudio sobre la temática⁷. Sin embargo, estos descubrimientos no se revelan padrón en la literatura, pues, estudio más reciente sobre IRAS en UCI mostró descubrimiento inverso de este estudio, donde 83,2% de la muestra fue clasificada como clínica⁸. De esta forma, no es posible esTablecer una relación exacta sobre la ocurrencia de IRAS y la clasificación del paciente, pues, ambos pueden configurar como factor de riesgo.

Cuando realizada la asociación estadística entre las características sociodemográficas de los pacientes con IRAS con los resultados alta y óbito, no hubo significancia suficiente para relacionar de forma efectiva tales datos con estos 2 desenlaces, conforme observado en laTabla 1.

Al investigar el tipo de infección presente en la unidad se observó una mayor incidencia de infección del tracto respiratorio del tipo neumonía asociada a ventilación mecánica (PAV), seguido de infección de corriente sanguínea y del tracto urinario. Predominancia semejante en relación a topografías de las IRAS en UCI ocurrió en otro estudio¹², que demostró la misma secuencia de acontecimientos en orden decreciente, siendo la prevalencia de infección respiratoria de 48,1% e ICS 32,1%. Otro estudio también demostró que infecciones respiratorias, de corriente sanguínea y urinarias son las topografías más frecuentes en UCI¹⁵. Estudio realizado en una UCI en Rio Grande do Sul identificó que las infecciones respiratorias fueron responsables por 57% del total en aquella UCI¹⁶. Corroborando con los descubrimientos de este ensayo, el Ministerio de la Salud afirma que infecciones del tracto respiratorio corresponden a aproximadamente 25% de todas las infecciones adquiridas en las UCIS, estando los pacientes en ventilación mecánica invasiva en un grupo de riesgo aumentado de la neumonía en virtud de tres factores principales: disminución de las defensas del paciente, riesgo elevado de tener las vías aéreas inoculadas con gran cantidad y material contaminado y presencia de microorganismos más agresivos y resistentes a los antimicrobianos en el ambiente, superficies cercanas, materiales y colonizando al propio paciente¹⁷. Es importante resaltar que la neumonía es la principal causa de IRAS en UCI, siendo que su incidencia aumenta en hasta 21 veces en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, configurando como principal causa de muerte por infecciones en este contexto¹⁸⁾⁽¹⁹.

Con relación a la forma de diagnóstico de las infecciones, hubo predominio de la clínica manifestada, asociada a los exámenes de laboratorio y radiológicos, y el diagnóstico por cultivo fue realizado en menos de la mitad de los casos. Estos descubrimientos divergen de estudios recientes que caracterizaron las IRAS en UCI donde el diagnóstico por medio de cultivo estuvo presente en tasas que llegaron hasta 90% de los casos estudiados¹⁰. Al respecto, el Ministerio de la Salud, por medio de sus documentos oficiales, señala que los criterios diagnósticos de las IRAS son específicos para cada topografía estudiada, tomando en consideración aspectos clínicos y de laboratorio, sin embargo, debe tener el aislamiento del microorganismo asociado, para una mejor dirección de la terapéutica¹⁷⁾⁽²⁰.

En lo que concierne a los tipos de microorganismos aislados en las culturas realizadas, se observó predominio de las bacterias gram negativas. Este descubrimiento es corroborado por otros estudios, en los cuales se registraron incidencias de ese grupo de bacterias en 81,1%, 82% y 72,9% respectivamente^12)(16)(21. Infecciones causadas por bacterias gram negativas están ligadas a perfiles de resistencia extremadamente elevados, lo que torna difícil el esTablecimiento de terapéutica inicial y tiene fuerte impacto en el pronóstico de pacientes críticos, siendo responsables de las altas tasas de mortalidad asociada a las IRAS en UCI²².

En lo que se refiere a los resultados de los pacientes con IRAS investigados en este estudio, la mayoría tuvo alta de la unidad (67,4%). Este descubrimiento es corroborado por un estudio realizado en una UCI de Paraná, donde el resultado alta fue de 61,6%²³. Otros estudios internacionales traen resultados donde el porcentaje de alta fue de 83,2%, 89% y 87,2% respectivamente^11)(24)(25. Estos resultados están directamente asociados a factores relacionados con el cuadro de entrada del paciente en la UCI, al número de dispositivos invasivos instalados y a la presencia de las IRAS en estos pacientes¹².

En cuanto al tiempo para diagnóstico de IRAS después del ingreso en la UCI, este estudio mostró detección precoz en cerca de la mitad de los casos y más de 70% en hasta 15 días. Estos descubrimientos son semejantes a los encontrados en otro estudio con promedio de tiempo para el diagnóstico de IRAS de 11,7 días¹². Ya en el estudio desarrollado en una UCI de Minas Gerais mostró un tiempo promedio de 5,6 días para el diagnóstico de IRAS, hecho que también corrobora lo presentado en este estudio⁸.

En cuanto a la ocurrencia de IRAS de acuerdo con los dispositivos invasivos utilizados, y su relación con el resultado alta y óbito, se nota que tubo orotraqueal, traqueotomía, catéter venoso central y sonda vesical de demora fueron los dispositivos que más estuvieron asociados a la presencia de IRAS, destacando en este estudio el tubo orotraqueal. Estos descubrimientos son semejantes a otros estudios realizados, donde los mismos dispositivos fueron asociados a la presencia de IRAS en UCI, siendo los dispositivos ligados a la ventilación mecánica los responsables por dar sustento al mayor resultado óbito entre los pacientes con IRAS¹⁰⁾⁽¹².

Es evidente la correlación de uso de dispositivos invasivos y la presencia de IRAS. Estudios ya realizados confirman la relación estadística entre el uso de catéter venoso central y las infecciones de corriente sanguínea y el uso del catéter vesical de demora con las infecciones del tracto urinario²⁶. Otro estudio demostró que 90% de los pacientes que desarrollaron neumonía nosocomial en UCI fueron sometidos a intubación traqueal y ventilación mecánica¹⁴.

Este estudio mostró fuerte evidencia, por medio de regresión logística, de la relación estrecha con el resultado óbito y de los aspectos importantes: número de infecciones y número de patógenos asociados. Estos hallazgos sólo refuerzan esa asertiva ya consolidada en muchos estudios realizados en Brasil y en otros países, así como aquello que es disertado en la literatura gris, pues estos factores aumentan significativamente la dificultad en el manejo terapéutico y el riesgo de que lo institucionalizado evolucione a un cuadro de sepsis y choque séptico¹²⁾⁽²².

CONCLUSIONES

Así como es importante la aplicación de nuevas tecnologías sofisticadas en el cuidado al paciente crítico, es fundamental y se torna imperativo el conocimiento de los aspectos clínicos y epidemiológicos de las IRAS en este ambiente de cuidado, visto que la presencia de las mismas hace el servicio extremadamente oneroso y disminuyen la efectividad del papel al cual la UCI se destina.

De esa forma, se puede concluir con este estudio que los pacientes afectados de IRAS en el contexto investigado pertenecía al sexo femenino, con edad igual o superior a los 60 años, en su mayoría fueron clasificados como quirúrgicos y tuvieron una larga permanencia en la UCI. En cuanto al perfil de las infecciones, hubo predominio de las relacionadas al tracto respiratorio, corriente sanguínea y tracto urinario, llamando la atención la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (PAV) y su asociación a un mayor resultado óbito entre los pacientes afectados. El estudio mostró además que hay predominio de la clínica asociada a exámenes de laboratorio y de imagen en el diagnóstico de las IRAS y que se descuida la realización de cultivos. Entre los microorganismos identificados existe el predominio de los gram negativos, lo que configura un gran desafío para el correcto y efectivo manejo terapéutico de los pacientes. Los dispositivos más utilizados y que estuvieron asociados a la presencia de IRAS fueron el tubo orotraqueal y traqueotomía, catéter venoso central y la sonda vesical de demora. Hubo correlación fuerte y significativa entre el resultado óbito y la cantidad de infecciones presentes y al número de patógenos aislados en cada paciente.

En relación con el análisis realizado en este estudio, es importante que se realicen otras investigaciones por un periodo de tiempo y muestras mayores, a fin de obtenerse resultados más concretos y que puedan dar sustento a la práctica asistencial, pues las IRAS son responsables por excesiva carga del cuidado crítico, impactando negativamente en el presupuesto de estado, contribuyendo a una reducción de inversiones en otras áreas, como la atención básica, además de aumentar las tasas de mortalidad en estos ambientes.

Es imprescindible la correcta investigación y vigilancia de los casos de IRAS, atendiendo los diferentes factores asociados a esa condición, tales como: susceptibilidad aumentada del paciente, aparición de bacterias multirresistentes debido al uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos, falta de trabajo sistematizado por parte del equipo de salud y procedimientos asistenciales sin la debida técnica aséptica. Se trata pues, de un asunto de extrema complejidad, siendo necesario un gran esfuerzo para la resolución de tal problemática, resultando evidente la necesidad de vigilancia epidemiológica de las IRAS en pacientes internados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

El control de las IRAS es un trabajo laborioso que exige cada vez más un esfuerzo y trabajo multiprofesional dentro de la UCI, a fin de minimizar los impactos traídos por estas complicaciones, volviendo el servicio más eficiente y eficaz. Tales acciones pueden concentrarse en el fortalecimiento de las acciones de educación en salud de los profesionales para la prevención de las IRAS, higienización de las manos en todos los momentos de la asistencia, control rigoroso de los procedimientos en el ambiente crítico, implementación de bundles para la prevención de los principales tipos de infección, monitoreo y manejo terapéutico adecuado de los casos de IRAS, divulgación de datos epidemiológicos al equipo, incentivo para el uso de equipamientos de protección individual, entre otras.

En este sentido, es imprescindible el fortalecimiento de la CCHI de la institución investigada, para que pueda actuar como balizadora y articuladora de las acciones y servicios que van al encuentro del problema, con el fin de cualificar el cuidado al paciente crítico.

Entre las limitaciones de la investigación, se destaca el periodo relativamente corto de los casos analizados y el número de casos evaluados en el estudio que no permite la generalización de los hallazgos para la población en general.