INTRODUCCIÓN

De modo global, aproximadamente el 73% (1.771.0000 de 2.443.000) de todas las muertes maternas ocurrieron debido a causas obstétricas directas y las muertes por causas obstétricas indirectas representaron el 27,5% (672.000). Se destacaron como las principales causas obstétricas de muerte materna la Hemorragia (27,1%), los Trastornos Hipertensivos (14%) y Sepsis (10,7%)¹. Las causas obstétricas directas son las propias de la enfermedad del ciclo gravídico puerperal y las indirectas son las complicaciones de enfermedades preexistentes al embarazo².

En Brasil, en las últimas dos décadas, hubo una reducción del 51% en el número de muertes maternas. Sin embargo, al igual que los demás países latinoamericanos, el mismo no presentó condiciones favorables para alcanzar el objetivo de reducir el 75% la tasa de mortalidad materna hasta el año 2015, contenida en la “Declaración del Milenio de Naciones Unidas”. Este hecho no fue posible debido a las condiciones precarias de asistencia a la salud asociadas con la preexistencia de enfermedades crónicas, que se tornan riesgos obstétricos durante el período gravídico, siendo el óbito materno considerado un enigma para la salud colectiva y un preocupante problema de salud pública, pues los índices epidemiológicos permanecen elevados en el territorio brasileño³⁾⁽⁴.

En el estado de Ceará en 2014, entre las causas obstétricas de muerte materna, la magnitud fue del 30% por Síndromes Hipertensivos, 15% ocasionadas por complicaciones durante el trabajo de parto, el 11% relacionadas con hemorragias e infecciones puerperales, 8% referentes al Aborto, 6% por Embolia y 19% por otras causas obstétricas directas⁵.

En las complicaciones obstétricas de hospitalización de mujeres en el período gestante en el estado de Paraná en 2010, se destacaron la infección del tracto urinario inferior (31%), hipertensión arterial sistémica (9,2%), alteraciones de los niveles glicémicos (13%) y ruptura prematura de las membranas (34%). La criticidad del cuadro clínico materno en el transcurso de la gestación, parto, aborto y puerperio y la necesidad de cuidados específicos que reducen el riesgo de perjuicio a la salud llevan la admisión de esas mujeres a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Obstétrica⁶.

El Ministerio de Salud (MS) elaboró estrategias para alcanzar la 5ª meta del milenio, con destaque para la creación de la Red Cigüeña en 2011 que tiene como uno de sus objetivos, para minimizar esos índices epidemiológicos y reducir la cantidad de muertes maternas en Brasil, reducir la mortalidad materna e infantil con énfasis en el componente neonatal⁷.

La importancia del acompañamiento de las gestantes a través del prenatal, con la realización de por lo menos 6 consultas, según lo preconizado por el MS, relacionada con la realización de exámenes específicos durante el período gravídico, la inmunización materna, el soporte nutricional adecuado a esa clientela y la identificación precoz y el tratamiento de enfermedades son fundamentales para una gestación con reducción de perjuicios y de riesgo materno y neonatal⁸.

Es importante el papel del enfermero durante el prenatal, por ser el profesional de la salud con mayor proximidad y capacidad de crear vínculos con esas mujeres, pues los mismos poseen una visión holística de la mujer teniendo en cuenta que la gestación no es solo el foco de la consulta de enfermería. El enfermero busca amparar a esa clientela en sus angustias, miedos, deseos y aclarar sus dudas⁹⁾⁽¹⁰. Además, son profesionales importantes en la prevención y promoción de la salud¹¹.

La motivación para desarrollar esta investigación ocurrió después de la lectura sobre la temática en periódicos científicos que abordan las causas obstétricas como la principal responsable de los ingresos de mujeres en UCI y la alta tasa de mortalidad materna, agudizando el interés en conocer la realidad en lo que concierne a sus causas obstétricas de internación y riesgo de muerte materna onear miss. Además, la temática en estudio contempla la Agenda Nacional de Prioridades en la Investigación en Salud en Brasil - ANPPS¹².

De esta forma, el objetivo fue analizar los ingresos de mujeres en edad fértil en una Unidad de Cuidados Intensivos Obstétrica.

MÉTODO

Se trata de un estudio del tipo transversal, documental y retrospectivo. El lugar de investigación fue una UCI Obstétrica perteneciente a un Complejo Hospitalario Universitario, ubicado en Fortaleza/Ceará, Brasil.

La población de la investigación fue constituida por mujeres en edad fértil admitidas en la UCI obstétrica durante el año 2016. El total de mujeres admitidas en ese sector fue de 229 y de ellas, 189 fueron por causas obstétricas. Sin embargo, sólo 106 registros fueron localizados por el Servicio de Archivo Médico y Estadístico (SAME), siendo esta la muestra final del estudio. No fue posible realizar una nueva búsqueda de los registros no localizados en virtud del período de recolección esTablecido. Los criterios de inclusión utilizados fueron: Internaciones de mujeres en edad fértil en la UCI obstétrica con perjuicios exclusivos del ciclo gravídico-puerperal en el año 2016; Las mujeres con resultado del período de internación (muerte, transferencia a otro sector o unidad de salud, alta hospitalaria/médica o alta a pedido); Información sobre las internaciones presentes en los libros de registros de la UCI durante el año 2016; y la presencia del registro en el SAME. Los registros no localizados fueron excluidos de la presente investigación.

Los datos fueron recolectados de los registros que atendieron a los criterios de inclusión, durante el mes de abril de 2017, mediante un formulario semi-estructurado, con preguntas abiertas y cerradas, contemplando variables sociodemográficas, clínicas y obstétricas elaboradas por el propio investigador.

Se han tabulado los datos recopilados a través del software deMicrosoft Excelpara el almacenamiento. Después del término de la recolección y de la tabulación de los datos, se inició el proceso de análisis estadístico utilizando la técnica de la doble digitación a través del softwareStatistical Package for Social Science para Windows(SPSS) versión 23.0. Después, fueron organizados en Tablas y gráficos y analizados por medio de estadística descriptiva evaluando frecuencias, medias y porcentuales. Se aplicaron las pruebas de Chi-cuadrado (X2) y Razón de Verosimilitud (RV).

El estudio fue sometido a la consideración del Comité de Ética e Investigación (CEP) de la MEAC y autorización de la Comisión de investigación designada por la institución, y recibió aprobación bajo el número del CAAE 65067417.9.0000.5037, conforme esTablece el Consejo Nacional de Salud (CNS) por medio de la Resolución 466 de 12 de diciembre de 2012¹³.

RESULTADOS

Fueron localizados 106 regstros, pero en algunos de ellos hubo informaciones incompletas o no completadas, dificultando así la interpretación más precisa de los datos recogidos.

En cuanto al perfil sociodemográfico de las participantes del estudio, se observó que la mayoría se encuentra con edad entre 20 a 29 años, con una media de 24 años ± 6,5, en unión esTable, pardas, procedentes de Fortaleza y naturales del interior de Ceará, con enseñanza media completa, no realizaban actividades remuneradas y sin hijos, de acuerdo con laTabla 1.

Tabla 1. Caracterización sociodemográfica de las participantes del estudio. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017. 

Fuente: Investigación directa

En cuanto a la caracterización clínica de las participantes del estudio, los datos muestran que prevaleció número de gestaciones de 1 a 3, media 1, primiparidad, ausencia de histórico de aborto y no fueron sometidas a procedimientos en gestaciones anteriores, por encontrarse en la primera gestación en el momento en que los datos se registraron en el registro. En el prenatal, las participantes iniciaron aún en el primer trimestre gestacional, con número de consultas de 4 a 6, media 6,2 ± 2,3. Sin embargo, en 46 prontuarios no existía registro sobre el mes de inicio del prenatal, así como el número de consultas realizadas, ocurrencias e internaciones durante el ciclo gravídico. En el momento de la admisión en la UTI, la mayoría se encuentra en el puerperio inmediato y permanecieron en el sector entre 0 a 10 días, conformeTabla 2.

Tabla 2. Caracterización clínica de las participantes del estudio. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017 

Fuente: Investigación directa

Se identificaron11 grupos para causas obstétricas directas (61,1%), se destaca la Eclampsia (34,4%), el Síndrome de Hellp (15,1%) y la Preeclampsia Grave (PEG) (11%), (38,9%), que se encuentran agrupadas en siete grupos, resaltando la Insuficiencia renal (13,5%), Edema agudo de pulmón (11,5%), ) y Cardiopatía (9,6%).

Tabla 3. Distribución de las causas obstétricas directas e indirectas de admisión en la UTI. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017. 

^*Ruptura uterina, Rafia uterina, Parto Cesárea, Post-fecha, Ruptura prematura de las membranas ovulares, Gestación de 28 semanas, amniorrexis, Parto prematuro, Hemorragia post-parto, Sangrado vaginal intenso, Aborto, Óbito fetal, Inestabilidad materna, Placenta previa, Post-operatorio inmediato de parto, Laceración, Legrado, Atonía uterina, Sufrimiento fetal.

^**Hemoperitoneo, Síndrome de Malloy Weiss, Síndrome tirotóxico, Síndrome de Chung Staus, Disturbios electrolíticos, Trombosis venosa profunda, Tromboembolismo pulmonar, Choque hemorrágico, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Parada respiratoria, Pielonefritis, Apendicitis, Meningitis bacteriana, Anemia, Hipertiroidismo, H1N1, Epilepsia, Insuficiencia cardíaca periparto, Accidente vascular encefálico hemorrágico, Choque hipovolémico, Cardiopatía reumática, Insuficiencia mitral y aórtica, Monitoreo de la sensibilidad a penicilina, Hipovolemia, Hipotensión, Hipotiroidismo, Disfunción hepática, Sepsis, Neumonía.

Fuente: Investigación directa

En cuanto a los resultados clínicos de las participantes del estudio durante el período de internación en la UTI, la mayoría (77%) fueron transferidas a otro sector, el 13% tuvo alta hospital/médica y hubo apenas 4% de casos de muerte materna, conformegráfico 1.

Fuente: Investigación directa

Gráfico 1. Resultados clínicos de las participantes del estudio. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017. 

Entre la asociación del resultado clínico para óbito y las características sociodemográficas y clínicas de las participantes del estudio, se observó que los casos de muertes maternas no presentaron asociación directa con el grupo de edad, escolaridad, paridad, mes gestacional de inicio del prenatal, número de consultas, causas obstétricas y tiempo de internación en la UCI, sin embargo, hubo relación de las causas de óbitos con las complicaciones durante la internación en la UCI, conformeTabla 4.

Tabla 4. Asociación entre resultado clinico óbito y características sociodemográficas y clínicas. Fortaleza-Ceará-Brasil, 2017. 

Fuente: Investigación directa

DISCUSIÓN

En la presente investigación referente a los aspectos sóciodemográficos, los mismos se asemejan a un estudio realizado en 2012, en el mismo municipio de Fortaleza en una UCI de un Hospital Público, en el cual la edad era de 20 a 34 años (52,7%), procedentes del interior de Ceará (50%), casadas (55,56%), con escolaridad mayor a 8 años de estudio (58,3%) y no realizaban actividades remuneradas (83,3%)¹⁴.

En una investigación cohorte desarrollada en Columbia Británica, Canadá, entre los años 2005 y 2010, que retrata la morbidez materna y los resultados perinatales entre las mujeres en áreas rurales versus urbanas, presentó asociación entre la muerte o morbilidad materna grave y la residencia rural¹⁵. Se cree que gestantes y puérperas que residen en el interior del estado de Ceará tienen dificultades de acceso a servicios de mayor complejidad y densidad tecnológica, siendo encaminadas hacia la capital cuando hay una ocurrencia y/o perjuicio. Sin embargo, incluso las que residen en lugares que ofrecen cuidados obstétricos de mayor complejidad, pueden tener complicaciones debido a las causas evitables.

El nivel de escolaridad de las mujeres es un factor condicionante en la adhesión al prenatal, la baja escolaridad materna está asociada a la aparición de situaciones de riesgo para el binomio madre e hijo, y se supone que cuanto mayor sea el nivel de escolaridad mayor será la comprensión de la necesidad de cuidados específicos durante la gestación, así como el inicio precoz del prenatal¹⁶.

En cuanto a los datos clínicos, se identificó en esa investigación que prevalecieron primíparas (52,8%), las cuales iniciaron el prenatal en el primer trimestre gestacional (41,5%), realizando 4 a 6 consultas (31,1%), con una media de 6,2 ± 2,3.

Esos datos se refuerzan por un estudio sobre el perfil clínico de primíperas atendidas en una maternidad de alto riesgo, en el que 52 (71,2%) mujeres iniciaron el prenatal aún en el primer Trimestre Gestacional, 34 (46,6%) comparecieron de 4 a 6 consultas del prenatal y 32 (4,8%) 7 o más, siendo del total de mujeres, 73 primíparas, sólo 6 (8,2) necesitaban atención de la UCI, permaneciendo en el sector de 1 a 5 días¹⁷. La variable atención en la UCI de este, divergió de los hallazgos en ese estudio, en el cual el 100% de las mujeres fueron admitidas en la UCI, siendo 66% en el puerperio inmediato (66%) permaneciendo en el sector 0 a 10 días (93,4%). Este hecho se justifica por ese tiempo de internación ser propicio a la recuperación de las complicaciones que surgieron durante el puerperio, inmediato o mediato, en detrimento de causas obstétricas¹⁸.

Las consultas del prenatal deben ser mensuales hasta la semana 28, quincenales entre 28 y 36 semanas y semanales en el término¹⁹, totalizando como mínimo 6 consultas regulares y completas.

Las causas obstétricas directas e indirectas pueden llevar a las mujeres, durante el ciclo gravídico puerperal, a ser admitidas en una UCI, pues la gestación ocasiona modificaciones orgánicas que exigen una mayor atención y asistencia especializada.

Así, sobre las causas obstétricas de admisión en la UCI, se observó que la Eclampsia 41 (34,4%) fue la principal causa obstétrica directa, seguida del Síndrome de Hellp 18 (15,1%) y Preeclampsia grave 13 (11) %). Como causas indirectas prevaleció la Insuficiencia renal 07 (13,5%), Edema agudo de Pulmón 06 (11,5) y Cardiopatía 05 (9,6%).

Tales hallazgos en ese estudio, son diferentes de otro realizado anteriormente en la misma unidad de cuidados intensivos, en la cual las principales causas obstétricas de internación en el sector fueron Síndromes hipertensivas 198 (53%), siendo 69 (17,7%) Eclampsia y 66 (17%) preeclampsia grave. También las Cardiopatías 35 (9%) fueron significativas para la admisión²⁰. Con todo, se debe considerar que esa investigación fue realizada de enero de 2012 a diciembre de 2014, mientas que los datos del presente estudio son referentes apenas al año 2016.

En Recife, en una UCI obstétrica de referencia, más de la mitad del número de mujeres admitidas en ese sector en el año 2014 presentaron perfil sociodemográfico de baja escolaridad y perfil clínico de primigestas e histórico de cesárea, con complicaciones responsables de la casi muerte materna, denominadade near missmaterno, que en estos casos fueron ocasionados por partos prematuros y trombocitopenia aguda asociada a los disturbios hipertensivos de la gestación, como Síndrome de HELLP²¹.

Así como un caso control pernambucano resalta los trastornos hipertensivos 17 (22,7%), la principal causa obstétrica directa y el SIDA 57 (9,4%) la causa obstétrica indirecta de internación en la UCI obstétrica²².

En el sur de Brasil entre el período de 2005 a 2009 fueron admitidas en UCI obstétrica 775 mujeres en edad fértil, en el cual los perjuicios obstétricos correspondieron al 12,3% del número de internaciones. Entre estos perjuicios, los síndromes hipertensivos gestacional fueron más presentes en las mujeres, representando el 71,3% de los casos de internaciones y comparado con las demás causas obstétricas, representaron el 31,3%²³.

En una investigación cohorte ambidireccional realizada con pacientes admitidos en la UCI obstétrica del Instituto de Medicina Integral de Recife entre 2005 a 2010, las principales causas de internación en el período del ciclo gravídico puerperal fueron cardiopatía 88 (17,6%), seguido de la Trombosis Venosa profunda (TVP) 55 (11%) y edema agudo pulmonar 30 (6%)²⁴.

A pesar de la importante reducción de la tasa de mortalidad materna en un 43% de 1990 a 2013 en todo el mundo, se estima que anualmente unas 303.000 mujeres mueren debido a complicaciones en el embarazo y el parto²⁵. Brasil logró la misma reducción para el período analizado⁴.

En cuanto al desenlace clínico, el 77% de las mujeres ingresadas en la UCI obstétrica fueron transferidas a otro sector, principalmente enfermería, el 13% recibieron alta hospitalaria y solo el 4% fallecieron. La tasa de defunción de otros estudios brasileños varió del 2,2%²⁶al 20%¹⁸.

En un análisis realizado con mujeres internadas por causas obstétricas en una UCI de un Hospital Público en Paraná presentó una mayor tasa de mortalidad materna, en la que el 20% fallecieron. Este hecho puede estar justificado porque se redujo el número e incluso el contenido de las consultas lo que fue abordado con mayor énfasis¹⁸. Las principales causas para el óbito materno fueron la edad entre 16 y 43 años (media de 28,7 años y desviación estándar - DE = 7,5), vivían en unión, era de color pardo (69,7%), no ejercían actividad remunerada (17%) y con bajo nivel de escolaridad, no hicieron prenatal (17%) y 26,2% realizaron seis o más consultas²².

Cuando se realizó la asociación del resultado clínico óbito con las complicaciones durante la internación en la UCI, no presentó asociación con el grupo de edad y el número de consultas en el prenatal, pero hubo asociación con las complicaciones durante la internación teniendo el valor p de 0,02. Las mujeres que fallecieron, a pesar del poco tiempo de internación, en el que el primer caso fue la muerte en el primer día de internación, el segundo permaneció 6 días y los dos últimos sólo un día, sin embargo, los cuatro tuvieron la misma complicación , parada cardiorrespiratoria no invertida.

Un estudio sobre las causas de mortalidad materna según niveles de complejidad hospitalaria mostró en sus resultados que en los hospitales de referencia para gestación de alto riesgo las causas obstétricas directas de muertes maternas fueron: preeclampsia/eclampsia (28 casos), infección urinaria (15), infección puerperal (12) y aborto (12). En los hospitales de referencia para gestación de bajo riesgo se destacaron: hemorragias (21), embolias (12) y complicaciones anestésicas (8). El número de muertes maternas (48) por causas obstétricas indirectas fue más elevado en los hospitales de referencia para gestación de alto riesgo. Como también los estudios concluyen que las mujeres brasileñas están sujetas al fallecimiento por causas ya controladas en muchos países, especialmente los más desarrollados²⁷.

En los Estados Unidos, la hipertensión arterial crónica primaria y secundaria es la principal causa obstétrica de admisión de las mujeres en hospitales durante el embarazo, encontrándose fuertemente asociada a resultados adversos del ciclo gravídico puerperal, principalmente la muerte materna²⁸.

CONCLUSIÓN

Se concluye que las mujeres presentaban perfil sociodemográfico prevalente para grupo de edad de 20 a 29 años (50,9%), pardas (92,5%), en unión esTable (40,5%), con enseñanza media completa (35,8%) y no realizaban actividades remuneradas (43,4%). En lo que concierne al perfil clínico, eran primíperas (52,8%), que iniciaron el prenatal en el primer trimestre de la gestación (41,5%), con el número de consultas que varió de 4 a 6 (31,1%), media 6,2 ± 2,3.

La gran mayoría de las participantes del estudio fueron ingresadas en la UCI por causas obstétricas directas (61,1%), siendo las principales Eclampsia (34,4%), Síndrome de Hellp (15,1%) y PEG (11%). Para las causas obstétricas indirectas (38,9%) se destacan Insuficiencia renal (13,5%), Edema agudo de pulmón (11,5%) y Cardiopatía (9,6%). El principal resultado clínico fue la transferencia a otro sector (77%), presentando un bajo índice de mortalidad materna (4%), pero con asociación significativa entre los muertes y las complicaciones durante el período de internación en la UCI, p-valor 0,002.

Fueron factores limitantes para el estudio rellenar incompleto y/o no rellenar las informaciones sobre los procedimientos sometidas en gestaciones anteriores, número de consultas e inicio del prenatal, número de ingresos y ocurrencia durante el período de embarazo y demás datos sociodemográficos y clínicos, así como la no localización de los registros por el SAME

Por lo tanto, los datos revelan una línea tenue en lo que concierne a la atención a la salud de las mujeres dentro del ciclo gravídico-puerperal. La identificación de este problema de salud colectiva puede contribuir a la formulación y ayuda de políticas públicas, estrategias de gestión en salud y profesionales comprometidos en la planificación e implementación de acciones para la prevención de complicaciones y consecuentemente la muerte de mujeres en edad productiva.