1ª FASE: Revisão Integrativa da Literatura(RIL)

Para a RIL formulou-se a seguinte questão: Quais os cuidados básicos de enfermagem, recomendados na literatura, para o cliente pós-ATC?

Os critérios de inclusão foram: artigos sobre o tema, publicados em inglês, português ou espanhol; em formato de artigos e disponíveis na íntegra. E o critério de exclusão foi: estudos realizados com clientes menores de 18 anos. A busca foi realizada em maio de 2017. Utilizou-se como fonte de dados as bases:Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(MEDLINE),SciVerse ScopuseCumulative Index to Nursing and Allied Health Literature(CINAHL). Ao pesquisar o descritor “angioplasty” e “nursing care”, foram encontrados 73 artigos na MEDLINE, 22 artigos na CINAHL e 51 artigos na SCOPUS, totalizando 146 artigos. Destaca-se que foi utilizado “and” entre os descritores como operador boleano, e que foi estabelecido como recorte temporal os últimos doze anos, ou seja, artigos publicados entre 2005 e 2017, período justificado devido o avanço nas políticas públicas de saúde cardiovascular entre os anos de 2004 e 2005.

Foi feita a leitura dos títulos e resumos. Dos 146 artigos encontrados, 133 foram excluídos por não estarem relacionados à temática e/ou por repetição nas bases, totalizando 13 artigos, sendo cinco da MEDLINE, cinco da CINAHL e três da SCOPUS. Assim as produções que atenderam os critérios previamente estabelecidos foram selecionadas e lidas na íntegra. A partir desta amostra, identificou-se os cuidados descritos e estes serviram como base para a elaboração do protocolo, que inicialmente contou com 25 itens distribuídos em três blocos: Acolhimento ao Cliente em pós-ATC, Intervenções de enfermagem durante recuperação e repouso e Cuidados de enfermagem para alta

2ª FASE : Validação pela Técnica Delphi

Após a elaboração do protocolo, procedeu-se com a validação por enfermeiros especialistas, utilizando a técnica Delphi. A técnica é um método sistematizado de julgamento de informações, destinada ao alcance do consenso de opiniões sobre um determinado assunto, do conhecimento de um grupo deexperts, por meio de avaliações articuladas em rodadas de questionários, favorecidos pelo anonimato, pois não há encontro face a face com os participantes. Para isso, é necessário um grupo executor, composto por pesquisadores, e um grupo respondente formado pelos participantes selecionados aleatoriamente. O número de participantes pode variar de sete a doze^{6 7}.

A técnica consta de seis etapas: A primeira refere-se à seleção dos participantes e a segunda etapa ao encaminhamento do questionário. A terceira etapa constou da análise do conteúdo das respostas, na qual foi feita avaliação qualitativa e quantitativa das respostas dos juízes e esses dados serviram de base para a quarta etapa: elaboração do segundo questionário. A partir das respostas dos especialistas o protocolo foi alterado, sendo elaborado novo questionário. O documento foi encaminhado novamente para os especialistas e os mesmos foram convidados a realizar um novo julgamento. Na quinta etapa ocorreu o retorno das respostas de cada rodada, foi feita nova análise e modificações dos itens que retornaram com sugestões, a fim de atingir o consenso. A sexta etapa refere-se à elaboração do produto final e retorno do mesmo aos participantes com agradecimento pela participação⁷.

A seleção dos especialistas teve como critérios de inclusão: enfermeiros associados ao Departamento de Enfermagem da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (DESBHCI), especialistas e/ou com experiência em unidades pós-angioplastia ou hemodinâmica há pelo menos três anos, e responder o e-mail referente à carta-convite no prazo de sete dias. O convite foi enviado pelo DESBHCI para 105 enfermeiros sócios. Destes, 16 responderam com aceite e receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A partir desta fase foi encaminhado o questionário/protocolo, na qual 12 enfermeiros retornaram o TCLE assinado e receberam os demais instrumentos. Destes, três foram excluídos, pois não responderam ao questionário no prazo estabelecido, restando nove participantes, número considerado satisfatório⁶.

Para a coleta de dados foram usados: TCLE, questionário para identificação do perfil dos especialistas, e o instrumento destinado à avaliação do protocolo propriamente dito. Os dados foram coletados entre maio e novembro de 2017, no qual foram seguidas as seis etapas preconizadas pela técnica Delphi.

O questionário foi formulado constando de avaliações para cada item do protocolo descrito e utilizando a Escala Likert, onde o participante relata sua opinião entre os pontos propostos, sendo que o mesmo poderá concordar ou discordar do que é afirmado no item. Nessa abordagem, pede-se aos respondentes que indiquem até que ponto concordam ou discordam da declaração⁸. Para este estudo, utilizou-se a Escala Likert de quatro pontos, sendo: 1 - Irrelevante, 2 - Necessita de grande revisão, 3 - Necessita de pequena revisão e 4 - Relevante. Foi acrescentado um campo para as considerações, pois para as pontuações de um a três foi solicitado que os respondentes justificassem suas respostas.

A análise das respostas foi realizada de acordo com a pontuação atribuída, sendo mensurado o Índice de validade de conteúdo (IVC), que mede a proporção de especialistas que estão em concordância sobre determinados aspectos do instrumento. O escore é calculado por meio da soma de concordância dos itens que foram marcados por "3" ou "4" pelos especialistas. Os itens que receberam pontuação "1" ou "2" devem ser revisados ou eliminados. Dessa forma, para cada item, foi utilizada a fórmula: número de respostas “3” ou “4” dividido pelo número total de respostas⁶. A aceitação de cada aspecto do protocolo deve atingir a taxa de 0,9⁹. Foi estabelecido também a taxa de concordância (TC) aceitável entre os especialistas. No caso de seis ou mais participantes, recomenda-se uma taxa não inferior a 0,78⁹.

O estudo foi realizado mediante submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense - Faculdade de Medicina sob o parecer nº 2.090.479.

Perfil Sociodemográfico dos Especialistas

Participaram da pesquisa nove enfermeiros, todos do sexo feminino, na faixa etária entre 32 e 62 anos. Destes, três são da Região Sudeste, três da Região Nordeste, dois da Região Sul e um do Distrito Federal. Todos possuem algum curso de especialização nas diversas áreas. Neste grupo, cinco enfermeiros possuem mestrado, dois possuem doutorado e dois possuem apenas especialização. Quanto ao tempo de experiência em Hemodinâmica e unidades pós-Angioplastia, esse tempo variou entre cinco e 25 anos. O tempo de experiência total como enfermeiro variou entre oito e trinta e nove anos.

Análise das respostas dos especialistas sobre avaliação do protocolo

O protocolo está direcionado ao cliente eletivo, o qual mantém em média um tempo de internação entre 24 e 48 horas. É composto por três colunas, e 25 linhas em sua primeira versão (antes da validação), em cada linha o cuidado é identificado por um numeral e respectiva fundamentação/justificativa. Cada um dos três blocos foram alterados conforme as observações dos participantes:

Primeiro Bloco - Acolhimento ao Cliente em pós-ATC-Na primeira etapa de perguntas e respostas, quatro especialistas sugeriram modificações quanto à recomendação da elevação do membro abordado. Sobre o exame físico, foi sugerido modificação quanto à observação do sítio de punção (curativo transparente) por dois especialistas, e alteração de redação. Em aferição dos sinais vitais, foi sugerido acrescentar quais sinais deveriam ser aferidos e a periodicidade, e sobre a localização do manguito para aferição da pressão arterial, foi sugerido alteração na redação. Na segunda fase, houve apenas sugestão de alterar a redação de dois itens e na terceira fase, não houve sugestões de mudanças e este bloco foi, então, finalizado, tendo o acordo de todos os especialistas.

Segundo Bloco - Intervenções de enfermagem durante recuperação e repouso-Na primeira fase houve sugestão de alteração nos itens relacionados à elevação da cabeceira e grades, exames de rotina, monitorização contínua dos sinais vitais, hematomas e sangramentos e à compressão do curativo, sendo estes últimos os mais criticados. Os itens sobre avaliação da dor, aceitação da dieta e deambulação precoce, também receberam sugestões de alterações. Já na segunda fase, os itens referentes à espiritualidade, realização do eletrocardiograma, avaliação regular dos sinais vitais, monitorização cardíaca, uso de curativo compressivo - incluindo o tempo de permanência, dor, eliminações vesicais e banho foram discutidos e alterados. Na terceira fase, o item sobre monitoramento eletrocardiográfico foi pontuado como irrelevante por um especialista. Visto o risco de alterações cardíacas após o procedimento, o item foi mantido, e incluiu-se a observação sobre o alerta para sinais, como dor torácica e taquicardia. O item 9 foi desmembrado, visto que trata de duas situações distintas, as quais ocorrem em momentos diferentes: o hematoma - mais precocemente, e a lesão de pele mais tardiamente. Essa proposta foi feita por um especialista e aceita. A frequência para registro do débito urinário também foi alterada e no item sobre banho foi acrescentada a expressão “quando necessário” visto que o banho não deve ser uma rotina a ser cumprida obrigatoriamente com três horas de repouso, e sim, na necessidade do mesmo, esse tempo mínimo deverá ser respeitado. Desta forma, finaliza-se este bloco, a partir das sugestões feitas e de acordo com a concordância entre os especialistas.

Terceiro Bloco- Cuidados de enfermagem para alta - Na primeira fase, o item sinais vitais foi considerado repetido e sugerido por dois especialistas que fosse excluído. Essa sugestão não foi acatada, mas foi acrescentado o momento em que devem ser aferidos os sinais vitais: antes de encaminhar o cliente à residência. Foi sugerido também acrescentar avaliação de níveis séricos de ureia e creatinina para avaliação da função renal, rever o tempo de permanência do curativo, rever o tempo estabelecido para as restrições com o membro abordado (48 horas) e especificar o peso (carga) a que o cliente está restrito pegar. A sugestão foi aceita e - de acordo com as recomendações da SOCERJ (Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro) - foi recomendado o período de repouso de duas semanas e a carga máxima permitida de dez quilos.¹⁰Na segunda fase de avaliação pelos especialistas foram realizadas alterações no texto redacional. Além disso, no item 23, cinco especialistas criticaram sobre o tempo de repouso do membro e a carga estabelecida. Quanto a essas críticas, a observação não foi excluída, optou-se por descrever que esta é uma recomendação dada por especialistas na área. Na terceira fase, pequenas alterações de redação dos itens também foram feitas e assim, este bloco foi finalizado, tendo o acordo de todos os especialistas, visto que as taxas de aceitação foram favoráveis e as alterações feitas foram contribuições para valorização do documento. A versão final do protocolo apresenta-se ilustrada no quadro abaixo:

Quadro 1. Itens do protocolo após alterações. Niterói. Universidade Federal Fluminense, 2017 

Fonte: Elaboração própria. Niterói, 2017.

Análise Estatística Descritiva

Os valores das três fases realizadas foram organizados e avaliadas as taxas de concordância (TC) e índice de validade de conteúdo (IVC) de cada item do protocolo. Quanto ao IVC, na primeira fase, dos 25 itens, dois não atingiram a taxa recomendada (0,9), já na segunda fase, todos os itens foram aceitos, permanecendo desta forma na terceira fase. Quanto à TC, apenas seis itens do protocolo atingiram a taxa recomendada, na primeira fase, enquanto na segunda fase, 17 itens atingiram a taxa recomendada, quando se trata de pesquisa com mais de seis especialistas.⁹Na terceira fase, todos os itens tiveram TC igual ou superior a 0,9, o que evidencia o quanto as alterações acatadas contribuíram para a melhoria do protocolo. O índice médio da validade de conteúdo (IMVC) na primeira fase foi de 0,96 e na segunda fase subiu para 0,99, alcançando a pontuação de 1,0 na última fase. Já o índice médio da taxa de concordância (IMTC) ficou em 0,69 na primeira fase, sendo elevado para 0,86 na segunda fase e 0,94 na terceira. Esse dado revela que, para esta pesquisa, fizeram-se necessárias três avaliações para alcançar a taxa recomendada. Os dados estão elucidados nos quadros a seguir :

Quadro 2. Dados da primeira rodada de perguntas e respostas. Niterói. Universidade Federal Fluminense, 2017 

Legenda - IVC: Índice de Validade de Conteúdo - número de especialistas com atribuição de nota 3 ou 4/total de especialistas, TC: Taxa de Concordância- número de especialistas com atribuição de nota 4/total de especialistas

Quadro 3. Dados da segunda rodada de perguntas e respostas. Niterói. Universidade Federal Fluminense, 2017 

Legenda - IVC: Índice de Validade de Conteúdo - número de especialistas com atribuição de nota 3 ou 4/total de especialistas, TC: Taxa de Concordância- número de especialistas com atribuição de nota 4/total de especialistas

Quadro 4. Dados da terceira rodada de perguntas e respostas. Niterói. Universidade Federal Fluminense, 2017 

Legenda - IVC: Índice de Validade de Conteúdo - número de especialistas com atribuição de nota 3 ou 4/total de especialistas, TC: Taxa de Concordância- número de especialistas com atribuição de nota 4/total de especialistas.