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Enfermería Global
versión On-line ISSN 1695-6141
Enferm. glob. vol.18 no.55 Murcia jul. 2019 Epub 21-Oct-2019
https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.18.3.345201
Revisões
Diagnósticos de enfermagem em cuidados paliativos oncológicos: revisão integrativa
1Enfermeira plantonista em cuidados extensivos no Hospital Placi. Mestranda pela Universidade Federal Fluminense. Brasil.
2Enfermeira assistencial no Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva - INCA. Mestranda pela Universidade Fluminense. Brasil.
3Enfermeira, Doutora, Professora Associada da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa - Universidade Federal Fluminense. Pesquisadora do CNPq/PQ2. Brasil. rosifesa@gmail.com
Objetivos
Identificar os diagnósticos de enfermagem encontrados em cuidados paliativos oncológicos de acordo com a taxonomia da NANDA-I.
Métodos
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura em seis etapas, a busca ocorreu nas bases: Medline, Scopus, Cinahl, Lilacs, Cochrane, Scielo e Web of Science, delimitado últimos 10 anos, com os descritores: “Diagnostico de Enfermagem”, “Cuidados Paliativos na Terminalidade da Vida”, “Enfermagem Oncológica”, no período de Novembro a Dezembro de 2017, foram encontrados 120 artigos e selecionados 10 artigos.
Resultados
De acordo com a taxonomia da NANDA-I foram encontrados 32 diagnósticos de enfermagem, demonstrando a variabilidade e multiplicidade de diagnósticos identificados por enfermeiros durante o controle de sinais e sintomas em cuidados paliativos.
Conclusão
Ao identificar uma diversidade de diagnósticos de enfermagem ocorrentes em pacientes em cuidados paliativos oncológicos, conclui-se que se faz necessário a construção de um diagnóstico de enfermagem de síndrome, para otimizar o raciocínio clínico dos enfermeiros em cuidados paliativos.
Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Cuidados Paliativos na Terminalidade da Vida; Enfermagem Oncológica
INTRODUÇÃO
A necessidade de cuidados paliativos está aumentando a um ritmo acelerado devido ao envelhecimento da população no mundo e ao aumento do câncer.1 Em todo o mundo, estima-se que mais de 20 milhões de pessoas necessitem de cuidados paliativos no final da vida a cada ano. A maior proporção, 94%, corresponde a adultos, dos quais 69% são maiores de 60 anos e 25% são 15 a 59 anos, e apenas 6% são crianças.1
O paciente em cuidado paliativo terminal ou em fim de vida é todo aquele que não possui mais indicação de tratamento terapêutico com a finalidade curativa. O prognóstico pode ser de dias a meses, a progressão do quadro clínico dependerá de cada organismo e da agressividade do tumor. Nas últimas 72 horas o indivíduo pode apresentar indicadores clínicos clássicos como inapetência, confusão mental, alterações nos sinais vitais, acúmulo de secreção de vias aéreas superiores, pele hipocorada e cianótica, aumento do líquido intersticial das células tanto periférico como central, olhos ressecados, falta de ar, e boca seca.2,3
Um dos princípios dos cuidados paliativos é fornecer alívio para dor e outros sintomas.4 Deste modo, o enfermeiro no cuidado paliativo deve possuir habilidades voltadas para a avaliação sistemática dos sintomas.5
E, visto a necessidade da implantação dos cuidados paliativos nos serviços de saúde em todo o mundo, faz-se necessário uma assistência de enfermagem de qualidade junto à equipe interdisciplinar, sistematizando o cuidado ao identificar corretamente os problemas, ao elencar os diagnósticos de enfermagem precisos, e definir metas junto à equipe, pacientes e familiares, para daí atuar com intervenções efetivas.6
Portanto, o processo de enfermagem dá suporte para o enfermeiro prestar assistência organizada, conseguindo atingir o objetivo de estar ao lado do paciente e familiar, norteando as tomadas de decisões de ambos. Porém, antes de colocar em prática esse instrumento de gerenciamento é preciso estabelecer a problemática, a qual é feita com os diagnósticos de enfermagem.6
O diagnóstico de enfermagem pode ser conceituado como um julgamento clínico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos de vida, ou a uma vulnerabilidade para essa resposta, por um indivíduo, família, grupo ou comunidade.7 O diagnóstico de enfermagem estabelece uma base para a seleção de intervenções de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o enfermeiro é responsável.
Há três tipos de diagnóstico de enfermagem: o de risco, o de promoção da saúde e o com foco no problema, que inclui também o diagnóstico de síndrome. O diagnóstico de síndrome é um: “Julgamento clínico relativo a um agrupamento de diagnósticos de enfermagem que ocorrem juntos, sendo mais bem tratados em conjunto e por meio de intervenções similares”.7
Logo, ao propor o diagnóstico de enfermagem Síndrome da deterioração dos sintomas, acredita-se potencializar o planejamento da assistência de enfermagem no gerenciamento de sinais e sintomas em cuidados paliativos, e otimizar o raciocínio diagnóstico na prática clínica com a identificação do conjunto de sintomas em um único diagnóstico de síndrome apropriado para o cuidado paliativo.
A NANDA-I ainda não possui um diagnóstico de enfermagem de síndrome que abranja os diagnósticos de enfermagem mais encontrados em cuidados paliativos e que pudesse facilitar a elaboração do planejamento de cuidados e a adesão ao uso da taxonomia nos serviços especializados em cuidados paliativos.8,9,10
Porém, fez-se necessário o levantamento bibliográfico para elaboração da proposta do diagnóstico em estudo, para busca dos sintomas identificados durante o controle de sintomas pelos enfermeiros em cuidados paliativos. Para elaboração deste estudo considerou-se como sintomas, problemas físicos, psicológicos e sociais que interferem na qualidade de vida e podem ser avaliados pelos profissionais, familiares, cuidadores ou relatados pelos pacientes.11
Segundo a NANDA-Internacional (NANDA-I), para submissão de novos diagnósticos é necessário uma revisão da literatura relevante para demonstrar a existência de um corpo de conhecimentos substancial em apoio ao diagnóstico e seus componentes.7 Logo, para elaboração e levantamento da proposta do diagnóstico de enfermagem “Síndrome da deterioração de sintomas em cuidados paliativos” elegeu-se como objetivos para este estudo: identificar os diagnósticos de enfermagem encontrados em cuidados paliativos oncológicos no intuito de sustentar a construção de uma proposta diagnóstica denominada Síndrome da deterioração de sintomas em cuidados paliativos.
MATERIAL E MÉTODOS
O método adotado é o de revisão integrativa da literatura, utilizou-se, também, o método de BOTELHO, CUNHA, MACEDO, perpassando pelas seis etapas propostas.12
Na primeira etapa desta revisão, formulou-se a questão de pesquisa: Quais diagnósticos de enfermagem são encontrados durante o controle de sinais e sintomas no cuidado paliativo oncológico?
A busca dos artigos foi realizada nas bases de dados: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Scopus, Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Lilacs (Latin American and Caribbean Health Science Literature Database), Cochrane Collaboration, Scielo e Web of Science no período de novembro a dezembro de 2017.
Para a coleta de dados foram utilizados os descritores em inglês: “Nursing Diagnosis”, “Palliative Care”, “Nursing”, de acordo com a consulta ao dicionário de termos doMesh (Medical Subject Headings).
Na segunda etapa, elegeram-se os critérios de inclusão para o estudo: artigos que abordassem o tema proposto respondendo a questão norteadora abordando diagnósticos de enfermagem de acordo com a NANDA-I, artigos que abordassem a população de adultos e/ou idosos, artigos publicados nos últimos 10 anos.
Na terceira etapa ocorreu a seleção primária dos artigos pela leitura dos títulos e resumos. E a seleção secundária, após a leitura do texto completo e avaliação da adequação do conteúdo com o objetivo proposto. Foi realizada avaliação por pares.
Deste modo, a Figura 1, apresenta a relação dos artigos encontrados e da seleção primária e secundária conforme as estratégias e base de dados.
Dos 26 artigos selecionados nas bases de dados para leitura do texto completo, 16 artigos foram excluídos por não abordarem os cuidados paliativos oncológicos ou não abordarem diagnósticos de enfermagem de acordo com a NANDA-I, desses excluídos, três apresentavam diagnósticos de enfermagem de acordo com a CIPE.
Para a quarta etapa sucedeu a análise crítica dos estudos, na quinta etapa realizou-se a análise dos dados com a caracterização da amostra. Após isso, destacaram-se os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I.
E, na sexta etapa da revisão integrativa, as evidências obtidas nos estudos selecionados foram analisadas, sintetizadas e discutidas. Logo, com as evidências obtidas na revisão, discutiu-se a proposta do diagnóstico de enfermagem “Síndrome da deterioração de sintomas” em cuidados paliativos oncológicos.
RESULTADOS
Para a abordagem dos diagnósticos de enfermagem teve-se como base o Sistema de Linguagem Padronizada (SLP) da taxonomia da NANDA-I.
Nos artigos selecionados para esta revisão, os diagnósticos de enfermagem encontrados em sua maioria tratavam de controle de sintomas em cuidados paliativos oncológicos, portanto como o estudo sustenta a elaboração da criação de um diagnóstico de síndrome foram selecionados diagnósticos reais referentes a sinais e sintomas. O Quadro 1 apresenta os estudos selecionados para a esta revisão integrativa e sua caracterização.
De acordo com a taxonomia da NANDA-I 32 diagnósticos de enfermagem foram encontrados, demonstrando a variabilidade e multiplicidade de diagnósticos de enfermagem identificados por enfermeiros durante o controle de sinais e sintomas em cuidados paliativos. A Tabela 1 apresenta os diagnósticos de enfermagem encontrados de acordo com a NANDA-I.
De acordo com a taxonomia da NANDA-I o diagnóstico de enfermagem mais encontrado foi “Dor crônica”, citado em 6 estudos e em mais 1 estudo em que abordava a “Dor aguda” e a “Dor crônica” simultaneamente, em seguida “Sofrimento espiritual” citado em 4 artigos.
DISCUSSÃO
Os limites encontrados para alcançar os objetivos propostos foram os números reduzidos de estudos que abordassem os diagnósticos de enfermagem relacionados a cuidados paliativos, dificuldade encontrada também em um dos estudos encontrados,8 ao contrário quando foi substituído o descritor “Diagnósticos de enfermagem” por “Sinais e sintomas” para a busca de situações problemas em cuidados paliativos oncológicos identificadas por enfermeiros, o que pode indicar pouca utilização das linguagens padronizadas pelos enfermeiros em cuidados paliativos.
A dor foi o sintoma mais frequente, entretanto observa-se que a dor pode desencadear sinais e sintomas como dispneia, ansiedade, delírio, constipação entre outros.22,23
Um estudo que avaliou o impacto de sintomas simultâneos a dor, negligenciados em pacientes em cuidados paliativos oncológicos, abordou a dor, fadiga, náuseas e vômitos, falta de ar, falta de apetite, boca seca, problemas de sono, delírio e sentimentos aflitos. O sintoma mais relatado foi a dor (76,5%), seguido de sentimentos aflitos (49,8%), problemas de sono (34,1%) e delírio (25,1%). A proporção daqueles negligenciados era mais de um quarto (25,0-63,6%) para todos os sintomas, exceto a dor (12,8%). Foram encontradas associações significativas entre a negligência da falta de ar e o delírio concorrente (odds ratio [OR] = 110,9); a negligência dos problemas do sono e falta de apetite simultânea (OR = 9,1); e a vista de sentimentos aflitos e boca seca concorrente (OR = 27,7).24
A presença de sintomas simultâneos é susceptível de levar à negligência da avaliação e controle de alguns sintomas concorrentes presentes em pacientes oncológicos. Portanto são necessárias avaliações abrangentes de sintomas na prática clínica diária.11,24
Os sentimentos de aflição são comumente encontrados em pacientes em cuidados paliativos oncológicos, dentre estes sentimentos pode-se elencar os diagnósticos de enfermagem encontrados neste estudo: Ansiedade, Ansiedade relacionada à morte, Medo, Tristeza crônica, Sofrimento espiritual, Pesar, Desesperança e Sentimento de impotência. Os sentimentos de aflição causam desconforto e estão presentes ao longo do curso da doença terminal, e surgem simultaneamente com outros indicadores clínicos, como por exemplo, a dor.25
Diversas são as dificuldades para abordar e realizar o manejo de cada sentimento, pois trata de uma linha de conhecimento além dos saberes técnicos pertinentes a profissão de cada membro da equipe. Estes sintomas interferem na aceitabilidade da adesão ao tratamento, e consequentemente no gerenciamento de outros sintomas na fase de fim de vida.26
Em um estudo de validação clínica do diagnóstico de enfermagem “Sofrimento Espiritual”, a característica definidora “Sofrimento expresso” apresentou o maior valor de sensibilidade e a “Falta de significado na vida” apresentou o maior valor de especificidade, logo foi concluído que pacientes com câncer estão em um estado de sofrimento relacionado à falta de significado na vida.21
Visto que a revisão permitiu identificar vários diagnósticos de enfermagem de forma individual para o cuidado de indivíduos em cuidados paliativos oncológicos, demostrando a necessidade de um diagnóstico de enfermagem que aborde forma sindrômica os sinais e sintomas que eles possam apresentar, otimizando e oferecendo conforto a esses pacientes.
O diagnóstico de enfermagem sindrômico vem com a proposta de abranger e intervir de forma integral nos sinais e sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais que originam vários diagnósticos de enfermagem. A abordagem sindrômica permitirá ao enfermeiro uma atuação eficaz e efetiva.
Segundo a NANDA-I os diagnósticos de síndrome são explicados pelo julgamento clínico de problemas que ocorrem simultaneamente e que são bem melhor tratados quando em conjunto por intervenções similares.7
Portanto, propomos um diagnóstico de síndrome com o título: Síndrome da deterioração Sintomatológica, conforme a literatura ele deve abordar sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Pode haver mudanças no título após as etapas de validação diagnóstica. A definição do diagnóstico ficou definida como: “Estado dinâmico de desequilíbrio em agravo de doença que afeta o estado de saúde físico, psicológico, social, e espiritual do indivíduo e leva ao aumento da susceptibilidade a um ou mais conjunto de sintomas”. As características definidoras elencadas de acordo com a revisão e a experiência clínica das enfermeiras foram: Dor crônica (00133), Padrão de sono prejudicado (00198), Náusea (00134), Nutrição desiquilibrada: menor que as necessidades corporais (00002), Ansiedade (00146), Fadiga (00093), Padrão respiratório ineficaz (00032), Conforto prejudicado (00214), Sofrimento espiritual (00066), Termorregulação ineficaz (00008), Constipação (00011), Diarreia (00013), Confusão aguda (00128), Retenção urinária (00023), Pesar (00136). Os fatores relacionados, que são os fatores etiológicos e contribuintes para a presença do diagnóstico são: Cuidados paliativos, Cuidados ao fim de vida, Doenças crônicas em estágio avançado e Incapacidade física crônica.
Após a realização dessa revisão sugere-se para sustentação da proposta diagnóstica a realização de uma análise de conceito para o diagnóstico de enfermagem de Síndrome da deterioração Sintomatológica em cuidados paliativos, assim como, a validação clínica.
CONCLUSÃO
O campo de Cuidados paliativos oncológicos é um cenário de assistência que está em construção, a enfermagem vem prestando cuidados importantes a essa população. Por meio da padronização de linguagem o profissional de enfermagem deve ter um raciocínio clínico perspicaz para identificar as respostas humanas de alta complexidade que esse indivíduo possa demandar gerando vários diagnósticos de enfermagem. Consideramos que existe uma dificuldade de elucida-los e caracteriza-los, pela escassez de uma abordagem integral dos sintomas que o paciente em cuidados paliativos oncológicos pode apresentar em cuidados em fim de vida. E, devido a multiplicidade e variabilidade de diagnósticos de enfermagem encontrados faz-se necessário a construção de um diagnóstico de enfermagem de síndrome no intuito de aprimorar o raciocínio clínico e diagnóstico dos enfermeiros em cuidados paliativos, pois permitirá intervenções simultâneas para o melhor cuidado do indivíduo. Direcionando o planejamento sistematizado de enfermagem, que viabiliza uma comunicação clara junto à equipe multidisciplinar durante a assistência prestada. E automaticamente proporciona a minimização do sofrimento deste paciente trazendo-lhe conforto.
Fomento:Esta pesquisa está coberta financeiramente pelo Edital CAPES/COFEN Nº27/2016 , no qque diz respeito ao custeio da sua publicação.
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Recebido: 08 de Outubro de 2018; Aceito: 21 de Janeiro de 2019