INTRODUÇÃO

O atual cenário nos mostra uma variedade de abordagens para os indivíduos que apresentam patologias endovasculares e, em muitos desses tratamentos, faz-se necessário o uso do contraste iodado, a fim de melhorar a visualização de determinadas estruturas. Entretanto, surge o risco da nefropatia induzida por contraste (NIC), que é um evento frequente e preocupante, podendo estar diretamente relacionado ao seu uso sistêmico, o qual favorece redução da perfusão renal, toxicidade tubular e estresse oxidativo ¹,².

Esta complicação é responsável pelo aumento de morbidade, mortalidade e tempo de internação hospitalar. Não obstante, ainda é uma condição subdiagnosticada, pois muitos pacientes realizam os procedimentos em que há uso de contraste e retornam para suas residências sem avaliação da equipe de saúde após o exame ³.

Pode-se definir NIC como a redução aguda da função renal em um período de horas ou dias após a administração sistêmica de um meio de contraste, sem que haja outras causas aparentes.

Refere-se principalmente à diminuição do ritmo de filtração glomerular e/ou do volume urinário, porém ocorrem também distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico ⁴. O diagnóstico é definido pela elevação da creatinina sérica em 25% ou mais de 0,5 mg/dl de seu valor basal inicial, ou ainda pela queda da taxa de filtração glomerular (TFG) em mais de 25%, geralmente observada após um período de 24 a 48 horas a partir da administração do contraste, com um pico entre 3 e 5 dias e retorno da função renal aos níveis basais entre 7 e 21 dias ³.

São considerados fatores de risco para NIC: insuficiência renal crônica (IRC), diabetes mellitus (DM), idade avançada (>75 anos), hipotensão, anemia, desidratação, cirrose hepática, estados hiperosmolares, insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA), tabagismo, dislipidemia e uso recente de anti-inflamatórios não esteroides. Nos indivíduos com fatores de risco, a incidência de NIC pode chegar a 50% ⁴.

Em paralelo, as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes em indivíduos acima de 30 anos, sendo a DCV de origem isquêmica a mais frequente ⁵,⁶. Em virtude da alta incidência e da mortalidade elevada da doença arterial coronariana (DAC), o diagnóstico precoce e o rápido tratamento tornam-se ferramentas fundamentais para um bom prognóstico ³,⁴,⁵,⁶.

O aumento crescente da realização de procedimentos diagnósticos e intervencionistas minimamente invasivos nesta população tem elevado a incidência de lesão renal aguda após a exposição ao contraste, podendo levar ao desenvolvimento da NIC⁷. Em vista da alta mortalidade associada à presença de NIC, da possibilidade de detecção dos fatores de risco e da implantação de medidas preventivas, é fundamental a atuação dos profissionais de saúde na identificação dos indivíduos com risco e estratégias de acompanhamento dos mesmos pós-procedimento ⁸.

Neste sentido, Mehran et al. desenvolveram e validaram um escore de estratificação de risco da NIC para pacientes submetidos à ACTP, baseado em oito variáveis, demonstrando uma relação de proporcionalidade direta entre o aumento da pontuação e o risco de desenvolver NIC. Após o somatório dessas variáveis, é possível avaliar com maior acurácia e estratificar o indivíduo em baixo, médio, alto e altíssimo risco de desenvolvimento de NIC e a necessidade de terapia renal substitutiva, sendo menor ou igual a 5 pontos considerado baixo risco e acima de 16 pontos altíssimo risco ⁹. Essas informações estão descritas na Figura 1.

Figura 1. Escore de Estratificação de Risco para Nefropatia Induzida por Contraste após a ACPT, de acordo com Mehran. 

Nesta perspectiva, é de grande importância que o enfermeiro que atua com essa população direcione sua prática através de cuidados focados na atenção aos fatores de risco para NIC e seu diagnóstico precoce. Logo, faz-se necessário um planejamento do processo de cuidar, quer seja no cenário hospitalar ou no cenário ambulatorial, centrado na realização segura dos procedimentos, além do manejo desses indivíduos após o referido procedimento, a fim de monitorar os efeitos indesejáveis que a exposição ao contraste venoso pode causar ⁹.

OBJETIVO

Identificar os fatores de risco para nefropatia induzida por contraste (NIC) nos pacientes que se submeteram ao procedimento de angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) e discutir os cuidados de enfermagem na perspectiva das boas práticas para minimizá-la.

MÉTODO

RESULTADOS

Nos 87 prontuários analisados, a média de idade presente foi 58,8 ±10,4, com mínimo de 29 e máximo de 82 anos. Os idosos representaram 36 (41,4%). Houve predomínio do sexo masculino 59 (67,8%) e maior prevalência de pardos 33 (37,9%).

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas de pacientes submetidos ao procedimento de angioplastia coronária transluminal percutânea na unidade cardiointensiva de um hospital universitário - Rio de Janeiro, 2015. 

^*IAM CSSST = Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

^**IAM SSSST = Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

Os principais fatores de risco cardiovasculares e comorbidades encontrados foram hipertensão arterial sistêmica (HAS), 77 (88,5%); dislipidemia, 46 (52,9%); diabetes, 33 (37,9%); e tabagismo,33 (37,9%), conforme demonstrado na Tabela 2.

Com relação à presença dos fatores de risco para o desenvolvimento de NIC segundo o diagrama de Mehran, 6 (6,8%) dos prontuários analisados mostraram o registro de injeções de contraste entre 100 ml ou mais, 32 (36,8%) apresentaram alterações nos valores de hematócrito, 7 (8,0%) tinham registro de classe funcional III ou IV (NYHA). Ademais, 6 (6,9%) apresentaram valores de creatinina superiores a 1,5 mg/dL, 2 (2,3%) relataram hipotensão e 2 (2,3%) mostraram valores de clearance de creatinina entre 40-60 ml/min/1,73m, conforme relacionado na Tabela 3.

Mediante análise das variáveis envolvidas na nefropatia induzida por contraste após a ACTP, foi identificado risco moderado, alto e altíssimo para desenvolvimento de nefropatia em 24 (27,6%) dos prontuários estudados, como demonstrados na Tabela 4.

DISCUSSÃO

No que tange às características sociodemográficas e clínicas, podemos observar que houve predomínio do sexo masculino, com média de idade além da quarta década (58,8 anos), associada aos fatores de risco para doença cardiovascular como: HAS, 77 (88,5%); dislipidemia, 46 (52,9%); diabetes, 33 (37,9%); e tabagismo, 33 (37,9%). Elementos esses responsáveis pelo avanço da doença cardiovascular e demais doenças crônicas não transmissíveis, em especial a doença cardíaca isquêmica, as quais, frequentemente, demandam intervenções invasivas percutâneas com uso de contraste. Os dados sociodemográficos e clínicos encontrados se assemelham aos de outros estudos nacionais ⁵,⁸.

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) estão cada vez mais incidentes no Brasil devido ao aumento da expectativa de vida. Desse grupo de doenças, destacam-se principalmente as doenças cardiovasculares, câncer, doenças respiratórias crônicas e diabetes, correspondendo a 38 milhões de mortes a cada ano.³,⁶ No Brasil, essas doenças são responsáveis por 70% das causas de óbitos e causam um problema de saúde de grande escala, sendo a doença cardiovascular ainda a mais incidente.

Dados apontam a mudança do perfil etário da população brasileira e a relação direta com o aumento das DCNT, corroborando com os achados desta pesquisa, a qual identificou que a maioria apresentou idade próxima aos 60 anos. A cada ano, 650 mil novos idosos são inseridos na sociedade brasileira, correspondendo a um aumento de quase 700%. Avanços tecnológicos e a melhoria da qualidade de vida são os principais responsáveis por esta transformação ¹¹.

Quanto ao predomínio do sexo masculino, pesquisas corroboram com esses achados quando discutem que existe um maior risco para evento cardiovascular no homem, ao passo que as mulheres são protegidas até o período da menopausa, em virtude dos hormônios estrogênicos. Além disso, um terço dos homens não possui hábito de procurar serviços de saúde, fumam mais, comem menos hortaliças e consomem mais bebidas alcoólicas em relação às mulheres ¹².

No que diz respeito aos fatores de risco cardiovasculares, o fator mais prevalente foi a HAS, presente em 88,5% (77). A HAS é sabidamente um dos fatores de risco mais importantes para a ocorrência de doenças coronarianas, insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares, fibrilação atrial e insuficiência renal crônica. Logo, enfatiza-se a relevância da realização do rastreamento dos níveis de pressão arterial como medida preventiva em pacientes assintomáticos e em pacientes hipertensos com tratamento em curso ⁵.

O segundo fator de risco mais prevalente foi dislipidemia, o qual é considerado como principal fator de risco modificável para doença arterial coronariana, pois seu controle traz grandes melhorias na redução de eventos cardiovasculares como infarto e morte. Na sequência, aparecem o tabagismo e a diabetes, ranqueados com a mesma frequência (33-37,9%). O fumo aumenta o risco em cinco vezes de infarto do miocárdio nos indivíduos abaixo de 50 anos. A diabetes mellitus, além de ser fator de risco cardiovascular e um importante fator de risco para NIC, vem crescendo na população adulta brasileira, atingindo percentuais na faixa de 13% em alguns municípios, sendo diretamente relacionado aos crescentes índices de envelhecimento da população, urbanização, sedentarismo e obesidade ¹³.

Com relação aos fatores de risco para NIC, os mais prevalentes foram diabetes mellitus (37,9%) e anemia (36,8%). A NIC possui associação direta com doenças crônicas que danificam a oxigenação da região da medula rena 4¹⁴. Neste sentido, percebe-se a importância de certificar-se que esses medicamentos já sofreram suspensão antes de encaminhar o paciente para os procedimentos que utilizam contraste. A boa prática deve ser norteada através da consulta de enfermagem prévia, não apenas com o objetivo de buscar fatores de risco e comorbidades, mas também para orientar quanto à interrupção dos hipoglicemiantes em até 48 horas antes da ACTP.

Os rins são responsáveis pela produção da eritropoietina, a qual é um hormônio responsável pelo controle da eritropoiese e que participa ativamente na produção de células sanguíneas. Dado que o contraste é uma substância nefrotóxica, a sua passagem pela medula renal pode acarretar uma diminuição da produção de eritropoetina, devido a uma injúria renal aguda. Sendo assim, acompanhar hematócrito e hemoglobina do paciente antes do procedimento configura-se em um cuidado seguro e cauteloso. Caso o paciente já apresente alterações no hematócrito, vale conversar com a equipe médica sobre volume do contraste e tempo de administração.

Nesta perspectiva, destaca-se que o volume de contraste é um preditor importante para demarcar o risco de injúria renal. Quanto maior a infusão, maior o risco apresentado por aquele indivíduo, devido à atividade nefrotóxica. O uso indispensável do contraste no procedimento é capaz de contraindicar a realização, caso as escórias renais do paciente se encontrem alteradas. Nesta pesquisa, identificou-se que quase 7% dos indivíduos que se submeteram à ACTP foram expostos a mais de 100 ml de contraste durante o procedimento. Como a NIC pode se desenvolver em horas ou dias após exposição ao contraste, estabelecer o acompanhamento desses pacientes após o procedimento e a alta hospitalar, a fim de identificar precocemente sinais de injúria renal, também se traduz em boas práticas.

O rastreio de medicamentos em uso é outro cuidado seguro para evitar NIC, pois podemos identificar substâncias nefrotóxicas ou que tenham sua metabolização no rim, como os agentes anti-inflamatórios não esteroidais, diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina, os quais podem provocar nefrite intersticial, necrose papilar renal e efeitos tóxicos nos rins ¹⁵. Alguns antibióticos podem causar danos renais, pois contribuem para o desenvolvimento de nefrite intersticial, síndrome nefrótica e disfunção tubular aguda, com perda de potássio, acidose e falha renal. Esses medicamentos associados ao uso de contraste venoso podem aumentar a probabilidade de injúria renal e indicam que devemos ter um maior monitoramento desses pacientes ¹⁶,¹⁷.

A avaliação do estado de hidratação do paciente antes do procedimento torna-se outro cuidado para as boas práticas nos pacientes que vão se submeter à ACTP, pois a desidratação ativa o sistema renina-angiotensina (levando à vasoconstricção e ao uso de meios contrastados pela via parenteral), aumenta a viscosidade do sangue e retarda a filtração de proteínas e de moléculas através dos néfrons ^1,16. Assim, uma medida de proteção eficaz é a pré e pós-hidratação com solução salina 0,45%, administradas a 1 ml/kg/h por 12 horas antes e após o procedimento, devendo ser feitos ajustes para os pacientes com baixa fração de ejeção ventricular e história de insuficiência cardíaca congestiva ¹⁸,¹⁹.

A importância da avaliação prévia do paciente e da identificação do risco para NIC são práticas essenciais no processo do cuidado dessa clientela, visando minimizar a injúria renal aguda. Quanto a isso, este estudo identificou que 27,6% dos pacientes que se submeteram à ATPC apresentaram de médio a altíssimo risco para o evento. Desta forma, planejar o cuidado centrado na identificação de comorbidades e estratificação dos fatores de riscos para NIC parece ser uma boa estratégia para um cuidado seguro.

No processo de cuidado desta clientela, outra estratégia de extrema importância é a implementação da consulta de enfermagem antes da realização da ATCP. A consulta de enfermagem é uma atividade privativa do enfermeiro e no Brasil, ela foi deliberada pelo Conselho Federal de Enfermagem, através da Resolução 159/93. Trata-se de um método que possibilita o enfermeiro identificar situações de saúde/doença, prescrever e implementar medidas de enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, proteção da saúde, recuperação e reabilitação do individuo, família e comunidade. ²⁰

Desta forma a consulta de enfermagem antes do procedimento de ACTP, permite ao enfermeiro fornecer informações necessárias ao paciente, esclarecer dúvidas e obter informações relevantes sobre o indivíduo previamente ao procedimento, facilitando a identificação e estratificação dos fatores de risco para nefropatia induzida por contraste, bem como a prescrição de cuidados para proteção renal dos pacientes com risco, contribuindo com as boas práticas de enfermagem.²⁰,²¹

CONCLUSÃO

Na população estudada, houve predomínio do sexo masculino, com idade média de 58,8 anos, com hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes e tabagismo, traduzindo em pacientes com maior risco para eventos cardiovasculares e necessidade de ACTP.

Com o aumento da realização de intervenções percutâneas, é natural que haja um acréscimo na ocorrência da NIC. Apesar de ainda possuir etiologia indefinida, alguns dos fatores de risco são conhecidos. A injúria renal aguda aumenta os riscos de morbidade e mortalidade, além de contribuir para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Portanto, é preciso disseminar essa temática aos profissionais da equipe de saúde, a fim de que reconheçam os fatores de risco e os primeiros sinais e sintomas apresentados.

Os dados obtidos nesta pesquisa demonstraram que um número considerável de indivíduos que se submeteram ao procedimento de ACTP possuía algum fator de risco para NIC. Desta forma, discutir um plano de cuidados de enfermagem que possa colaborar na identificação e prevenção da injúria renal é estratégico e contribui para boas práticas neste cenário tão específico.

Fica a reflexão de que uma avaliação minuciosa do paciente por nós, enfermeiros, (antes do procedimento) é essencial para que conheçamos nossa clientela e tenhamos auxílio no planejamento de nossas ações com foco na segurança do paciente e na qualidade assistencial. Também são necessárias medidas de acompanhamento após o procedimento e a alta hospitalar, visto que a NIC pode se desenvolver em horas ou dias após a exposição ao contraste.

Torna-se imprescindível planejar intervenções de enfermagem focadas no reconhecimento de fatores de risco para nefrotoxicidade, antes e após o procedimento em questão. Para isso, a consulta de enfermagem prévia é de extrema importância, pois através do histórico, anamnese e avaliação de valores de laboratório, torna-se possível identificar indicadores que podem potencializar nefrotoxidade, e assim nortear as medidas adequadas para minimizar o evento.

Conclui-se que, no planejamento do processo do cuidado direcionado aos pacientes que se irão se submeter à ACTP, é necessário traçar estratégias de avaliação, estratificação, detecção precoce e intervenções, centradas em boas práticas para prevenção de injúria renal.