INTRODUÇÃO

Sepse, um problema de saúde pública mundial, representa a principal causa de óbito nas unidades de terapia intensiva (UTI), por acometer anualmente milhões de pessoas, superando os casos de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico e politraumas¹,²,³. A Society of Critical Care Medicine e a European Society of Intensive Care Medicine, descrevem a sepse como uma disfunção orgânica tratável, causada por uma resposta infecciosa desregulada, com escore Sequencial Organ Failure Assessment (SOFA) de dois a mais pontos, associado a uma mortalidade intra-hospitalar maior que 10%. Em contrapartida, choque séptico consiste em alterações celulares e metabólicas em sua maioria irreversíveis, que associadas, aumentam de 40% a 60% a taxa de óbitos de pacientes sépticos³,⁴,⁵.

Desta forma, as novas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign indicam que a utilização de instrumentos validados e específicos destinados a auxiliar a prática profissional para a triagem e diagnóstico precoce de sepse, se torna fundamental e essencial para um melhor prognóstico clínico¹. Dessarte, a formação continuada de qualidade deve ser oferecida frequentemente aos profissionais da área da saúde, objetivando um atendimento efetivo, resolutivo e ágil frente à sepse^6-7.

À vista disto, a simulação clínica se difunde como uma alternativa inovadora para educação em saúde, por ser uma estratégia pedagógica profícua que proporciona ao participante o contato com uma situação real ou potencial sobre aquilo que se propõe capacitar, objetivando a participação ativa do indivíduo e a integração teórica e prática do aprendizado⁸,⁹,¹⁰. Neste método o integrante tem a oportunidade de repetir as atividades propostas, refletir continuamente e analisar de forma avaliativa o seu processo de aprendizagem¹¹.

Ademais, estudos de revisão sistemática da literatura apontam que a estratégia de aprendizagem simulada, possibilita a construção de habilidades técnicas, que em conjunto, conferem, julgamento crítico embasado no pensamento clínico, no trabalho em equipe e na elaboração da gestão do cuidado, alicerçados em evidência científica⁹,¹⁰,¹². Porém, para que o método se torne eficaz, necessita-se de um encadeamento de aspectos estruturais implantados, em funcionamento e organizados, tais como, laboratórios de simulação realística, docentes capacitados, guias clínicos e checklists⁸.

Neste sentido, se torna fundamental para a qualidade na formação do indivíduo durante a simulação clínica, uma linguagem comum entre docente e estudante, sendo possível, por meio da implantação de checklists de ações, altamente estruturados, validados em seu conteúdo, que assim, darão uniformidade de critérios entre discentes e docentes¹³. Diante do exposto, esta pesquisa teve como objetivos, construir e validar o conteúdo de um checklist para avaliação da capacitação de profissionais da área da saúde no atendimento ao paciente séptico com simulação clínica.

MÉTODO

Estudo metodológico constituído de duas etapas: elaboração de um checklist para avaliação da capacitação de profissionais da área da saúde no atendimento ao paciente séptico com simulação clínica e validação de conteúdo utilizando a técnica Delphi.

O checklist foi delineado com base na literatura científica e em um algoritmo assistencial do enfermeiro ao paciente séptico em UTI¹⁴. Para validação de seu conteúdo foram selecionados avaliadores, considerados peritos na temática abordada neste estudo, mediante a busca no site do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), na Plataforma Lattes, em junho de 2017. A estratégia de seleção dos peritos baseou-se em suas características definidoras, estabelecendo-se como critérios de inclusão, serem enfermeiros com título de mestre e/ou doutor na área e com experiência mínima de um ano em prática em UTI e/ou em estratégias de ensino por meio da simulação. Quanto aos critérios de exclusão, considerou-se o não cumprimento de todas as etapas de coleta de dados. Por fim, o universo amostral foi dependente da intencionalidade dos profissionais elegíveis para pesquisa, sendo selecionados a princípio 24 peritos, contatados via correio eletrônico (e-mail), mediante carta formal referente aos objetivos, finalidade e desenvolvimento do estudo, além da solicitação de sua anuência por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), porém, dez profissionais aceitaram participar da proposta.

Como forma de organização do processo de validação do checklist, utilizou-se um instrumento direcionado para as análises dos avaliadores, estruturado em duas partes. A primeira, relacionada aos critérios caracterizadores dos participantes e a segunda, uma avaliação conceitual e operacional do checklist. Inicialmente, o instrumento foi estruturado com dez itens principais e quarenta e três subitens: 1. Reconhecimento dos sinais sugestivo de sepse (subitens 1-5); 2. Monitoração hemodinâmica (subitens 6-8); 3. Acesso venoso periférico (subitens 9-11); 4. Coleta de exames laboratoriais, lactato e culturas (subitens 12-18); 5. Antibioticoterapia (subitens 19-21); 6. Reposição volêmica (subitens 22-25); 7. Drogas vasoativas (subitens 26-33); 8. Tratamento inotrópico (subitens 34-36); 9. Suporte ventilatório (subitens 37-40) e 10. Aspectos comportamentais (subitens 41-43).

A validação de conteúdo do checklist, fez-se por meio da técnica Delphi, em que a partir do consenso de opiniões de um grupo de especialistas, valida-se o constructo, de forma articulada e estruturada, em etapas¹⁵,¹⁶. Desta forma, na primeira rodada Delphi, no período de julho a agosto de 2017, dos dez avaliadores que aceitaram participar da pesquisa, apenas sete participantes retornaram o instrumento avaliado dentro do prazo pactuado de 30 dias.

Para esta etapa, os peritos avaliaram o instrumento por uma escala Likert com 4 níveis de importância e possibilidade de uma única resposta para cada variável do instrumento com espaço adicional para sugestões: Completamente Adequada (4); Adequada (3); Parcialmente adequada (2); Inadequada (1) ¹⁷. O tratamento estatístico considerou as categorias CA e A que obtiveram consenso favorável de 80% dos experts, sendo este índice de concordância pautado em outros estudos de validação¹⁴,¹⁶,¹⁷.

A análise da primeira etapa gerou reformulação e refinamento do conteúdo do checklist inicial, respeitando-se as sugestões dos avaliadores e a literatura científica, passando então, a ser composto por dez itens e vinte e seis subitens. Na segunda fase Delphi, em outubro de 2017, o instrumento reformulado foi encaminhado aos mesmos avaliadores, que após recebimento, possuíram prazo de vinte dias para devolução; entretanto, apenas seis retornaram com o checklist avaliado. A finalidade desta etapa consistiu na análise individual de cada item e subitem quanto a objetividade, simplicidade, clareza, pertinência e variedade, avaliados de forma dicotômica, com respostas SIM ou NÃO objetivando consenso favorável > 80% dos especialistas, com nova oportunidade de apresentarem sugestões e observações pertinentes a aperfeiçoamento do instrumento.

Os dados coletados foram compilados em planilha do programa Microsoft Excel ^® e sua estatística feita no programa estatístico SPSS, versão 20.0, adotando-se p valor ≤ 0,05 com intervalo de confiança de 95%. Realizou-se análise descritiva (frequência, média, mediana e desvio padrão) e inferencial das variáveis, com aplicação do teste Qui-Quadrado de Pearson (X²). A concordância entre os peritos foi analisada por meio do Índice de Validade de Conteúdo (IVC) ≥ 0,8, calculado pelo número de avaliadores concordantes com o item pelo número total de avaliadores. No tocante da somatória de todas as respostas “Completamente Adequada” e “Adequada” na primeira rodada de Delphi e “sim” na segunda rodada, adotou-se percentual de concordância acima de 80% para as variáveis consideradas pertinentes ao checklist.

Este estudo respeitou as exigências formais contidas na Resolução nº 466 de 2012 das Diretrizes e Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob número 1.311.211.

RESULTADOS

Participaram na primeira rodada Delphi, sete avaliadores, do sexo feminino (100,0%), residentes do estado de Minas Gerais (14,3%), Piauí (14,3%), Rio de Janeiro (14,3%), Rio Grande do Sul (14,3%) e São Paulo (42,8%). Quanto a titulação, todos eram enfermeiros, com formação lato sensu em enfermagem em Cardiologia e/ou Emergência e/ou Terapia Intensiva (85,7%) e stricto sensu: Mestres (100,0%) e Doutores (71,4%), com artigos publicados na área de sepse ou simulação clínica (14,3%). Desses, 85,7% com experiência de docência, pesquisa e/ou extensão em Cardiologia e/ou Emergência e/ou Terapia Intensiva e 41,42% na área de simulação. Quanto a prática clínica, 100,0% tinham vivência profissional em emergência ou terapia intensiva, com tempo médio de 10,5 (±5,85) anos.

No que concernem as variáveis referentes ao estudo na 1ª rodada Delphi, sete avaliadores analisaram o instrumento composto por dez itens (Tabela 1). Desta forma, seis participantes sofreram modificações conforme os resultados do IVC < 0,8, visando atender as análises estatísticas, sugestões dos peritos e as evidências científicas.

Tabela 1. Itens do checklist de capacitação com simulação clínica ao paciente séptico avaliados na 1ª rodada Delphi, pelos avaliadores. São Carlos, SP, Brasil, 2017 

Nota: Escala Likert: Completamente adequada ou Adequada = Sim, Parcialmente adequada ou Inadequada = Não; IVC= Índice de Validade de Conteúdo.

Os resultados desta rodada mostram IVC extremamente satisfatório para quatro itens, com valor total de 0,85.

Na 2ª rodada Delphi, inicialmente contou com a participação de setes avaliadores, porém houve uma desistência, que não afetou a validade e a qualidade dos resultados, porque conforme estudos prévios, desistências são previstas no uso dessa técnica^18-19. Portanto, após reformulação do instrumento de avaliação do checklist, mantiveram-se os dez itens, todavia, reduziu-se o número de subitens, conforme descrito em métodos. As análises dos avaliadores na segunda etapa estão demostradas na Tabela 2, com níveis de concordância acima de 83,3%, considerada excelente e percentual total de 93,3%.

Tabela 2. Percentual de concordância dos itens do instrumento na 2ª rodada Delphi, fundamentado na análise dos avaliadores. São Carlos, SP, Brasil, 2017. 

Nota: Avaliação de cada item de forma dicotômica, “Sim” ou “Não”, a partir dos seguintes critérios: Objetividade, Simplicidade, Clareza, Pertinência e Variedade.

Continuando esta etapa, considerou-se a concordância apresentada pelos avaliadores por meio da avaliação dicotômica de cada item, as sugestões pertinentes a validação do checklist, foram acolhidas e reunidas no documento final, sendo este estruturado conforme quadro 1.

Quadro 1. Checklist de capacitação com simulação clínica ao paciente séptico. São Carlos, SP, Brasil, 2017. 

DISCUSSÃO

Ao término da validação o checklist para ser utilizado na capacitação de profissionais da área da saúde ao paciente séptico foi estruturado por 10 itens e 26 subitens que apontaram um IVC geral altamente satisfatório, com o intuito em nortear o processo de ensino-aprendizagem por simulação na assistência do paciente séptico.

A sepse e o choque séptico em virtude de sua alta mortalidade e custos expressivos para saúde, representam um problema mundial⁵,⁶,¹⁹, neste cenário as novas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign enfatizam a importância do uso de instrumentos validados e específicos que auxiliem a prática profissional¹. O conteúdo que estrutura estes instrumentos devem ser pautados nas melhoras evidência disponíveis, em que a validação de seu conteúdo por peritos na área de interesse torna o produto adequado ao uso.

Na 1ª rodada Delphi, seis itens apresentaram IVC inferior ao estipulado para este estudo, sendo reformulados, após avaliação dos avaliadores, em conteúdo e fundamentação teórica: Acesso venoso periférico (reduzido para 1 subitem); Coleta de exames laboratoriais, lactato e culturas (reduzido para 2 subitens); Reposição volêmica (4 subitens), Drogas vasoativas (8 subitens), Tratamento inotrópico (3 subitens) e Suporte ventilatório (4 subitens). Assim, na 2ª rodada Delphi, todos os avaliadores demostraram concordância pautável nas variáveis propostas para o checklist, que em sua versão final apresentou-se conciso, claro, com conteúdo pertinente e embasamento científico ,⁸,¹³.

O conteúdo abordado no checklist, alicerça-se nas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, norteando a pratica clínica da equipe de saúde para o alcance de um diagnóstico precoce, terapêutica dirigida por metas e consequente redução da mortalidade¹. Ao ser translocado para o cenário educacional, torna-se um guia prático de atuação profissional em pacientes com sepse, podendo ser utilizado como método valido para a análise da eficácia de simulação como estratégia de ensino¹,²,³. A variável reconhecimento de sinais sugestivos de sepse, aborda itens fundamentais da atuação do enfermeiro para diagnóstico precoce, que incorpora a coleta de seu histórico de saúde, verificação de sinais vitais e, por conseguinte a triagem dos casos suspeitos como urgentes, vindo de encontro a estudos que demonstram a não adoção destas medidas, provocando diretamente a mortalidade e a gravidade da doença¹,³,²⁰. Consequentemente, o retardo no diagnóstico torna-se um impeditivo para o início da terapêutica impactando de forma desfavorável na mortalidade²⁰. A capacitação dos profissionais quanto aos sinais sugestivos de sepse torna-se a premissa do sucesso, devendo, segundo ao Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), fazer parte da rotina admissional das instituições, para que haja a priorização do atendimento ao paciente e consequente terapêutica precoce desde a unidade de urgência²⁰.

No que tange a monitoração hemodinâmica, este item representa um elemento primordial do cuidado com o paciente séptico, evidenciando alterações conforme a progressão da doença e permitindo a análise da eficácia do tratamento inicial ^20-21. Enfatizar este item em um modelo de treinamento durante a estratégia de simulação, embute a relevância da equipe de enfermagem na realização desta atividade, em que o profissional habilitado difere os sinais vitais fora dos padrões da normalidade e suas possíveis complicações²¹. Estudo evidencia que a monitoração hemodinâmica beira leito evolui o prognóstico do paciente quando utilizada para a tomada de decisões terapêuticas imediatas na presença de instabilidade hemodinâmica²².

Os pilares que alicerçam o tratamento da sepse, contemplam as intervenções terapêuticas do manejo inicial nas primeiras 3 e 6 h após o diagnóstico, sendo o item acesso venoso periférico (AVP) primordial para o tratamento do paciente séptico, em que a reversão da hipoperfusão tecidual, administração de antibióticos de amplos espectro e uso de vasopressores na hipotensão refratária a reposição volêmica necessita de uma via de infusão endonenosa¹,²⁰, sobretudo, este item foi validado e corrobora com a literatura, que retrata a importância do domínio da habilidade na técnica de cateterismo venoso periférico para prover a administração de medicamentos e drogas em situações emergênciais²³.

Em relação a análise do item coleta de exames laboratoriais e lactato, auxilia o diagnóstico da disfunção orgânica causada pela sepse, assim como, complementa-se a aplicação do escore SOFA na UTI³. A abordagem deste conteúdo para ensino de enfermagem busca prover destrezas quanto as alterações laboratoriais presentes na sepse, repercussões do tratamento e complicações clínicas relacionadas¹,³,²⁰. Além disso, fundamenta a atuação do enfermeiro quanto ao manejo inicial nas primeiras 3 e 6 horas, competindo a este a coleta do lactato em 30 min pós-diagnóstico e culturas prévias à antibioticoterapia em 1 hora¹,³,²⁰.

Quanto as culturas, objetivam identificar o agente causador da sepse viabilizando antibioticoterapia dirigida ao microrganismo etiológico²⁰. O ILAS enfatiza a importância em coletar exames de hemocultura, líquor, urina, fezes, secreções e abscessos de pacientes que apresentarem sinais sugestivos de infecção, antes de iniciar a administração do antibiótico²⁰. Sugere-se ao menos coleta de duas amostras sequenciais de cultura, em curto espaço de tempo, em sítios distintos para aumentar a sensibilidade ao agente bacteriano ou fúngico²⁰.

A variável antibioticoterapia conceitua-se como primordial ao tratamento do paciente séptico, devendo ser administrado antibiótico de largo espectro, por via intravenosa, na primeira hora pós-diagnóstico. Estudo evidencia que a antibioticoterapia adequada e precoce, promove desfechos favoráveis ao paciente, visto que, a identificação do agente infeccioso e a contenção da infecção tem por finalidade obter evolução clínica²⁰.

Cabe ressaltar que a administração de antibióticos deve focar-se nos cuidados com a diluição, a via de administração, a velocidade de infusão, a compatibilidade dos fármacos e nas reações adversas, com o intuito de fornecer máxima eficácia terapêutica²⁴. Ademais, compete a equipe de saúde monitorar continuamente a administração da antibioticoterapia proposta, avaliando a sua efetividade frente ao foco infeccioso e possível suspensão dos medicamentos²⁵.

Outro aspecto importante validado no checklist refere-se a reposição volêmica, na qual os cristalóides, na dose de 30 ml/Kg, são os expansores de escolha para hipotensão ou hiperlactatemia¹,²⁶. Nos casos de hipotensão refratária a reposição volêmica, preconiza-se os vasopressores, inicialmente a noradrenalina (até 0,03 U/min), seguida de vasopressina visando o aumento da pressão arterial média¹,²⁶. Outrossim, indica-se a dobutamina para as disfunções miocárdicas¹. A literatura relata a importância no manejo de vasopressores pela equipe durante o atendimento ao paciente séptico, como na indicação do medicamento, na diluição, na via de administração, nos cuidados com a infusão, no monitoramento de reações adversas e na compatibilidade com outras soluções, no intuito de minimizar os riscos inerentes à utilização desta classe terapêutica e proporcionar um guia prático quanto ao uso destes fármacos em unidades de emergência²⁷.

Quanto ao item suporte ventilatório, justifica-se a importância pois o paciente séptico apresenta maior propensão ao desenvolvimento de lesão pulmonar aguda, uma vez que o parênquima pulmonar ao sofrer injúria pela sepse, agrava consideravelmente o quadro clínico crítico deste paciente¹. Desta maneira, é pertinente que a equipe de saúde seja capaz de identificar os sinais sugestivos de insuficiência respiratória aguda, no intuito de adotar medidas iniciais que objetivam minimizar os efeitos deletérios da lesão. Concerne à equipe multiprofissional, verificar e identificar anormalidades no exame físico e nos valores de pressões arteriais dos gases, por meio da interpretação do exame de gasometria. Ao identificar sinais sugestivos de insuficiência respiratória aguda compete a estes profissionais prestar o suporte inicial e planejar sua assistência no intuito de atender a emergência de forma imediata, provendo os materiais necessários a intubação orotraqueal e a montagem do ventilador mecânico²⁸.

Referente aos aspectos comportamentais, a comunicação efetiva deve ser considerada como essencial para se construir um relacionamento com o paciente e família, que garanta segurança e qualidade assistencial. Diante este contexto, a saúde baseada em evidências alicerça a decisão clínica quanto ao julgamento clínico e recursos, como também nas preferências do paciente²⁹. Assim, a comunicação torna-se essencial ao cuidado, em que se perpassa a esfera de um paciente passivo ao atendimento, mas sim, busca-se a atuação efetiva deste na terapêutica³⁰. Além disso, o processo de comunicação entre equipe de enfermagem deve ser otimizado em função do cuidado ao cliente, sendo que o enfermeiro como líder de sua equipe, deve melhorar a compreensão do outro, compartilhar informações e direcionar tarefas³⁰, sendo premissa da eficácia na comunicação.

Os resultados apontaram estatisticamente qualidade na validação do checklist, porém identifica-se como limitação do estudo o número de participantes que aceitaram participar da pesquisa, sendo que apenas seis avaliadores completaram ambas as rodadas Delphi. A literatura descreve ser comum a desistência de integrantes^18-19, contudo, está limitância, se reduz quando analisado a qualidade dos especialistas, que em sua maioria eram especialistas no assunto, mestres e doutores na área, além de possuírem média dez anos de experiência prática com pacientes críticos.

Quanto ao impacto do tema abordado, evidencia-se uma lacuna no conhecimento, frente a construção e validação teórica-prática de checklists que avaliem de forma segura a metodologia por simulação ou mesmo para o desenvolvimento de cenários simulados. Desta forma, o estudo traz à área da enfermagem/saúde um avanço científico inovador e pautado em evidência.

CONCLUSÃO

O checklist atingiu alto grau de validade e confiabilidade, por apresentar objetividade, simplicidade, clareza, pertinência e variedade, além de contar com um grupo de avaliadores altamente capacitados e experientes. Ademais, o conteúdo avaliado pelos peritos, proporcionou IVC ideais ao seu constructo, podendo ser utilizado de forma segura para avaliação na capacitação de profissionais da saúde no atendimento ao paciente séptico por meio de simulação clínica.