INTRODUCCIÓN

A pesar de la implementación de diversas estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, en la actualidad, las enfermedades cardiovasculares se siguen ubicando como las principales causas de morbi-mortalidad a nivel nacional y mundial, de manera que de acuerdo con las estadísticas reportadas por el grupo Global Burden of Disease (GBD), las enfermedades cardiovasculares fueron para el 2016 las responsables del 17.33% de la mortalidad general a nivel mundial ¹.

Por su parte, la enfermedad coronaria es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países del mundo, de ahí que la AHA estima que de los 85.6 millones de adultos americanos que sufren de al menos una enfermedad cardiovascular, 15.5 millones padecen de enfermedad coronaria ². En Colombia, según las cifras del Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE), la enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte en personas mayores de 45 años generando con ello 8.403 defunciones ³.

El infarto agudo de miocardio desencadena importantes consecuencias a nivel físico, psicológico y social, limitando con ello el desarrollo de las diferentes actividades de la vida diaria ,⁴. A nivel físico los pacientes experimentan una reducción de la tolerancia a la actividad física, lo que ocasiona a su vez repercusiones de tipo emocional que influencian significativamente el desempeño, la independencia tanto social como laboral y la adherencia al tratamiento ,⁵, situación que incrementa la posibilidad de sufrir un episodio depresivo ,⁶,⁷. Adicionalmente, los efectos fisiológicos del infarto como la angina de pecho, son capaces de desencadenar ansiedad y temor ante la nueva presencia de un evento coronario ,⁸, eventos que, aunados a la presencia de depresión, repercuten de manera significativa sobre el estado emocional de los pacientes.

Con respecto a la función social, ésta se ve condicionada por las repercusiones físicas y/o emocionales desencadenadas por el infarto, pues la pérdida de la independencia para el desarrollo de las diferentes actividades de la vida cotidiana y el cambio en los roles genera un deterioro de las actividades sociales con el núcleo familiar, los amigos y la comunidad. El aislamiento generado en conjunto con la reducción en la percepción de la salud y de la calidad de vida, conlleva a que los pacientes reduzcan el tiempo dedicado al trabajo u otras actividades, esta situación tiende a convertirse en un círculo vicioso, pues el aislamiento aumenta el estrés, los sentimientos de impotencia y la creencia de ser una carga para la familia, aspectos que pueden finalmente ser condicionantes para el desarrollo de un nuevo evento coronario ,⁹.

Es así como la enfermedad coronaria adquiere un carácter importante de cronicidad, que hace imprescindible de parte de los pacientes una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico, lo que incluye seguir las recomendaciones, acudir a las citas programadas, evitar conductas de riesgo, consumir correctamente la medicación y realizar adecuadamente el régimen terapéutico ,¹⁰.

La literatura reporta ampliamente el carácter multicausal de la adherencia en donde no solo influyen las creencias del paciente, el tipo de enfermedad, tratamiento farmacológico, la información y el apoyo social, sino en donde la motivación también juega un papel preponderante, pues ésta guarda una estrecha relación con el valor que el individuo le asigna al seguimiento de los tratamientos y con ello a la confianza que tiene de poder seguirlos ,¹¹. De acuerdo con Camacho y Del Campo ,¹², existen un sinnúmero de definiciones sobre motivación, sin embargo, todas apuntan a una acción que implica animar a alguien hacia el aprendizaje significativo y que además facilita la explicación del comportamiento humano, pues un comportamiento motivacional trascurre a través de las fases de iniciación, alertamiento y resolución, las cuales les facilitan a los individuos la consecución de metas, como lo es la adherencia terapéutica.

La entrevista motivacional, es concebida como una metodología de comunicación clínica que puede ser desarrollada por el profesional de enfermería con el objetivo de fomentar las motivaciones personales de los pacientes y generar cambios de comportamientos en pro de la salud ,¹³. En ésta, el profesional de enfermería actúa como facilitador para que el individuo desarrolle su motivación intrínseca por el cambio de un comportamiento, resuelva la ambivalencia, disminuya la resistencia, incremente la confianza en sus propias capacidades (autoeficacia), decida por sí mismo las metas y adopte las medidas necesarias para convertir en realidad su intención de cambio (autocontrol). Estos aspectos son necesarios para que el paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio ejerza control sobre el consumo de los medicamentos y alimentos, maneje los factores de riesgo, asista a los controles y genere un incremento de la autoeficacia, componentes indiscutibles de la adherencia terapéutica requerida para el manejo de la enfermedad ,¹⁴.

De acuerdo con Bóveda Fontán ,¹⁵, la entrevista motivacional ha sido ampliamente desarrollada como método clínico para promover cambios de conducta en los pacientes, sin embargo, en términos de los pacientes cardiovasculares, Rivera Mercado ,¹⁶ encontró a nivel internacional que dicha estrategia solo ha sido estudiada en el control de factores de riesgo y resulta efectiva en el control de dieta, la actividad física y podría generar beneficios en el manejo del peso, la presión arterial sistólica y el colesterol. Por otra parte, la revisión de la literatura de Spoelstra¹⁷ la encontró como una estrategia efectiva en la adherencia al tratamiento farmacológico, no obstante, a nivel nacional no se encontró evidencia.

Teniendo en cuenta dichos planteamientos, es indispensable que los profesionales de enfermería diseñen, implementen y evalúen la efectividad de diversas estrategias encaminadas a acrecentar la comprensión de los tratamientos instaurados e incrementar la motivación para seguirlos, consiguiendo finalmente, no solo el aumento de la adherencia al tratamiento, sino también, reduciendo a mediano y largo plazo las repercusiones que la enfermedad coronaria puede llegar a generar sobre el desempeño de los individuos, por lo tanto el objetivo de esta investigación fue determinar el efecto de una estrategia de enfermería basada en la entrevista motivacional, sobre la adherencia al tratamiento de pacientes en pos infarto agudo de miocardio, que asisten a la fase II de un programa de rehabilitación cardiaca en la ciudad de Bogotá.

METODOLOGÍA

RESULTADOS

Con respecto a los resultados de las variables sociodemográficas se encontró lo siguiente.

Tabla 1. Variables sociodemográficas de los participantes del estudio 

Fuente: Elaborado por la autora a partir de los resultados de investigación.

Los resultados de las variables sociodemográficas demostraron que tanto el grupo control como del grupo experimental tuvo una media de edad de 62 años y predominio del género masculino, el estado civil casado, la escolaridad secundaria, el estrato socioeconómico 3 y una red de apoyo ofrecida por el núcleo familiar primario.

A continuación, se detallan los resultados del análisis derivado de la comparación del grupo control y el grupo experimental, Tabla 2.

Tabla 2. Análisis Inter-grupal de la adherencia al tratamiento en cada uno de los momentos de medición 

Fuente: Elaborado por la autora a partir de los resultados de investigación.

El análisis de la comparación entre el grupo control e intervención contempló la interpretación de los resultados de la adherencia global en cada una de las mediciones, para lo cual se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney que permite comparar las medias de dos grupos independientes ,¹⁹, en dicho análisis no se encontraron diferencias estadísticamente significativas tras la comparación entre el grupo experimental y el grupo control.

Por otra parte, el procesamiento de los datos incluyó también el análisis intra-grupal, en el cual se compararon los resultados de la adherencia global y por dimensiones en los diferentes momentos de medición a partir de la prueba de Wilcoxon, tal como se muestra en la Tabla 3.

Tabla 3. Resultados de la prueba de Wilcoxon para la comparación del puntaje total y por dimensiones en cada uno de los momentos de medición. 

Fuente: Elaborado por la autora a partir de los resultados de investigación.

En el análisis intra-grupal del grupo control, se encontró un cambio estadísticamente significativo en la adherencia global y en la dimensión que corresponde a las “expectativas y conductas de autoeficacia”, tanto en la diferencia entre la primera y segunda medición, como en la diferencia entre la primera y tercera medición.

Con respecto al grupo experimental, las diferencias entre la primera y segunda medición dejaron ver cambios estadísticamente significativos en la adherencia global, las “expectativas y conductas de autoeficacia” y el “manejo de las situaciones tensionantes”. En relación a las diferencias entre la segunda y tercera medición, los cambios estadísticamente significativos se encontraron en la adherencia global y la “realización de actividad física”, y finalmente para las diferencias entre la primera y tercera medición, los cambios estadísticamente significativos se ubicaron en la adherencia global, las “expectativas y conductas de autoeficacia” y la “necesidad de apoyo para la adherencia”.

Finalmente, previa verificación del ajuste a la normalidad evaluado por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov, se aplicó la Prueba t de Student para evaluar la direccionalidad de la modificación en la adherencia global y junto con los intervalos de confianza para el promedio del incremento, tal como se observa en la Tabla 4.

Tabla 4. Resultados de la prueba t de Student para evaluar la direccionalidad del cambio de en la adherencia global en los diferentes momentos de medición. 

Fuente: Elaborado por la autora a partir de los resultados de investigación.

La Prueba t de Student reveló en el grupo experimental cambios estadísticamente significativos en todos los momentos de medición con una p < 0.05, mientras que en el grupo control solo lo fue para la diferencia entre la primera y segunda medición. No obstante, análisis de los intervalos de confianza deja ver que dichos cambios fueron positivos en todos los momentos, excepto en la diferencia de la adherencia entre la segunda y tercera medición, lo cual es de esperarse dado el comportamiento normal de la adherencia, la cual tiende a disminuir con el tiempo en la medida en la que cesa el estímulo generado por la intervención.

DISCUSIÓN

Con respecto a los hallazgos de las variables sociodemográficas, los resultados de la presente investigación son similares a los reportados en las estadísticas nacionales, en donde se considera que la enfermedad isquémica es característica de personas de 45 - 55 años de edad. Así mismo, Chavarriaga y colaboradores ,²⁰, hallaron en su estudio una media de 62 años y una prevalencia de enfermedad coronaria en adultos de género masculino entre los 41 y 80 años. Por su parte Varela y Barrón López ,²¹ encontraron que la pareja juega un papel relevante en cumplimiento de los hábitos cardiosaludables a largo plazo, de manera que ello favorece significativamente la adherencia, considerando así la presencia de familias nucleares como un factor protector, aspectos que son congruentes con los resultados del estudio. Con respecto a los niveles de escolaridad, algunos autores consideran que esta variable puede influir en la mortalidad a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio y en la adherencia al tratamiento, pues influencia el entendimiento, la apropiación y el cumplimiento de las actividades prescritas como parte del tratamiento de la enfermedad ,²², de manera que una escolaridad media como la evidenciada en este estudio puede haber influenciado los resultados posteriores a la intervención.

Con respecto al análisis inter-grupal, los resultados no son congruentes con los reportes de la literatura en donde se evidencia que la entrevista motivacional es capaz de generar cambios de conducta necesarios para el manejo de distintas condiciones de salud, como lo es el caso de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular ,²³ y enfermedades crónicas ,²⁴; ni tampoco con los reportes de Pietrabissa y colaboradores quienes implementaron tres sesiones de entrevista motivacional a un paciente en rehabilitación cardiaca y consiguieron al final de la intervención un incremento en la sensación de control de la enfermedad y en la autoeficacia, lo que llevo al paciente a tomar responsabilidad sobre su propio proceso, cambiar comportamientos y finalmente alcanzar resultados a largo plazo²⁵.

Sin embargo, estos resultados pueden estar relacionados con la duración en el tiempo de la intervención realizada, ya que un reciente meta-análisis publicado por Easthall y colaboradores ,²⁶, demostró que técnicas cognitivo conductuales como la entrevista motivacional, son intervenciones más eficaces en el incremento de la adherencia que la mayoría de las intervenciones educativas que se desarrollan en la práctica actual, no obstante, dichos cambios solo resultan estadísticamente significativos en estudios con una duración de la intervención entre 3 y 12 meses. En ese mismo sentido, Rubak y colaboradores ,²⁷ encontraron en su meta-análisis que la media de los periodos de seguimiento de las investigaciones fue de 12 meses con un mínimo de 2 y un máximo de 4 años, lo que los lleva a afirmar que los seguimientos prolongados en el tiempo incrementan el porcentaje de efectividad de las intervenciones.

A pesar de que la intervención implementada en esta investigación no generó cambios estadísticamente significativos en el análisis inter-grupal, debe mencionarse la relevancia clínica que trae consigo el incremento de la adherencia resultante del cambio en el comportamiento de individuos que padecen de enfermedad coronaria, pues ello repercute a mediano y largo plazo en una reducción de la morbimortalidad, mejoría de la calidad de vida y en la reincorporación de los pacientes a las diferentes actividades de la vida cotidiana. En torno a esto, es bien conocida la discusión acerca del p valor ,²⁸, el cual, si bien refleja la probabilidad de comprobación de las hipótesis del estudio, puede variar con el tamaño de la muestra y la magnitud del cambio que se desee detectar ,²⁹, de manera, que hace imprescindible considerar el efecto de las intervenciones desde la significancia clínica y con ello, la repercusión en la vida de los pacientes.

Adicionalmente, es importante resaltar que tras realizar el análisis inter-grupal de las dimensiones de la adherencia, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en el manejo de las situaciones tensionantes trascurridas 5 semanas de haber culminado la intervención de enfermería sustentada en la entrevista motivacional. Un estudio piloto realizado por Fried ,³⁰ demostró que la entrevista motivacional reduce los niveles de estrés percibidos por un grupo de estudiantes y cita estudios que demuestran que al utilizar estrategias motivacionales han encontrado cambios en el estrés a lo largo del tiempo, lo cual guardaría relación con los datos obtenidos del presente estudio. También, vale la pena resaltar el déficit de conocimiento de los pacientes en relación con la importancia del manejo del estrés como parte del tratamiento de la enfermedad cardiovascular y con ello, el poco dominio de técnicas que favorecen su control, de manera que el abordaje de este tema a partir de la entrevista motivacional puede también estar relacionado con el resultado obtenido en esta dimensión.

Por otra parte, el análisis intra-grupal demostró la efectividad de los programas de rehabilitación cardiaca en términos tanto de la adherencia global, como de las expectativas y conductas de autoeficacia, ya que se evidenciaron cambios estadísticamente significativos en los diferentes momentos de medición en el grupo control, sin embargo, la intervención de enfermería basada en la entrevista motivacional fue capaz de generar cambios significativos en la adherencia global en los tres momentos y en una mayor cantidad de dimensiones, lo que ubica a la entrevista motivacional como una estrategia prometedora en la consecución de una mejor adherencia al tratamiento en los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio.

CONCLUSIONES

Las mediciones basales de la adherencia al tratamiento tanto en el grupo control como en el grupo experimental demostraron unos valores altos de adherencia, lo cual puede relacionarse con las percepciones de gravedad que genera el infarto agudo de miocardio, dado que, una peor percepción del estado de salud se relaciona con una mayor adherencia al tratamiento de la enfermedad.

El análisis inter-grupal demostró que solo existen diferencias estadísticamente significativas (p= 0.013) en la tercera medición de la dimensión que se refiere al manejo de las situaciones tensionantes, sin embargo, el análisis intra-grupal mostró para los tres momentos de comparación una diferencia estadísticamente significativa mayor, tanto en la adherencia global como en la cantidad de dimensiones del grupo experimental versus el grupo control, lo cual resulta también clínicamente significativo dados los beneficios que ello conlleva.

La entrevista motivacional es una estrategia que pretende un cambio comportamental a partir del incremento de la autoeficacia y el autocontrol, lo cual resulta ser efectivo en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas, por lo tanto, el profesional de enfermería debe reorientar su relación terapéutica con el fin de optimizar los resultados en términos de toma de decisiones y empoderamiento del paciente frente al manejo de su condición de salud.

La entrevista motivacional es una estrategia que puede utilizarse de forma complementaria a las actividades previamente esTablecidas como parte de los programas de rehabilitación cardiaca, pues dado el carácter multicausal de la adherencia, se requiere de la estructuración e implementación de diversas intervenciones dirigidas a manejar los diversos factores que la influencian, con el fin único de mejorar la calidad de vida de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio y facilitar así, tanto su reincorporación a las actividades de la vida cotidiana, como la reducción de la incidencia de complicaciones derivadas de la situación de salud. No obstante, se requiere más investigación en el área.