INTRODUÇÃO

A estabilização da coluna vertebral é aplicada universalmente nas vítimas de trauma pelos profissionais pré-hospitalares. Este procedimento visa prevenir o movimento da coluna e evitar o agravamento de lesões medulares provocadas pelo traumatismo¹ e compreende o uso de um colar cervical, a colocação da vítima deitada sobre um plano duro, estabilizadores laterais de cabeça e a fixação da vítima ao plano com cintos.² No entanto, a sua aplicação não é isenta de riscos ^2,3,4 e em alguns casos não é indicada.⁵

Ao longo do tempo, na emergência pré-hospitalar do reino unido, foi possível verificar o desconforto vivenciado pelas vítimas de trauma sujeitas à estabilização da coluna vertebral assim como tem sido possível identificar danos colaterais.³

Neste sentido, é crucial para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, questionar a aplicação universal dos dispositivos para estabilização da coluna vertebral na abordagem pré-hospitalar assim como, identificar quais as situações em que é contraindicada.

Assim sendo, optou-se pela realização de uma revisão integrativa da literatura, por permitir a inclusão de diversos métodos de investigação conferindo grande potencial para a prática da enfermagem baseada na evidência.⁶

Nesta perspetiva, propusemo-nos investigar: Existe evidência científica de efeitos colaterais prejudiciais nas vítimas de trauma, causados pela estabilização da coluna vertebral no cuidado pré-hospitalar?

Existem situações de trauma sem indicação para estabilização da coluna vertebral?

MÉTODO

A revisão integrativa da literatura representa um instrumento que permite a síntese do conhecimento e a inclusão dos resultados de estudos significativos na prática clínica.⁶

O objetivo delineado para esta revisão integrativa consiste em identificar efeitos prejudiciais causados pela estabilização da coluna vertebral na vítima de trauma e situações de trauma sem indicação para estabilização da coluna vertebral no pré-hospitalar.

Segundos os autores consultados, a elaboração da revisão integrativa compreende seis etapas⁶ que iremos percorrer para a construção desta revisão.

Na primeira etapa, construímos as questões de investigação, utilizando a estratégia PICO.⁷ Esta estratégia significa respetivamente: (P) problema ou paciente, (I) intervenção, (C) comparação, (O) Outcomes/desfecho.

Ao nosso (P) correspondem as vítimas de trauma, o (I) diz respeito à estabilização da coluna vertebral, o (C) refere-se à estabilização vs não estabilização e por último o (O) corresponde ao desconforto, dor e ulceração.

As questões colocadas foram as seguintes: Existe evidência científica de efeitos colaterais prejudiciais nas vítimas de trauma, causados pela estabilização da coluna vertebral no cuidado pré-hospitalar? Existem situações de trauma sem indicação para estabilização da coluna vertebral?

Na segunda da revisão, pesquisa da literatura⁶, com o intuito de utilizar terminologia, foram consultados os descritores em língua portuguesa no DeCS⁸ e após tradução para inglês no Mesh.⁹

Os descritores adotados foram: cuidados de emergência pré-hospitalar (prehospital emercency care) e traumatismos da medula espinal (Spinal cord injuries). Em seguida, os descritores foram combinados para a pesquisa com o operador booleano (and).

A amostragem foi realizada com estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão para esta revisão, apresentados na Tabela 1.

A pesquisa de artigos foi realizada online, no mês de dezembro de 2018, nas bases eletrónicas Cochrane Library (0 aritgos) e Pubmed (4 artigos) e através do motor de busca EBSCOhost (6 artigos) nas bases de dados CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, MedicLatina, SPORTDiscus with Full Text, PsycARTICLES, PsycBOOKS, Psychology and Behavioral Sciences Collection, Academic Search Complete e com o limite temporal de seis anos (2012-2018).

Obtiveram-se 12 artigos sendo que 2 foram através das referências bibliográficas. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão (Tabela 1) foram selecionados 5 artigos que representam a amostra.

A terceira etapa, representa a organização e sumarização das informações dos artigos da amostra.

Foram aplicados os itens da Tabela 2, após a leitura integral dos artigos, para reunir dados relevantes: procedência, título do artigo, autores, periódico e objetivos.

Na quarta etapa, procedeu-se à análise crítica dos estudos que constituem a amostra, tendo sido elaborado um instrumento de apoio (Tabela 3) com as seguintes informações: título do artigo, amostra, tipo de investigação, método de análise, resultados principais e nível de evidência. Para uma perspetiva hierárquica do conhecimento, os estudos foram classificados quanto ao nível de evidência, pela pirâmide proposta por Melnyk e Fineout-Overholt.¹⁰

Com a informação fornecida dos artigos sobre a estabilização da coluna vertebral na vítima de trauma, procedeu-se à análise de conteúdo ¹¹ resultando em três categorias.

Na quinta etapa, tem lugar a discussão dos resultados, onde serão comparados os dados evidenciados. Poderemos identificar possíveis lacunas do conhecimento e sugerir estudos futuros assim como viesses que podem comprometer os resultados divulgados.

Por último, na sexta etapa, procedemos à síntese do conhecimento sobre a estabilização da coluna vertebral sob a forma de Figura esquemática.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A análise e a discussão dos dados permitem identificar o conteúdo relevante dos estudos. Iniciamos a discussão com a apresentação da síntese dos dados colhidos, na Tabela 3. Esta Tabela faz um sumário de cada artigo fazendo referência ao seu impacto para a prática baseada na evidência.

Pela pirâmide hierárquica da evidência¹⁰, verificamos que quatro estudos apresentados têm média força de evidência (nível IV) e um estudo no topo, nível I. Por esta razão, as recomendações que poderão surgir, devem ser sempre sujeitas a um processo de reflexão crítica.

Os cinco artigos forma publicados em periódicos que abordam os cuidados em emergência e em trauma e os autores na maioria desempenham funções nestas áreas, não sendo clara a filiação de todos. Verifica-se a participação de autores do domínio clínico e académico em simultâneo. A união dos dois domínios do conhecimento representa uma mais valia para o processo de investigação. Um estudo possui autores de diversas áreas profissionais o que enriquece o estudo pelo caráter multidisciplinar que introduz.

Os estudos foram realizados na Europa e Estados Unidos da América.

As opções metodológicas dos artigos (descritas na Tabela 3) encontram-se em desequilíbrio uma vez que um estudo seguiu o paradigma quantitativo, três o qualitativo e um misto.

Dos artigos incluídos nesta revisão, dois sugerem protocolos de atuação para a estabilização da coluna vertebral (Tabela 3) o que representa uma mais valia. O contexto de emergência exige decisão e atuação rápida e em ambiente pré-hospitalar, muitas vezes em condições ambientais e de recursos delicadas. Neste sentido, possuir o conhecimento organizado sob a forma esquemática e protocolada permite mais facilmente a sua divulgação entre profissionais e proporciona um acesso rápido para tomar decisões.

A estabilização da coluna vertebral integra os cuidados pré-hospitalares nas vítimas de trauma de forma rotineira, traduzindo-se numa estratégia universal de prevenção do agravamento de possível lesão na coluna. ^{12 13-14}

Para a estabilização da coluna vertebral é colocada rotineiramente uma combinação de dispositivos entre os quais: colar cervical rígido, blocos laterais de cabeça, correias para suportar o corpo da vítima a uma maca rígida. ^6,7,8,14 Através da estabilização da coluna vertebral é atingido o alinhamento neutro da coluna vertebral, reduzido o movimento, lesões secundárias em situações de coluna vertebral potencialmente instável e otimizada a segurança da vítima no transporte à unidade hospitalar.¹⁷

Em particular, a recomendação prática de aplicação de colares cervicais nas vítimas com trauma permanece quase inalterada há mais de trinta anos.¹⁵

A aplicação de colar cervical na vítima de trauma é apresentada como um procedimento prioritário nas diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) do American College of Surgeons (ACS) e nas diretrizes do Prehospital Trauma Life Suport. ^15,16

Esta prioridade à proteção da coluna vertebral é dada pela aplicação de colar cervical nos princípios ABCDE (Via aérea com proteção da coluna cervical, Respiração, Circulação, Disfunção neurológica, Exposição) que visam identificar e tratar lesões com risco de vida para a vitima de trauma. ^15,16,17

Atualmente, é discutida a necessidade de alteração desta estratégia aplicada em todas as vítimas de trauma, em virtude de efeitos prejudiciais. ^{12,13,14,18,19}

Os resultados dos artigos incluídos nesta revisão ^{12,13,14,18,19} permitiram identificar três categorias:

Efeitos prejudiciais resultantes da estabilização da coluna vertebral, situações de trauma sem indicação para imobilização e recomendações para decisão pré-hospitalar nas vítimas de trauma.

Figura 1. Efeitos prejudiciais resultantes da estabilização da coluna vertebral 

No que se refere à abordagem da via aérea, a aplicação do colar cervical pode tornar-se nociva nesta etapa por: poder acarretar maior dificuldade no manejo das vias aéreas ^14,18 a abertura bucal pode ser comprometida ¹⁴ a aspiração pode resultar mais facilmente de vómitos ¹⁴, especialmente na posição supina ¹⁴ e pode causar restrição respiratória. ^14,18

É importante ter presente que a colocação de um colar cervical pode aumentar a pressão intracraniana (PIC) em média 4,5 mmHg ¹⁴ através da compressão venosa jugular. ^14,18 Este é um aspeto a considerar nas vítimas com traumatismo crânio encefálico (TCE) uma vez que no seu tratamento é imprescindível evitar ou reduzir a PIC. ¹⁴

Por conseguinte, a congestão venosa secundária ao colar cervical também pode exacerbar as lesões cerebrais globais, à semelhança das lesões observadas após a tentativa de suicídio por enforcamento. ¹⁴

Em vítimas com espondilite anquilosante a extensão da coluna cervical durante a imobilização pré-hospitalar padrão pode tornar-se muito nociva. ¹⁴

Priorizar o manejo avançado das vias aéreas e a imobilização espinhal também pode atrasar os procedimentos de liberação e resgate, atrasando o tratamento definitivo a vitimas criticas com lesões não neurológicas^14,18 bem como, dificultar o exame do trauma no teatro de operações, durante o transporte e na admissão.¹⁴

A imobilização com colar e em plano rígido da coluna pode causar desconforto e dor ^12,18 e pode resultar em lesões por pressão. ^12,14,18

No que se refere à receção das vitimas no local de tratamento definitivo, as vitimas que receberam imobilização da coluna pré-hospitalar, têm maior probabilidade de serem submetidas a exames radiológicos ¹⁴ e os profissionais podem entender a imobilização como garantia da existência de lesões graves e atrasar ou limitar intervenções necessárias na vítima. ¹⁴

Os exames radiológicos são frequentemente desnecessários em vitimas conscientes, sem sintomas, défices neurológicos ou lesões distrativas e que têm uma amplitude completa de movimentos no exame funcional. ¹⁴

Figura 2. Situações de trauma sem indicação para estabilização coluna vertebral 

A imobilização pré-hospitalar da coluna vertebral tem sido associada à maior morbidade e mortalidade em pacientes com trauma penetrante ^14,18 e é desnecessária em pacientes com ferimentos por arma de fogo na cabeça. ¹⁴

Vítimas de trauma com circulação instável por trauma penetrante não devem ser imobilizadas. ^13,14,18

Vítimas inconscientes, com vias aéreas não seguras, não devem ser transportadas em posição supina. ^14,18

Na avaliação de disfunção neurológica devem ser pesquisados sinais de aumento de PIC, se estiverem presentes, é contraindicada a colocação de colar cervical. ¹⁸

Figura 3. Recomendações para decisão pré-hospitalar nas vítimas de trauma 

Os princípios ABCDE podem ser mantidos na abordagem da vítima de trauma ^13,18 no entanto, para não existirem atrasos com a estabilização cervical, esta pode ser feita manualmente até concluída toda a avaliação sistemática e tratamento. ^13,18

Na vítima gravemente ferida cujo tempo é crítico para tratamento definitivo, não deve ser atrasado o seu transporte ^13,14,18,19 e deve ser aplicada uma estabilização da coluna vertebral mínima e extração rápida. ^13,18

As vitimas com sinais de aumento da PIC devem ser imobilizadas em maca de vácuo, sem colar cervical ¹⁸ permitindo elevação da parte superior do corpo a 30º. ¹⁸

A decisão final sobre a imobilização da vítima de trauma é tomada após percorridos os princípios ABCDE e esclarecida se a avaliação da vitima é adequada ¹⁸. A avaliação não é adequada se existirem situações que desviam a sua atenção como barreia linguística, intoxicações, lesões distrativas, estados de ansiedade, vitimas gravemente feridas ou falecidas no acidente.¹⁸ Neste caso, a imobilização completa da vítima é indicada.¹⁸

Em caso de avaliação da vítima adequada, devem ser percorridos fatores associados a maior risco de lesão da coluna. ^13,18

Estes fatores são: sensibilidade mediana da coluna cervical; idade≥65 anos; sensibilidade reduzida ou função motora; lesões supraclaviculares; acidente com alta velocidade (> 100 km / h), capotamento, ejeção do veículo; carga axial à cabeça, queda de ≥2 m; locomotiva ou colisão de bicicleta. Em caso de estar presente um deles, existe indicação para imobilização completa.¹⁸

Se não estiver presente um desde critérios, a palpação da coluna não apresentar dor e não existir dor à rotação do pescoço a 45º não existe indicação para imobilização da vítima. ^14,18

Nas referências utlizadas nesta revisão, são recomendadas ferramentas de apoio à decisão pré-hospitalar como a National Emergency Radiography Utilization Study (NEXUS) e o Canadian C-Spine Rule Criteria (CCR). ^13,14

CONCLUSÃO

Apreciando os resultados desta revisão, é evidente a necessidade de abandonar a abordagem universal à vitima de trauma e adotar uma abordagem individualizada, relacionada com o estado clínico da vítima e com os mecanismos envolvidos.

Conseguimos responder às questões colocadas embora os dados obtidos não tenham suprimido na totalidade as nossas expectativas para este estudo. Por outro lado, revelou-se numa oportunidade de investigação e reflexão sobre a estabilização da vitima de trauma no cuidado pré-hospitalar.

Os efeitos prejudicais relacionados com a estabilização da coluna que foram identificados, estão associados em grande maioria à colocação do colar cervical. Este aspeto parecemos extremamente relevante por representar um procedimento com enfase aquando da abordagem da via aérea, na estabilização universal da vitima de trauma, o que nos parece reforçar a necessidade de mudança.

Acreditamos que o facto de termos reunido situações de trauma sem indicação para estabilização da coluna vertebral e ainda recomendações de apoio à decisão, poderá despertar a reflexão nos profissionais e contribuir para a melhoria dos cuidados pré-hospitalares.

A escassez de estudos clínicos randomizados e controlados sobre esta temática, poderá ser uma das razões para a não valorização dos efeitos prejudicais descritos.