Estratégias do Telecuidado

Esta categoria engloba os artigos que descrevem as ferramentas existentes no telecuidado, perfazendo um total de (12) artigos; os estudos foram selecionados nas bases de dados CINAHL e PubMed.

Os serviços de saúde adotam as estratégias de acordo com programas pré-definidos, nos quais a consulta remota pode ser efetuada por via telefônica ou através de equipamentos eletrônicos. As informações são transmitidas via webe/ou bluetooth; faz-se necessário, a disponibilização de linhas telefônicas fixas ou móveis para a transmissão e monitoramento dos dados através de recursos eletrônicos, como os monitores de vídeo, Tablets, caixas de medicamentos com alarmes, balanças digitais e relógios de pulso^{10 11}.

Os instrumentos de avaliação clínica e de orientações à saúde possuem variações de acordo com os programas de consulta remota. Os profissionais de saúde realizam o monitoramento do peso, sinais vitais, sinais e sintomas de descompensação clínica da insuficiência cardíaca (IC); a avaliação da capacidade funcional para atividades de vida diárias e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS); além de, oferecer o suporte para o paciente com IC¹².

A pouca compreensão do usuário acerca do preparo para alta foi identificada como uma das principais causas de reinternação em 30 dias. O paciente pode mostrar dificuldade para assimilar as orientações para alta referentes ao autocuidado domiciliar devido às suas condições clínicas e a família, a partir de fatores como estresse, trabalho e planejamento do cuidado domiciliar para o paciente. A falta de compreensão das informações fornecidas durante a alta hospitalar pode causar incertezas e dificultar à adesão ao tratamento. Uma comunicação eficaz pode contribuir de forma significativa para o êxito do cuidado transicional¹³.

A consulta remota vem sendo utilizada por enfermeiros como ferramenta para o processo educativo, gerenciamento dos sinais e sintomas de descompensação da IC e suporte para procura de atendimento de urgência e emergência. As informações sobre as condições clínicas e tratamento farmacológico e não-farmacológico oferecidas ao paciente contribuem para a promoção de saúde, com o aumento do conhecimento e melhora do autocuidado¹⁴.

O desenvolvimento de novos estudos é de grande valia, com a descrição da abordagem feita na consulta remota e do processo de ensino-aprendizagem aplicado, com a análise das variáveis conhecimento e autocuidado em IC e os possíveis desfechos clínicos, como a taxa de re-hospitalização e de óbito, conduzindo a realização de novos ensaios clínicos randomizados devido à sua escassez no Brasil¹⁴.

Em estudo ¹⁵que utilizou o Sistema Interativo de Voz para responder as questões relacionadas sobre a condição física (dispnéia, edema e alterações no apetite) e adesão ao tratamento farmacológico, o peso foi monitorado por Bluetooth. A amostra desta pesquisa foi composta por 541 pacientes e, evidenciou uma redução de 23% nas chances de admissão, 44% nas chances de readmissão em 30 dias e 38% nas chances de readmissão em 90 dias. O custo do tratamento reduziu em 11% durante o uso deste sistema.

Outro estudo¹⁶quase-experimental, com seleção não-aleatorizada, aplicado aos pacientes idosos com insuficiência cardíaca e expectativa de vida de 02 a 03 anos, um sistema foi desenvolvido usando mensagens de texto e videofone, transmitindo os dados dos pacientes sobre os sinais vitais e parâmetros clínicos para uma equipe de profissionais de saúde. Os dados enviados foram analisados com base na medicina de evidências. Estudos antes e após a implementação do telessaúde mostraram uma diminuição nos custos totais com a assistência, visitas ao departamento de emergência e internação hospitalar.

O gerenciamento do cuidado é abordado em outro estudo de coorte retrospectivo¹⁷integrado por 1767 pacientes. O Sistema Buddy Healthdesenvolvido nos EUA é composto por um equipamento eletrônico com tela que capta informações relacionadas aos sintomas, sinais vitais, comportamento e conhecimento sobre saúde. As informações obtidas são enviadas para um softwareatravés de um portal seguro da Web. Os dados do programa mostraram um impacto positivo sobre o autogerenciamento, contribuindo para a adesão ao tratamento farmacológico, exercícios, dietas e comunicação direta com os profissionais de saúde.

A gestão do cuidado associada ao programa Buddy Healthpropicia aos profissionais de saúde as informações necessárias para subsidiar os clientes no reforço de condutas positivas em relação ao tratamento. O estudo¹⁷17 identificou uma diminuição na taxa de mortalidade de 15% dos controles em relação ao grupo no que se refere a taxa de propensão, incluindo também uma diminuição na taxa de admissões de 18%.

Corroborando com as pesquisas acima,um estudo de coorte ¹⁸realizado com 141 pacientes durante um ano, com enfoque na evolução do serviço de consulta remota, monitorou o do peso, sinais vitais e sinais e sintomas de descompensação cardíaca. Os dados obtidos referentes ao peso eram transmitidos para uma central e prontuário eletrônico. A pesquisa mostrou um feed-backrápido pelo profissional médico quando os pacientes apresentavam alterações no peso. Os pacientes que não apresentassem resposta ao uso da furosemida, eram direcionados para uma avaliação por um clínico geral. E, os pacientes com uma piora clínica eram orientados a procurarem um serviço de emergência.

No mesmo estudo¹⁸citado acima ocorreu a aplicação do escore do Instrumento sobre Qualidade de Vida de Minnesota que mostrou uma melhora progressiva nos parâmetros trimestralmente; este por sua vez, pode estar relacionado a um aumento da confiança nos seus cuidados de saúde devido ao telecuidado ou, em relação a uma melhora no vigor físico devido ao controle de peso. Outro parâmetro relevante encontrado foi a diminuição na taxa de hospitalização por pessoa (4,7 para 2,6 p< 0,001).

A avaliação da qualidade vida relacionada à saúde (QVRS) viabiliza a compreensão de vários aspectos do bem-estar do indivíduo, relacionados à presença da doença e/ou terapêutica. A IC reduz a capacidade funcional dos pacientes e a capacidade de realizar atividades de vida diária, ocasionando uma diminuição na QVRS ¹⁹.

Em outro estudo aplicado num programa de telemonitoramento multidisciplinar¹², composto por enfermeiros e fisioterapeutas, utilizou-se a Escala de Atividade Física do Idoso (PASE) e o instrumento de Minnesota que avalia a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS). O estudo randomizado abrangeu uma amostra com 50 a 60 pacientes num período de 06 meses. O acompanhamento por contato telefônico serviu para verificar a adesão à terapia, manter a motivação para o exercício, educar para o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de descompensação cardíaca e avaliar habilidades adquiridas.

A pesquisa supracitada¹²foi implementada para conhecer a eficácia desta tecnologia nos pacientes com IC e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) devido a existência de poucos estudos abordando a IC e comorbidades. Os dados do estudo foram obtidos a partir da Escala de Atividade Física do Idoso (PASE) e do instrumento de Minnesota que avalia a Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS). A avaliação da qualidade de vida é um importante indicador do programa domiciliar; mas, é pouco aplicado nas investigações de telecuidado. A maioria dos estudos com o instrumento de Minnesota possui enfoque nas hospitalizações e mortalidade; no entanto, faltam estudos que abordem a eficácia dos programas, desempenho físico e qualidade de vida.

Em outra pesquisa²⁰, o telecuidado foi implementado com um monitor de vídeo interativo baseado na web com suporte de profissionais médicos e enfermeiros para pacientes com IC, DPOC, diabetes e feridas. Dentre os aspectos relevantes, cabe ressaltar a transmissão dos sinais vitais e resumos para os prontuários eletrônicos facilitando a comunicação entre os profissionais de saúde. Outro parâmetro importante foi a atuação dos médicos no grupo de tarefas utilizando o protocolo de diuréticos, para evitar as hospitalizações de pacientes com IC em fase terminal, evidenciando a eficácia deste tratamento no domicílio.

O estudo acima mostra que a implantação dos cuidados domiciliares, telessaúde e aplicação do protocolo de diuréticos²⁰carretam os seguintes benefícios: a) a prestação de um cuidado de saúde com qualidade; b) diminuição das hospitalizações e atendimentos nos serviços de emergência, através das intervenções precoces como o monitoramento dos sinais vitais, o uso de medicamentos adequados e das consultas com os profissionais de saúde; c) maior adesão do paciente através do contato com profissionais de saúde e cuidadores informais; d) e, a diminuição do estresse do pacientes e melhora da qualidade de vida, contribuindo para a autonomia dos pacientes.

A consulta remota facilita o acesso do paciente a tecnologia sem sair de casa, o enfermeiro possui a habilidade da comunicação, desta forma, é oferecido um suporte com as informações de saúde, que mantém o padrão do atendimento das consultas presenciais. Consequentemente, há uma diminuição na busca aos serviços de emergência pelos pacientes, uma vez que, suas necessidades são atendidas por via remota⁴.

Um estudo retrospectivo²¹partir de onze prontuários, trouxe dados importantes para o aprofundamento no uso da consulta remota, indicando a necessidade de novos estudos sobre esta forma de assistência. A pesquisa analisou número de atendimentos de emergência, admissões, tempo de permanência, visitas domiciliares programadas e não programadas.

Os dados do estudo acima²¹, evidenciaram que o número médio de visitas domiciliares não agendadas pré telecuidado foi menor do que o número médio de visitas domiciliares não agendadas pós telecuidado. Além disso, o número médio de visitas ao serviço de emergência durante a consulta remota foi menor do que o número médio de visitas ao serviço de emergência após a consulta remota. É provável que o aumento do número de consultas após o telecuidado esteja relacionado ao declínio na saúde destes pacientes que possuem doenças crônicas, e não há uma falha no telecuidado.

A consulta remota possibilita o acompanhamento dos pacientes com IC através de parâmetros como sinais vitais, peso, sinais e sintomas de descompensação da IC e, através, das orientações em saúde. Os estudos evidenciaram que o telecuidado é uma estratégia eficiente e eficaz para o paciente com IC. No entanto, ressalta-se que, a transmissão do conhecimento aos usuários de forma isolada não contribui pra identificar a adesão dos mesmos ao tratamento. Para atingir este objetivo, é essencial o embasamento das ações educativas com as Teorias da Motivação, Autodeterminação e do Déficit do Autocuidado de Orem, incluindo também, a Entrevista Motivacional e Modelo de Tomada de Decisões²².

Semelhante estudo, relatou a adesão e usabilidade a um sistema remoto por idosos com doenças crônicas ou não em num intervalo de tempo prolongado. Os resultados evidenciaram que idosos podem se beneficiar com um sistema de monitoramento da saúde por um longo período no sentido de acompanhar suas condições crônicas e permanecerem mais tempo em suas casas¹⁰.

O telemonitoramento personalizado pode auxiliar na prevenção da descompensação da insuficiência cardíaca, facilitando o autocuidado do paciente e proporcionando maior adesão ao tratamento¹¹. A educação de pacientes com insuficiência cardíaca é parte fundamental do controle da doença. Dessa forma, é muito importante aumentar o investimento em ações que auxiliem a difusão do conhecimento e a educação destes pacientes^{23 24}. O êxito do tratamento não farmacológico exige esforços repetidos e frequentes, propiciando a aproximação da equipe de saúde aos pacientes com IC e familiares, consolidando as informações sobre IC e autocuidado²⁵.

A percepção dos profissionais de saúde e usuários sobre o telecuidado

A segunda categoria que abrange a percepção dos profissionais de saúde e usuários sobre o telecuidado, emergiu de (04) artigos elencados nas bases CINAHL E PUBMED, com destaque para o conhecimento, tecnologia da informação, comunicação e suporte para a implantação e desenvolvimento da consulta remota.

Em estudo²⁶desenvolvido a partir de entrevistas semi-estruturadas, um grupo com dezesseis enfermeiras de telecuidado foi questionado acerca da sobre esta ferramenta, o treinamento, os equipamentos, as barreiras e repercussões da estratégia na saúde dos usuários. Os achados no estudo descreveram os aspectos dificultadores para a consulta remota como: a falta de recursos e apoio organizacional, critérios restritivos à inscrição dos pacientes no programa de consulta remota e a falta de suporte técnico.

A implantação de um serviço de telecuidado²⁶ocasiona nos profissionais, uma resistência. Para vencer esta barreira imposta pelos profissionais, é necessário o desenvolvimento de um planejamento estratégico e o uso da comunicação entre o gestor e os profissionais de saúde. Outros atributos que fortalecem o uso desta tecnologia são os treinamentos, a colaboração e o suporte almejando vencer os obstáculos existentes para este tipo de assistência.

No Reino Unido, um estudo de caso ²⁷foi desenvolvido com oitenta e quatro (84) enfermeiros e profissionais que participam dos serviços de saúde e outros com que não participam, vinte e um (21) gerentes e stakeholders. O estudo de caso foi realizado em quatro serviços de saúde na comunidade na Inglaterra para compreender como os pacientes estavam sendo acompanhados remotamente.

Os dados da pesquisa²⁷mostram as barreiras e os aspectos facilitadores para a consulta remota. Dentre as barreiras mencionadas, encontram-se a aceitação do telecuidado pela equipe de profissionais, aspectos relacionados às configurações dos serviços; a falta de clareza em relação a aplicação e eficácia da tecnologia e a mudança de paradigma referente a atuação do médico frente a estes pacientes, uma vez que outros profissionais participariam deste cuidado.

No que tange aos aspectos facilitadores ²⁷, os dados apontam o incentivo à confiança na inovação tecnológica, o compartilhamento do conhecimento e a identificação precoce das barreiras pela equipe com objetivo de superá-las, incluindo também, a aquisição de recursos para a sustentabilidade do processo.

Os profissionais de saúde devem participar do planejamento e construção de um protocolo de aconselhamento, ininterrupto e interativo, para pacientes com doenças crônicas, considerando as mudanças necessárias como a tecnologia da informação e tecnologia de saúde. O serviço de saúde passará por mudanças a partir da demanda dos pacientes, com a finalidade de atender as suas necessidades⁴.

No que tange a visão dos usuários sobre a consulta remota, dois estudos desenvolvidos com uma população indígena na Austrália foram elaborados: partir das características culturais dos mesmos. Uma pesquisa²⁸teve 05 participantes com idade 61,6 +_ 10 anos e IC classe III ou IV (NYHA). O método misto foi aplicado, na primeira fase a pesquisa-ação contribuiu para a construção de um recurso eletrônico (Tablet) que avaliasse de forma segura a população indígena. Na segunda fase, o novo recurso foi testado para verificar a aceitabilidade e viabilidade para a população indígena.

A partir deste estudo²⁸emergiram dois temas: a identidade (o recurso mostrou as vestes da população local, tom de pele e voz) e a compreensão (imagens e texto simples na primeira pessoa). Os pacientes relataram um alto nível de satisfação com o recurso eletrônico 83%. O conhecimento sobre a IC aumentou (porcentagem de acertos) de 48,00 mais ou menos 6,7% para 58,00 mais ou menos 9,7%, um aumento de 20,8%, houve aumento de 95% no escore de confiança para o autocuidado (46,7 ± 16,0 a 91,1 ± 11,5). Mudanças nos escores de manejo e manutenção variaram entre os pacientes.

Em outra pesquisa²⁹com a população indígena, a amostra teve 102 pacientes que foram divididos em dezoito grupos focais acompanhados em onze Serviços de Saúde Aborígenes. Sete grupos focais foram realizados para pessoas que já haviam usado o programa HMR (n = 23) e 11 grupos focais foram realizados para pessoas que não usaram um programa HMR (n = 79). Todos os participantes perceberam que a falta de conscientização e promoção do programa HMR foram fatores que contribuíram para a baixa adesão ao programa. A maioria dos usuários relataram que a entrevista do HMR foi muito útil para aprender mais sobre seus medicamentos. Contudo, muitos relataram que acharam o processo confuso e confrontante. O estudo mostrou que na percepção dos pacientes, os profissionais de saúde devem desenvolver de forma, satisfatória a comunicação, transmissão do conhecimento, encaminhamento e acompanhamento.

Limitações do Estudo

A revisão integrativa foi desenvolvida sob a análise e avaliação minuciosa de quatro revisores, esta ação não descarta o risco da ocorrência de vieses. O viés inclui toda e quaisquer distorção durante a busca das evidências científicas, que pode ocorrer em qualquer tipo de delineamento. Os tipos de vieses podem ser classificados nas seguintes formas: viés de seleção, viés de informação e viés de confundimento. A ocorrência dos mesmos podem ser fatores limitantes para o estudo³⁰.