INTRODUCCIÓN

Uno de los grandes desafíos para los servicios de salud es buscar la excelencia en la calidad de la atención y ser una referencia en el servicio ofrecido. En un contexto hospitalario, las lesiones por presión (LP) son eventos adversos que tienen consecuencias para el paciente, la familia, la institución y el sistema de salud, pese ser un incidente eviTable, dificultando la recuperación y aumentando el riesgo de infección y el tiempo de hospitalización Se considera internacionalmente como un evento adverso y es un indicador de la calidad de la atención de enfermería, y su presencia contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad. ^1)(2)(3

La LP se caracteriza por daños en la piel y/o estructuras subyacentes, generalmente prominencias óseas, causadas por presión aislada o combinadas con cizallamiento y/o fricción, clasificadas según el grado de daño observado en los tejidos⁴⁾⁽⁵. En Brasil, según el Informe nacional de incidentes relacionados con la Atención Médica, de enero de 2014 a julio de 2017, se informaron 23.722 (17,6%) lesiones por presión⁶. Los estudios en el país han identificado que la incidencia puede variar de 23,1% a 59,5%, principalmente en pacientes de unidades de cuidados intensivos ¹⁾⁽⁷. Se estima que en los Estados Unidos aproximadamente 2,5 millones de pacientes desarrollan LP cada año. La prevalencia en Canadá es de alrededor del 26% y en Turquía entre el 5,4% y el 17,5%⁸.

Con una etiología multifactorial, la aparición de una lesión por presión depende de factores externos, como la presión en las áreas óseas, riesgo de cizallamiento, fricción y humedad; e internos del paciente, como edad, estado de nutrición e hidratación, nivel de conciencia, movilidad, tabaquismo y comorbilidad. Es sabido que la enfermería es uno de los principales responsables de la prevención y el tratamiento de las lesiones por presión y, para eso, debe tener conocimiento sobre el tema y sobre las condiciones de salud del paciente para prescribir atención individual⁴⁾⁽⁸.

El impacto financiero de LP para los pacientes, sus familiares y las organizaciones de salud es otro factor importante, ya que tiene una relación estrecha con el grado de compromiso de las estructuras involucradas. Una evaluación realizada en Brasil identificó que el costo del tratamiento es proporcional al tamaño del área afectada y a la etapa en que se encuentra la lesión. Por lo tanto, en etapa 2, las LP presentaron un costo de tratamiento promedio de R$ 67,69 a 172,32, en etapa 3, entre R$ 29,02 y R$ 96,38, en etapa 4 entre R$ 20,04 y R$ 225,34; y las no clasificables cuestan entre R$ 16,41 y R$ 260,18⁹. Las lesiones por presión todavía se pueden clasificar como no infectadas o infectadas, en cuyo caso, a menudo se asocian con osteomielitis, que puede ocurrir en 17 a 32% de LP y aumentar el costo del tratamiento¹⁰.

Actualmente, la afectación por lesiones por presión es el evento adverso más reportado por los Centros de Seguridad del Paciente de los servicios de salud en Brasil, que corresponde al 18,9%³. Sin embargo, con el aumento de pacientes crónicos encamados, la incidencia de LP en el hogar ha generado preocupaciones. Un estudio realizado en hospitales indonesios encontró que el 44% de los pacientes con LP evaluados tenían lesiones antes del ingreso al hospital. En Brasil, una investigación estimó que el 21% de los pacientes en atención domiciliaria desarrollaron LP¹¹⁾⁽¹².

La cronicidad de las enfermedades y la inversión en diversas posibilidades de tratamiento desencadenaron otro fenómeno preocupante: la mayor incidencia de pacientes con gérmenes con farmacorresistencia (GFR). La experiencia en un hospital público en el sur de Brasil demostró que es una clientela que depende parcial o totalmente para la satisfacción de las necesidades básicas, convirtiéndose en individuos más vulnerables a la afectación de LP. Se comprobó que el 61,7% de los pacientes hospitalizados con GFR presentaban un nivel de complejidad semi-intensivo (parcialmente dependiente) y 27% intensivo (completamente dependiente) para la atención, sin diferencias en la estacionalidad¹³, lo que indica una clientela que necesita cuidadores.

En este contexto, se advirtió en un sector específico para el cuidado de pacientes con GFR, que muchos pacientes ya llegaron al hospital con una lesión por presión previamente desarrollada. Hubo una brecha en relación con los estudios que evalúan las lesiones por presión en pacientes con GFR. Por lo tanto, el objetivo de la investigación fue caracterizar las lesiones por presión en pacientes adultos con gérmenes con farmacorresistencia ingresados en un hospital universitario en el sur de Brasil e identificar posibles correlaciones con variables individuales. La identificación de las características de la LP de los pacientes asistidos permite la capacitación específica del equipo de enfermería en el tratamiento de lesiones, así como una mayor inversión en la capacitación de la familia para la prevención y la atención domiciliaria. También ayuda en la adquisición de insumos y en el dimensionamiento adecuado de los profesionales de enfermería para el tratamiento de pacientes con múltiples lesiones, promoviendo la calificación de la atención.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio transversal realizado con pacientes hospitalizados en una unidad de hospitalización de un hospital público y universitario en el sur de Brasil. Es un sector con 34 camas disponibles para recibir pacientes clínicos y quirúrgicos, de diferentes especialidades médicas. La atención multidisciplinaria para pacientes con gérmenes con farmacorresistencia (GFR) es una característica de la unidad.

La población de investigación consistió en individuos con GFR con LP en la institución o de la comunidad. En este sector, son ingresadas personas mayores de 13 años. Se incluyeron pacientes del estadio II, con cualquier tiempo de evolución y en cualquier región anatómica, que permanecieron, al menos, 24 horas en el sector. Los pacientes con LP que fueron dados de alta antes de la recolección fueron excluidos. Los reingresos fueron tratados como un nuevo paciente y lesión, debido a la posibilidad de empeoramiento en otros sectores o en el hogar.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versión 11.43 y se basó en la fuerza de la correlación estimada en Callegari-Jacques¹⁴. Considerando un nivel de significancia del 5%, una potencia del 85%, una estimación de un coeficiente de correlación mínimo de 0,3 entre las variables, se obtuvo un total mínimo de 97 lesiones. La selección fue aleatoria según el orden de hospitalización. Los datos fueron recopilados por enfermeras previamente capacitadas, mediante la aplicación semanal del protocolo de investigación durante toda la hospitalización, de enero a abril de 2017, dentro de las 48 horas posteriores a la hospitalización.

El protocolo consistió en un instrumento para caracterizar al paciente y la lesión, y el Instrumento de Evaluación del estado de la úlcera por presión (Bates-Jensen Wound Assessment Tool - BWAT), que contiene 13 elementos que evalúan el tamaño, profundidad, bordes, desprendimiento, tipo y cantidad de tejido necrótico, tipo y cantidad de exudado, edema y endurecimiento de tejido periférico, color de piel alrededor de la herida, tejido de granulación y epitelización. La escala de medición es del tipo Likert, con cinco puntos, donde 1 indica la mejor condición de la herida y 5, la peor condición. La puntuación total se obtiene con la suma de todos los elementos y puede variar de 13 a 65 puntos, y las puntuaciones más altas indican las peores condiciones de la herida. La traducción y adaptación a la cultura brasileña tuvo lugar en 2015^15).

Para determinar el riesgo del paciente para el desarrollo de la úlcera, se utilizó la escala de Braden, que consta de seis criterios de evaluación y sus subescalas: 1- percepción sensorial; 2- humedad; 3- actividad; 4- movilidad; 5- nutrición; 6- fricción y cizallamiento, cuya subescala tiene una puntuación que varía de 1 a 4, con la excepción del dominio de fricción y cizallamiento (puntuación de 1 a 3), con valores entre 6 y 23. Los valores <11 se consideran pacientes con alto riesgo de desarrollar LP; entre 12 y 14, riesgo moderado; entre 15 y 16, bajo riesgo; y entre 17 y 23, sin riesgo¹⁶.

Los datos se recopilaron a través de la información del registro médico electrónico de los pacientes y mediante la inspección directa de lesiones por presión, agrupados en hojas de cálculo de Microsoft Excel para Windows® y analizados con la ayuda del paquete estadístico “Statistical Package for the Social Sciences®” (SPSS), versión 20. Las variables se analizaron individualmente mediante estadística descriptiva y la prueba de correlación de Pearson se utilizó para analizar variables continuas. Los valores de p inferiores a 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

La investigación se llevó a cabo después de la aprobación del Comité de Ética de Investigación de la institución involucrada, con el número 57253616.7.0000.5327, y cumplió con los estándares de ética nacionales e internacionales en la investigación que involucra seres humanos, de acuerdo con la Resolución 466/12 del Consejo Nacional de Salud.

RESULTADOS

Participaron 36 pacientes en el estudio, totalizando 110 lesiones, con una cantidad por paciente que varía de una a doce lesiones. El tiempo máximo de participación en la investigación fue de 8 semanas, y el promedio de la estadía en el hospital fue de 12 días. Todos los pacientes tenían enfermedades crónicas, con un diagnóstico secundario a su patología como motivo de hospitalización y desarrollaron una lesión antes de la hospitalización en el sector. Los datos sociodemográficos de los pacientes evaluados se describen en la Tabla 1:

Tabla 1 -  Descripción de los datos sociodemográficos de pacientes con gérmenes con farmacorresistencia con lesiones por presión. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=36) 

* Media y desviación estándar ** n(%)

El promedio de Braden fue de 12,1 ± 1,92 puntos, con 10 (27,8%) pacientes con riesgo moderado, 23 (66,7%) con riesgo alto y 2 (5,5%) con riesgo muy alto. La lesión por presión infectada fue la razón de la hospitalización de 8 (22,8%) individuos. Las características de los pacientes según la clasificación de la escala de Braden se muestran en la Gráfica 1:

Gráfico 1:  Caracterización de pacientes con gérmenes con farmacorresistencia y con lesiones por presión según los indicadores de la escala de Braden. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=36) 

En relación con las lesiones, se adquirieron 12 (10,9%) en el momento de la compilación de datos, y la región más afectada fue la región sacra, con 35 (31,9%) lesiones y trocánter, con 23 (21%), según los datos de la gráfica 2:

Gráfico 2:  Distribución de la ubicación de las lesiones por presión en pacientes hospitalizados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

La evaluación de las lesiones mostró que 43 (39,1%) estaban en Etapa II, 29 (26,4%) Etapa III, 24 (21,8%) Etapa IV y 14 (12,7%) con una etapa indefinida. El tamaño promedio de las lesiones fue de 36 ± 38,9 cm2, con una mediana de 14 cm2, que oscila entre 0,25 y 651 cm2.

El promedio de BWAT fue de 35,5 ± 8,9 puntos, con un intervalo entre 19 y 62 puntos, y presentó un alfa de Cronbach de 0,8 en la población estudiada. El promedio de los ítems evaluados en el instrumento se muestra en el Gráfico 3:

Gráfico 3:  Promedio de los indicadores del Instrumento de evaluación del estado de la Úlcera por Presión (BWAT). Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

En cuanto a las características evaluadas por el BWAT, 72 (65,5%) lesiones no presentaron desprendimiento, 90 (81,2%) presentaron menos del 25% de la herida cubierta por epitelización, 89 (89,9%) no tuvieron edema alrededor de la lesión, 73 (66,6%) no tenían endurecimiento del tejido periférico y 58 (52,7%) tenían bordes definidos, con contorno visible y nivel con la base de la herida. Otras características se muestran en la Tabla 2.

Tabla 2 -  Características más relevantes de las lesiones por presión en pacientes hospitalizados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

Se corroboró que el resultado total de BWAT no tenía correlación con la edad (r= -0,095 p= 0,321) y con el estado nutricional (r= -0,036 p= 0,708), hubo una correlación positiva débil (r= 0,228 p= 0,017) con el tamaño de la lesión, correlación positiva moderada con el estadio de la lesión (r= 540 p <0,001) y con el resultado de la escala de Braden (r= 0,44 p= 0,651).

Tampoco hubo correlación entre la edad y el tamaño de la lesión (r= -0,102 p = 0,289) o entre el tamaño de la lesión y el estado nutricional (r= 0,066 p= 495).

DISCUSIÓN

Este estudio identificó que los pacientes con GFR con LP tenían un promedio de edad de 45,4 ± 21,3 años, la mayoría en el rango de 19 a 59 años, caracterizando una población de adultos enfermos en la fase productiva. Muchos estudios identifican a los ancianos como la población con mayor riesgo de afectación de LP, diferente del resultado de esta evaluación⁷. Estos datos pueden estar relacionados con el aumento de la violencia, un factor que ha estado cambiando el perfil de los pacientes atendidos en instituciones hospitalarias. Actualmente, las causas externas son la tercera causa de muerte en la población brasileña. Las armas de fuego se destacan como los principales generadores de morbilidad y mortalidad, con una participación significativa de adolescentes y adultos jóvenes¹⁷.

Hay un aumento en los jóvenes hospitalizados, afectados por lesiones de la médula espinal como resultado de una herida por arma de fuego, diagnosticados con osteomielitis y lesiones por presión infectadas. Una revisión de literatura advirtió que la prevalencia promedio de LP en pacientes con trauma de la médula espinal en los países en desarrollo fue de 35,2%, variando entre 26,7 y 46,2%¹⁸. El gasto del sistema público de salud con individuos que son víctimas de violencia ha aumentado gradualmente, lo que también afecta a las familias, que no pueden pagar los costos y la atención¹⁹.

Aparentemente, no existe una definición en la literatura sobre la correlación entre el sexo y la lesión por presión. Sin embargo, los estudios que mostraron una mayor prevalencia de pacientes masculinos refuerzan el problema cultural en relación con la prevención y el mantenimiento de la salud, lo que provoca un promedio de vida más corto y una mayor gravedad de las enfermedades crónicas²⁰. Los datos demuestran una mayor exposición masculina a la violencia y la exposición a comportamientos de riesgo, también por razones culturales²¹. Estos hechos pueden justificar el mayor número de pacientes masculinos.

El valor de la puntuación de la escala Braden de pacientes con GFR es similar al encontrado en pacientes críticos y admitidos en Centros de Cuidados Intensivos. Sin embargo, al evaluar los indicadores de escala, es noTable que el promedio obtenido en la percepción sensorial del ítem muestre pacientes con limitación neurológica leve, diferente de lo que se encuentra en las poblaciones adultas postradas en cama, donde existe una mayor relación entre el daño neurológico y el riesgo²⁰. También hay ocasionalmente individuos mojados, postrados en cama, con movilidad muy limitada y un problema en relación con el cizallamiento y la fricción, tales limitaciones de movilidad y actividad están directamente relacionadas con el desarrollo de LP²².

La región sacra presentó la mayor prevalencia de LP, de acuerdo con otros estudios²³. Se detectó que la población con GFR tiene lesiones con mayor deterioro de las estructuras, en comparación con otros adultos hospitalizados, ya que solo 43 (39,1%) estaban en Etapa II²⁴. Es de destacar que se encontraron pocos estudios que abordaron la evaluación del tamaño de la lesión. En California, una encuesta con personas mayores en un geriátrico mostró lesiones que van desde 0,02 cm² a 174 cm², con un promedio de 6.4 +14.9 cm². Identificó que el 88% de las lesiones no tenían tejido necrótico, mientras que el resultado encontrado en la unidad de GFR fue de 69% de LP con necrosis²⁵. Estos datos, junto al hecho de que 98 lesiones eran anteriores a la hospitalización, demuestran debilidad en los servicios de atención médica, la dificultad del familiar en el cuidado y atención domiciliaria deficiente.

El estado nutricional puede ser un factor de riesgo para la aparición de LP, así como para su curación²⁶, sin embargo, los pacientes con GFR mostraron una baja correlación entre el estado nutricional, el tamaño de la lesión y el resultado BWAT. Este hecho también puede deberse al perfil del paciente, ya que son pacientes jóvenes, con un estado nutricional más adecuado, pero postrados en cama, con dificultades para el autocuidado y poco apoyo familiar. En el paciente crítico, la desnutrición se destaca como un factor de riesgo intrínseco más asociado con las lesiones, y está relacionado con la disminución de la tolerancia de los tejidos a la presión²⁰.

Por otro lado, hubo una correlación del resultado de BWAT con la etapa de lesión y con el valor de Braden, lo que indica que cuanto mayor es el valor de BWAT, peor es la etapa de lesión y mayor es el riesgo de nuevas lesiones por presión. Un resultado similar se encontró en el estudio con personas mayores en California²⁵. Otro factor importante que considerar es que los resultados encontrados demostraron consistencia en la aplicación de los instrumentos.

CONCLUSIÓN

Este estudio permitió caracterizar las lesiones por presión en pacientes adultos con gérmenes con farmacorresistencia ingresados en un hospital universitario en el sur de Brasil e identificar posibles correlaciones con variables individuales. El resultado trajo un panorama preocupante, que aborda la enfermedad de personas productivas, víctimas de la violencia urbana. También reveló la conFiguración de un nuevo perfil de paciente para cuidados de enfermería en Brasil.

Los pacientes con GFR presentan lesiones por presión con mayor deterioro de las estructuras, lo que aumenta el tiempo y el costo de la terapia. Es de destacar que tan importante como el seguimiento y tratamiento adecuados de LP es su prevención, a través de medidas de cuidado y educación que promueven la calidad de vida del paciente.