INTRODUÇÃO

No Brasil, a Atenção Primária à Saúde (APS) é conhecida como Atenção Básica em Saúde (ABS) e tem como estratégia organizativa a integração das ações, fundamentada nos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), enfatizando-se o trabalho em equipe, a territorializacão e a corresponsabilidade sanitária¹. O trabalho nos serviços da APS é considerado de grande complexidade, visto as constantes mudanças paradigmáticas do processo de gestão e do trabalho em saúde². Essa complexidade tem gerado distintos atributos à atenção básica, ocasionando desafios quanto aos limites do alcance da estratégia, enquanto política pública, ordenadora da rede de atenção e coordenadora do cuidado³.

No contexto da APS o desempenho do Agente Comunitário de Saúde (ACS) é fundamental, uma vez que atua como membro da equipe da Estratégia de Saúde da Família (ESF) em posição singular por exercer a função comunicativa entre o saber científico e o popular⁴⁾⁽⁵. Nesse sentido o trabalho do ACS é diferente dos demais, não só por se conFigurar como uma nova profissão, mas, sobretudo, pelo realce político⁶.

Dubar⁷⁾ ressalta que “uma profissão emerge quando uma quantidade definida de pessoas começa a praticar uma técnica/prática fundamentada na formação especializada ou por meio do oficio adquirido culturalmente”, caracterizando-se como um profissional que recebe importantes recompensas de um grupo-referência, cuja filiação é limitada a pessoas que se submeteram à formação e que aceitaram um código ético definido pelo grupo⁴.

Assim, a construção de uma dada profissão não pode ser fixa, imutável, não pode ser concebida como pronta e consistente, mas com delineamentos provisórios e fluidos referenciados por um “processo de identificações que ao longo da historia vem dando corporeidade e vida” a uma dada identidade ou identidades, que “escondem negociações de sentidos, jogos de polissemia, choques de temporalidade em constante processo de transformação”⁷.

A identidade e a diferença são o resultado de um processo de produção simbólica e discursiva, inerente a uma relação social. Isso significa que suas definições - discursiva e linguística - estão sujeitas a vetores de força e a relações de poder⁸. Essas relações são inscritas e marcadas no corpo-vida dos ACS, às vezes simplesmente definidas e impostas pelo modo de produção dos serviços de saúde, convivendo em situação-limite num campo de hierarquias e em constantes disputas.

O trabalho do ACS enquanto prática social tem como centralidade do seu fazer o desenvolvimento de ações que almejam a promoção de saúde da comunidade sobre sua responsabilidade sanitária. Dentre os profissionais da saúde o ACS se diferencia por ser um agente social com forte vínculo com a comunidade, possuindo como objeto de trabalho a prática de cuidado que o legitima como um profissional exclusivamente do SUS.

A promoção da saúde, como vem sendo entendida nos últimos 30 anos, representa uma estratégia promissora para enfrentar os múltiplos problemas de saúde que afetam as populações humanas e seus entornos, partindo de uma concepção ampla do processo saúde-doença e de seus determinantes, propondo articulação do saber técnico e popular, com mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para seu enfrentamento e resolução⁹.

A promoção da saúde é um campo teórico prático-político construído a partir das lutas do movimento da Reforma Sanitária, delineando-se como uma política que deve percorrer o conjunto de ações e projetos em saúde, apresentando-se em todos os níveis de complexidade da gestão e da atenção do sistema de saúde. O propósito da política de promoção da saúde é deslocar o olhar e a escuta dos profissionais de saúde da doença para os sujeitos em sua potência de criação da própria vida, objetivando a produção de autonomia no cuidado à saúde⁹.

No contexto brasileiro entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal, integrada e intersetorial, objetivando dialogar em diversas áreas do setor saúde, com outros setores do governo, setor privado, órgãos não governamentais e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população com valorização da participação popular na proteção e no cuidado com a vida.

Para tanto, a promoção da saúde realiza-se na articulação sujeito/coletivo, público/privado, estado/sociedade, clínica/ política, setor sanitário/outros setores, visando romper com a excessiva fragmentação na abordagem do processo saúde adoecimento e reduzir a vulnerabilidade, os riscos e os danos que nele se produzem¹⁰.

No esforço por garantir os princípios do SUS e a constante melhoria dos serviços por ele prestados, e por melhorar a qualidade de vida de sujeitos e coletividades, entende-se que a urgência de superar a cultura administrativa fragmentada e desfocada dos interesses e das necessidades da sociedade, evitando o desperdício de recursos públicos, reduzindo a superposição de ações e, consequentemente, aumentando a eficiência e a efetividade das políticas públicas existentes¹⁰.

Dada sua importância como uma das estratégias governamentais para a garantia da efetividade da política de saúde por meio dos princípios do SUS, é de suma relevância uma busca na literatura a respeito dessa temática, de modo a subsidiar a tomada de decisão no campo da gestão, bem como fortalecer a necessidade da profissão para o contexto social na política de saúde do Brasil.

Reforça-se, ainda, que a consolidação de uma profissão se faz a partir de evidências cientificas para sua permanência no contexto do SUS. Nesse direcionamento, o estudo objetiva identificar os saberes e práticas dos ACS no contexto da promoção da saúde a partir da literatura.

PERCURSO METODOLÓGICO

Trata-se de um estudo do tipo revisão integrativa da literatura, método de pesquisa cujo propósito consiste em sistematizar resultados de pesquisas publicadas acerca de um assunto específico, utilizado na Prática Baseada em Evidências, a fim de incorporar evidências no cotidiano profissional¹¹.

No campo da saúde a revisão integrativa oferece aos profissionais de diversas áreas de atuação, o acesso rápido aos resultados relevantes de estudos que fundamentam as condutas ou a tomada de decisão, proporcionando um saber crítico¹².

A revisão integrativa seguiu o percurso metodológico composto por seis etapas distintas, a saber: 1) identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão integrativa; 2) estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; 4) avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa; 5) interpretação dos resultados; 6) apresentação da revisão/síntese do conhecimento¹².

A revisão integrativa foi orientada pela seguinte Questão Norteadora (QN): Que saberes e práticas sobre promoção da saúde são produzidos no processo de trabalho dos ACS?

Foram incluídos nessa revisão estudos que contemplassem os seguintes critérios de elegibilidade, organizados a partir da ferramenta SPIDER¹³:

S - Ter incluído na amostra ou população de interesse os Agentes Comunitários de Saúde que atuam exclusivamente no SUS a partir da implantação do Programa Agente Comunitário de Saúde (PACS).

PI - Ter avaliado o processo de trabalho do ACS e suas práticas de promoção de saúde. O termo processo de trabalho foi aqui utilizado a partir da definição de interdisciplinaridade, entendida como instrumento e expressão de crítica do saber disciplinar e como uma maneira complexa de entendimento e enfrentamento de problemas do cotidiano, que exige a integração de saberes e práticas entre as profissões e a interrelação entre conhecimento e ação. Ou seja, compreende-se interdisciplinaridade como um processo de construção de conhecimento e ação, a partir de finalidades compartilhadas por coletivos de trabalho, implicada em um posicionamento ético e político que exige diálogo e negociação para definição das competências necessárias para a resolução dos problemas enfrentados. Para o conceito de promoção da saúde utilizamos o proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS), definido como um processo cuja finalidade é ampliar as possibilidades de indivíduos e comunidades em atuarem sobre fatores que afetam sua saúde e qualidade de vida, com maior participação no controle deste processo¹⁰.

D - Ter utilizado estudos de abordagens epistemológicas qualitativas, quantitativas ou estudos mistos.

E - Ter apresentado estudos com descobertas sobre as experiências dos ACS no campo da promoção da saúde.

R - Ter inserido estudos que citaram técnicas de coleta de dados como grupos focais, entrevistas, oficinas, observação (participante e não participante), estudos cartográficos, aplicação de questionário e escalas.

Utilizamos para a busca dos artigos, as bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados em Enfermagem (BDENF) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE /PUBMED) no período de agosto de 2019. Para identificar palavras-chave e descritores utilizaremos o Medical Subject Headings (MeSH) na National Library of Medicine(MeSH) e o sistema Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) usados ​​para indexar artigos relevantes na área da saúde, usando os Descritores: “Communit Health Workers”, “Health promotion” e “Primary Health Care” associados por meio do operador booleano AND.

Para seleção dos dados utilizamos a ferramenta PRISMA¹² (Figura 1), que consiste numa sucessão de passos ou etapas para identificação, seleção, elegibilidade e inclusão. Inicialmente duas pesquisadoras independentes realizaram as buscas nas bases de dados para identificar os potenciais estudos, utilizando o processo de filtragem (etapa 1): artigos publicados entre 1987 e 2019.

A partir da leitura dos títulos e resumos (etapa 2) dos trabalhos mobilizados na busca foram excluídas as duplicidades, artigos que não responderam QN, artigos de revisão integrativa ou de literatura, artigos que versavam sobre ACS voluntário e teses/dissertações. Em seguida, após a remoção dos estudos mediante os critérios de exclusão, os estudos selecionados foram organizados em planilhas do Excel.

Uma vez concluído o primeiro nível de seleção, as revisoras realizaram uma reunião de consenso para avaliar a seleção dos artigos a serem analisados. Ao final desta reunião, foram feitos os downloads completos dos estudos, sendo criadas duas bibliotecas e duas planilhas do Excel com conteúdo idêntico para a seleção completa de pós-leitura.

Na terceira etapa, as revisoras leram os textos completos. Após essa seleção, outra reunião de consenso foi realizada para analisar quais artigos serão considerados elegíveis para revisão.

Na Figura 1, apresentamos o fluxograma adaptado da ferramenta prisma da seleção dos documentos levantados nas bases de dados consultadas, assim como as suas etapas de sistematização e organização. Realizamos a análise de dados e a apresentação da revisão de forma descritiva, possibilitando avaliar a literatura disponível sobre o tema investigado e proporcionando subsídios para a tomada de decisão, bem como a identificação de lacunas de conhecimento para a construção de futuras pesquisas.

Figura 1 -  Fluxograma adaptado do PRISMA da seleção dos estudos: 

Para a síntese dos resultados utilizamos o método de leitura para análise dos dados em três etapas: 1) visão sincrética: leitura de reconhecimento geral, visando uma aproximar do tema do estudo, e leitura seletiva, buscando as informações acerca do objetivo do estudo; 2) visão analítica: leitura reflexiva e crítica dos artigos selecionados e escolha dos conteúdos principais relacionados ao tema e 3) visão sintética: leitura de interpretação dos dados / resultados apresentados nos estudos.

Os resultados foram analisados por meio da Análise Temática de Minayo¹⁴ com a categorização dos achados e organizados em quadros, para a caracterização quantitativa dos estudos e em categorias analíticas para sintetizar os temas que emergiram dos estudos.

RESULTADOS

Caracterização dos estudos incluídos na análise

Apesar da nossa busca ter sido a partir de 1987, ano de implantação do PACS no Brasil¹⁵, verificamos que todos os artigos avaliados foram publicados nos últimos 8 anos, sendo o mais antigo publicado em 2011 (n=1) e o mais recente em 2018 com 05 publicações.

Evidenciamos, pela análise dos periódicos, a presença de 4 publicações nacionais, e 6 internacionais, sendo a maioria escrito na língua inglesa (n=6), conforme pode ser evidenciado no quadro 1.

Quanto à classificação dos artigos, segundo a Qualis - Capes, a maioria (N= 05) das publicações estava classificada como B1, seguida de 01 classificado como A2, 01 produções em A1 e 03 sem qualis, mostrando uma boa qualidade das produções intelectuais selecionadas, conforme pode ser visualizado no quadro 2.

Quadro 2 -  Distribuição dos achados segundo periódicos onde os artigos foram publicados e classificação Qualis-Capes: 

Fonte: Elaboração das autoras, Fortaleza (CE), 2019.

Levando em consideração os objetivos da revisão integrativa e os critérios de incluso e exclusão, foram analisados 10 artigos. Os demais artigos ou eram repetidos, não estavam disponíveis na íntegra ou não abordavam a promoção da saúde, e quando citavam em seus temas e resumos, ao fazer a leitura mais aprofundada foi possível analisar que se tratava de estratégias de prevenção, recuperação e cura, saindo do foco da promoção. Também foi possível observar que a maioria tinha como processo metodológico a abordagem qualitativa (n=9) com ancoragem em diversas propostas de métodos e técnicas: como estudo de caso, etnografia, história oral, mapas afetivos entre outros, tendo como método de análise: análise temática, análise de conteúdo, análise de discurso e outros.

No que se refere aos objetivos dos artigos à maioria versava sobre as práticas de promoção da saúde como importante atribuição específica do ACS, tendo a educação permanente / capacitação continuada como forte indicação na construção de saberes. No quadro 3 descrevemos os objetivos e o percurso metodológico dos 10 artigos analisados.

Quadro 3 -  síntese dos estudos encontrados e selecionados, segundo autores, objetivos e métodos/técnicas: 

Fonte: Elaboração das autoras, Fortaleza (CE), 2019.

No quadro 4 apresentamos a síntese dos principais achados dos estudos analisados.

DISCUSSÃO

Categorias de análise qualitativa dos achados dos estudos

A promoção da saúde é uma das principais atribuições do ACS, postulada na lei 13.595 de 5 de janeiro de 2018 e na Política Nacional da Atenção Básica-PNAB¹⁶⁾⁽¹⁷, sendo esses considerado uma força poderosa para promover comportamentos saudáveis ​​e ampliar o alcance dos sistemas de saúde em todo o mundo¹⁵.

Os estudos desta revisão apontaram três estratégias de promoção da saúde: advocacy, educação em saúde e mediação, donde a partir do processo de análise organizamos três categorias analíticas, a saber:

Estratégias de promoção da saúde para melhoria da saúde da população

O acesso aos serviços de saúde e a luta para garantia de direito de cidadania são apontados pelos estudos^{18)(19)(20)(21)(22)(23} como estratégias de promoção da saúde, sendo a participação popular de grande relevância para a consolidação das práticas de promoção da saúde.

Nesse sentido, enquanto sujeito ético-político e reconhecido pela comunidade o ACS desenvolve importante papel de advocacy com a finalidade de melhoria da qualidade de vida da população. As atividades de advocacy relatadas vão desde aqueles que se referem a abordagem aos líderes comunitários para o fornecimento de alimentos para famílias em situação vulnerabilidade social relatada por Seutloali, Nápoles e Bam²² e aquelas relacionadas a geração de renda e trabalho²⁴.

No A5²² os ACS entrevistados atribuem os sucessos e mudanças positivas de sua prática às suas atividades de promoção da saúde, que incluem o aumento da circulação de conhecimento sobre saúde nas comunidades, o aumento do acesso aos serviços de saúde e a busca precoce de cuidados. Para a maioria dos ACS dos estudos analisados^24-25 as ações potencializadoras de promoção da saúde são mais aceitáveis pela população devido o fato dos mesmo pertencerem ao território. Neste sentido o território se conFigura como espaço de produção de saúde e vida e lugar de manifestação de poder em suas diferentes formas²⁶, em que os ACS podem desempenhar um papel ativo na prestação de intervenções de atenção primária à saúde baseadas na comunidade, vinculadas ao estabelecimento de saúde.

Formação e práticas de educação em saúde como potencializada dos saberes e práticas em promoção da saúde

No que tange a educação em saúde enquanto prática de promoção da saúde todos os estudos analisados referem que o ACS desempenha papel fundamental, em especial à educação em saúde voltada para estilo de vida saudável, como alimentação e prática de exercício físico^{20)(21)(22)(25}, sendo o foco prioritário desta ação a saúde materna e infantil e saúde ambiental relatadas como as áreas de responsabilidade de maior dedicação dos ACS²¹⁾⁽²⁷, evidenciamos, ainda, no estudo de Javaparast et al²¹, que a educação em saúde está inserida em todos os programas de saúde.

Historicamente uma das estratégias educativas utilizadas pelos serviços de saúde são as campanhas de divulgação de cuidados de saúde. Interessante perceber que nos estudos analisados essa prática foi incorporada na formação do ACS como estratégia para melhoria da qualidade das informações prestada à comunidade^23)(27)(28.

Autores ainda destacam que o ACS é um dos responsáveis pela mudança na realidade social, a partir de ações significativas no campo da saúde, e à medida que as diversas definições do termo promoção da saúde se ampliam, seu compromisso com a comunidade também aumenta²⁹.

No entanto, para desempenhar essa atividade com segurança, o ACS necessita de formações em diversas temáticas, pois o seu cotidiano de práticas na comunidade lhe exige conhecimentos, habilidades e atitudes em diversos campos do saber.

Nessa perspectiva, autores ressaltam que as formações para o ACS requerem processos pedagógicos pautados em referenciais que permeiem uma aprendizagem significativa e que ofereçam qualidade ao trabalho por eles desempenhado, do contrário, podem surgir perdas no papel assumido pela ESF³⁰.

Vínculo e afeto como estratégia para promoção da saúde

O ACS é referido como mediador no território, emergindo como potencialidade a construção de vínculo com a comunidade, tornando-se atributo significativo para as relações sociais. A maioria dos estudos^19)(20)(25 apontam as atitudes e os diálogos para o cuidado e a promoção da saúde no território da Estratégia Saúde da Família como potencializadores da construção de vínculos entre os ACS, a comunidade e os serviços de saúde.

Há também destaque para o trabalho do ACS sendo reconhecido pelos usuários como um espaço de diálogo promovido pela convivência, proximidade e confiança para o cuidado e a promoção da saúde no território da ESF¹⁹. A promoção da saúde é entendida como campo de interações entre os moradores da comunidade, que dão sentido à vida, numa relação mútua, tornando-se um atributo das redes sociais presente nos territórios.

Outros estudos relatam que a Visita domiciliar (VD) é um espaço de promoção da saúde permeado pela construção de vínculos afetivos, de maneira que as práticas dos ACS estão pautadas principalmente pelo acolhimento e pela escuta atenta¹⁸⁾⁽²⁷, base da relação com os idosos, favorecendo a promoção da saúde desta parte da população.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Consideramos, a partir deste estudo, que ainda há uma lacuna na produção do conhecimento sobre promoção da saúde enquanto prática cotidiana do ACS e que seu processo de trabalho está fortemente marcado por ações de prevenção de doenças e distribuição de insumos/medicamentos (sulfato ferroso, antiparasitários e anticoncepcionais orais), coleta de informações sociodemográfica e situação de saúde da população. Perdendo, desta forma, espaço de produção de cuidado pautada na promoção da saúde.

Ao estudarmos as dinâmicas dos saberes e práticas dos ACS sobre a temática promoção da saúde nos deparamos com uma infinidade de possibilidades. No entanto, é pulsátil nos discursos a criação de vínculo como ferramenta indissociável para o trabalho do ACS. Outrossim, a mobilização dos saberes sobre promoção da saúde está fortemente associada a formação técnica dos ACS, que incorporam saberes disciplinares dos serviços de saúde aos saberes da comunidade, incluindo, sua própria experiência de vida ao seu fazer.

Portanto, este estudo reforça a importância das práticas e saberes dos ACS sobre o desenvolvimento de ações de promoção da saúde nos territórios, bem como propõe reflexões sobre o modelo de sistema de saúde, pautada nos atributos da Atenção Primária à Saúde.