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INTRODUCCIÓN
El Síndrome Coronario Agudo (SCA), con mayor grado de complicaciones en las mujeres, es un conjunto de manifestaciones ocasionadas por la disminución en el aporte miocárdico de oxígeno a consecuencia de un trombo en la luz de las arterias coronarias, tras rotura de una placa aterosclerótica o vasoespasmo coronario. Puede derivar en angina inesTable, infarto agudo de miocardio o muerte
El SCA hace parte del grupo de enfermedades cardiovasculares (ECV) que constituyen la primera causa de mortalidad a nivel mundial, con más de 17 millones de estos eventos al año; más de las tres cuartas partes de las defunciones por ECV se producen en los países de ingresos bajos y medios.2,3
En América Latina las ECV afectan aproximadamente al 27,7% de la población adulta, cuyo costo supera los 30 mil millones de dólares4 En Colombia se registra mayor gasto total en su sistema de salud por esta causa, con un costo aproximado de 2,4 mil millones de dólares Además de las implicaciones económicas, las ECV alteran la dinámica poblacional, disminuyen la productividad, causan ausentismo laboral y pérdida de años de vida saludable en un 18,37%.5
El SCA constituye uno de los principales diagnòsticos de morbilidad en la actualidad y genera gran nùmero de consultas en los servicios de urgencias con alta demanda de recursos sanitarios.1,2 Por lo general, quienes padecen el sìndrome presentan factores riesgo para ECV (modificables y no modificables) que condicionan la presencia de esta patología y algunos de ellos comprometen en mayor proporción a las mujeres, principalmente la dislipidemia, la Diabetes Mellitus (DM) y la hipertensión arterial.6,7
Al parecer, la respuesta hormonal juega papel importante en la afectación de las mujeres por el SCA, dado que el estrógeno a nivel vascular se traduce en una respuesta positiva con el óxido nítrico en la inhibición del proceso aterosclerótico vascular8; esta disminución a causa de la menopausia trae consigo cambios hemodinámicos y en el perfil lipídico, porque al descender los niveles de estrógenos, disminuyen las HDL, provocando un aumento progresivo del colesterol LDL, precursor de la formación de placas ateroscleróticas.1,9
Las manifestaciones del SCA se clasifican en típicas y atípicas; las primeras se relacionan con disconfort, dolor torácico irradiado hacia miembros superiores y diaforesis.10 Las segundas, presentes con mayor frecuencia en mujeres, se encuentran asociados a disnea, palpitaciones, fatiga, cansancio, dolor de mandíbula, cuello, tos y trastornos digestivos como pérdida del apetito, náuseas y vómito.11
Las manifestaciones atípicas para SCA son incomprensibles de relacionar con una alteración cardìaca; por consiguiente, son difìciles de identificar y clasificar, lo cual retarda la gestión de pruebas diagnósticas y tratamientos oportunos, que conllevan a mayor tasa de complicaciones como el choque cardiogénico y la muerte.1,12
Es responsabilidad de los profesionales de Enfermería brindar cuidado integral a personas con SCA, para lo cual han de asumir liderazgo en la diferenciación de manifestaciones que encaucen el desarrollo de intervenciones acertadas y oportunas. En tal sentido, la teoría del Manejo de los Síntomas, de rango medio, provee el sustento conceptual del presente estudio; enfoque desde el cual se asume un proceso multidimensional que permite ver los síntomas como experiencias subjetivas que reflejan un cambio en la función biopsicosocial, sensación o cognición de una persona.13,14
De esta forma, el objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular y la experiencia del síntoma del SCA en las mujeres, según la teoría del Manejo del Síntoma.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo, correlacional de corte transversal. La población estuvo conformada por mujeres con diagnóstico y tratamiento para SCA, atendidas en el hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo”, ubicado en la región Surcolombiana, durante los meses de enero a abril del 2018.
El tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y para el cálculo del tamaño muestral se empleó la fórmula de poblaciones finitas, tomando como referencia la información del promedio del número de pacientes atendidas por esta causa en el año anterior, arrojando un total de 81 pacientes.
Los criterios de inclusión para esta investigación fueron: Mujeres mayores de 18 años, diagnóstico confirmado de SCA por primera vez (Clìnica, EKG, biomarcadores y angiografía), hemodinámicamente esTables, no tener dolor y deseo de participar en el estudio. Se excluyeron las mujeres con alteraciones cognitivas o mentales que no permitan la comunicación.
La información se recolectó mediante revisión de historias clínicas, ejercicio que permitió la identificación de variables sociodemográficas de importancia, factores de riesgo cardiovascular, manifestaciones clínicas y tiempo de respuesta ante los síntomas, de acuerdo a la guía de práctica clínica para el SCA.
Complementariamente, en entrevista privada con cada participante del estudio, se aplicó el instrumento que evalúa la experiencia del síntoma diseñado en Colombia por Céspedes, con base en la teoría del manejo del síntoma; el cual incluye tres dimensiones: percepción, evaluación y respuesta al síntoma.14 El instrumento consta de 37 ítems, con opción de respuesta dicotómica y presenta los criterios de validez y confiabilidad.
La información fue obtenida directamente por los investigadores, luego de obtener aval por el Comité de Ética institucional y la firma del consentimiento informado de las participantes. En los dos casos se socializaron los objetivos del estudio, los métodos a utilizar y los beneficios para cada uno de los participantes.
Las variables de análisis fueron: características sociodemográficas (edad, lugar de residencia, estrato socioeconómico, nivel de escolaridad, estado civil, régimen de seguridad social, ocupación) y factores de riesgo modificables y no modificables para enfermedad cardiovascular. Así mismo, se verificó el diagnóstico médico, lugar y actividades ejecutadas durante el síntoma y tiempos para buscar ayuda asistencial. Por último, se evaluó la percepción, origen, seriedad y respuesta ante los síntomas del SCA.
Los datos recogidos se condensaron en una matriz diseñada en Microsoft Excel 2016, luego se exportaron al programa estadístico STATA 14®, para el procesamiento respectivo. En el análisis se utilizó estadística descriptiva a través de distribuciòn de frecuencias y medidas de tendencia central. Para el análisis bivariado, se aplicó la prueba de chi-cuadrado de Pearson, tomando un valor de p<0,05 como significativo.
El estudio se ejecutó teniendo en cuenta los principios éticos para la investigación en seres humanos (Declaración de Helsinki), las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en Colombia (Resolución 8430/1993) y el código deontológico de Enfermería (Ley 911 de 2004).
RESULTADOS
Las mujeres con SCA participantes del estudio fueron en total 81, con una edad mínima de 50 y máxima de 91 años, con un promedio de 71 años. Ocho de cada 10 participantes viven en el área urbana, 88,9% pertenecen a estrato socioeconómico bajo (1 y 2); más de la mitad reportan ingresos menores a un salario mínimo. El 76,5% refieren no tener ningún grado de escolaridad o primaria incompleta; aproximadamente la mitad de ellas posee apoyo familiar, manifestado en estado civil de casada (35,8%) y unión libre (13,6%). Más del 80% se dedica a labores del hogar y están afiliadas al régimen subsidiado de salud.
En el dominio salud/enfermedad se evidenció que los diagnósticos médicos prevalentes fueron infarto agudo del miocardio (IAM) en sus diferentes clasificaciones con 78%, y la Angina con un 22%. Los factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular fueron mayoritariamente los relacionados con patologías crónicas no transmisibles y hábitos de vida no saludables (Tabla 1). Así mismo, se identificó que el 73% de las participantes padecían de 3 a 5 factores de riesgo, 21% de 1 a 2 factores de riesgo, 4% presentaron 6 factores de riesgo y solo 2% de las participantes no presentaron ningún factor de riesgo modificable. Los factores de riesgo no modificables hallados fueron principalmente la menopausia y los antecedentes familiares de ECV.
Tabla 1: Factores de riesgo modificables y no modificables de enfermedad cardiovascular en mujeres con SCA.
La mayoría de mujeres reportaron que los síntomas se iniciaron en el hogar, mientras se encontraban descansando. La variable de tiempo de demora, reporta que la mayoría tardó menos de una hora en decidir en buscar ayuda médica. Así mismo en la primera hora llegaron al servicio de urgencias y recibieron atención profesional (Tabla 2).
La experiencia del síntoma fue evaluada a través del instrumento de Céspedes, el cual en la primera dimensión permite esTablecer la percepción del síntoma (Tabla 3) por medio de la pregunta ¿cuando todo comenzó usted sintió...?, se encontró que el promedio de síntomas reportados por las mujeres con SCA es de diez síntomas atípicos de manera simultánea, destacándose el dolor o molestia en cualquier parte del pecho con un 85% de los casos, seguido por la angustia, palpitaciones y miedo inusual.
Con relación a la evaluación del origen del síntoma, la mayoría lo relacionó con situaciones o problemas extra cardiacos y solo 3 de cada 10 mujeres lo relacionó a problemas cardiacos. A su vez, las acciones de respuesta ante los síntomas fueron variadas, destacándose las respuestas de esperar a que pasara y respirar profundamente como acciones más frecuentes ejecutadas por las pacientes (Tabla 4).
Finalmente, se evidenció asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de acudir en bùsqueda de ayuda profesional y la poca importancia dada a los síntomas (p=0,000) (Tabla 5).
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra el elevado número de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular presente en las mujeres con SCA. La HTA como principal factor de riesgo modificable para ECV hallado en el presente estudio fue de 75,3%, coincidiendo con resultados de investigaciones realizadas en otros contextos 70,5%15 y 75%.16 Esta aumenta el estrés en la pared arterial y exacerba la disfunción endotelial, condicionando la apariciòn de cardiopatía isquémica en personas mayores, con mayor frecuencia en el sexo femenino.9
Con relación a los factores de riesgo comportamentales, se encontró en un alto porcentaje el consumo excesivo de carbohidratos, sedentarismo, sobrepeso y tabaquismo. Lo cual es similar a lo reportado por la Asociación Americana del Corazón (AHA), quienes afirman que 76,3% de las mujeres hispanoamericanas están en sobrepeso u obesidad y 57,1% no cumplen con las pautas de las guías de actividad física.17 El estudio INTERHEART expone que la unión de tabaquismo, HTA y diabetes aumentan la probabilidad de IAM, mostrando significancia estadística (p <0,0001).18
El diagnóstico médico prevalente del IAM (78%) encontrado en este estudio difiere de la angina inesTable (59%) reportada por Noureddine et al.16 Por su parte, Reynolds et al hallaron que el sexo femenino se asoció independientemente con una mayor frecuencia de angina (odds ratio, 1.41; IC 95%, 1.13-1.76).19
La muestra en su mayoría (97,5%) presentaban menopausia como el principal factor de riesgo no modificable. Al respecto, Saldarriaga y colaboradores detectaron que solo el 63% de las mujeres en su primer evento coronario presentaban este factor de riesgo.20 Parvand et al.21 en 2018, por medio de una revisión de la literatura, identificaron la menopausia como factor de riesgo de enfermedad coronaria; al igual que Isiadinso y Shaw describen que el riesgo en las mujeres aumenta 10 años después del inicio de la menopausia, la menarca temprana y la menopausia prematura; factores asociados con un mayor riesgo de cardiopatía coronaria.22
En relaciòn con la percepción del síntoma, 85% reportó el dolor o molestia en cualquier parte del pecho como el síntoma más frecuente; con porcentajes inferiores manifestaron presencia de angustia, palpitaciones y miedo inusual, entre otros. Es usual que las mujeres con SCA presenten diversidad de síntomas y en mayor proporciòn los denominados atípicos.1
Un estudio realizado en Alemania, la regresión logística multivalente arrojó que las mujeres presentan síntomas atípicos como dolor entre las escápulas, dolor de garganta, náuseas, vómitos y miedo ante la muerte.23 Por su parte, Lichtman et al. identificaron que el 61,9% de las mujeres presentaron 3 o más síntomas asociados al dolor no torácico.11 Al efecto, Smith et al. informa que las mujeres tienen más probabilidades de tener síntomas atípicos como náuseas, diaforesis, fatiga y dolor en el brazo o la espalda.24
Respecto a la evaluación del síntoma, 33,3% de las participantes asoció los síntomas con problemas cardíacos; mientras que la mayoría de ellas los asociaron a problemas extra cardiacos. En un estudio realizado en Estados Unidos con mujeres jóvenes de 18 a 55 años hospitalizadas por IAM, se encontró que 54,7% asocian sus síntomas a problemas extracardiacos, destacándose la indigestión o reflujo ácido, estrés y ansiedad en mayor proporción.25 Otro estudio realizado en China reportó que 50,9% de las pacientes creyeron que se trataba de un ataque cardiaco; el porcentaje restante atribuyen los síntomas a problemas de estrés / ansiedad, indigestión, problemas respiratorios, hernia hiatal / problemas de vesícula biliar u otras enfermedades.26
Acerca de la respuesta ante los síntomas de SCA, 16% de las mujeres del presente estudio se automedicaron con remedios caseros. Un trabajo realizado en la misma direcciòn encontró que 33% de pacientes Noruegas se automedicó, como medida de respuesta inicial ante los síntomas de SCA.27 Otro estudio, las mujeres le informaron a otra persona en 32%, se automedicaron 18%, se relajaron 21%, tomaron té de hierbas 16% y solo el 5% solicitó una ambulancia.16 Sobre el tema, Bjørnnes et al. concluyeron que las mujeres tienden a negar o racionalizar sus síntomas, recurrir a la automedicación, consultar a otros y retrasar la búsqueda de atención médica; mientras tanto los síntomas se agravAn28
El 83% de las mujeres presentaron la sintomatología del SCA en el hogar, condición que puede estar asociada con la respuesta ante los síntomas y el retraso en buscar ayuda profesional.16,29 El inicio tardío del tratamiento frente al SCA está directamente relacionado con la carga de morbimortalidad de las enfermedades cardiovasculares; debido a que un número importante de mujeres que buscan atención de forma tardía, presentan complicaciones potencialmente fatales que se convierten en factores determinantes del tamaño del infarto y de la función cardiaca, los cuales reducen la posibilidad a ser beneficiarias de tratamiento definitivo como angioplastia o terapia trombolítica.1
En este estudio, el tiempo de dilación o variable de tiempo para la toma de decisiones respecto a la búsqueda de ayuda profesional después de iniciados los síntomas, fue menor a una hora en la mitad de las participantes; 27% tardaron más de seis horas. Al respecto, Soto reportó que 74,9% de las mujeres demoró más de 12 horas en solicitar atención sanitaria y que el tiempo de retardo fue un obstáculo para iniciar un tratamiento oportuno.30 Un estudio Noruego identificò que más del 56% de las participantes con SCA demoraron más de una hora en la búsqueda de ayuda profesional y 21% tardó más de seis horas.27
Por lo general, mientras se decide la búsqueda de ayuda asistencial, se toman medidas caseras para el manejo de los síntomas, con la consiguiente pérdida de tiempo valioso.1 En el caso que nos ocupa, la demora en llegar al servicio de urgencias fue inferior a una hora en 91% de los casos. Sobre este aspecto, Sari y colaboradores reportan que solo 31% de los pacientes con IAM llegaron al hospital en los primeros 60 minutos después de iniciados los síntomas;31 mientras que otro estudio revela que el promedio de asistencia al hospital fue 3,2 horas y un 38,7% de las mujeres tardó más de 6 horas.11 Este hallazgo es corroborado por Lichtman et al.32 y McSweeney et al.33, quienes indican que las mujeres son menos propensas que los hombres a buscar un tratamiento rápido.
En sìntesis, se evidencia asociación significativa entre el tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la búsqueda de atención sanitaria. En consecuencia, se requiere que las mujeres reconozcan la importancia de los síntomas y busquen ayuda profesional inmediata para lo cual es preciso el diseño de programas de educación, información y comunicación con enfoque preventivo.1
Se colige de lo antes expuesto, que las mujeres subvaloran los síntomas, lo cual las pone en inminente riesgo. De aquí la necesidad de brindar educación, información y búsqueda oportuna de síntomas, dado que la meta para Enfermería desde este enfoque teórico debe ser evitar o retrasar un resultado negativo. El manejo adecuado comienza con la evaluación de la experiencia de los síntomas desde la perspectiva de la persona, objetivo del presente estudio. Se requieren futuras investigaciones orientadas a la identificación de estrategias de intervención pertinentes, útiles y oportunas.
CONCLUSIONES
Las mujeres con SCA presentan múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Sobresalen la presencia de HTA, dislipidemias, sedentarismo y dieta no saludable dentro de los modificables. A su vez, la menopausia y la edad superior a 65 años dentro de los no modificables; mismos que inciden directamente en la probabilidad de presentar oclusión de las arterias coronarias.
El rol de cuidadora en el hogar, bajo nivel socioeconómico y limitado nivel educativo; se traducen en factores que condicionan la respuesta ante los síntomas y tiempos tardíos en que deciden las mujeres en buscar atención profesional; lo cual está directamente relacionado con la presencia de complicaciones al recibir una atención inoportuna, congruente con la literatura.
Las mujeres durante el evento de SCA perciben diversidad de síntomas, en mayor proporción atípicos, destacándose el dolor o molestia en cualquier parte del pecho. Asi mismo, solo una tercera parte de las pacientes los asocian a problemas cardiacos, restándole importancia a los mismos; llevando a tomar comportamientos inadecuados como esperar, automedicarse y en el peor de los casos, ignorarlos.
A partir de lo descrito en párrafos precedentes, se denota la importancia de comprender, desde la perspectiva de las mujeres, la percepción, evaluación y respuesta ante los síntomas de SCA, lo cual exige intervenciones integrales y participativas que involucren a la comunidad, al personal de salud y a los administradores de servicios sanitarios.
