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INTRODUCCIÓN
En octubre del año 2007, los inhibidores de integrasa (Iint) fueron aprobados para el tratamiento de pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), siendo el Raltegravir, el primero de ellos1. Este medicamento demostró en diferentes fases de los ensayos clínicos ser seguro y eficaz con una potente acción antirretroviral, más efectiva que los inhibidores de proteasa (IP)2.
Desde su aprobación, el Raltegravir ha presentado una adecuada seguridad y eficacia para el tratamiento de la infección por VIH, así como, una buena tolerancia por parte de los pacientes independientemente de su género y raza3. La toxicidad e interacción con otros medicamentos anti-retrovirales es baja, debido a que no es metabolizado dentro del sistema citocromo P450(2). Sin embargo, dentro de los efectos adversos se encuentran alteraciones metabólicas como el trastorno de los lípidos sanguíneos entre otros4.
Según la norma técnica peruana de Salud N° 215-2018/MINSA del 2018 se incluye al Raltegravir dentro del esquema de terapia de tercera línea o de rescate y se inicia cuando los esquemas de tratamiento anti-retroviral de gran actividad (TARGA) de primera y segunda línea han fracasado en el control de la enfermedad5.
Un estudio realizado en un centro de referencia del seguro social en Perú, determinó que la proporción de pacientes que responden adecuadamente al esquema de tratamiento basado en Raltegravir es alta y la seguridad es aceptable. A pesar de ello, la información acerca de su seguridad y eficacia en condiciones clínicas reales y sobre todo en nuestra población es aún limitada, a pesar de la experiencia obtenida desde que se inició su prescripción en nuestro centro a partir del año 2007.
El objetivo fue describir la eficacia y seguridad en condiciones clínicas reales de los esquemas de TARGA basados en Raltegravir en una serie de pacientes con infección por VIH en un hospital de referencia del seguro social en Perú.
MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS
Estudio observacional retrospectivo en pacientes infectados por el VIH que recibieron TARGA basados en Raltegravir con seguimiento y control en el servicio de infectología del hospital nacional “Edgardo Rebagli ati Martins”-EsSALUD, Lima-Perú en el año 2018.
Criterios de selección
Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de infección por VIH que iniciaron en nuestro centro TARGA basados en Raltegravir que contaron con seguimiento y control a los 6 meses. Se excluyeron a aquellos pacientes con historia clínica incompleta, ilegible o no disponible al momento de su solicitud y aquellos que no tenían estudios de carga viral ni CD4 durante los meses de seguimiento, así como estudios analíticos complementarios incompletos (glucosa sérica, lípidos séricos, hemograma completo y perfil hepático).
Aspectos éticos
Se guardó y protegió la confidencialidad de los datos, todo participante tuvo derecho al anonimato. No se realizaron experimentos en los pacientes y se siguieron los principios éticos para la investigación en seres humanos estipulados en la declaración de Helsinki. Se realizo una evaluacion por el Comité de Etica del Instituto de Investigacion en Ciencias Biomedicas de la Universidad Ricardo Palma.
Población y tamaño de muestra
Se incluyó a todos los que iniciaron TARGA basados en Raltegravir y control en el servicio de infectología de nuestro hospital.
Se definió efectividad del TARGA basado en Raltegravir como la presencia de una carga viral <1000 copias/ml a los 6 meses (24 semanas) de tratamiento y seguridad como la presencia de reacciones adversas medicamentosas leves o ausentes. Adicionalmente se analizaron las siguientes variables clínicas: Sexo, edad, comorbilidades, número de años con diagnóstico, medicación habitual, motivo de uso de Raltegravir, esquema de TARGA basado en Raltegravir recibido, nivel de CD4, hemograma, perfil hepático, perfil lipídico, glicemia y creatinina sérica.
Los datos fueron recolectados a partir de los registros clínicos utilizando una ficha de datos elaborada en base a los objetivos del estudio. La carga viral se determinó mediante el método de PCR en el equipo de HIV Architec (Roche®). Los niveles de CD4 se midieron mediante citometría de flujo en el equipo BDFACS Canto II. El hemograma y los análisis bioquímicos se procesaronen los equipos SYSMEX 2000 y ADVIA 1800, respectivamente
Tiempo de seguimiento: Desde el inicio del tratamiento hasta los 6 meses (24 semanas).
Análisis estadísticos
Se presentaron medidas de resumen de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, así como medias y desviación estándar para las variables cuantitativas en base a los resultados de las pruebas de normalidad. Los datos fueron procesados y analizados en el software estadístico SPSS versión 22.
RESULTADOS
Se ubicó a un total de 216 registros clínicos, de las que fueron excluidas 59 por no contar con controles de carga viral ni CD4, incluyéndose finalmente solo 157 historias.
El género mayormente afectado fue el masculino, representando un 76% (n=119) del total. El rango de edad más frecuente fue el comprendido entre los 45 a 55 años (25,4%; n=40). Las dos comorbilidades más frecuentes fueron la diabetes mellitus e hipertensión arterial (24%; n=14 y 17%; n=10), siendo menos frecuente la co-infección con hepatitis C (2%; n=1). En la Tabla 1 se presentan las características generales de los participantes.
La carga viral se redujo exponencialmente, de 23 pacientes que presentaron carga viral indetectable al inicio del tratamiento, se incrementaron a 145 pacientes a los 6 meses de tratamiento (Figura 1). De igual manera, los niveles de linfocitos CD4 se incrementaron a los 6 meses de tratamiento (Figura 2). En relación a la seguridad, se encontró un aumento del número de casos de pacientes con glucosa y creatinina sérica elevada (Tabla 2).
Tabla 2. Efecto del Raltegravir sobre la carga viral, nivel de CD4, hemograma y parámetros bioquímicos
Nota: Hb: Hemoglobina; Cr: Creatinina sérica; TGO: Transglutaril oxamia; TGP: TRasglutarioapeptidasa; FA: Fosfatasa alcalina; BT: Bilirrubina total; BD: Bilirrubina directa; BI: Bilirrubina indirecta; HDL: Lipoproteina de alta densidad; LDL: Lipoproteina de baja densidad.
DISCUSIÓN
Los esquemas de TARGA basados en Raltegravir incluidos en el estudio presentan un importante efecto antirretroviral, que se refleja en la importante reducción de la carga viral a los 6 meses de tratamiento. En concordancia, diversos estudios que han evaluado la eficacia de los esquemas basados en este medicamento en condiciones clínicas reales han demostrado una alta eficacia para el control del virus4,6,7. Sin embargo, los datos siguen siendo aún limitados, sobre todo, en nuestra población8.
Malpartida et al, en un estudio retrospectivo realizado en un hospital de referencia similar al nuestro, halló una respuesta virológica de un 90% en comparación al 77,7% encontrado en nuestro estudio9. Probablemente esta diferencia sea debida a variables que no hemos podido controlar, a pesar de ello, sigue representando una alta eficacia para el control de la enfermedad.
En una cohorte multi-céntrica Mexicana, evaluaron al efectividad y los factores de riesgo para el resultado virológico de los esquemas de TARGA basados en Raltegravir más un régimen adicional optimizado en pacientes que habían recibido TARGA. Se encontraron altas tasas de supresión virológicas a las 48 semanas de tratamiento similares al nuestro. Por otro lado, la edad mayor de 40 años se asoció a un buen resultado virológico con importante tamaño del efecto (Odds Ratio [OR]: 5,61; Intervalo de confianza al 95% [IC-95%]: 1,61-18,84), sin embargo, el uso de Tenofovir dentro del régimen se asoció a un mal resultado virológico (OR:0,16; IC-95%: 0,03-0,80)7.
De manera similar, en otro evaluaron la eficacia de los esquemas de TARGA basados en Raltegravir en condiciones clínicas reales en pacientes nuevos y antes tratados. Los esquemas mostraron una eficacia adecuada a largo plazo. En ambos grupos la supresión virológica se obtuvo y mantuvo a las 24 semanas de tratamiento en un alto porcentaje y esta supresión se mantuvo hasta el término del seguimiento (48 semanas)8. También se ha podido observar que los esquemas de TARGA basados en Raltegravir en pacientes mayores de 60 años son seguros y altamente efectivos. En adición, en esta población se asocia a una reducción del recuento de triglicéridos y plaquetas10. Estos resultados son concordantes a lo reportado en los diferentes ensayos clínicos realizados previos a su aprobación2.
En base a todo ellos, los esquemas basados en Raltegravir en la práctica clínica real presentan una adecuada eficacia para la reducción de la carga viral, control con un importante efecto que puede ser observado a los 6 meses de inicio de tratamiento. Su uso a largo plazo a podría tener una buena tolerabilidad y eficacia, debido a que se ha demostrado que el uso a largo plazo sigue presentando márgenes de seguridad y eficacia adecuados.
En relación al margen de seguridad, es uno de los medicamentos anti-retrovirales mejores tolerados, con limitados efectos adversos y mínimas interacciones medicamentosas10. Reportamos un aumento del número de casos de pacientes con niveles séricos elevados de glucosa sérica y creatinina. A diferencia, en pacientes mayores de 60 años, se logra observar una reducción del recuento de triglicéridos y del número de plaquetas10. Probablemente estos cambios en la glicemia sean debidos a las comorbilidades que presentaban los pacientes al inicio del tratamiento. La comorbilidad más frecuente fue la diabetes mellitus y al no haber un control adecuado sobre su influencia en los resultados analíticos y al seguimiento, puede haberse asociado a las alteraciones en los resultados observados en sus controles.
Entre los motivos para el uso de Raltegravir, el más frecuente fue la falla en el control viral por parte de los esquemas de TARGA previamente utilizados.
Limitaciones
La limitación más importante fue la imposibilidad de controlar a una gran variedad de posibles variables intervinientes y que probablemente hayan modificado la respuesta de los pacientes al fármaco. Sin embargo, la caída exponencial de la carga viral nos revela el importante efecto antirretroviral del medicamento, que al parecer es independiente al efecto de alguna variable adicional.
CONCLUSIÓN
Los esquemas de TARGA basados en Raltegravir en condiciones clínicas reales son seguros y efectivos para el control del VIH. Este medicamento presenta una potente acción antirretroviral y los efectos pueden ser vistos a los 6 meses de iniciado el tratamiento. Debe hacerse un uso racional y ser prescrito con cautela. Debe reservarse este medicamento para los casos más severos y con falla de los esquemas de primera y segunda línea.
