INTRODUÇÃO

A saúde é reconhecida pela Constituição Federal brasileira de 1988 como direito de todos e dever do Estado ¹. Na efetivação desse direito, a Atenção Primária à Saúde (APS) possui um papel de destaque, ofertando além dos serviços assistenciais, ações de promoção e prevenção com vistas a garantir o acesso universal à saúde ². Na década de 90, com a implantação do SUS e, principalmente, com a Estratégia Saúde da Família (ESF) em 2006, iniciou-se um novo paradigma na política de saúde no Brasil, por meio da atenção integral e contínua com enfoque na família ³.

A ESF, através de seu destaque em relação à integralidade, tem impactado nas condições de saúde da população, principalmente das áreas mais carentes. Devido à sua eficácia e importância dentro do panorama social brasileiro, a ESF se expandiu e vem estruturando a Atenção Primária à Saúde, garantindo redução das hospitalizações, desnutrição e mortalidade infantil, a partir da expansão dos programas vacinais, e da ampliação da porta de entrada para o Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de mudanças no modelo assistencial ⁴.

Dentre as ações desenvolvidas pela ESF, a educação em saúde, o acompanhamento gestacional, do puerpério, dos primeiros meses de vida do neonato, assim como do desenvolvimento infantil são componentes-chave para uma adequada assistência à população ⁵. Nesse sentido, a prevenção e o tratamento de infecções sexualmente transmissíveis (IST's) merecem destaque, não somente no cuidado pré-natal, como também no período puerperal e neonatal, tendo em vista a possibilidade da transmissão vertical de algumas dessas infecções, assim como o acompanhamento dos parceiros e da população em geral ⁶.

Nesse contexto, a sífilis merece destaque devido ao aumento nacional no número de casos nos últimos anos, tanto em gestantes, como de sua forma congênita ⁷. Suas manifestações clínicas decorrem da infecção pela bactéria espiroqueta Treponema pallidum, que é adquirida, principalmente, por via sexual ou vertical. Ao ocorrer a transmissão transplacentária, há possibilidade de prematuridade, abortamento ou morte fetal, além de sequelas, como surdez, dificuldade no aprendizado, progressão de danos dentários, oculares e articulares, que são, muitas vezes, irreversíveis ⁸.

Dentre outros agravos, a sífilis congênita (SC) insere-se no quadro de causa perinatal evitável, mediante diagnóstico e tratamento efetivos durante a gestação. Assim, seu controle está diretamente relacionado à qualidade da assistência pré-natal, justificando a necessidade de monitoramento, avaliação e aperfeiçoamento desta ação nos diferentes serviços e níveis de complexidade ⁹. Diante disso, uma adequada cobertura da ESF é indispensável para uma melhor assistência pré-natal que, consequentemente, impactará nos indicadores de sífilis gestacional (SG) e SC¹⁰.

Considerando a importância da ESF na estruturação da APS e na manutenção da qualidade do acesso à saúde da população, é notável seu impacto, principalmente, em regiões com maiores vulnerabilidades sociais, como é o caso do Nordeste, região brasileira historicamente marcada por grandes diferenças socioeconômicas ¹¹. Esse trabalho tem como objetivo conhecer as relações existentes entre o avanço da cobertura da Estratégia de Saúde da Família nos nove estados do Nordeste brasileiro e as taxas de detecção da Sífilis em Gestantes e Sífilis Congênita entre os anos de 2008 e 2017.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, no qual foi analisado a correlação existente entre a cobertura da ESF e o número de casos de SG e SC. Para determinar a população do estudo foram utilizadas as taxas de detecção para ambas doenças nos nove estados da região Nordeste, bem como de toda a região, durante o período de 2008 a 2017, a partir de informações obtidas na página eletrônica do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DDCCIST), do Ministério da Saúde (MS).

As informações a respeito da cobertura da ESF foram catalogadas por meio da base de dados da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), do MS. Posteriormente, foi calculada a média da cobertura para cada um dos anos do estudo, para cada um dos estados e da região inteira.

Realizou-se também o cruzamento dos dados, correlacionando as taxas de detecção para SG e SC de todos os nove estados do Nordeste e desta região como um todo com suas respectivas médias anuais de cobertura da ESF. Para isso, foi realizado o teste de coeficiente de correlação de Pearson, para essas duas variáveis, através do software Statistical Package for the Social Sciences 25 (SPSS).

O SPSS trata-se de um programa um pacote estatístico com diferentes módulos, abrangente e de fácil manuseio, desenvolvido pela IBM. Tem como principais funções, a preparação e validação de dados, modelos de regressão, modelos estatísticos avançados, tabelas, tendências, categorias, análise geoespacial e funções de simulação. O teste exato de Pearson ou teste qui-quadrado, por sua vez, é utilizado quando se deseja analisar a associação entre uma variável nominal e outra variável nominal ou ordinal, sendo passível de ser calculado pelo programa supracitado.

Para essas análises foi assumido o nível de significância de <0,05%. Os dados foram organizados e armazenados pelo programa Microsoft Office Excel (versão 2013), e analisados pelo SPSS (versão 25.0), considerando r ≥ 0,100 (não há correlação significativa entre as variáveis); 0,050 ≤ r < 0,100 (há uma fraca correlação entre as variáveis); 0,010 ≤ r < 0,050 (há correlação significativa entre as variáveis); 0,001 ≤ r < 0,010 (há correlação altamente significativa entre as variáveis); p < 0,001 (há correlação extremamente significativa entre as variáveis).

Por utilizar exclusivamente dados secundários e disponibilizados publicamente, foi dispensado a apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, de acordo com as Resoluções 466/2012, 510/16 e 580/18 do Conselho Nacional de Saúde do Brasil.

RESULTADOS

No intervalo temporal analisado, foi identificado o aumento na taxa de detecção de casos de sífilis na gestação (435%), assim como os casos de sífilis congênita (285%) no Nordeste. Merece destaque o ano de 2017, no qual, cerca de 66000 nascidos vivos (NV) foram acometidos pela forma congênita desta doença (8,1 casos por 1000 NV). Paralelamente a isso, observou-se o aumento da cobertura da ESF de 11,6%, (média de 79,15% no período) (Tabela 1). O tratamento estatístico utilizado apontou que a expansão desta estratégia, entre 2008 e 2017, tem correlação extremamente significativa com aumento da taxa de detecção da SG (r=0,000) e da SC (r=0,000) (Tabela 1, Figuras 1 e 2).

Tabela 1.  Taxas de detecção de sífilis em gestantes e congênita por ano de diagnóstico e cobertura da ESF, região Nordeste, Brasil, 2008-2017 

Fonte: DDCCIST/SAPS

^*Casos por 1.000 nascidos vivos por ano de diagnóstico.

^**Média de cobertura anual

Fonte: Autores

Figura 1.  Gráfico de dispersão simples mostrando a correlação entre a cobertura da ESF (%) e a taxa de sífilis na gestação por mil nascidos vivos com linha de ajuste, Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fonte: Autores

Figura 2.  Gráfico de dispersão simples mostrando a correlação entre a cobertura da ESF (%) e a taxa de sífilis congênita por mil nascidos vivos, no Nordeste, com linha de ajuste, Nordeste, Brasil, 2008-2017 

A análise estatística dos dados estaduais possibilitou identificar que, assim como nos dados agrupados da região, à medida que aumentava a cobertura da ESF, a taxa de detecção dos casos de SG também crescia significativamente na maioria dos estados. Entretanto, dos nove estados do nordeste, apenas em um, a Paraíba, esta associação mostrou-se negativa, mostrando aumento da cobertura da ESF, entretanto com redução da taxa de detecção. Os estados Rio Grande do Norte e Sergipe também apresentaram comportamento diferenciado, já que, através do modelo adotado para análise não foi observada nenhuma correlação entre as variáveis. Dentre os estados analisados, o que mostrou maior associação positiva foi a Bahia (Tabela 2).

Tabela 2.  Correlação entre a Cobertura da ESF e a taxa de detecção de sífilis em gestantes, Nordeste, Brasil, 2008-2017 

Fonte: Autores

Em relação à SC, as correlações foram muito semelhantes ao que foi visto com a SG, ou seja, demonstrou-se correlação entre a expansão da cobertura da ESF e o aumento da taxa de detecção da SC na maioria dos estados, com ênfase na Bahia e em Pernambuco, onde essa correlação foi mais forte. Ao contrário da maioria dos estados, Rio Grande do Norte, Sergipe e Paraíba não demonstraram associação entre as variáveis (Tabela 3).

Tabela 3.  Resultados da correlação entre a cobertura da ESF e a taxa de detecção de sífilis congênita, Nordeste, Brasil, 2008-2017. 

Fonte: Autores

DISCUSSÃO

As taxas de incidência de SC e SG são conhecidas como sentinelas do serviço de saúde, pois revelam informações sobre a assistência prestada, principalmente à gestante e ao neonato. Por tratar-se de uma doença prevenível e tratável, a sustentação de elevadas taxas podem sugerir vulnerabilidades no serviço de saúde¹², que permitem tanto o surgimento de novos casos quanto altos níveis de subnotificação da doença ¹³.

Neste estudo, verificou-se um aumento da cobertura da ESF, acompanhado por maiores taxas de detecção de SC e SG na maioria dos estados da região Nordeste, com exceção dos estados Paraíba, Sergipe e Rio Grande do Norte que, diante do método de análise adotado, não apresentaram correlação positiva entre a cobertura da ESF e a notificação dos casos de sífilis SG e SC, fenômeno que pode ter como possível explicação a subnotificação ¹⁴ e a redução dos investimentos em saúde pública vivenciados, principalmente, após um período de crise financeira no Brasil 2014/2017, que culminou com grande instabilidade política e congelamento de gastos e investimentos em saúde ¹⁵.

As correlações positivas entre a cobertura da ESF e a detecção de SC e SG identificadas nesta análise corroboram com outros estudos, como um semelhante realizado no estado de Goiás ¹⁰. Tal achado sugere uma relação causal desses fatores com a expansão da Atenção Primária no Brasil que, por meio da ESF, promoveu uma melhoria da qualidade da atenção pré-natal e do neonato, os quais possuem, em seus protocolos, a triagem e notificação da sífilis tanto na gestante quanto na criança que foi exposta à bactéria, diminuindo, portanto, a subnotificação, com ênfase a partir de 2017, através da adoção de critérios mais amplos na definição de casos de SG e SC, contribuindo para a melhoria da confiabilidade dos dados mais recentes ¹³.

Estudos também afirmam que a ampliação da testagem na atenção básica - campo de atuação da ESF- proporcionou o aumento da capacidade de identificação de pessoas portadoras assintomáticas de sífilis, resultando no aumento de casos de sífilis adquirida, SG e SC. Eles também afirmam que as equipes que realizavam teste rápido ampliaram de forma significativa a identificação e notificação de casos em gestantes, possibilitando o cuidado e tratamento rápido e oportuno no pré-natal, mesmo nos casos assintomáticos, reduzindo, pois, a possibilidade de infecção fetal¹⁶.

Outro aspecto que sugere a relação causal é a implantação e ampliação da Rede Cegonha, a partir de 2011, estabelecendo diretrizes para um atendimento materno-infantil de qualidade e reforço ao acompanhamento da gestação de maneira conjunta à APS, principalmente de casos com maior risco ¹⁷. A influência dessa estratégia na detecção dessas doenças foi apontada, também, em estudo realizado a partir de dados do Maranhão ¹⁸.

Contudo, verifica-se que outros fatores devem ser considerados na análise do aumento da taxa de detecção da SG e SC no período estudado, entre eles, a expansão das ISTs ¹⁹. A maior ocorrência da sífilis adquirida nos estados estudados sugere um crescimento de práticas sexuais desprotegidas, impactando no crescimento dos casos de SG e repercutindo na dificuldade de interrupção da cadeia de transmissão da sífilis, principalmente pela reinfecção da gestante via parcerias sexuais não tratadas ¹³.

Ademais, pesquisas ^12,20 apontam dificuldades, como conhecimento e qualificação técnica insuficientes para enfrentar o problema da sífilis no pré-natal por parte dos profissionais da saúde. Outro fator, também importante, foi a escassez de penicilina nacional, principalmente em 2015 ²¹, o que pode explicar as maiores taxas de SG e SC no Nordeste em 2017.

Outros estudos relacionam tal crescimento, ainda, às condições socioeconômicas da população, ou seja, muitos aspectos estariam interagindo para este acréscimo de casos e não apenas o aumento das notificações. Elementos como o perfil populacional, a vulnerabilidade social e as fragilidades encontradas no sistema de saúde e no acesso a ele pela população mais pobre podem estar relacionadas à manutenção de altas taxas de SC ²². Esta hipótese é sustentada ao observar-se o perfil populacional mais acometido pela doença, que apresenta maior prevalência em mulheres de cor preta, com baixa escolaridade, baixa condição socioeconômica e pior acesso a serviços de saúde, tornando-as mais vulneráveis à infecção por sífilis e outras doenças, além de reduzir o acesso ao tratamento adequado ^23,24.

Mesmo diante destas vulnerabilidades, o Sistema Único de Saúde, através, principalmente, da ESF tem protagonizado grandes avanços relacionados ao acompanhamento da gestação, puerpério e desenvolvimento infantil, resultando numa melhor qualidade de vida à população e planejamento familiar, à medida em que democratiza o acesso à saúde e permite a adequação do trabalho à realidade da comunidade assistida.

Entretanto, apesar dos esforços para o aumento da cobertura da ESF e redução das taxas de infecções de sífilis, o Nordeste apresenta grandes desafios, tendo em vista que seus números permanecem além do desejado. Tal cenário tem influência de vários aspectos que perpetuam não apenas a manutenção das altas taxas de sífilis, como também de outras ISTs e englobam desde as fragilidades sociais até problemas relacionados à gerência de recursos investidos em saúde e falta de investimentos em educação profissional continuada, dificultando o manejo destas doenças.

Por fim, ressalta-se que o estudo em tela apresenta limitações, por envolver a análise de dados secundários dos Sistemas de Informação em Saúde, podendo apresentar falhas na notificação dos casos. Apesar de disso, acredita-se que, por se tratar de dados oficiais e de preenchimento obrigatório em todos os serviços de saúde, ainda que se considerem tais falhas, elas não anulam os resultados alcançados e seus resultados permitiram o alcance do objetivo propostos.

CONCLUSÕES

Verificou-se, portanto, mediante o modelo estatístico utilizado, que a expansão da estratégia de saúde da família, entre 2008 e 2017, teve correlação positiva e significativa com aumento da taxa de detecção da Sífilis em Gestantes e da Sífilis Congênita nos seguintes estados do Nordeste: Alagoas, Bahia, Ceará, Maranhão, Pernambuco e Piauí. Não foram encontradas relações significativas entre a taxa de detecção da SC com a cobertura da ESF em Sergipe, Rio Grande do Norte e Paraíba. Também não há correlação entre a taxa de detecção da SG e a cobertura da ESF em Sergipe e Rio Grande do Norte, mas na Paraíba foi encontrada uma relação inversamente proporcional entre essas duas variáveis.

Mesmo diante destas vulnerabilidades, o Sistema Único de Saúde, através, principalmente, da ESF tem protagonizado grandes avanços relacionados ao acompanhamento da gestação, puerpério e desenvolvimento infantil, resultando numa melhor qualidade de vida à população e planejamento familiar, à medida em que democratiza o acesso à saúde e permite a adequação do trabalho à realidade da comunidade assistida.

Entretanto, apesar dos esforços para o aumento da cobertura da ESF e redução das taxas de infecções de sífilis, o Nordeste apresenta grandes desafios, tendo em vista que seus números permanecem além do desejado. Tal cenário tem influência de vários aspectos que perpetuam não apenas a manutenção das altas taxas de sífilis, como também de outras ISTs e englobam desde as fragilidades sociais até problemas relacionados à gerência de recursos investidos em saúde e falta de investimentos em educação profissional continuada, dificultando o manejo destas doenças.