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Enfermería Global

On-line version ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.20 n.61 Murcia Jan. 2021  Epub Feb 01, 2021

https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.410411 

Revisões

Técnicas de alimentação na promoção das competências oro-motoras do Recém-nascido Pré-termo: a Scoping Review

Ana Lúcia Gonçalves Brantes1  4  , Maria Alice dos Santos Curado2  , Inês Rebelo Cruz3  4 

1Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica, Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca EPE, Lisboa, Portugal.

2Professora Coordenadora no Departamento a Criança e do Jovem, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal.

3Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediátrica, Hospital São Francisco Xavier. Portugal

4Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal.

RESUMO

Introdução:

A alimentação oral é uma atividade sensoriomotora altamente complexa e exigente relativamente à coordenação oro-motora do recém-nascido pré-termo, requerendo dos enfermeiros a implementação de cuidados neuroprotetores. Nos cuidados de enfermagem ao recém-nascido pré-termo, não existe consenso na escolha da técnica de alimentação oral mais adequada ao desenvolvimento das competências oro-motoras, o que decerto vai influenciar a autonomia alimentar.

Objetivo:

identificar e mapear na literatura científica, as técnicas de alimentação oral promotoras das competências oro-motoras do recém-nascido pré-termo.

Método:

Foi realizada uma scoping review com uma pesquisa que permitiu o mapeamento de artigos publicados em bases de dados (Medline, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials e Scielo) e não publicados (Google Académico, teses de mestrado e doutoramento), entre o ano 2000 e 2018.

Resultados:

Selecionaram-se 28 estudos, 21 primários, 6 secundários e uma tese de doutoramento. Destes emergiram três técnicas de alimentação (biberão, copo e finger-feeding). O biberão surge como promotor de padrões de sucção mais maturos; o copo surge como o mais descortinado, mas pouco consensual relativamente aos benefícios para o desenvolvimento oro-motor e o finger-feeding surge como facilitadora do treino da sucção e complementar da amamentação.

Conclusão:

As publicações analisadas focam-se sobretudo em aspetos de estabilidade hemodinâmica, de ganho ponderal e da autonomia alimentar, com consequente alta hospitalar precoce. É por isso essencial compreender de que forma cada técnica promove o desenvolvimento das competências oro-motoras, sendo também essencial contemplar os desejos e expectativas dos pais quanto à alimentação, como por exemplo a realização da amamentação exclusiva.

Palavras-chave: recém-nascido pré-termo; técnica de alimentação; alimentação oral; competências oro-motoras

INTRODUÇÃO

O crescente desenvolvimento científico e tecnológico na área da saúde e especificamente em neonatologia, tem colaborado de forma inequívoca para taxas de mortalidade infantil mais baixas a nível mundial, sendo que as taxas de sobrevivência de recém-nascidos (RN) com 24 semanas de gestação situam-se entre os 35-84% e às 29 semanas uma taxa de 92-98% 1. Apesar de toda esta evolução, a prematuridade tem aumentado nos países desenvolvidos, muitos dos RN pré-termo têm elevado risco de morbilidade, o qual é acentuado pelos longos internamentos na unidade de neonatologia (UN) 2. As morbilidades major, como hemorragia intraventricular grau III e grau IV destacam-se com 10,6% dos RN até às 32 semanas e 13,6% destes ainda se associam outras morbilidades, como a displasia broncopulmonar 3.

Nesta população, especialmente vulnerável, a estabilidade atingir-se-á através de cuidados neuroprotetores, os quais são suportados por intervenções de apoio ao neurodesenvolvimento, ou que o facilitem após uma lesão neuronal, através da construção de um ambiente que reconheça a multidimensionalidade e necessidades complexas do RN pré-termo, bem como da sua família 4,5. É, portanto, fundamental a realização de cuidados neuroprotetores, de modo a minimizar fatores que contribuem para um ambiente agressivo da UN, como a constante atividade, ruído e luminosidade que influenciam o desenvolvimento cerebral do RN pré-termo 2,4,5.

Uma das medidas neuroprotetoras é a otimização da nutrição. A alimentação oral, ao ser uma atividade sensoriomotora altamente complexa e exigente no que concerne à coordenação oro-motora do RN, requer dos enfermeiros a implementação efetiva de cuidados neuroprotetores (4, 6). Neste sentido, ao nível da alimentação oral, estes cuidados têm como objetivo proporcionar uma experiência bem-sucedida e de qualidade, na qual é respeitado o nível maturacional do RN 4. Estes deverão contribuir para que o RN alcance o seu bem-estar ideal, ou seja, aumente os pontos fortes existentes e diminua a influencia das condições ambientais na transição para a alimentação oral e consequentemente para a autonomia alimentar. A autonomia é um dos critérios para a alta hospitalar dos RN pré-termo 2, pelo que é crucial a implementação de estratégias que melhorem as competências alimentares orais no RN pré-termo 2.

O desenvolvimento das competências oro-motoras para a alimentação nestes RN dependem de vários fatores, nomeadamente da capacidade de organização e coordenação das suas funções orais de forma a promover um consumo eficiente de calorias, progredindo no seu crescimento e desenvolvimento. Estas competências envolvem também a capacidade do RN manter o interesse na alimentação ao nível fisiológico e comportamental; de organização da oro-motricidade e da coordenação da respiração, com a sucção e deglutição e a manutenção da estabilidade fisiológica 7. Este processo complexo implica o desenvolvimento equilibrado da maturação cerebral e a sua relação com o desenvolvimento fisiológico e comportamental 2. A aquisição das competências oro-motoras é considerada um dos marcos do desenvolvimento do RN pré-termo 8, pois são estas competências que permitem uma alimentação segura, funcional e prazerosa tanto para o RN como para os seus pais 9.

Fisiologicamente a alimentação oral envolve uma complexa interação entre o cérebro e o sistema nervoso central, assim como com os reflexos motores-orais e os múltiplos músculos da boca, faringe, esófago e face. Requer ainda a coordenação rítmica entre a sucção e a deglutição, em simultâneo com uma respiração eficaz.

Conceptualmente, a alimentação oral é definida como uma consequência de múltiplos eventos que envolvem atividades de busca de alimento, da ingestão e da deglutição. Tanto na prática como na literatura científica, não é consensual o momento ideal para o início da alimentação oral. Têm surgido recomendações de que as 32/34 semanas de idade gestacional (IG) ou idade corrigida (IC) não são critério para o início da alimentação 10, devendo este ser protelado até às 34 semanas 11. A maturação da coordenação entre a sucção, deglutição e respiração habitualmente ocorre entre as 34-36 semanas 12, pelo que é fundamental uma avaliação individualizada, por parte dos enfermeiros, que lhes permita identificar o momento seguro para o início da alimentação.

Diariamente, durante os cuidados de enfermagem, emerge falta de consenso na escolha da técnica de alimentação oral mais adequada para o desenvolvimento das competências oro-motoras e consequente autonomia alimentar do RN pré-termo. Para que este RN seja autónomo na alimentação oral, terá de ingerir na totalidade os aportes de alimentação diários, sem que ocorram quadros de instabilidade hemodinâmica, mesmo que subtis, e sem a existência de sinais de stress neurocomportamentais. Por este motivo é fundamental que durante a alimentação o enfermeiro realize uma avaliação individual e sistematizada das competências oro-motoras do RN através de escalas de avaliação das competências orais, como a Escala de Observação de Competências Precoces na Alimentação Oral 7. Para além disto, torna-se, imperativo descortinar ainda, quais as técnicas de alimentação que influenciam positivamente o desenvolvimento da competência alimentar e consequente autonomia do RN pré-termo, para que a seleção da técnica seja uniformizada nas práticas de cuidados 13.

A presente revisão considerará como técnica de alimentação o modo como é dada a alimentação oral ao RN pré-termo para desenvolver a sua competência alimentar. A técnica escolhida para iniciar a alimentação oral, por parte da equipa de enfermagem, deverá recair sobre fatores como o desejo ou não da mãe em amamentar, da IG e da IC, do peso e dos comportamentos de prontidão alimentar demonstrados pelo RN.

A alimentação oral, enquanto intervenção de enfermagem, incute ao enfermeiro a responsabilidade na tomada de decisão, quanto à técnica de alimentação a utilizar de forma a garantir a nutrição apropriada, ou seja, a necessária para o crescimento e desenvolvimento. Esta decisão deverá ser baseada na evidência científica, tomada em parceria com os pais e indo ao encontro das necessidades do RN. Deste modo, a pertinência da realização desta revisão prende-se com a importância de identificar e mapear na literatura científica, as técnicas de alimentação oral promotoras das competências oro-motoras do recém-nascido pré-termo.

MÉTODO

Para a realização da presente revisão optou-se pela scoping review, por esta contribuir para uma maior compreensão da temática em estudo. Neste tipo de revisão é seguida uma abordagem sistemática para mapear evidências sobre um tópico e identificar os principais conceitos, teorias, fontes e lacunas de conhecimento sobre o tema 14. Este tipo de revisão pode ser um exercício preliminar antes da realização de uma revisão sistemática da literatura, porque permite verificar evidências emergentes quando ainda não é possível colocar e abordar questões mais específicas 15.

De acordo com Peters et al.15 a estrutura da scoping review deve seguir as seguintes etapas: definição e delineamento das questões e objetivos; definir os critérios de inclusão de acordo com as questões e definições; delinear a estratégias de pesquisa e seleção dos estudos; pesquisa e seleção dos estudos; extração dos resultados; resumir a evidência em relação ao objetivos e consulta de peritos e especialistas.

As questões delineadas para a presente revisão são: Quais as técnicas mais comuns de apoio à alimentação oral do recém-nascido pré-termo? Quais as técnicas de apoio à alimentação oral do recém-nascido pré-termo, e a sua influência no desenvolvimento da competências oro-motoras?

A presente revisão considerou estudos que incluem RN pré-termo, com IG superior ou igual a 32 semanas, de IG e/ou IC até as 36 mais 6 de IG e/ou IC que se encontrem sob intervenção na alimentar oral. As técnicas alimentares devem estar a ser aplicadas a RN hemodinamicamente estáveis, internados em UN. Foram excluídos estudos cujos participantes eram RN pré-termo com malformações do sistema nervoso central e orofaciais, hemorragias intra-ventriculares de grau superior a II, cromossopatias e displasia broncopulmonar.

Na revisão consideraram-se estudos que focam as diversas técnicas de apoio à alimentação do RN pré-termo e a sua influência no desenvolvimento da competência alimentar oral. Consideraram-se ainda estudos que relacionam as técnicas de alimentação oral, com a autonomia alimentar no RN pré-termo.

Serão considerados todos os tipos de artigos científicos, incluindo estudos quantitativos e qualitativos, assim como revisões sistemáticas da literatura. Os artigos foram limitados à língua portuguesa, espanhola e inglesa. Cronologicamente, foram considerados os artigos desde o ano 2000 até 2018.

Estratégia de Pesquisa

A estratégia de pesquisa delineada para a elaboração desta revisão teve como objetivo rastrear artigos publicados e não publicados, tendo sido dividida em três etapas distintas. Na primeira etapa a pesquisa foi cingiu-se às bases de dados da Medline e CINAHL de forma a analisar as palavras presentes nos títulos e abstracts e os termos de indexação utilizados para descrever os artigos sobre a temática.

Na segunda etapa procedeu-se à pesquisa em cada base de dados com os descritores em linguagem natural e os termos de indexação correspondentes a cada um deles, tendo sido analisadas as definições dos termos de indexação e a sua utilização para descrever os artigos, procedendo-se assim à sua validação. Dos artigos existentes, inicialmente foram apenas tidos em conta e lidos os títulos e respetivos resumos, isto de forma a excluir aqueles que não correspondiam aos critérios de inclusão anteriormente definidos. Após a seleção dos artigos considerados relevantes, procedeu-se à sua leitura completa.

Na terceira etapa, com recurso à lista de referências dos artigos anteriormente selecionados, procedeu-se à pesquisa de possíveis estudos adicionais que pudessem ser relevantes, com o intuito de aumentar a sensibilidade da pesquisa.

As bases de dados nas quais se procedeu à pesquisa foram a Medline, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials e a Scielo. A pesquisa de estudos não publicados realizou-se através do Google Académico, teses de mestrado e doutoramento com acesso via biblioteca virtual da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa.

Dois revisores efetuaram a pesquisa e seleção dos artigos, passaram à seleção dos títulos e depois dos abstracts, tendo em consideração os critérios de inclusão e os critérios de exclusão da revisão. Posteriormente os estudos duplicados foram removidos.

A estratégia de pesquisa completa é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1.  Estratégia de Pesquisa 

Para a elegibilidade do texto completo foi seguido um processo semelhante. (Figura 1) 14.

Figura 1.  Fluxograma 

A extração de resultados realizou-se com recurso a uma tabela de dados. A extração completa dos dados foi previamente validada entre os dois revisores, sendo este processo interativo, construindo-se tabela à medida que a extração foi decorrendo. A tabela de extração contém a informação chave de todos os artigos selecionados.

RESULTADOS

No ponto de partida identificaram-se 431 artigos com potencial de elegibilidade para esta revisão. No entanto, com a leitura dos títulos e dos abstracts excluíram-se 381 deles. Dois abstracts não estavam disponíveis e um artigo encontrava-se duplicado, ambos presentes base de dados CINAHL. Neste processo para leitura completa foram selecionados 61 artigos, estando 8 duplicados, 25 foram excluídos e 28 foram incluídos na scoping review, sendo os que reuniam os critérios de inclusão definidos. Dos estudos incluídos, 21 são estudos primários, 6 estudos secundários e uma tese de doutoramento.

Nas revisões é recomendado que se considere os artigos dos 10 anos anteriores à mesma, de modo a aumentar a sua fiabilidade. Contudo, na realização da presente revisão houve necessidade de alargar a pesquisa para o ano 2000, com o propósito de incluir maior número de artigos, procurando uma sustentação teórica mais sólida. Podemos referir que a estratégia de alargamento temporal se justificou pelo facto de no final da pesquisa verificarmos que aproximadamente metade dos artigos eram anteriores ao ano 2009.

Caracterização dos estudos primários

Nos estudos primários, os desenhos de estudo mais frequentes foram os cross-sectional (n=6) e os observacionais (n=6) seguidos dos experimentais (n=4).

Na Tabela 2 resumem-se as principais informações extraídas dos estudos, como por exemplo, o ano, a técnica de alimentação, a características das competências oro-motoras estudada (coordenação dos reflexos oro-motores, músculos orais, estabilidade hemodinâmica e estádios comportamentais), a presença de sinais de stress comportamentais e o desperdício de leite. As técnicas de alimentação presentes nos estudos são o biberão, o copo, o finger-feeding e a seringa. Dois estudos avaliam a aplicação de o paladai e de a colher.

Tabela 2.  Caracterização dos Estudos Primários 

Article Authors Year Design Sample Size Feeding methods Oral-motor skills Signs of stress Spillage
Comparison of the finger-feeding versus cup feeding methods in the transition from gastric to oral feeding in preterm infant Moreira et al. 2017 Experimental 57 PT Cup feeding Finger-feeding Oral reflexes coordination: Finger-finger support sucking training and sucking- swallowing-breathing coordination. Hemodynamic stability: finger-feeding fewer complication episodes (Sat, respiratory effort). Finger-feeding group showed lower milk loss.
Characterisation of sucking dynamics of breastfeeding preterm infants: a cross sectional study Geddes et al. 2017 Cross sectional 38 PT Breastfeeding (with nipple shield) Oral reflexes coordination: vacuum is generated by lowering their tongue in a parallel fashion with the nipple. Nipple shields were associated with weaker intra-oral vacuums.
Spilled volum, oxygen saturation, and heart rate during feeding of preterm newborns: comparison between two alternative feeding methods Araújo et al. 2016 Quasi-experimental 30 PT Serynge Finger-feeding Hemodynamic stability: Heart rate was different (the values were within normal limits). Sat values were also different. Finger feeding proved to cause less spillage
Evaluation of orofacial characteristics and breastfeeding in preterm newborns before hospital discharge Castelli & Almeida 2015 Cross sectional 25 PT Breastfeeding Oral reflexes coordination: for the success of breastfeeding is important movement tongue during suction, movement of the of the mandible, coordination and the rate of deglutition and respiration. Oral musceles: the absence of buccinator muscle. Behavior State: alert stage presented higher scores in the protocol of breastfeeding evaluation.
Electromyography of muscles involved in feeding premature infants Martins et al. 2015 Cross sectional 36 PT Breastfeeding, cup feeding Oral musceles: No difference was observed between breastfeeding and cup-feeding in the analysis of the temporal and masseter muscles. Higher activity of suprahyoid musculature was observed during cup-feeding.
Comparison of Sucking Pattern in Premature Infants With Different Feeding Methods Rahman et al. 2015 Cross sectional 70 PT Tube- feeding, spoon and breastfeeding Oral reflexes coordination: The sucking behavior varies between tube-fed, spoon-fed, and breastfed preterm infant.
Assessment of swallowing in preterm newborns fed by bottle and cup López et al. 2014 Observational 19 PT Bottle and cup feeding Oral reflexes coordination: The majority of the bottle-fed PT (68%) presented strong and rhythmic suction and 63% showed good sucking/swallowing/breathing coordination. By cup (68%) could not perform the sipping movement and only 32% could suck.
Surface Electromyography in Premature Infants: A Series of Case Reports and Their Methodological Aspects Gomes et al. 2013 Observational 50 PT Breast, bottle and cup feeding Oral muscules: Higher masseter muscle activity was observed in the infants that breastfed or used a cup; masseter muscle activity was reduced and buccinator muscle activity was increased in infants who were fed artificially using only a bottle.
Indications and use of “finger feeding” Fujinaga et al. 2012 Descritive PT and newborns in 3 hospitals Finger-feeding Oral reflexes coordination: Finger-feeding should be use in suction training when the mother is absent or as a complement with the present mother.
A Controlled-flow Vacuum-free Bottle System Enhances Preterm Infants' Nutritive Sucking Skills Fucile et al. 2009 Experimental 30 PT Bottle (controlled-flow vacuum-free bottle system - CFVB vs. a standard bottle - SB) Oral reflexes coordination: Stages of sucking, were consistently more mature in infants using the CFVFB vs. SB in both period of evaluation. Suction frequency decreased in CFVFB infants at 1−2 and 6−8 oral Feedings/day compared to SB and increased over time only in the SB. Expression frequency decreased in CFVFB vs. SB at 1−2 oral feedings/day and increased over time only in the CFVFB. Suction amplitude and sucking burst duration were similar in the two groups at both periods.
Cup-feeding of premature newborn children Silva et al. 2009 Experimental 20 PT Cup feeding Behavior State: There is no statistically significant difference between the behavior states (sleep and alert), both for the volume of the accepted and the wasted milk. The PT who presented a stress signal (e.g. sneezing, coughing, reduced sucking movements, tongue tremor) had lower diet acceptability and those who did not presented accepted the total volume of milk offered. The 20 PT evaluated, only four showed no sign of stress.
Evaluation of paladai cup feeding in breast-fed preterm infants compared with bottle feeding Aloysius & Hickson 2007 Pilot study 15 PT Paladai cup and bottle feeding 11 infants had stress cues during paladai feeding; desaturations (n=3), finger splaying (n=3), sneeze (n=2), gagging (n=1), cough (n=1), fell asleep (n=1) compared to three babies during bottle (dip in saturation, startle/ cough, inspiratory stridor/cough).
Effects of Single-Hole and Cross-Cut Nipple Units on Feeding Efficiency and Physiological Parameters in Premature Infants Chan et al. 2007 Cross sectional 20 PT Bottle (Single-Hole and Cross-Cut Nipple) Oral reflexes coordination: PT sucked more efficiently with single-hole compared to those fed through cross-cut nipples. Hemodynamic stability: PT using cross-cut nipple units had a higher RR and SpO2 than those using single-hole nipples. Compared to using cross-cut nipple units, PT using single-hole nipple units take more milk and tend to tolerate feedings better.
A characterization of the use of the cup feeding technique at the neonatal intensive care unit of a public hospital Gutierrez et al. 2006 Descritive 28 PT Cup feeding Oral musceles: 82% of the PT were able to lapping or to drink the milk offered per cup. Hemodynamic stability: Signs of respiratory change during feeding per cup were not checked in none of the PT.
Sipping/lapping is a safe alternative feeding method to suckling for preterm infants Mizuno & Kani 2005 Observational 18 PT Bottle and cup feeding Oral reflexes coordination: Tongue movements while sipping/lapping differed from those while suckling a bottle or breast. Hemodynamic stability: Heart rate and SpO2 showed no statistically significant difference.
Does the choice of bottle nipple affect the oral feeding performance of very-low-birthweight (VLBW) infants? Scheel et al. 2005 Observational 10 PT Bottle feeding Oral reflexes coordination: Infants demonstrated a similar rate of milk transfer among all three nipples. However, the stage of sucking, suction amplitude, and duration of the generated suction were significantly different between nipples. Infants can modify their sucking skills in order to maintain a rate of milk transfer that is appropriate with the level of suck-swallow-breathe coordination achieved at a particular time.
Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: The role of finger feeding Oddy & Glenn 2003 Observational 17 PT Finger-feeding Oral reflexes coordination: Detect a developing or correct a faulty sucking technique.
Cup or Bottle for Preterm Infants: Effects on Oxygen Saturation, Weight Gain, and Breastfeeding Rocha et al. 2002 Experimental 78 PT Breast, Bottle and cup feeding Hemodynamic stability: No difference in the mean value of the lowest saturation levels or in the proportion of oxygen saturation below 90%was observed. When values of ≤85% saturation were used as the cut off point, the bottle group had significantly more desaturation episodes than the cup group.
Cup-Feeding for Preterm Infants: Mechanics and Safety Dowling et al. 2002 Non-experimental 8 PT Cup-feeding Oral reflexes coordination: During sipping, this is accomplished by the creation of negative pressure in the oral cavity, whereas with lapping the bolus of milk is directed back into the oral cavity by the tongue. Hemodynamic stability: Breathing and oxygen saturation remain stable during bursts of laps and sips.
A Comparison of the Safety of Cupfeedings and Bottlefeedings in Premature Infants Whose Mothers Intend to Breastfeed Marinelli et al. 2001 Cross sectional 54 PT Bottle and cup feeding Hemodynamic stability: Heart and respiratory rate increased, and oxygen saturation decreased during both cup and bottle feedings compared to pre - feeding baselines. The amount of change from baseline to feeding period was similar for both feeding methods.

Nesta revisão são incluídos estudos relativos à amamentação (n=6), nos quais é comparada a sua atividade muscular e a estabilidade hemodinâmica com o biberão e copo, e comparado o padrão de sucção.

Técnicas de Alimentação Oral

As técnicas de alimentação mais descortinadas na evidência científica são o biberão (n=9), o copo (n=11) e a finger-feeding (n=4). Cinco estudos comparam o biberão e o copo, nos quais se verificam as diferenças entre o padrão de sucção e a estabilidade hemodinâmica do RN pré-termo durante a alimentação. O finger-feeding, em dois estudos, é também comparado com o copo e o uso de seringa, em ambos pretende-se verificar estabilidade hemodinâmica.

A coordenação dos reflexos oro-motoros e a estabilidade hemodinâmica foram as características das competências oro-motoras mais presentes nos estudos selecionados para esta revisão. A atividade muscular e o estádio comportamental surgem apenas em quatro e dois artigos, respetivamente, sendo de destacar que três dos estudos são dos últimos cinco anos.

Na tese de doutoramento incluída nesta revisão, compara-se a atividade oral durante a alimentação, entre as técnicas do copo, da translatação e amamentação. Nesta revisão a técnica de translatação surge apenas na tese.

A presença de sinais de stress comportamentais e o desperdício de leite foram outras características consideradas pertinentes englobar na descrição dos estudos, apesar de apenas presentes em três e dois estudos respetivamente, pois estes podem estar relacionados com o facto de as competências oro-motoras ainda não se encontrarem desenvolvidas.

Caracterização dos estudos secundários

Os estudos secundários mais frequentes foram as revisões narrativas e as técnicas de alimentação, mais comumente abordadas foram o biberão e copo, apenas duas revisões abordavam a técnica finger-feeding. Em três revisões foi destacada a necessidade de existir maior consenso na evidência científica sobre a técnica de alimentação oral a ser aplicada como alternativa à amamentação no RN pré-termo.

Na Tabela 3 são apresentados de forma sucinta, os principais achados dos estudos secundários.

Tabela 3.  Caracterização dos Estudos Secundários 

Article Authors Year Aims Design Sample size Feeding Methods Key findings
Oral-Motor Function and Feeding Intervention Garber 2013 This article presents the methods for initiation of oral feedings and transition from gavage to full breast or bottle-feedings are presented with supporting evidence. Narrative review   Breast, bottle, cup, finger-feeding (haberman feeders and nutritions system - Medela trademark), syringe Methods to limited intake rate: syringe (usually 12 cc size) in a nipple to titrate small volumes of liquid into the nipple. Finger-feeding allows the infant can experience nutrition suckes with a controlled intake rate, the sensory input from a firm finger is different than that of a soft manufactured nipple and more similar to a mother's nipple.Cup feeding (does not typically providesuck-swallow-breathe coordination or strong suction needed for successful breastfeeding). Differences Between Breast-Feeding and Bottle-Feeding: After milk flow has been established, the duration of sucking cycles is shorter and the frequency of sucking is typically higher among breast-feeding infants compared with bottle-feeding infants. This may be due to slower flow of breast milk than formula or milk from a standard nipple and bottle. With high negative pressure during either NNS or NS, a mother's nipple is elongated and compressed slightly. This usually provides a more consistent flow rate for a breast-feeding. Manufactured nipples can collapse with negative pressure resulting in the infant unintentionally limiting or stopping the liquid flow rate. Characteristics of Nipples and Bottles: nipples with a straight shape and single hole are recommended for preterm infants needing bottle-feeding as a supplement to breast-feeding; hydrostatic pressure created by the volume of liquid present in a bottle; elimination of vacuum build-up within bottles.
Alternative feeding methods for premature newborn infants López & Silva 2012 The use of glass/cup as an alternative method of feeding premature newborns and to identify if there is a consensus on its indication for this population. Narrative review 31 studies (databases: Medline, Lilacs, SciELO) Glass/cup feeding Some studies showed that feeding premature infants using the glass/cup is safe and efficient, most of them did not apply an objective evaluation of the swallowing to identify the effect of the method. There is no consensus in the literature about feeding premature infants by glass/cup. Controlled studies should be conducted in order to evaluate risks and benefits of alternative feeding methods in preterm infants.
The Complexity of Transitioning to Oral Feeds in Preterm Infants Zimmerman & Barlow 2009   Narrative review   Bottle feeding The use of these differing nipple types is encoded by the infant's nervous system and provide what changes the infant must make in force dynamics to compensate for the differing mechanical properties and flow rates of individual nipples for the proper compression and expression of milk. The type of nipple used affects the pattern of intraoral stimulation, and this can be especially problematic for infants who are poor feeders.
Evidence-based Interventions for Breast and Bottle Feeding in the Neonatal Intensive Care Unit Sheppard & Fletcher 2007 The purpose of this article is to review the evidence-based approaches to the development and use of assessment tools for nipple feeding, and interventions that promote acquisition and maturation of sucking behaviors for breast and bottle-feeding Narrative review Literature published in the past 10 years. Breast and bottle feeding Oral-Feeding Strategies: improving NS during the oral feeding include nipple selection, positioning, cheek and chin support, pacing, and feeding schedules. Nipple characteristics: can influence fluid flow. The shape or material of the nipple and size of the nipple hole-with size of hole playing the larger role. There is little evidence to support use of a specific type of nipple for enhancing oral-feeding performance in PT. Proper positioning: is thought to be critical for promoting safe and efficient sucking. External pacing: the feeder assists the infant in appropriately interspersing breaths during sucking bursts by interrupting the liquid flow. This demonstrated a significantly greater decrease in bradycardic incidences during feeding and more efficient sucking patterns at discharge than infants fed by traditional methods. frequently stopping and starting the nipple feeding may interfere with the infant's organization of sucking. Firmer nipple: permits a more controlled and manageable flow rate for the infant and providing external pacing by tipping and positioning the infant and bottle forward to empty the nipple, or removing the infant from the breast.
Nipple Confusion, Alternative Feeding Methods, and Breast-Feeding Supplementation: Stateof the Science Dowling & Thanattherakul 2001 The purposes of this report are (1) to examine the evidence of the relationship between exposure of infants to artificial nipples and the development of nipple confusion, (2) to identify issues associated with the use of alternative feeding methods, and (3) to describe the current knowledge concerning the use of alternative feeding methods and long-term breastfeeding outcomes. Report reviews   Cup and finger-feeding Alternative feeding methods: cup feeding, finger feeding, spoon feeding and gavage feeding. This report recommends further research before alternatives to bottle feeding are routinely implemented.
The feeding of preterm newborns: alternative methods for the transition from tube-feeding to breastfeeding Aquino & Osório 2008 This study investigates the methods normally used to effect the transition from tube-feeding to fullbreastfeeding in preterm infants. Integrative review 4 articles were selected and only randomized studies considered Bottle and cup feeding The literature describes methods used to effect the transition from tubefeeding to full breastfeeding: bottle and cupfeeding. The studies demonstrate that the babies who used cup-feeding obtained better results in relation to physiological stability (cardiac frequency and oxygen saturation). Given the scarcity of studies in the literature and the methodological problems found, it is clear that more studies need to be carried out to compare the alternative methods usedfor the preterm feeding plan.

DISCUSSÃO

A técnica do copo é a mais descortinada na evidência científica, porém, é pouco consensual, nos estudos analisados, no que toca aos benefícios para o desenvolvimento das competências oro-motoras 16,17. O que pode ser verificado quando alguns autores defendem o seu uso pelo facto de o comportamento do músculo masséter 18)19) e do músculo temporal ser semelhante durante a amamentação 10, e outros referirem que o uso da língua e dos músculos na alimentação por copo diferem daqueles utilizados na amamentação 20. Um dos músculos que apresenta maior atividade durante a alimentação por copo é o supra-hióideo, o que não se verifica na amamentação, o que poderá relacionar-se com o movimento de protusão da língua, através do qual o RN obtém o leite 19.

Na alimentação por copo, quando comparada à amamentação, a execução e abertura do maxilar é menor, fazendo com que a pressão negativa intraoral seja inferior. Este fator pode levar à habituação e dificultar a amamentação, como ocorre com o nipple confusion. Este facto levamos a questionar, se o uso de diferentes músculos durante o copo quando comparado com a amamentação, poderão igualmente contribuir para o risco de nipple confusion.

Alguns autores defendem ainda que esta técnica não permite estimular a coordenação entre a sucção-deglutição-respiração 12, nem estimular o reflexo de sucção, apenas atuando ao nível da deglutição, o que poderá causar frustração ao RN pré-termo 21.

Se esta frustração ocorrer de forma repetida, a alimentação pode tornar-se num estímulo negativo com consequências a nível alimentar a longo-prazo.

Na alimentação por copo o RN move ativamente o bólus de leite e, o pouco volume de leite ingerido e o maior controlo do fluxo de leite contribuem para a estabilidade hemodinâmica durante os surtos e nos seus intervalos 22. Contudo, os enfermeiros nem sempre têm esta perceção na prática de cuidados, podendo estar relacionado com o facto de a técnica do copo não aplicada correctamente, na medida em que muitos enfermeiros referem não se sentirem confortáveis na aplicação da técnica do copo e a considerarem menos segura. Muitos referem haver maior desperdício de leite nesta técnica, aliando-se o facto de os RN apresentarem mais sinais de stress durante a alimentação, isto quando comparado com o biberão.

Relativamente ao biberão, alguns investigadores defendem que o seu uso pode favorecer o desenvolvimento das competências oro-motoras, promovendo um padrão de sucção mais maturo (23, em que uma maior amplitude e duração da sucção se traduz numa maior transferência de volume de leite 18) e menor desperdício de leite 12.

Relativamente à atividade muscular, num estudo em que se pretendia observar a atividade muscular do bucinador e do masséter durante a alimentação por biberão, verificou-se que o bucinador apresentou atividade muscular aumentada e o masséter atividade reduzida (18. Contudo, a atividade muscular do masséter encontrava-se mais aumentada na amamentação, como já referido anteriormente, e a atividade muscular do bucinador estará ausente (24. Por o biberão estar associado ao risco de nipple confusion , os autores desta revisão consideram que teria sido pertinente a existência nos estudos de indicadores que analisassem a posição da língua e da mandíbula durante esta técnica. Assim como, de qual o seu impacto no desenvolvimento dos músculos da respiração e da deglutição.

Realçamos também, a importância das características físicas dos biberões e tetinas, sobretudo no que concerne ao fluxo de leite, e de que modo podem influenciar o desempenho alimentar do RN pré-termo. A escolha do biberão deve ter em consideração a existência de um sistema de controlo de vácuo e de fluxo de leite, para haver melhor eficiência da sucção 23 e da sua coordenação com a deglutição e respiração 26. Num biberão standard a aplicação de algumas estratégias como ter um menor volume de leite no interior do biberão, manter o leite ao nível da tetina ou alimentar o RN na posição de semideitado, podem ajudar a diminuir o fluxo de leite e consequentemente facilitar a coordenação entre a deglutição e a respiração 12. É por isso notória a importância de os enfermeiros possuírem conhecimentos relativos às técnicas de alimentação, de modo a adequarem as suas intervenções para o controlo do fluxo de leite, durante o uso do biberão. Ainda mais quando frequentemente os biberões disponíveis na UN são biberões standard.

Relativamente à escolha das tetinas, deve ter-se em consideração o tipo de material, o orifício, a sua forma e o tamanho 25. Vários estudos mencionam que as tetinas retas ou com um único orifício diminuem o fluxo de leite, facilitando por isso a coordenação entre a deglutição-respiração e consequentemente diminuem o desperdício de leite através da comissura labial 12,26. Alguns especialistas na amamentação referem mesmo que as tetinas de menor fluxo são aquelas que mais apoiam a amamentação e a estabilidade fisiológica do RN. Todavia, é fundamental que os enfermeiros estejam atentos aos sinais de stress dos RN, uma vez que quando o fluxo é muito lento pode causar fadiga e frustração. Há referência de que tetinas mais largas envolvem o músculo masséter de forma semelhante ao da amamentação 25.

A técnica de alimentação finger-feeding tem como objetivo treinar a sucção, complementar a alimentação ou alimentar o RN, quando a mãe não pode estar presente 27. Nesta técnica a estimulação sensorial originada pela firmeza do dedo, assemelha-se mais ao mamilo, facilitando o desenvolvimento de competências oro-motoras, mais semelhantes àquelas que o RN deverá apresentar durante a amamentação 28.

Investigadores demonstraram que esta técnica promove uma sucção semelhante à que ocorre durante a amamentação, havendo abertura ampla da boca, expressão vagarosa e sucções profundas 28. Na generalidade dos estudos, esta técnica surge como a técnica que permite estimular o reflexo de sucção 27,28,29, desenvolver a sua coordenação com a deglutição e respiração. Dois estudos referem ainda que na técnica de alimentação finger-feeding ocorre menor desperdício de leite, quando comparada com a técnica do copo ou com a seringa 29,30.

Relativamente à estabilidade hemodinâmica, durante o finger-feeding o RN apresenta menor esforço respiratório e menos episódios de baixa de saturação, quando comparado com o copo (30.

Um dos aspetos que os enfermeiros referem como menos vantajoso nesta técnica é o maior dispêndio de tempo na organização do material para a sua aplicação 29.

Considera-se importante referir que nesta revisão não foi selecionado nenhum estudo que compare a amamentação e o biberão com o finger-feeding.

CONCLUSÕES

Apesar de se ter alargado, temporalmente a pesquisa para esta revisão, verificou-se, ainda assim, que são poucos os estudos que efetivamente abordam o modo como as técnicas de alimentação influenciam o desenvolvimento das competências oro-motoras.

As publicações analisadas focam-se sobretudo em aspetos de estabilidade hemodinâmica, de ganho ponderal e da autonomia alimentar, com consequente alta hospitalar precoce. É por isso essencial compreender de que forma cada técnica promove o desenvolvimento das competências oro-motoras, sendo também essencial contemplar os desejos e expectativas dos pais quanto à alimentação, como por exemplo a realização da amamentação exclusiva.

Os enfermeiros não se devem focar apenas no ato de alimentar o RN, terão que compreender e conhecer os diversos fatores que lhes estão inerentes, como a idade corrigida, o peso, os sinais de prontidão alimentar e os demais que podem interferir com o desempenho alimentar dos RN.

Nesta revisão a exclusão de alguns estudos deveu-se à população inelegível e que poderia ser importante para a compreensão da influência das técnicas de alimentação oral no desenvolvimento das competências oro-motoras. Nomeadamente, de como as características dos biberões podem influenciar o fluxo de leite. Deste modo, é plausível questionar se os resultados da pesquisa seriam ou não distintos, caso tivesse sido estabelecida uma população que incluísse os RN de termo e posteriormente na análise dos estudos ter as particularidades dos RN de termo em consideração.

A literatura selecionada de acordo com os critérios de inclusão, foi heterogénea e relativamente escassa. A técnica de alimentação o copo é a técnica mais descortinada na literatura científica e nos últimos anos tem surgido mais pesquisa sobre a técnica de alimentação finger-feeding. Isto pode dever-se ao facto de cada vez mais se reconhecer que as técnicas de alimentação oral influenciam o desenvolvimento das competências oro-motoras e como tal, têm consequências na amamentação e na autonomia alimentar. Têm igualmente surgido outras técnicas como a seringa e a técnica da translactação, que têm surgido com o objetivo de substituir o uso do biberão de forma a promover a amamentação.

Face ao descrito, torna-se clara a necessidade de futuros estudos que abordem as técnicas de alimentação oral e o seu impacto nas competências oro-motoras do RN pré-termo. Por este motivo a equipa de investigação considerou pertinente realizar um estudo, que se encontra em fase finalização, que pretende conhecer a perceção dos enfermeiros sobre a alimentação oral, o que os motiva na escolha de técnicas de alimentação oral e as dificuldades sentidas na sua aplicação. Irá iniciar-se um estudo no qual se pretende verificar como cada técnica de alimentação, biberão, copo e finger-feeding, promovem as competências oro-motoras e que favorecem a autonomia alimentar efetiva, o ganho ponderal consistente e consequente diminuição do tempo de internamento na unidade neonatal, suportando a amamentação.

REFERENCIAS

1. Helenius K, Sjörs G, Shah PS, et al. Survival in Very Preterm Infants: An International Comparison of 10 National Neonatal Networks. Pediatrics. 2017 Dec; 140(6): 1-17. [ Links ]

2. Bertoncelli N, Cuomo G, Cattani S, et al. Oral Feeding Competences of Healthy Preterm Infants: A Review. International Journal of Pediatrics. 2012 May; 1-5. [ Links ]

3. Bonamy AK, Zeitlin J, Piedvache A, et al. Wide variation in severe neonatal morbidity among very preterm infants in European regions. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2019 Feb; 104: 36-45. [ Links ]

4. Altimier LB, Phillips R. The Neonatal Integrative Developmental Care Model: Advanced Clinical Applications of the Seven Core Measures for Neuroprotective Family-centered Developmental Care. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2016 Dec; 16(4): 230-44. [ Links ]

5. Coughlin ME. Trauma-informed care in the NICU - evidence-based practice guidelines for neonatal clinicians. New York: Springer Publishing Company; 2017. [ Links ]

6. Gelfer P, McCarthy A, Spruill CT. Infant Driven Feeding for Preterm Infants: Learning through Experience. Newborn & Infant Nursing Reviews. 2015 Jun; 15: 64-7. [ Links ]

7. Curado MA, Marôco J, Vasconcellos T, Gouveia L M, Thoyre S. Adaptation and validation for the portuguese population of the Early Feeding Skills Assessment Scale. Rev Enf Ref. 2017 Mar; 12: 131-42. [ Links ]

8. Lubbe W. Clinicians guide for cue-based transition to oral feeding in preterm infants: An easy-to-use clinical guide. J Eval Clin Pract. 2018 Feb; 00:1-9. [ Links ]

9. Souto N. Enfermagem de Reabilitação em Neonatologia. In Marques CV, editor. Cuidados de Enfermagem de reabilitação à pessoa ao longo da vida 1 ed. Loures: LUSODIDACTA - Soc. Port. de Material Didáctico, Lda; 2017. p. 297-305. [ Links ]

10. White A, Parnell K. The transition from tube to full oral feeding (breast or bottle) - A cue-based developmental approach. Journal of Neonatal Nursing. 2013 Aug; 19(4): 189-97. [ Links ]

11. Pickler RH, Reyna BA, Wetzel PA, Lewis M. Effect of Four Approaches to Oral Feeding Progression on Clinical Outcomes in Preterm Infants. Nursing Research and Practice. 2015 May; 1-7. [ Links ]

12. Garber J Oral-Motor Function and Feeding Intervention. Phys Occup Ther Pediatr. 2013 Feb; 33 (1): 111-38. [ Links ]

13. Jones LR. Oral Feeding Readiness in the Neonatal Intensive Care Unit. Neonatal Netw. 2012 May-Jun; 31(3): 148-55. [ Links ]

14. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR): Checklist and Explanation. Annals of Internal Medicine. 2018 Oct; 169 (7): 467- 73. [ Links ]

15. Peters MD, Godfrey CM, McInerney P, Soares CB, Khalil H, Parker D. Guidance for the Conduct of JBI Scoping Reviews. Int J Evid Based Healthc. 2015; 13(3): 141-6 [ Links ]

16. Aquino RR, Osório MM. Alimentação do recém-nascido pré-termo: métodos alternativos de transição da gavagem para o peito materno. Rev Bras Sáude Mater Infant. 2008 Jan-Mar; 8(1): 11-6. [ Links ]

17. López CP, Silva, RG. Métodos de alimentação alternativos para recém-nascidos prematuros. Rev Paul Pediatr. 2012 Jun; 30(2): 278-82. [ Links ]

18. Gomes CF, Gois ML, Oliveira BC, Thomson Z, Cardoso JR. Surface electromyography in premature infants: a series of case reports and their methodological aspects. Indian J Pediatr. 2013 Aug; 81(8): 755-9. [ Links ]

19. Martins CD, Furlan RM, Motta AR, Viana MC. Avaliação eletromiográfica dos músculos envolvidos na alimentação de recém-nascidos prematuros. CoDAS. 2015 July-Aug; 27(4): 372-7. [ Links ]

20. Mizuno K, Kani K. Sipping/lapping is a safe alternative feeding method to suckling for preterm infants. Acta Pediatr. 2005 May; 94: 574-80. [ Links ]

21. Aloysius A, Hickson M. Evalution of paladai cup feeding in breast-fed preterm infants compared with bottle feeding. Early Hum Dev. 2007 Sep; 83(9): 619-21. [ Links ]

22. Dowling, DA.; Meier, PP.; DiFiore, JM.; Blatz, M. & Martin, RJ (2002). Cup-Feeding for Preterm Infants: Mechanics and Safety. Journal of Human Lactation, 18 (1), 13-20. [ Links ]

23. Fucile S, Gisel E, Schanler RJ, Lau C. A Controlled-flow Vacuum-free Botthe System Enhance Preterm Infants' Nutritive Sucking Skills. Dysphagia. 2009 Jun; 24: 145-51. [ Links ]

24. Castelli CT, Almeida ST. Avaliação das caraterísticas orofaciais e da amamentação de recém-nascidos prematuros antes da alta hospitalar. Rev CEFAC. 2015; 17(6): 1900-8. [ Links ]

25. Ross E, Fuhrman L. Supporting Oral Feeding Skills Through Bottle Selection. Perspectives on Swallowing and Swallowing Disorders. 2015 Apr; 24(2): 50-7. [ Links ]

26. Chang YJ, Lin CP, Lin YJ, Lin CH. Effects of single-hole and cross-cut nipple units on feeding effciciency and physiological parameters in premature infants. J Nur Res. 2007 Sep; 15(3): 215-23. [ Links ]

27. Fujinaga CI, Duca AP, Petroni R A, Rosa CH. Indicações e uso da técnica "Sonda-dedo". Rev CEFAC. 2012 Jul-Ago; 14(4); 721-4. [ Links ]

28. Oddy WH, Glenn K. Implementing the Baby Friendly Hospital Initiative: The role of finger feeding. Breastfeed Rev 2003 Mar; 11(1): 5-9. [ Links ]

29. Moreira CM, Cavalcante-Silva RP, Fujinaga CI, Marson F. Comparison of the finger-feeding versus cup feeding methods in the transition from gastric to oral feeding in preterm infants. J Pediatr. 2017 Nov-Dec; 93(6): 585-91. [ Links ]

30. Araújo VC, Maciel AC, Paiva MA, Bezerra AC. Volume derramado, saturação de oxigênio e frequência cardíaca durante a alimentação de recém-nascidos prematuros: comparação entre dois métodos alternativos de oferta. CoDAS; 2016 Jun; 28(3): 212-20. [ Links ]

Recebido: 20 de Janeiro de 2020; Aceito: 26 de Abril de 2020

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