Estratégia de pesquisa

Ainda na fase do protocolo prévio foram definidos critérios de inclusão de acordo com a metodologia Scoping PCC - População: Criança/Jovem (0-18 anos) e família; Conceito: Intervenções promotoras da adaptação e Contexto: Hospitalização. O estabelecimento destes critérios tem o objetivo de padronizar a pesquisa e de fornecer uma visão clara sobre as decisões de inclusão ou não de cada fonte.

A pesquisa foi realizada numa etapa inicial através de uma pesquisa na literatura cinzenta, no motor do Google académico, e nas bases de dados EBSCO, de forma a ter uma visão geral do conhecimento produzido sobre o tema, e compreender os termos índice utilizados para descrever o tema em estudo, ajudando a delinear a pesquisa. Segundo JBI ¹⁵, sobre estratégia de pesquisa, é recomendada a pesquisa num mínimo de três grandes bases de dados de citações bibliográficas. Desta forma, foi realizada uma pesquisa nas bases de dados eletrónicas - PUBMED, MEDLINE e CINAHL no dia 21/01/2020, com recurso aos descritores DeCS: Adaptation, Psychological; child, Hospitalized; Pediatric Nursing, e MeSH: Adaptation, Psychological; child, Hospitalized; Nursing e com recurso ao operador boleano AND. Foi definido que se iria incluir estudos qualitativos, quantitativos e revisões sistemáticas da literatura. Utilizou-se também como critério de seleção os artigos encontrados datados entre 2012 e 2019, por ter sido considerado que são os que detêm evidência científica mais recente e como forma de limitar as publicações para análise de conteúdo. Para além disso, incluíram-se apenas as publicações em regime full text. Considerou-se ainda como línguas de inclusão os artigos em Português e Inglês. Posteriormente foi realizada uma análise dos artigos resultantes desta pesquisa, através das palavras presentes nos títulos, bem como as palavras-chave associadas aos mesmos, dos resumos e por fim da sua leitura integral, de modo a encontrar os artigos alvo da presente Scoping Review.

Extração dos Dados

Após a pesquisa, todos os artigos obtidos foram identificados e removidos todos os que se encontravam duplicados. Os títulos e resumos foram analisados face aos critérios de inclusão. Os estudos em full text que não atenderam aos critérios de inclusão foram excluídos. Os dados dos artigos incluídos foram extraídos, utilizando um instrumento de mapeamento alinhado com o objetivo e questão da revisão ¹⁵ (Apêndice I). Os resultados são apresentados num fluxograma de pesquisa PRISMA ¹⁶ (Apêndice II). Apresenta-se também uma tabela dos artigos excluídos em apêndice (Apêndice III).

Adaptação da criança à hospitalização.

No que diz respeito à adaptação da criança ao contexto de internamento hospitalar, quando esta se confronta com o ambiente hospitalar, para além de ter de lidar com a doença, ela é afastada do ambiente familiar, dos amigos, da escola e dos seus objetos pessoais. Este ambiente requer que a criança interaja com pessoas desconhecidas como enfermeiros e médicos; realize testes e intervenções que podem ser dolorosos ou desconfortáveis e que haja alteração das rotinas diárias e barulho. Motivos estes que podem contribuir para a criança percecionar a hospitalização como experiência traumática ou stressante¹⁸.

No que diz respeito às percepções da família acerca das dificuldades de adaptação da criança durante a hospitalização, salienta-se primeiramente, que o contexto hospitalar altera a sua capacidade de adaptação e aumenta a sua vulnerabilidade ¹⁸. Nesse contexto, a presença da família ao seu lado passa a ser percebida pela criança como proteção, tornando-se no seu ponto de referência, afeto e fonte de segurança. A hospitalização pode desencadear uma série de manifestações relacionadas com a dimensão emocional, apresentando alteração do humor. A maneira mais comum da criança manifestar o seu desconforto, medo e dor é através do choro. Estas podem também sentir-se agitadas e nervosas, com dificuldade em dormir. Outra reação comum, percebida pelas famílias, é a quietude, a criança pode ficar mais calada e, aparentemente, sem reação. Esta pesquisa aponta para a necessidade de se humanizar o ambiente hospitalar onde a criança está presente, incorporando a família no cuidado. O modo como a criança enfrenta a hospitalização e a doença depende do seu processo de adaptação, sendo indispensável o cuidado de enfermagem para que esta consiga processar os seus sentimentos, através da disponibilidade afetiva, do fornecimento de informações, das atividades recreativas e da escuta ativa. O apoio ao cuidador é essencial para que este tenha condições de cuidar de si e da criança, interagindo positivamente, construindo relações que tragam benefícios para todos ¹⁹.

Na pesquisa realizada, foram analisados artigos específicos para a adaptação de crianças em contexto de doença crónica. No estudo sobre internamento de adolescentes, foi relatado o impacto do internamento no seu quotidiano. Estes apontam as restrições alimentares como uma interferência na rotina, devido às restrições e novas recomendações alimentares, sendo esta uma das partes mais difíceis do tratamento. Quando os adolescentes encaram a situação nova como um problema a ser solucionado e uma oportunidade para aprender, tornam-se menos vulneráveis. É, por isso, imprescindível que as crianças/jovens conheçam os seus diagnósticos e participem no tratamento, de forma a lidarem melhor com a doença ²⁰.

Adaptação de pais com crianças hospitalizadas

A hospitalização é, também, um momento stressante para a família, e os cuidados de enfermagem devem ser planeados em torno das necessidades da criança e da sua família de forma a minimizar os efeitos negativos ¹⁸. Os acompanhantes da criança devem ser parceiros ativos de cuidados, visto fornecerem informações importantes que ajudam no cuidado e que devem ser valorizadas pelos enfermeiros devido ao potencial para transformar e enriquecer o mesmo. Os enfermeiros devem no seu cuidado, fornecer informações, esclarecimentos e orientações sobre as condições de saúde da criança para que estes pais saibam o que esperar e o que se espera dela ¹⁸.

Num contexto de cuidados intensivos, a hospitalização de uma criança tem na família um grande impacto, pois nesse momento, todos os sonhos e projetos de vida se transformam em medo, tendo em conta a gravidade da situação da criança ²¹. Nesta circunstância, a relação entre os membros da família tende a sofrer transformações. Na maior parte dos casos, os membros tornam-se mais próximos para apoiar os que mais precisam de apoio, embora fisicamente distantes. Ao fortalecer estes laços, os familiares desenvolvem um comportamento derivado do seu processo de adaptação, definido por ações internas e externas e reações com o intuito de contribuir para o fortalecimento do seu sistema de apoio. O sistema de apoio é baseado no modo de adaptação de interdependência, do MAR. A interdependência é notória entre os membros da família que vivenciam um processo de hospitalização, sendo revelada através do apoio emocional, espiritual e até financeiro fornecido ²¹.

Neste sentido, Foster et al.²²⁾ refletem sobre as experiências e necessidades dos pais de crianças gravemente feridas. Estes autores identificam três temas principais: lidar com a lesão infantil, aceitar a complexidade da lesão e encontrar maneiras de lidar com necessidades da família. Em relação ao primeiro tema, os pais apresentam inúmeras reações incluindo choque (referindo uns sentimentos de tristeza, medo e luto, e outros que mantém as emoções sob controle reconhecendo, que provavelmente sentiriam as emoções mais tarde); lidar com o tratamento do seu filho (a maioria considera como sua responsabilidade entender o tipo de tratamento recebido pelo seu filho e fazer perguntas ao pessoal sobre o seu progresso), e dificuldades em equilibrar os ambientes hospitalar e doméstico (existindo sempre tensão entre cuidar da criança hospitalizada versus atender às demandas da vida e da família fora do hospital). Os autores referem que os pais progressivamente aceitam a lesão durante a hospitalização, através da compreensão sobre o impacto da doença e como irá afetar tanto a criança como a família. Por fim, uma série de fatores pessoais e externos influenciam a forma como os pais procuram apoio e aceitam ajuda. Para alguns pais pode ser difícil aceitar apoio nas necessidades emocionais, concentrando-se exclusivamente nas necessidades dos filhos, outros aceitam apoio emocional de profissionais de saúde, familiares e amigos na forma de visitas, telefonemas, ou pelas redes sociais, outros recebem apoio prático de vizinhos e amigos ²². É assim essencial que as necessidades emocionais dos pais sejam reconhecidas e abordadas durante o internamento das crianças, a supressão das emoções pode prejudicar a saúde mental e aumentar os sintomas de stress. Os autores enfatizam a necessidade de abordar e desmistificar o sentimento de culpa sentido pelos pais ²².

Na mesma linha, Hagstrom ²³⁾ enfatiza sete fontes de stress dos pais: separação, incerteza, doença e sofrimento da criança, stress emocional, stress físico, stress financeiro e o trabalho e experiências passadas. A separação é referenciada como a fonte primária de stress das famílias de crianças internadas, referindo sentimentos de divisão entre estar em casa ou no hospital e alteração dos papéis parentais (tarefas e responsabilidades). Os pais referem também como fonte de stress a própria doença dos filhos e o seu sofrimento. A incerteza é referida em diferentes sentidos, desde não saber se a criança ficará bem, como ficará depois da alta e as consequências futuras da doença. É também referida frequentemente a sensação de montanha russa, alternando entre períodos de desânimo e excitação. Estes pais referem como fatores de alívio de stress o ambiente acolhedor (quarto individual, espaço da família no quarto da criança, sítio para os irmãos estarem presentes por períodos durante o internamento), preparação e explicação sobre o estado de saúde e procedimentos realizados, inclusão no plano de cuidados, explicação de como interpretar alarmes e sinais de alarme. Desta forma, durante o cuidado de enfermagem é relevante ponderar as potenciais fontes de stress, planeando os momentos mais oportunos para a ausência dos pais e proporcionar quando possível visita de irmãos. É também importante apoiar o estado psicológico da família, avaliando frequentemente os seus sentimentos, tendo em conta a instabilidade dos mesmos durante o internamento ²³.

Em suma, e com base nos artigos analisados, apresenta-se uma representação esquemática do processo de adaptação da criança e família à hospitalização (Figura 1).

Figura 1.  Processo da Adaptação da Criança e Família à Hospitalização. 

Intervenções promotoras de adaptação à hospitalização dirigidas à criança

As intervenções de enfermagem promotoras de adaptação à hospitalização dirigidas à criança centram-se no fortalecimento dos mecanismos de enfrentamento e no aumento da sensação de segurança da mesma. Tendo isto em conta, agruparam-se as intervenções referidas nos artigos em estratégias comunicacionais (1); atividades lúdicas/brincar e atividades de relaxamento (2); promoção da esperança (3) e estratégias de coping (4). ¹³

Desta forma, os enfermeiros devem recorrer à utilização de estratégias não farmacológicas eficazes para ajudar crianças a lidar com o medo através de técnicas como o relaxamento e imaginação guiada; audição de música; atividades com videojogos; ver televisão; atividades com brinquedos; e utilização de massagens de conforto ²⁵.

Intervenções promotoras de adaptação à hospitalização dirigidas à família

No que diz respeito às intervenções de enfermagem no apoio à adaptação dos pais de crianças hospitalizadas é essencial que o enfermeiro intervenha com o objetivo de apoiar o desenvolvimento de um sistema de suporte, visto este poder ajudar a minimizar os efeitos negativos do processo de hospitalização. A família sente-se apoiada não apenas pela sua própria família, amigos, profissionais de saúde, e pela sua espiritualidade, mas também pelas famílias de outras crianças hospitalizadas no mesmo local. Visto partilharem o mesmo espaço, experiências e sentimentos relacionado com o processo saúde-doença dos seus filhos, e apoiam-se para que possam recuperar em conjunto. A construção do sistema de apoio com os profissionais de saúde é inegavelmente importante para os familiares, na medida em que os ajuda a lidar e a adaptarem-se à doença da criança, reduzindo os sintomas de stress e o sentimento de medo. A comunicação efetiva entre os profissionais de saúde e a família pode reduzir a ansiedade sentida perante a doença e a hospitalização, assim, a equipa de enfermagem tem como objetivo promover a adaptação da família, contribuindo para sua saúde e qualidade de vida ²¹.

Para Doupnik et al.²⁹ são três as categorias essenciais de intervenções de enfermagem neste âmbito. Começando pela educação, os autores focam-se na importância dos ensinos sobre capacidades parentais e conhecimentos benéficos no cuidado à criança. No que toca à regulação emocional, estes sublinham que estas se centram no autocuidado emocional, e incluem intervenções como atividades para promover relaxamento ou distração; ensinar estratégias aos pais para lidar com ansiedade e stress, e encorajar a expressão emocional adaptativa. Por fim, o apoio social e estrutural foca-se na identificação de recursos para apoio social e considerações práticas relacionadas à hospitalização. Este estudo demonstra que as intervenções de apoio à adaptação são eficazes na diminuição da ansiedade e stress dos pais, e consequentemente na melhoria da ansiedade das crianças, visto que aumentam a capacidade dos pais para participar no cuidado da criança, para receber informação e para participar na tomada de decisão partilhada ²⁹.

Refletindo sobre a utilização de uma escala de adaptação à hospitalização, através da avaliação de enfermagem da eficácia dos mecanismos de coping, conclui-se que esta leva à implementação de intervenções realistas de apoio. Este instrumento facilita a identificação eficiente das famílias que estão em maior risco de enfrentar uma adaptação ineficaz durante a hospitalização do filho ³⁰.

Apresenta-se uma representação esquemática dos resultados analisados, com as intervenções de enfermagem promotoras de adaptação à hospitalização dirigidas à criança e à família destacadas pelos artigos analisados na Scoping Review (Figura 2).

Figura 2.  Intervenções de Enfermagem promotoras de adaptação à hospitalização dirigidas à criança e à família. 

Como limitações deste estudo, realça-se que foram incluídos apenas artigos publicados em português, inglês e realizada pesquisa em três bases de dados. Considera-se, assim, que poderá ser pertinente alargar os critérios de pesquisa e o número de bases de dados, por forma a aumentar a amostra teórica.