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Enfermería Global

On-line version ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.20 n.64 Murcia Oct. 2021  Epub Oct 25, 2021

https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.450831 

Originais

Diagnósticos de enfermagem relacionados aos potenciais efeitos adversos da quimioterapia antineoplásica

Lorena Medreiros de Almeida Mateus1  , Jaqueline Almeida Guimarães Barbosa1  , Miguir Terezinha Vieccelli Donosco1  , Beatriz Regina Lima de Aguiar2  , Paula Elaine Diniz do Reis2  , Giovana de Paula Rezende Simino1 

1 Departamento de Enfermería Básica. Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. lorena.medreiros@gmail.com

2 Departamento de Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

RESUMO:

Objetivo:

Identificar possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados aos efeitos adversos da quimioterapia antineoplásica em pacientes com câncer.

Método:

Estudo quantitativo, descritivo, realizado no ambulatório de quimioterapia de um hospital público, de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Setenta pacientes foram incluídos na amostra e entrevistados para obter características sociodemográficas. Os dados clínicos e o protocolo de quimioterapia foram obtidos no prontuário físico. As possíveis toxicidades e efeitos adversos foram identificados para cada protocolo de quimioterapia por meio de um livro texto e, posteriormente, foram identificados diagnósticos de enfermagem na taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I), versão 2018-2020, e associados às toxicidades e efeitos adversos.

Resultados:

O sítio primário mais prevalente foi cólon e reto (30%), e mama (30%). Todos os participantes estavam recebendo quimioterapia com potencial toxicidade hematológica, gastrointestinal, cardiovascular e dermatológica. Foram identificados 36 DE com base no NANDA-I, com maior predominância de diagnósticos no domínio segurança e proteção, e no de eliminação e troca.

Conclusão:

A identificação dos Diagnósticos de Enfermagem baseados nos protocolos quimioterápicos permite a proposição de planos de cuidados individualizados para atender necessidades dos pacientes submetidos à quimioterapia, principalmente com foco na prevenção da ocorrência e minimização dos efeitos adversos, quando já presentes.

Palavras-chave: Diagnóstico de Enfermagem; Enfermagem Oncológica; Efeitos Adversos; Quimioterapia; Processo de Enfermagem

INTRODUÇÃO

A quimioterapia antineoplásica (QT) é uma das modalidades de tratamento sistêmico do câncer realizada por meio da administração de fármacos citotóxicos, de forma isolada ou combinada, que tem como alvo as células cancerígenas1,2. No entanto, a QT possui ação inespecífica sob células com alta capacidade proliferativa, ou seja, atua tanto nas células cancerígenas quanto nas células normais que possuem rápida renovação. Desta forma, ocasiona toxicidades aos tecidos normais que se manifestam por efeitos adversos à QT1,2.

Os efeitos adversos (EA) agudos podem aparecer no período da administração do fármaco e até 24 horas após o término ou podem aparecer tardiamente, levando meses ou anos para se manifestar3. Os EA mais comuns são náuseas, vômitos, inapetência, diarreia, constipação, fraqueza, fadiga, alopecia, anemia, neutropenia, dentre outros2,4. Esses EA podem gerar danos físicos, psicoemocionais, sociais, espirituais e econômicos5.

Dessa forma, pacientes com câncer submetidos à QT necessitam de cuidados que visem a prevenção e o controle dos EA para garantir melhor qualidade de vida e continuidade do tratamento1)(2)(6. Os enfermeiros têm um papel importante na prevenção, identificação, manejo e controle dos EA relacionados à QT7 e, para nortear a gestão dos cuidados de enfermagem, utilizam como ferramenta a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).

A SAE, de acordo com a Resolução n 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) do Brasil, é uma metodologia de trabalho dos Enfermeiros, executada por meio do Processo de Enfermagem, que ocorre em cinco etapas: histórico de enfermagem (anamnese e exame físico); Diagnósticos de Enfermagem (DE); planejamento de cuidados de enfermagem (resultados esperados e ações a serem realizadas); implementação dos cuidados e avaliação da efetividade das ações8. Dentro do Processo de Enfermagem, o raciocínio diagnóstico permite a construção do plano de cuidado e intervenções de Enfermagem. Na prática clínica de Enfermagem em Oncologia os DE guiarão ações profiláticas e/ou terapêuticas, de educação/orientação em saúde para prevenção e manejo de sinais e sintomas da doença, dos EA relacionados à QT e ações quanto às necessidades psicossociais e familiares do indivíduo5.

Estudos já foram desenvolvidos com a finalidade de identificar possíveis DE relacionados a EA dos tratamentos em pacientes com câncer7)(9)(10. Carvalho et al9 realizaram um estudo buscando construir DE aplicáveis aos pacientes oncohematológicos, que apresentam EA pós-QT, a partir de termos identificados por enfermeiras oncológicas na Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®). Sousa et al10 realizaram uma avaliação de prontuários de pacientes oncohematológicos para identificar possíveis termos nos registros de enfermagem que fossem comparáveis à DE, segundo a Taxonomia II da NANDA. Outro estudo buscou identificar os DE mais frequentes em pacientes oncohematológicos, submetidos apenas à QT, a partir da análise de prontuários7. O conhecimento dos DE prioritários para uma clientela específica de pacientes auxilia o raciocínio diagnósticos dos enfermeiros11.

Apesar desses estudos apresentarem dados a respeito de DE relacionados a EA da QT, os resultados se baseiam em dados retrospectivos de EA que os pacientes com um determinado tipo de câncer apresentaram no fim do tratamento. Nenhum estudo realizou um levantamento dos possíveis DE relacionados aos potenciais EA agudos em pacientes com câncer que estejam recebendo QT associada ou não às outras terapias oncológicas.

Assim, o presente estudo tem como objetivo identificar possíveis Diagnósticos de Enfermagem relacionados aos efeitos adversos agudos da quimioterapia antineoplásica em pacientes com câncer.

MATERIAL E MÉTODO

Desenho de estudo

Este é um estudo observacional, descritivo com corte transversal e de abordagem quantitativa, realizado no ambulatório de quimioterapia de um hospital público, universitário e de grande porte, com atendimento exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), situado em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

População e amostra

Os pacientes foram selecionados, por amostra de conveniência, conforme os seguintes critérios de elegibilidade: pessoas com idade maior ou igual a 18 anos, com diagnóstico de neoplasia maligna e realizando QT ambulatorial no período da coleta de dados. Foram excluídos pacientes com incapacidade física e mental para comunicar-se, que apresentavam sonolência decorrente dos efeitos dos medicamentos e adicionalmente impossibilitava a realização de entrevistas, e que os prontuários físicos estivessem indisponíveis para consulta. A amostra foi constituída por 70 pacientes.

Coleta de dados

A coleta de dados ocorreu no período de outubro de 2017 a maio de 2018. O estudo foi realizado em três etapas. Etapa 1: entrevista com os pacientes incluídos no estudo para obtenção dos dados sociodemográficos da amostra; Etapa 2: acesso ao prontuário físico dos pacientes para obtenção de dados referentes ao quadro clínico e ao protocolo de QT; e etapa 3: revisão na literatura sobre toxicidades possíveis e EA relacionados ao protocolo de QT, e DE possíveis. Um instrumento semiestruturado e adaptado, construído pelas autoras, foi utilizado como roteiro para coleta de dados, contendo: dados sociodemográficos (sexo, cor da pele autodeclarada, idade e estado civil), dados clínicos (sítio primário do tumor, estádio da doença, presença de metástase, sítio da metástase e outros tratamentos concomitantes, como cirurgias e/ou radioterapia), dados relacionados à QT (protocolo - monoterapia/politerapia, QT em uso, medicamentos pré-QT).

As possíveis toxicidades e EA de cada paciente foram identificados com base no livro texto, referência em oncologia no Brasil, intitulado “Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos”4 a partir das drogas que faziam parte do protocolo de QT de cada paciente da amostra. Dados sociodemográficos e clínicos não foram associados às possíveis toxicidades e tiveram a finalidade apenas de caracterizar a amostra. As toxicidades foram categorizadas em: neurológica, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, hepática, vesical/renal, reprodutiva, metabólicas, hematológica, dermatológica, reações anafiláticas e fadiga. Posteriormente, os EA possíveis para cada toxicidade relacionada à QT foram identificados.

Por fim, realizou-se a elaboração dos possíveis DE de acordo com a taxonomia da North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) versão 2018-202011. Os DE possíveis foram estruturados de acordo com a toxicidade e EA que poderiam ocasioná-los e apresentados dentro de cada domínio ao qual pertence na taxonomia da NANDA-I.

Análise estatística

Foi realizada análise quantitativa e descritiva das variáveis do estudo, por meio do software Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 19.0. Foram calculadas frequências absolutas (FA) e relativas (FR) dos dados sociodemográficos, clínicos e de possíveis toxicidades identificadas, além de medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio padrão, mínimo e máximo) quando aplicáveis. Possíveis DE foram descritos de forma qualitativa e associados aos EA potenciais.

Considerações éticas

O estudo é parte do projeto intitulado “Práticas integrativas e complementares em saúde: evidências para o cuidado em oncologia” que foi aprovado, com parecer CAAE n º 66568117.1.0000.5149, pelo Comitê de Ética em Pesquisa - COEP da Universidade Federal de Minas Gerais e pelo Hospital das Clínicas/EBSERH, conforme a resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/201212. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

A amostra foi composta 58,6% de pacientes do sexo feminino, a maioria se autodeclarou pardo e 52,9% eram casados. A idade média foi de 53,8 anos e a maior proporção de pacientes foi na faixa etária entre 40-59 anos. A Tabela 1 apresenta os dados sociodemográficos dos participantes do estudo.

Tabela 1.  Características sociodemográficas da amostra (n=70). Belo Horizonte - MG, Brasil, 2019. 

Nota: DP= Desvio padrão

Em relação às características clínicas dos pacientes, o sítio primário do câncer mais prevalente foi cólon e reto e mama, ambos com frequência relativa de 30%. O estádio IV esteve presente na maioria (51,4%) da amostra. Metástase estava presente em 55,7% dos pacientes, sendo 28,2% em mais de um sítio e 33,3% tinham sítios desconhecidos. O pulmão foi o órgão mais acometido (7,6%) por metástase.

Além da QT, 80% (n=56) da amostra passou por cirurgia e 34,3% (n=24) foram submetidos à radioterapia. Salienta-se que 14,3% (n=10) da amostra realizaram as três modalidades de tratamento para o câncer. A Tabela 2 apresenta os dados clínicos relacionados ao diagnóstico de câncer e tratamento da amostra.

Tabela 2.  Características clínicas da amostra (n=70). Belo Horizonte - MG, Brasil, 2019. 

Notas: DP= Desvio Padrão; QT= Quimioterapia antineoplásica; *Sarcomas= Sarcoma de kaposi, sarcoma sinovial, sarcoma de partes moles, osteossarcoma; **Outros= próstata, ovário, pulmão (2), neuroblastoma cervical. ***Porcentagem calculada tendo baseado no total de pacientes que tinham metástase. ****Porcentagem calculada considerando o total da amostra n=70; O paciente pode ter sido submetido a mais de uma opção de terapêutica.

Todos os indivíduos que receberam QT para o tratamento do câncer foram submetidos aos protocolos de pré-medicação (pré-QT). Neste estudo, os fármacos mais utilizados na pré-QT foram a ondansetrona (94,3%), dexametasona (81,4%), ranitidina (60,0%), ácido fólico (32,8%), difenidramina (22,8%), manitol (15,7%) e metoclopramida (14,3%). Salienta-se que o mesmo paciente utilizava uma ou mais medicações pré-QT.

A poliquimioterapia foi predominante (70%), sendo que 32,7% eram submetidos ao protocolo conhecido como Folfox (oxaliplatina, 5-fluorouracil (5-FU) e leucovorin). A Tabela 3 apresenta informações relacionadas aos protocolos antineoplásicos de tratamento.

Tabela 3.  Distribuição dos participantes do estudo segundo protocolo de quimioterapia antineoplásica e potenciais toxicidades (n=70). Belo Horizonte - MG, 2019. 

Todos os participantes possuem potencial toxicidade hematológica (leucopenia, trombocitopenia e/ou anemia), cardiovascular (alterações eletrocardiográficas agudas como arritmias, e alterações crônicas como insuficiência cardíaca congestiva); gastrointestinal (náuseas, vômitos, mucosite, diarreia e constipação); dermatológica local (flebite, dor, eritema e necrose tecidual por extravasamento de droga) e sistêmica (alopecia, alterações das unhas, urticária, rash cutâneo, síndrome mão-pé, hiperpigmentação e fotossensibilidade) ao longo do tratamento, entre outros sinais e sintomas.

Danos neurológicos foram um EA frequente (90%), que podem ser leves ou severos, transitórios ou permanentes, tais como encefalopatia (confusão, agitação, tonturas), neuropatia periférica (parestesias, fraqueza muscular, impotência, diminuição de reflexos), neuropatia craniana (ototoxicidade, alteração do paladar), neuropatia autonômica (constipação, alterações urinárias, atonia da bexiga), síndromes cerebelares (dismetria, ataxia, nistagmo, vertigem), dentre outros.

A Tabela 4 apresenta os 36 possíveis DE identificados, categorizados de acordo com as toxicidades gerais e seus possíveis EA.

Tabela 4.  Diagnósticos de Enfermagem de acordo com os eventos adversos induzidos por quimioterapia antineoplásica segundo a taxonomia da NANDA-I (2018-2020)11. Belo Horizonte, MG, 2019. 

Nota: NANDA-I = North American Nursing Diagnosis Association International; *Diagnósticos de enfermagem que se repetem em outra toxicidade.

Os EA possuem repercussões sistêmicas, por isso um mesmo EA foi associado à mais de um domínio da taxonomia da NANDA-I11 e, consequentemente, gerou mais de um DE. Por sua vez, alguns domínios e DE foram correlacionados à mais de um EA, por isso aparecem mais de uma vez. O domínio de segurança/proteção é o que possui mais DE (n=12) e está relacionado a seis toxicidades, e o domínio de eliminação e troca é o segundo mais presente em quantidade de DE identificados, sendo oito DE relacionados à quatro toxicidades.

DISCUSSÃO

Este estudo buscou identificar os possíveis DE com base nas características dos protocolos de QT dos pacientes incluídos. Houve predominância do sexo feminino (58,6%) na amostra. Similarmente, os dados da literatura demonstram a presença de 50% ou mais sendo composta por mulheres13. Além disso, os sítios primários de maior predominância na amostra foram mama, e cólon e reto. As estimativas para o triênio 2020-2022 apontam o câncer de mama feminino como o mais frequente, exceto o câncer de pele não melanoma, em todas as regiões brasileiras, e o câncer de cólon e reto tem uma estimativa de risco aproximado para homens e mulheres14, o que corrobora a predominância de mulheres na amostra.

Em relação à faixa etária a maior proporção de pacientes foi entre 40-59 anos (48,6%), com média de 53,8 anos. Oliveira et al15 encontraram que a idade média do primeiro diagnóstico de câncer no Brasil era de 51,9 anos. Dados do Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) também indicam que a maioria das pessoas com câncer está na faixa etária intermediária14. Mesmo com as tecnologias de rastreamento e de detecção precoce de câncer, o estadio IV foi o mais predominante (51,4%) e a maioria (55,7%) da amostra possui metástase. O estadiamento prediz a extensão e gravidade do câncer e serve de base para definição do tratamento1. Segundo o Ministério da Saúde, 60% dos pacientes com câncer no Brasil são diagnosticados em estádio avançado da doença (III e IV)16.

Além da QT, 80% das pessoas passaram por cirurgia, 34,3% fizeram radioterapia e 14,3% realizaram as três modalidades de tratamento. Em relação aos protocolos, houve predominância da poliquimioterapia (70%), sendo que o mais prevalente foi o protocolo Folfox (n=16; 32,7%). Destaca-se que esse protocolo é bastante utilizado para tratamento de câncer de cólon e reto4)(17)(18, que foi um dos mais frequentes da amostra.

Em relação às possíveis toxicidades de acordo com os protocolos de QT da amostra, todos os participantes possuem potencial toxicidade hematológica, gastrointestinal, cardiovascular e dermatológica, além de 90% apresentarem potencial dano neurológico. Estudos demonstram que o gerenciamento dos EA ainda não é adequado na prática assistencial, pois os sintomas não são bem manejados ou são subestimados a sinais e sintomas já esperados pelo tratamento19,20. Sabe-se que os EA são elementos limitadores da continuidade do tratamento e têm grande impacto na qualidade de vida dos pacientes2,6.

A assistência do enfermeiro em QT engloba uma série de atividades, de acordo com a Resolução nº 569/2018 do COFEN, que permite a aplicabilidade da SAE, atuação no planejamento, organização, execução, supervisão e avaliação dos cuidados de pacientes em tratamento oncológico e atuação na prevenção, minimização e tratamento de EA21.

A acurácia da identificação das possíveis EA dos tratamentos oncológicos é uma ferramenta valiosa para traçar cuidados de enfermagem com objetivo de prevenir, minimizar e resolver os EA, mesmo sendo considerados inevitáveis devido à citotoxicidade dos fármacos 20. Em vista que a ausência de adequadas medidas de manejo dos EA pela equipe de assistência no serviço se torna elemento limitador da continuidade do tratamento, por justamente, impactar na qualidade de vida das pessoas portadoras de neoplasias2,6.

A implementação do PE para pacientes com câncer submetidos à QT permite a construção de planos de cuidado da Enfermagem baseados em evidências científicas e é fidedigno às necessidades do paciente, focando em prestar assistência de forma humanizada, holística, qualificada e competente22. Nesse processo, os DE são fundamentais, pois são elencados a partir do raciocínio clínico do enfermeiro e a partir deles os cuidados serão norteados de forma adequada e individualizada11,23.

Neste estudo, conseguimos identificar 36 DE com base nos EA das QT. Os domínios de maior predominância de DE foram o de segurança e proteção, e o de eliminação e troca. Uma pesquisa realizada nas enfermarias de um hospital universitário do Rio de Janeiro para identificar as necessidades de cuidado do paciente oncológico e correlacionar essas necessidades com os domínios da taxonomia NANDA, conseguiu identificar os domínios: nutrição; eliminação e troca; atividade/repouso; papéis e relacionamentos; enfrentamento/tolerância ao estresse23. Esses resultados corroboram com o encontrado neste estudo.

Sousa et al10 identificaram 30 DE por meio de mapeamento nos prontuários de pacientes onco-hematológicos em uma clínica no Rio de Janeiro. Comparando com os DE encontrados neste estudo, temos em comum a identificação dos diagnósticos de Risco de infecção, Risco de sangramento, Risco de integridade da pele prejudicada, Risco de queda, Constipação, Risco de constipação, Retenção urinária, Dor aguda, Fadiga, Náusea e Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais10. A maioria dos estudos que buscam identificar DE aplicáveis em pacientes oncológicos direcionam a amostra para pacientes com tipos de câncer específicos7)(9)(10. Salienta-se que pesquisas recentes sobre DE são escassas na literatura.

Em suma, o cuidado ao paciente com câncer é complexo, pois as necessidades podem advir das questões psicossociais, espirituais, da doença, da QT e dos EA causados. Portanto, a identificação de DE permite traçar metas no processo de cuidar e, para tal, os profissionais devem conhecer e estarem capacitados quanto à metodologia e referencial teórico que a SAE e o PE exigem em sua implantação e execução22,23.

A ausência de identificação das características definidoras dos pacientes em QT é uma limitação desse estudo. No entanto, objetivamos apenas identificar os DE. A ausência de literatura atual quanto a aplicação de DE em oncologia também foi um fator limitante deste estudo.

CONCLUSÕES

A identificação dos potenciais DE baseados nos protocolos de QT permite propor planos de cuidados para atender as necessidades dos pacientes com câncer, principalmente com o foco na prevenção da ocorrência e minimização dos EA. Neste estudo identificamos 36 DE segundo a Taxonomia NANDA-I com base nos possíveis EA da QT para a nossa amostra que teve predominantemente pacientes com câncer de mama e cólon e reto.

Logo, em razão dos diversos impactos e vulnerabilidades que os EA podem causar na vida do indivíduo, é de suma importância que os profissionais de Enfermagem reconheçam os potenciais EA e aplique a SAE utilizando o PE como seu referencial teórico metodológico, com identificação de DE e planejamento de cuidados, para atuar na prevenção, monitoramento e manejo dos EA da QT. O manejo adequado de EA proporciona melhora na qualidade de vida e continuidade do tratamento. Por fim, espera-se que esse trabalho contribua para a melhoria da prática de Enfermagem em Oncologia e promova a reflexão a respeito da aplicabilidade da SAE e do PE no cuidado de pacientes com câncer recebendo QT.

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Recebido: 01 de Setembro de 2020; Aceito: 21 de Dezembro de 2020

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