INTRODUÇÃO

Entende-se por Traumatismo Cranioencefálico (TCE) qualquer impacto que atinge a região da cabeça envolvendo couro cabeludo, crânio, cérebro e vasos sanguíneos, afetando essas estruturas. A lesão pode iniciar no momento da ocorrência sendo considerada como primária ou se apresentar após alguns dias ou semanas, conhecida como lesão secundária, ainda assim, pode ser classificada como um trauma aberto ou fechado sendo esse último, quando o cérebro realiza movimentos impactantes dentro da calota craniana no momento do acidente provocando alterações internas¹.

No Brasil, o TCE está associado a altos níveis de morbimortalidade, estima-se que aproximadamente 50% dos internamentos hospitalares são por traumas, sendo o TCE seu maior representante provocando um grande impacto nos serviços de saúde pública e na vida das pessoas, pois, quando a vítima não evolui para óbito o acidente provoca sequelas prolongadas ou permanentes, sendo necessário a depender da gravidade do Quadro o paciente ficar internado, o que interfere diretamente na qualidade de vida dos indivíduos².

As etiologias que provocam o TCE são várias, a mais frequente delas são os acidentes automobilísticos, o aumento do número de veículos associado ao comportamento dos usuários e a falta de fiscalização geral tem contribuído com isso. Porém, outras causas também provocam traumas, como: quedas, violência urbana, acidentes por armas de fogo, atropelamentos e acidentes esportivos^3,4.

A gravidade do TCE é definida pelo impacto do trauma, de acordo com os parâmetros obtidos na Escala de Coma de Glasgow pode ser classificado como leve pacientes com pontuação entre 13 e 15, pontuação entre 9 e 12 moderado e entre 3 e 8 grave. Essa escala é utilizada mundialmente para avaliar o nível de consciência, evolução do paciente, disfunções neurológicas e padroniza a linguagem entre os profissionais^5,6.

O cuidado aos usuários do serviço de saúde com TCE envolve uma assistência sistematizada, integral e efetiva, realizando uma avaliação neurológica detalhada que permita observar as alterações, estruturas e funções comprometidas; manutenção dos parâmetros fisiológicos como: pressão arterial, pressão de perfusão cerebral, saturação de oxigênio e ventilação, na perspectiva de iniciar o tratamento precocemente e minimizar os riscos de lesões secundárias⁷.

Os profissionais de Enfermagem como integrantes ativos da equipe de saúde desempenham um papel fundamental durante a assistência a esses pacientes, desenvolvendo técnicas e atitudes de acordo com as necessidades apresentadas por cada paciente. Para orientar o trabalho desses profissionais, têm-se a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) como estratégia de organizar o serviço quanto ao método de trabalho, instrumento e pessoal em todas as instituições que possuam ações de enfermagem⁸.

O Processo de enfermagem (PE) é um dos métodos mais utilizados para organizar e direcionar os cuidados de enfermagem, é dividido em cinco etapas interligadas e recorrentes, sendo elas: a coleta de dados, elaboração dos diagnósticos de enfermagem, planejamento das intervenções, implementação e avaliação. O diagnóstico de enfermagem (DE) como uma das etapas do PE, consiste no agrupamento das informações coletadas no momento da realização da anamnese completa do paciente e a identificação das respostas humanas afetadas que requerem intervenções de enfermagem, a elaboração dos diagnósticos é que vai guiar a definição do plano de cuidado e o estabelecimento de prioridades no momento da assistência^9,10.

Para auxiliar no agrupamento dos dados coletados a Taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem da Nanda Internacional (NANDA-I) é uma das linguagens da enfermagem que desempenha um papel importante para a profissão, padronizando os termos utilizados pela equipe, facilitando a comunicação e desenvolvendo pesquisas de diagnósticos de enfermagem como forma de contribuição do cuidado a saúde¹¹.

Assim, é imprescindível que o enfermeiro possua conhecimentos relacionados à assistência ao paciente vítima de TCE com o intuito de promover cuidados qualificados de enfermagem. Nesse sentido, o presente estudo teve como objetivo elencar os diagnósticos de enfermagem da NANDA I que podem ser propostos para pacientes internados com TCE de acordo com as suas necessidades básicas afetadas verificadas durante o cuidado da equipe de enfermagem a essas vítimas.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura na qual propõe agrupar achados obtidos em pesquisas sobre um determinado assunto, reunindo informações abrangentes e permitindo a compreensão mais fidedigna da temática em interesse¹². Foram seguidas as etapas propostas por Mendes, Silveira e Galvão¹³ de maneira sistematizada: estabelecimento da pergunta de pesquisa; critérios para buscas na literatura; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão; interpretação dos resultados e apresentação da revisão.

Para o desenvolvimento da pesquisa foi utilizada a seguinte pergunta: “Quais os diagnósticos de enfermagem podem ser propostos às vítimas de traumatismo cranioencefálico?”. A partir dessa questão de pesquisa, foram estabelecidos os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), Medical Subject Headings (MeSH), critérios de inclusão e exclusão dos artigos.

Para seleção dos artigos, foram utilizadas as seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Cumulative Index To Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), SCOPUS e WEB OF SCIENCE.

A busca foi realizada nos meses de fevereiro e março de 2020 através do acesso on-line nas bases supracitadas. Os critérios de inclusão foram: Texto completo gratuito; publicações nos idiomas português, inglês e espanhol; assunto principal diagnósticos de enfermagem relacionados ao paciente vítima de TCE. Não foi determinado ano de publicação, tendo em vista que o TCE sempre foi um problema de saúde pública no Brasil e no mundo, se conFigurando assim em um estudo atemporal. Foram excluídos os artigos duplicados.

Os descritores utilizados foram: Traumatismos Craniocerebrais, Diagnóstico de Enfermagem e Enfermagem, com seus respectivos Medical Subject Headings (MeSH): Craniocerebral Trauma, Nursing Diagnosis e Nursing. O cruzamento entre os termos realizou-se utilizando o operador booleano AND e resultaram em 856 publicações somando a produção de todas as bases antes da aplicação dos critérios de inclusão como mostra o Quadro 1.

Quadro 1:  Busca nas bases de dados LILACS, MEDLINE, BDENF, IBECS, CINAHL, SCOPUS e WEB OF SCIENCE de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos, Crato, Ceará, Brasil, 2020. 

Fonte: Elaborado pelos autores.

Para coleta dos dados nos artigos foi utilizado um roteiro a fim de expor as características das pesquisas: autores, título do artigo, ano de publicação, idioma, base de dados indexado, objetivo, nível de evidência, tipo de estudo, população do estudo e principais achados.

Os níveis de evidências dos artigos foram classificados como: I. Evidência proveniente de revisões sistemáticas ou metanálise de todos os ensaios clínicos randomizados controlados (ECRC) relevantes ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ECRC; II. Evidência derivada de pelo menos um ECRC bem-delineado; III. Evidência obtida de ensaios clínicos bem-delineados, sem randomização; IV. Evidência proveniente de estudo caso-controle ou estudo de coorte bem-delineado; V. Evidência proveniente de revisão sistemática de estudos qualitativos e descritivos; VI. Evidência derivada de um único estudo descritivo ou qualitativo e VII. Evidência oriunda da opinião de autoridades e/ou relatórios de comitês de especialistas¹⁴.

Com base nos diagnósticos de enfermagem encontrados durante a leitura dos artigos e as alterações das necessidades humanas básicas afetadas nos pacientes com TCE, elencou-se os principais DE que podem ser propostos a esse público. Para elaboração dos diagnósticos de enfermagem foi utilizada a taxonomia da NANDA I versão mais atual de 2018-2020.

Os achados foram analisados, expostos de forma descritiva e apresentados através de Quadros, discutidos de maneira reflexiva segundo a literatura e o tema de estudo.

RESULTADOS

Com o intuito de responder a questão norteadora dessa pesquisa foram selecionados 12 artigos originais, organizados conforme as variáveis de identificação: autores, ano de publicação, título, objetivo (Quadro 2); e de delineamento metodológico: nível de evidência, tipo de estudo, população e principais achados (Quadro 3).

Dos artigos selecionados, dez possuem idioma inglês e estão indexados na MEDLINE, e dois no idioma espanhol que foram encontrados nas bases de dados IBECS e LILACS. Os estudos foram publicados entre os anos de 1991 e 2018, sendo boa parte divulgados em 2018.

Quadro 2:  Características dos estudos selecionados. Crato, Ceará, Brasil, 2020. ^{(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26}  

Fonte: Elaborada pelos autores.

Quadro 3:  Desenho metodológico dos estudos selecionados. Crato, Ceará, Brasil, 2020. ^{(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26}  

Fonte: Elaborado pelos autores.

A partir da leitura dos artigos, com base nas características clínicas e nas necessidades básicas afetadas dos pacientes com TCE foram elencados 18 DE como está exposto no Quadro 4, foram organizados em ordem alfabética e de acordo com o domínio em que se encontra na NANDA I.

Quadro 4:  Diagnósticos de Enfermagem da NANDA I versão 2018-2020 elencados de acordo com as características clínicas dos pacientes com TCE encontradas nos artigos selecionados. Crato, Ceará, Brasil, 2020. 

Fonte: Elaborado pelos autores.

DISCUSSÃO

Os artigos abordam sobre o perfil dos pacientes com TCE, o cuidado a esse público nos serviços de saúde, características clínicas apresentadas durante a avaliação pelos profissionais de enfermagem e retratam informações que oferecem subsídios para a elaboração de um pensamento crítico reflexivo pela equipe no estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem que afeta as pessoas vítimas de TCE.

É de fundamental importância a prática do processo de enfermagem como instrumento metodológico de trabalho nos serviços de saúde, pois guia as ações a serem realizadas pelos profissionais de enfermagem, padroniza o diálogo entre os envolvidos no cuidar, valoriza a categoria ao se apropriar de algo que é privativo no desempenho de seu trabalho e é possível aplicar o conhecimento técnico cientifico da enfermagem²⁷.

A passagem por eventos traumáticos que resulta em danos à saúde, provoca estresse na vida das pessoas. Os pacientes com TCE tendem a apresentar após a lesão alterações psicológicas que podem interferir até no padrão normal do sono. Os DE encontrados relacionados a essas alterações foram principalmente ansiedade, controle emocional instável, memória prejudicada, baixa autoestima situacional e distúrbio do padrão do sono^{15)(16)(18)(19)(24}.

Geralmente quando se trata de um paciente vítima de acidente que provoca lesões físicas, a preocupação da equipe de saúde muitas vezes é focada em atender a esses impactos e acaba desprezando ou deixando passar despercebido outros aspectos importantes relacionados ao enfrentamento e aceitação da pessoa durante o tratamento e passagem por tal situação. Um achado significativo foi observado no número de pessoas com TCE que após o trauma apresentaram ansiedade, isso mostra que apesar de ser um sentimento frequentemente relatado nos dias atuais pela população em geral, é algo que incomoda e interfere a qualidade de vida dos indivíduos, pois, nem todos estão preparados para lidar com inquietações^{15)(16)(18)(19}.

Em relação aos comprometimentos físicos os que mais provocaram instabilidade no Quadro foram: mudanças no padrão respiratório, troca de gases prejudicada acarretando em má perfusão tecidual, comunicação verbal prejudicada, mobilidade física prejudicada, volume de líquido deficiente e integridade da pele prejudicada favorecendo assim, o risco de infecções^{18)(20)(24)(26}.

A dor aguda também foi um diagnóstico frequente verificado durante os cuidados, embora em alguns pacientes esse parâmetro tenha sido testado durante a realização de procedimentos de enfermagem como a aspiração traqueal, a dor é algo comumente observado nas vítimas de traumas e as evidências mostram que alguns fatores como a mobilização e execução de técnicas influenciam na sua percepção pelo paciente^{16)(17)(25)(26}. Isso demonstra que medidas de controle da dor são essenciais para fornecer o melhor conforto possível aos pacientes, principalmente nas vítimas de traumas que a repercussão e a dor aguda são intensas.

Um estudo realizada no Sul do Brasil em 2015 buscou conhecer os fatores que atuam na percepção da dor aguda e as consequências dessa experiência em pacientes vítimas de trauma leve, observando nos achados que a dor aguda em decorrência do trauma pode ser influenciada por fatores de diversas ordens: biológicos, emocionais, espirituais e socioculturais. Além disso, as alterações ressaltadas são desde comprometimentos biológicos, como taquicardia e dispneia, até emocionais, como nervosismo, confusão, desespero e sentimento de impotência²⁸.

Outros diagnósticos de enfermagem encontrados, como hipertermia e termorregulação ineficaz apresentam características importantes para serem investigadas durante a avaliação física e dos sinais vitais no paciente com TCE. Nas vítimas de TCE grave verificou-se que durante a fase aguda da lesão são mais repetidos o Quadro de alteração da temperatura, a incidência de febre neurológica e o risco de desenvolvê-la são elevados, isso porque supõe que o TCE grave está associado a menores escores na ECG e lesões em estruturas cerebrais profundas como o hipotálamo, centro termorregulador^20)(23)(26.

Também foi investigado os efeitos da hipotermia para o paciente e visto que as pessoas que chegavam no serviço de saúde após sofrer um TCE com Quadro de hipotermia, apresentavam menores valores na escala de Glasgow, o período de internação era prolongado e a taxa de mortalidade mais elevada²². Para os pacientes que demonstraram alterações de temperatura, foram propostos os DE: Hipertermia, hipotermia e termorregulação ineficaz, todos incluídos no domínio 11 da NANDA-I referente a segurança/proteção.

Assim, observa-se que o TCE provoca alterações significativas na vida das pessoas, dentre essas, mudanças no estilo de vida e em funções importantes do corpo. Considerando isso, ao elencar diagnósticos de enfermagem, a equipe direciona o cuidar para solucionar o problema e promove uma assistência de qualidade, atendendo de forma individual os pacientes e suas necessidades básicas afetadas.

CONCLUSÃO

Os achados dessa pesquisa possibilitaram caracterizar aspectos importantes relacionados ao paciente com TCE e trazer a abordagem da literatura sobre os diagnósticos de enfermagem a esse público. Embora seja considerável o número de artigos incluídos, percebe-se uma lacuna nas investigações que abordem os DE para pacientes com TCE, levando em consideração que uma parte significativa das pesquisas relatam sobre as manifestações clínicas percebidas durante o cuidado de enfermagem e não trazem os diagnósticos elaborados. Foi possível verificar que maioria das publicações apresentaram delineamento de coorte, classificado como nível de evidência IV.

Foram elencados 18 diagnósticos de enfermagem da NANDA-I com base nas características clínicas, necessidades básicas afetadas dos pacientes com TCE e informações dos estudos selecionados. Os diagnósticos do domínio 11 - segurança/proteção estiveram mais presentes, são intitulados de: Hipertermia, hipotermia, integridade da pele prejudicada e termorregulação ineficaz.

Percebeu-se uma distribuição em relação aos diagnósticos de enfermagem encontrados relacionados aos aspectos físicos e emocionais dos pacientes, isso revela a importância de uma avaliação integral, individualizada e condizente com as reais necessidades humanas básicas comprometidas, afim de minimizar as sequelas decorrentes do trauma e garantir maior qualidade durante a assistência.

O fortalecimento da enfermagem depende do desempenho profissional no ambiente de trabalho e da sua atuação e apropriação dos métodos que organizem a sua assistência. Nessa perspectiva, espera-se com esse estudo, incentivar que enfermeiros desenvolvam mais pesquisas voltadas a área de diagnósticos de enfermagem em pacientes vítimas de TCE, para assim, contribuir com o manejo adequado e os cuidados ofertados a essa parcela da população.