INTRODUCCIÓN

Actualmente, los constantes cambios sociales, profesionales e institucionales plantean desafíos a las instituciones de sanidad, particularmente en la gestión de los recursos humanos¹.

El inicio de la actividad profesional o la movilización de profesionales entre servicios es una realidad que plantea desafíos a los enfermeros. Se trata de profesionales con contratos de corta duración, lo que implica procesos de integración más frecuentes. La adquisición de competencias específicas, concretamente en un servicio de atención a la persona en situación crítica, es fundamental.

Benner² define 5 niveles de competencia en la práctica clínica de enfermería: principiante, principiante-avanzado, competente, proficiente y experto. Si bien el enfermero es experto en un contexto dado, al pasar a otro contexto vuelve al nivel de competencia principiante-avanzado, pues ya ha experimentado situaciones reales y es capaz de identificar los “factores significativos que se reproducen en situaciones idénticas”².

Los servicios donde se atiende a la persona en situación crítica, como las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), son lugares en sí mismos estresantes por sus características³. Los profesionales que actúan en estos contextos se enfrentan diariamente a situaciones de enfermedad grave, dolor, muerte y la necesidad de tomar decisiones rápidas que pueden verse influenciadas por la presión del tiempo³. Estos aspectos, acompañados del sentimiento de frustración que en ocasiones recae sobre el profesional por no siempre poder resTablecer la salud de la persona y la relación que se crea con ella, potencia la ansiedad y la depresión.

En un estudio realizado con 117 profesionales, los factores más estresantes en una UCI fueron la sobrecarga de trabajo y la falta de personal³. También en el Servicio de Urgencias, existen situaciones desafiantes e imprevistas en el cuidado que pueden contribuir al agotamiento y fatiga de los enfermeros⁴. El estrés que implica la atención de emergencia puede aumentar la sobrecarga emocional y de trabajo de los enfermeros⁴.

La integración es decisiva en el éxito y adaptación de los enfermeros a la institución y, simultáneamente, permite el desarrollo de habilidades, la adquisición de confianza en sí mismos y la construcción de su identidad profesional⁵.

La persona en situación crítica es aquella cuya vida está amenazada por la falla, o inminencia de la falla, de una o más funciones vitales y cuya supervivencia depende de medios avanzados de vigilancia, seguimiento y terapia⁶, por lo que adquirir y/o desarrollar el raciocinio clínico en esta área es un proceso complejo, pero fundamental para una atención de excelencia.

Ante esta problemática, la integración de los enfermeros en el cuidado de la persona en situación crítica es una preocupación creciente. La integración adecuada es crucial para el éxito y la adaptación de los enfermeros al nuevo servicio, garantizando la calidad y seguridad de los cuidados. Así es fundamental comprender las dificultades y las estrategias que facilitan este proceso integrador.

A través del levantamiento y valoración crítica de las evidencias relacionadas al fenómeno en estudio, de la integración del enfermero en el cuidado de la persona en situación crítica, fue posible comprender el estado del arte. La mayoría de los artículos abordaron principalmente las estrategias que facilitan el proceso de integración^7)(8)(9, sin embargo, también hubo artículos que abordaron las dificultades sentidas por los enfermeros y/o las competencias que deben ser adquiridas para cuidar a la persona en situación crítica^9)(10)(11. Así, consideramos que existe un desfase en cuanto a la articulación entre las principales dificultades y las principales estrategias que facilitan la integración de los enfermeros.

El estudio de este fenómeno demostró ser muy actual, constituyendo un valor añadido, tanto para los enfermeros con roles de liderazgo, como para los enfermeros en integración, y un equipo multidisciplinario, respondiendo las siguientes cuestiones:

• ¿Cuáles son las dificultades sentidas por el Enfermero en la Integración en el Cuidado de la Persona en Situación Crítica?

• ¿Cuáles son las estrategias que facilitan la Integración de Enfermeros en el Cuidado de Personas en Situaciones Críticas?

MATERIALES Y MÉTODOS

En el análisis preliminar del estado del arte se utilizó la base de datos PubMed® y los descriptores “Nurs*”, “Critical Care” e “Integration”. Los resultados de la investigación mostraron que existe poca producción científica reciente asociada a este fenómeno de estudio, con mayor incidencia en artículos con bajo factor de impacto. Se desarrolló un protocolo siguiendo la metodología del Joanna Briggs Institute (JBI), que ayudó y condujo a la primera fase de la investigación organizando la información recolectada.

Ante un evidente vacío de conocimiento, creemos que es necesario mapear este fenómeno de manera más precisa¹², por lo tanto, se elaboró ​​un Scoping Review, explorando la extensión de la literatura en esta área de conocimiento, mapeando y resumiendo la evidencia existente¹³. Ante este fenómeno, quedó clara la pertinencia del estudio en cuestión y se definieron los criterios de elegibilidad, con base en la nemotécnica del PCC. Como criterio de inclusión, la Población (P) estipulada fue el Enfermero, el Concepto (C), fueron las Dificultades sentidas y las Estrategias Facilitadoras en la Integración, y el Contexto (C) elegido fue el Cuidado a la Persona en Situación Crítica. Como criterios de exclusión, en cuanto a la población, se excluyeron otros profesionales de la salud; en cuanto al concepto, se excluyeron los costes financieros y la satisfacción laboral; y en cuanto al contexto, se excluyeron los referidos a Covid-19, Cuidados Paliativos o al Final de la Vida, Manejo del Dolor, Donación de Órganos, Procedimientos Específicos y Pediatría.

Se espera que el presente Scoping Review pueda ser un precursor para futuras investigaciones, siendo el punto de partida para una posterior revisión sistemática^12,14.

La estrategia de búsqueda booleana se definió mediante una búsqueda preliminar de descriptores de salud, utilizando los instrumentos de indexación MeSH y DeCS. Algunos de los descriptores temáticos fueron definidos desde un inicio, y en el análisis preliminar del estado del arte, así como en la fase inicial de la investigación en las bases de datos y en artículos buscados libremente, surgieron palabras y conceptos sinónimos. Repositorio Científico de Libre Acesso de Portugal (RCAAP).

La búsqueda se operacionalizó cruzando los descriptores con and y or. El Anexo I muestra la evolución que condujo a las siguientes investigaciones: (AB intensive care OR AB critical care) AND (AB nurs* OR AB health care provider OR AB health care professional OR AB health care worker) AND (TI Integrat* OR TI training).

Se utilizaron bases de datos CINHAL® Complete; MEDLINE® Complete; Nursing & Allied Health Collection™: Comprehensive Edition; Cochrane Plus Collection; Library, Information Science & Technology Abstracts (LISTA) y MedicLatina™. Se consideró relevante la inclusión de la RCAAP como forma de localización de evidencias no publicadas en revistas científicas, eligiéndose tres artículos que fueran incluidos en la muestra final.

Los tipos de estudios privilegiados fueron estudios primarios, secundarios y de opinión. Inicialmente, se consideró que la existencia de un texto completo limitaba el resultado, sin embargo, durante la investigación se identificó un artículo relevante para el estudio cuyo texto completo no estaba disponible, y se contactó a los autores, que lo han enviado y fue integrado en la muestra del documento final.

Se definió como período de tiempo los artículos publicados hasta mayo de 2020, sin límite inferior dada la limitada bibliografía disponible sobre el fenómeno en estudio. Se incluyeron artículos en portugués, inglés, español y francés.

La selección de la muestra final fue realizada por tres revisores independientes, mediante la lectura del título, resumen y texto completo. También se consideraron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados.

La decisión de incluir los artículos en la muestra fue tomada por todo el equipo de investigación. La selección de la muestra se sistematizó mediante el diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) con la inclusión de 13 artículos.

Se crearon Tablas para resumir la extracción de datos de los artículos. La Tabla 1 fue rellenada inmediatamente después de la lectura de los artículos incluidos en la muestra final, describiendo los ítems de análisis: título, autor y año, objetivo, nivel de evidencia y resultados.

Durante la extracción de datos se elaboró la Tabla 2, con la distribución de las principales dificultades sentidas y estrategias que facilitaron la integración para cuantificar el porcentaje de referencias de cada característica en los 13 artículos y así responder al objetivo y temática del estudio¹⁵.

RESULTADOS

La síntesis de datos de esta revisión de alcance se basa en una narrativa descriptiva. La investigación comenzó en agosto de 2020 y finalizó en octubre de 2020.

La búsqueda inicial resultó en doscientos veinticuatro artículos, y después de eliminar los repetidos, quedaron ciento cincuenta y cinco. Al leer el título, se excluyeron ciento veinticinco artículos, cuyo contexto hacía referencia a técnicas y procedimientos específicos como la Oxigenación por Membrana Extracorpórea (ECMO) y la diálisis, escalas como el Nursing Activities Score (NAS), situaciones de cuidados paliativos o final de vida, así como artículos relacionados con la pandemia del SARS-COV 2.

De los treinta artículos seleccionados para la lectura del resumen, doce fueron excluidos, dado que la población eran estudiantes de enfermería u otros profesionales de la salud y también porque el fenómeno en estudio se centró particularmente en las habilidades profesionales. También se excluyeron los artículos en los que el contexto era específico de un país en particular.

Los dieciocho artículos seleccionados después de la lectura del resumen fueron leídos en su totalidad, de los cuales cinco fueron eliminados debido a enfocarse en la satisfacción laboral, los costos financieros, el currículo escolar y los beneficios de la metodología e-learning. La muestra final estuvo compuesta por trece artículos sistematizados por el diagrama de flujo PRISMA.

Figura 1.  Flujograma PRISMA 

Los resultados de la muestra final fueron mapeados y descritos en la Tabla 1, con un levantamiento de los objetivos y resultados de cada uno de los artículos, así como su nivel de evidencia, según el JBI¹⁶.

Tabla 1.  Síntesis de artículos en la muestra final 

A continuación, se presentan las Tablas 2 y 3 con las diferentes dificultades y estrategias encontradas, respectivamente. Definimos que el número de referencias (n) corresponde al número de veces que se abordó una determinada característica en los 13 artículos analizados, siendo la frecuencia relativa el porcentaje correspondiente.

Tabla 2.  Dificultades experimentadas por los enfermeros en la integración 

Tabla 1.  Estrategias facilitadoras en la integración de los enfermeros 

DISCUSIÓN

El cuidado de la persona en situación crítica crea un ambiente de alta complejidad en los servicios y requiere de profesionales con competencias avanzadas¹⁰, siendo fundamental comprender las principales dificultades vividas por los enfermeros y qué estrategias facilitan su proceso de integración para lograr el cuidado de excelencia.

A través del análisis de los estudios, se comprendió que la principal dificultad sentida fue la comunicación con el equipo, con la persona en situación crítica y/o familiares, observándose que la mala comunicación potencia el error en salud, influyendo en la calidad de la atención⁹. El estrés también fue una dificultad predominante, una vez que los servicios de atención a personas en situación crítica son ambientes donde se dan confrontaciones diarias de dilemas éticos y morales¹¹. La complejidad de la situación de salud de la persona, técnicas y/o procedimientos realizados, implica una articulación entre conocimientos teóricos y prácticos, requiriendo el desarrollo de habilidades específicas y la toma de decisiones pronta y eficaz¹⁰. La sobrecarga de trabajo está directamente relacionada con la calidad y seguridad de la atención ya que es necesario dedicar parte del tiempo al manejo de la tecnología diferenciada existente¹⁹, por ejemplo, en la hemodiafiltración veno-venosa continua y en la técnica ECMO. La rotación de enfermeros entre servicios ocurre con frecuencia en ambientes de cuidado a la persona en situación crítica, culminando en la imposibilidad de retener enfermeros calificados¹¹. Finalmente, lidiar con la muerte y/o la donación de órganos puede llevar a la necesidad de asesoramiento para desarrollar estrategias para hacer frente a las situaciones¹¹.

En continuidad, fue posible inferir que estas dificultades se constituyeron como precursores que posibilitaron la implementación de estrategias facilitadoras en el proceso de integración.

Se consideró como principal estrategia facilitadora la importancia de la formación especializada en el cuidado de la persona en situación crítica, destacándose la simulación de situaciones reales que proporciona mayor confianza en el profesional, mejor comunicación del equipo, así como la detección precoz de complicaciones^8)(9)(10. La segunda estrategia más relevante fue el trabajo en equipo, ya que aumenta la eficacia y seguridad de la atención a través de la complementariedad del conocimiento de los diferentes elementos^8)(9)(10)(18. También es fundamental para una mejor integración el seguimiento de un enfermero/tutor de referencia experto en la materia^1,7. La transmisión de feedback en forma de reuniones informativas también promueve el aprendizaje^1,8. Finalmente, la literatura también prioriza la construcción de estrategias de resiliencia, como mindfulness, autocuidado y bienestar, para proteger a los enfermeros de los efectos negativos del estrés en el local de trabajo^11)(20)(22.

La complejidad de la atención y la necesidad de profesionales competentes para responder eficientemente a la diversidad de situaciones, técnicas y/o procedimientos de salud-enfermedad, el dominio de las tecnologías y la sistematización de la atención¹⁹, hace que la integración de los enfermeros en un servicio de atención a personas en situación crítica sea crucial para superar cualquier adversidad. El proceso de integración debe comenzar con el seguimiento de un enfermero tutor, que debe mantenerse durante todo el período, con la finalidad de estandarizar y mejorar las relaciones interpersonales¹. El papel del enfermero tutor tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención y la seguridad del propio enfermero integrante⁷. El enfermero tutor debe tener un conjunto de características, incluyendo experiencia comprobada en el cuidado de la persona en situación crítica y habilidades formativas^1)(7)(23. Esta Figura debe estar presente preferentemente en el turno de la mañana y no tener asignado una ratio de trabajo elevado, salvo que se superpongan las necesidades del equipo de servicio ^1,7.

Se sabe que el período de integración no tiene un plazo fijo, variando de un servicio a otro y de las contingencias en que se presenta este proceso^1,23.

Se sabe que cuando nos movemos de un lugar a otro, somos desafiados como profesionales y, por regla general, los nuevos elementos están más ansiosos¹. Este estrés puede deberse al desconocimiento del equipo y la constante preocupación por ser aceptado por los mayores, así como al cambio de identidad profesional o a la novedad de situaciones, técnicas y procedimientos¹. Otras fuentes de estrés relacionadas con la mala adaptación de los profesionales son la falta de planificación formal en el proceso de integración, la poca implicación de la familia/persona significativa en la toma de decisiones, la falta de apoyo interdisciplinar y las diferencias en la filosofía de atención²².

La falta de comunicación del equipo puede potenciar los errores de salud, ya que según un estudio de la Joint Commission, la comunicación fue responsable de cerca del 60% de los casos notificados entre 2011 y 2013⁸. Se sabe que mejorar el trabajo en equipo y, en consecuencia, la comunicación del equipo puede prevenir muchos eventos adversos. La formación de equipos interdisciplinares puede facilitar ese proceso, que incluye la simulación como una estrategia didáctica emergente que tiene como objetivo mejorar las habilidades de los profesionales y la práctica colaborativa y aumentar la seguridad del profesional y de la persona cuidada⁸. La recreación de situaciones de la vida real permite el desarrollo del razonamiento clínico en situaciones de agravamiento de la persona, de forma controlada y en un ambiente seguro, aumentando el conocimiento y la confianza del profesional¹⁰. De esta forma, se mejora el desarrollo de muchas habilidades y comportamientos, como la colaboración, la comunicación, el liderazgo, la autoeficacia, la toma de decisiones, la responsabilidad y la confianza en su rol y el conocimiento de la situación, a través de la posibilidad de detección temprana de complicaciones^8,10. La simulación es más efectiva para quienes quieren aprender, al envés de tener solamente contacto directo con la situación real, pues permite cometer errores y saber corregir, mejorando la experiencia, seguridad y facilidad en la toma de decisiones en situaciones reales de atención, y mejorar los resultados del servicio¹⁰. Se entiende, entonces, que la simulación seguida del debriefing potencia el aprendizaje.

Las instituciones de salud a menudo recurren a la contratación de profesionales a corto plazo¹, lo que implica una alta rotación y falta de retención de personal calificado en el ambiente laboral. Este fenómeno suele darse en servicios donde la atención a la persona en estado crítico es una constante, con tasas anuales entre el 25% y el 60%¹¹. Esta rotación se debe a que los enfermeros consideran estos servicios un lugar estresante, dada la alta mortalidad y morbilidad, donde se enfrentan diariamente con dilemas éticos, con un ambiente tenso, situaciones que involucran la donación de órganos y la relación con los familiares en dolor^11,20. En consecuencia, los enfermeros desarrollan trastornos psicológicos como ansiedad, depresión, síndrome de burnout y trastorno de estrés postraumático¹¹. El entrenamiento en resiliencia es esencial para adaptarse positivamente a estas limitaciones.

Dado que la necesidad de profesionales de enfermería en los diferentes servicios de atención a la persona críticamente enferma continúa aumentando, se debe garantizar la integración exitosa, por lo que la planificación es crucial y esencial para la formación y retención de los enfermeros en estos servicios^1)(21)(23.

Ambientes saludables y mejores condiciones de trabajo se reflejan directamente en la salud y la calidad de la atención brindada por los profesionales²⁰. Se sabe que los sentimientos de bienestar, satisfacción y motivación son importantes para la educación y la formación en un contexto de trabajo^1,19.

CONCLUSIÓN

Los resultados encontrados nos permitieron dar respuesta a las preguntas de partida. Las dificultades sentidas por los enfermeros en el proceso de integración en el cuidado de la persona en situación crítica fueron la comunicación con el equipo, persona en situación crítica y/o familiares; el estrés; la complejidad de la situación de salud de la persona, técnicas y/o procedimientos realizados; sobrecarga de trabajo; la rotación de enfermeros entre servicios, así como el manejo de la muerte y/o la planificación de la donación de órganos.

Durante el análisis de los contenidos extraídos de los artículos, fue posible inferir que esas dificultades se constituyeron como precursoras, posibilitando la implementación de estrategias facilitadoras en el proceso de integración, como la simulación de situaciones reales, el trabajo en equipo, el acompañamiento por un enfermero de referencia /tutor, la transmisión de feedback, y también la construcción de estrategias de resiliencia.

Consideramos que este Scoping Review puede tener algunas limitaciones en relación con la diversidad de evidencia disponible, ya que la cobertura de un mayor número de bases de datos podría haber brindado otras contribuciones importantes para el análisis de los resultados. La única limitación de búsqueda en la investigación fue considerar solo los artículos de texto completo disponibles de forma gratuita.

En resumen, el proceso de integración requiere una planificación para definir aspectos esenciales del modelo de atención, lo que se logra a través del desarrollo de estrategias y programas integrales. La formación a través de la simulación de prácticas conduce a la adquisición de competencias fundamentales para un cuidado excelente, como la asignación de un enfermero tutor, que se encargaría de dar un feedback del trabajo desarrollado. Así, es posible superar las dificultades sentidas mediante la construcción de resiliencia y estrategias de enfrentamiento, evitando el desgaste profesional y la rotación de profesionales entre servicios.

En vista de lo anterior, consideramos que este Scoping Review es base para futuras investigaciones, dejando el desafío para la elaboración de estudios primarios encaminados a comprender el fenómeno en esta área del conocimiento, siendo un fenómeno transversal y pertinente para la enfermería, sin embargo, poco estudiado.