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Enfermería Global

versão On-line ISSN 1695-6141

Enferm. glob. vol.21 no.66 Murcia Abr. 2022  Epub 02-Maio-2022

https://dx.doi.org/10.6018/eglobal.478501 

Revisões

Dificuldades e estratégias na integração ao cuidado da pessoa em situação crítica: uma scoping review

Diana Flores1a  1b  , Inês Imperadeiro2a  2b  , Patrícia Correia3a  3b  , Manuela Madureira4  , Patrícia Sousa4  , Filipa Veludo4 

1a Instituto de Ciencias de la Salud - Universidad Católica Portuguesa (ICS-UCP), RN.

1b Hospital de la Luz Torres de Lisboa. Lisboa. Portugal. diflores94@gmail.com

2a Instituto de Ciencias de la Salud - Universidad Católica Portuguesa (ICS-UCP), RN.

2b Centro Hospitalario Universitario Lisboa Central, EPE - Hospital de San José. Lisboa. Portugal.

3a Instituto de Ciencias de la Salud - Universidad Católica Portuguesa (ICS-UCP), RN.

3b Centro Hospitalario Universitario Lisboa Central, EPE - Hospital de San José. Lisboa. Portugal.

4 ICS-UCP, RN, MsNC, PhD. Lisboa. Portugal.

RESUMO:

Introdução:

A integração do enfermeiro no cuidado à pessoa em situação crítica constitui uma preocupação cada vez maior devido à mobilização e contratação de profissionais de enfermagem. Uma integração adequada é crucial para o sucesso e adaptação do enfermeiro ao novo serviço, garantindo a qualidade e segurança do cuidado.

Objetivo:

Mapear o conhecimento relativamente às dificuldades sentidas pelo enfermeiro e estratégias que podem facilitar a sua integração no cuidado à pessoa em situação crítica.

Método:

Foi realizada uma Scoping Review, com base no Joanna Briggs Institute. Critérios de inclusão: População - enfermeiro; Conceito - dificuldades sentidas e as estratégias facilitadoras na integração; Contexto - cuidado à pessoa em situação crítica. Foram incluídos 13 artigos, publicados até maio de 2020.

Resultados:

Dificuldades sentidas pelos enfermeiros: comunicação com a equipa, pessoa em situação crítica e/ou familiares; stress; complexidade da situação de saúde, técnicas e/ou procedimentos realizados; sobrecarga de trabalho; rotatividade de enfermeiros entre serviços; lidar com a morte e/ou a doação de órgãos. Estratégias facilitadoras: simulação de situações reais; trabalho em equipa; enfermeiro de referência/tutor; transmissão de feedback; estratégias de resiliência.

Conclusão:

O processo de integração requer planeamento, sendo crucial o desenvolvimento de estratégias que o facilitem. O treino através da simulação de práticas leva à aquisição de competências fundamentais para o cuidado, tal como a atribuição de um enfermeiro tutor e feedback sobre o trabalho desenvolvido. Isto permite colmatar as dificuldades sentidas através da construção da resiliência e estratégias de coping, prevenindo o burnout e a rotatividade dos profissionais entre serviços.

Palavras-chave: Integração; Dificuldades; Estratégias; Enfermeiro; Pessoa em Situação Crítica

INTRODUÇÃO

Na atualidade, as constantes alterações sociais, profissionais e institucionais colocam desafios às instituições de saúde, em particular na gestão dos recursos humanos1.

O início da atividade profissional ou a mobilização de profissionais entre serviços é uma realidade que impõe desafios aos enfermeiros. Estes são profissionais com contratos de curta duração o que implica processos de integração mais frequentes. A aquisição de competências específicas, nomeadamente num serviço de cuidado à pessoa em situação crítica, é essencial.

Benner2 define 5 níveis de competência na prática clínica de enfermagem: iniciado, iniciado-avançado, competente, proficiente e perito. Embora o enfermeiro seja perito num dado contexto, ao transitar para outro contexto, retorna ao nível de competência iniciado-avançado, uma vez que já experienciou situações reais e é capaz de identificar os “fatores significativos que se reproduzem em situações idênticas”2.

Serviços onde se cuida da pessoa em situação crítica, como por exemplo, Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) são locais por si só stressantes devido às suas características3. Os profissionais que trabalham nestes contextos deparam-se diariamente com situações de doença grave, dor, morte e a necessidade de tomar decisões prontas que podem ser influenciadas pela pressão temporal3. Estes aspetos, acompanhados pelo sentimento de frustração que por vezes recai sobre o profissional por não conseguir restabelecer sempre a saúde da pessoa e a relação que se cria com a mesma, potencia a ansiedade e a depressão.

Num estudo realizado com 117 profissionais, os fatores mais stressantes numa UCI foram a sobrecarga de trabalho e a falta de pessoal3. Também no Serviço de Urgência existem situações desafiadoras e imprevistas no atendimento que podem contribuir para o esgotamento e fadiga dos enfermeiros4. O stress envolvido no cuidado emergente pode aumentar a sobrecarga emocional e laboral dos enfermeiros4.

A integração é decisiva no sucesso e adaptação do enfermeiro à instituição e, simultaneamente, permite o desenvolvimento de competências, a aquisição de autoconfiança e a construção da sua identidade profissional5.

A pessoa em situação crítica é aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica6, pelo que adquirir e/ou desenvolver raciocínio clínico neste âmbito constitui um processo complexo, mas essencial para o cuidado de excelência.

Face a esta problemática, a integração do enfermeiro no cuidado à pessoa em situação crítica constitui uma preocupação cada vez maior. Uma integração adequada é crucial para o sucesso e adaptação do enfermeiro ao novo serviço, garantindo a qualidade e segurança do cuidado, torna-se imprescindível compreender quais são as dificuldades e estratégias que permitem facilitar este processo integrativo.

Através do levantamento e apreciação crítica da evidência relativa ao fenómeno em estudo da integração do enfermeiro no cuidado à pessoa em situação crítica, foi possível compreender o estado da arte. A maioria dos artigos abordavam principalmente as estratégias que facilitam o processo de integração7)(8)(9, contudo, também existiam artigos que abordavam as dificuldades sentidas pelo enfermeiro e/ou as competências que devem ser adquiridas para o cuidado à pessoa em situação crítica9)(10)(11. Deste modo, consideramos existir uma lacuna ao nível da articulação entre as principais dificuldades e principais estratégias que facilitam a integração do enfermeiro.

O estudo deste fenómeno revelou-se bastante atual, constituindo uma mais-valia, quer para os enfermeiros com funções de chefia, quer para o enfermeiro em integração, e equipa multidisciplinar, respondendo às seguintes questões de partida:

Quais as dificuldades sentidas pelo Enfermeiro na Integração no Cuidado à Pessoa em Situação Crítica?

Quais as estratégias facilitadoras na Integração do Enfermeiro no Cuidado à Pessoa em Situação Crítica?

MATERIAIS E MÉTODOS

Na análise preliminar do estado da arte recorreu-se à base de dados PubMed ® e aos descritores “Nurs*”, “Critical Care” e “Integration”. Os resultados da pesquisa permitiram perceber que que existe pouca produção científica recente associada e este fenómeno de estudo, com maior incidência em artigos de baixo nível de evidência. Elaborou-se um protocolo a priori seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute (JBI), que auxiliou e conduziu a primeira fase da pesquisa organizando a informação recolhida.

Perante uma evidente lacuna no conhecimento consideramos existir necessidade de mapear de uma forma mais precisa este fenómeno12, pelo que se procedeu à elaboração de uma Scoping Review, explorando-se a extensão da literatura nesta área do conhecimento, mapeando e sumarizando a evidência existente13. Face a este fenómeno tornou-se clara a pertinência do estudo em questão e procedeu-se à definição dos critérios de elegibilidade, com base na mnemónica PCC. Como critérios de inclusão, a População (P) estipulada foi o Enfermeiro, o Conceito (C) foram as Dificuldades sentidas e as Estratégias facilitadoras na Integração e, o Contexto (C) elegido foi o Cuidado à Pessoa em Situação Crítica. Como critérios de exclusão, quanto à população foram excluídos outros profissionais de saúde; quanto ao conceito foram excluídos os custos financeiros e satisfação no trabalho; e quanto ao contexto foram excluídos os referentes à Covid-19, Cuidados paliativos ou em Fim de Vida, Gestão da dor, Doação de órgãos, Procedimentos específicos e Pediatria.

Espera-se que a presente Scoping Review possa ser um percursor para futura investigação, sendo o ponto de partida para uma revisão sistemática subsequente12,14.

A estratégia de pesquisa booleana foi definida por uma pesquisa preliminar de descritores em saúde, recorrendo aos instrumentos de indexação MeSH e DeCS. Alguns dos descritores de assunto foram definidos à partida, tendo surgido palavras e conceitos sinónimos na análise preliminar do estado de arte, assim como na fase inicial da pesquisa nas bases de dados e em artigos pesquisados de forma livre no Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).

Operacionalizou-se a pesquisa cruzando os descritores com and e or. No Apêndice I pode observar-se a evolução que originou a seguinte pesquisa: (AB intensive care OR AB critical care) AND (AB nurs* OR AB health care provider OR AB health care professional OR AB health care worker) AND (TI Integrat* OR TI training).

Recorreu-se às bases de dados CINHAL ® Complete; MEDLINE ® Complete; Nursing & Allied Health Collection™: Comprehensive Edition; Cochrane Plus Collection; Library, Information Science & Technology Abstracts (LISTA) e MedicLatina™. Considerou-se pertinente a inclusão do RCAAP como forma de localizar evidência não publicada em revistas científicas, tendo sido incluídos na amostra final três artigos pesquisados de forma livre.

Os tipos de estudos privilegiados foram estudos primários, secundários e de opinião. Inicialmente considerou-se a existência de texto completo como limitador de resultado, contudo, no decorrer da pesquisa identificou-se um artigo pertinente para o estudo cujo texto integral não estava disponível, sendo que se contactaram os autores, tendo este sido cedido e integrado na amostra final.

Definiu-se como friso temporal os artigos publicados até maio de 2020, sem limite inferior face à escassa evidência disponível sobre o fenómeno em estudo. Foram incluídos artigos em português, inglês, castelhano e francês.

A seleção da amostra final foi efetuada por três revisores independentes, pela leitura do título, resumo e texto completo. Também foram consideradas as referências bibliográficas dos artigos selecionados.

A decisão da inclusão dos artigos na amostra foi realizada por toda a equipa de investigação. Sistematizou-se a seleção da amostra pelo fluxograma PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) com a inclusão de 13 artigos.

Foram elaboradas Tabelas para sintetizar a extração dos dados dos artigos. A Tabela 1 preencheu-se imediatamente após a leitura dos artigos compreendidos na amostra final, discriminando os itens de análise: título, autor e ano, objetivo, nível de evidência e resultados.

No decorrer da extração de dados procedeu-se à elaboração da Tabela 2, com a distribuição das principais dificuldades sentidas e estratégias facilitadoras na integração para quantificar percentualmente o número de referenciações de cada característica nos 13 artigos e deste modo responder ao objetivo e temática do estudo15.

RESULTADOS

A síntese dos dados desta Scoping Review é baseada numa narrativa descritiva. A pesquisa iniciou-se em agosto de 2020 e concluiu-se em outubro de 2020.

Da pesquisa inicial resultaram duzentos e vinte e quatro artigos, sendo que após a remoção dos repetidos permaneceram cento e cinquenta e cinco. Através da leitura do título excluíram-se cento e vinte e cinco artigos, cujo contexto fazia referência a técnicas e procedimentos específicos como Oxigenação por Membrana Extracorporal (ECMO) e diálise, escalas como Nursing Activities Score (NAS), situações de cuidados paliativos ou fim-de-vida, bem como artigos relacionados com a pandemia por SARS-COV 2.

Dos trinta artigos selecionados para leitura do resumo foram excluídos doze, dado a população ser estudantes de enfermagem ou outros profissionais de saúde e, também, porque o fenómeno em estudo se focava particularmente nas competências profissionais. Foram ainda excluídos os artigos onde o contexto era especifico para um determinado país.

Os dezoito artigos selecionados após leitura do resumo foram lidos de forma integral, tendo sido eliminados cinco pelo fenómeno abordado se focar na satisfação no trabalho, nos custos financeiros, no currículo escolar e nos benefícios da metodologia e-learning. A amostra final consistiu em treze artigos sistematizados pelo fluxograma PRISMA.

Figura 1 Fluxograma PRISMA 

Os resultados da amostra final foram mapeados e discriminados na Tabela 1, tendo sido realizado o levantamento dos objetivos e resultados de cada um dos artigos, assim como o seu nível de evidência, segundo a JBI16.

Tabela 1 Síntese dos artigos da amostra final 

Em seguida apresentam-se as Tabelas 2 e 3 com as diferentes dificuldades e estratégias encontradas, respetivamente. Definimos que o número de referenciações (n) corresponde à quantidade de vezes que determinada caraterística foi abordada nos 13 artigos analisados, sendo a frequência relativa a percentagem correspondente.

Tabela 2 Dificuldades sentidas pelos enfermeiros na integração 

Tabela 3 Estratégias facilitadoras na integração dos enfermeiros 

DISCUSSÃO

O cuidado à pessoa em situação crítica cria um ambiente altamente complexo nos serviços e requer profissionais com competências avançadas10, tornando imprescindível compreender quais as principais dificuldades sentidas pelos enfermeiros e que estratégias facilitam o seu processo de integração de forma a alcançar o cuidado de excelência.

Através da análise dos estudos, compreendeu-se que a principal dificuldade sentida foi a comunicação com a equipa, com a pessoa em situação crítica e/ou familiares, observando-se que uma má comunicação potencia o erro em saúde influenciando a qualidade do cuidado9. O stress foi também uma dificuldade predominante, uma vez que os serviços de cuidado à pessoa em situação crítica são ambientes onde ocorrem confrontos diários de dilemas éticos e morais11. A complexidade da situação de saúde da pessoa, técnicas e/ou procedimentos realizados, implica uma articulação entre o conhecimento teórico e prático, sendo necessário o desenvolvimento de competências específicas e uma tomada de decisão pronta e eficaz10. A sobrecarga de trabalho está diretamente relacionada com a qualidade e segurança do cuidado uma vez que é necessário despender parte do tempo no manuseamento da tecnologia diferenciada existente19, por exemplo, na hemodiafiltração veno-venosa contínua e na técnica ECMO. A rotatividade de enfermeiros entre serviços ocorre com frequência em ambientes de cuidado à pessoa em situação crítica, culminando na incapacidade de retenção de enfermeiros qualificados11. Por fim, lidar com a morte e/ou a doação de órgãos pode levar à necessidade de aconselhamento para desenvolver estratégias de coping11.

Em continuidade, foi possível depreender que estas dificuldades se constituíram como percursores que possibilitaram a implementação de estratégias facilitadoras no processo de integração.

Considerou-se como a principal estratégia facilitadora a importância do treino especializado no cuidado à pessoa em situação crítica, destacando-se a simulação de situações reais que propicia maior confiança no profissional, melhor comunicação em equipa, bem como a deteção precoce de complicações8)(9)(10. A segunda estratégia mais relevante foi o trabalho em equipa, já que aumenta a eficácia e segurança do cuidado através da complementaridade do saber dos diversos elementos8)(9)(10)(18. É também crucial para uma melhor integração o acompanhamento por um enfermeiro de referência/tutor que seja perito na área1,7. A transmissão de feedback em forma de reuniões de debriefing também são promotoras da aprendizagem1,8. Por fim, a literatura também prioriza a construção de estratégias de resiliência, como a atenção plena, o autocuidado e o bem-estar, como proteção dos enfermeiros dos efeitos negativos do stress no local de trabalho11)(20)(22.

A complexidade do cuidado e a necessidade de profissionais competentes que respondam de forma eficiente à diversidade de situações de saúde-doença, técnicas e/ou procedimentos, ao domínio das tecnologias e à sistematização do cuidado19, faz com que seja fulcral a integração do enfermeiro num serviço de cuidado à pessoa em situação crítica para colmatar qualquer adversidade. O processo de integração deve iniciar-se com o acompanhamento por um enfermeiro tutor, devendo este manter-se durante todo o período, de modo a uniformizar e potenciar as relações interpessoais1. O papel do enfermeiro tutor visa a melhoria da qualidade do cuidado e segurança do próprio enfermeiro integrante7. O enfermeiro tutor deve possuir um conjunto de caraterísticas, nomeadamente experiência comprovada no cuidado à pessoa em situação crítica e competências de formação1)(7)(23. Esta Figura deve estar presente preferencialmente no turno da manhã e não lhe ser atribuído um elevado rácio no cuidado, exceto se as necessidades da equipa do serviço se sobrepuser1,7.

Sabe-se que o período de integração não tem um prazo fixo, variando de serviço para serviço e das contingências em que ocorre este processo1,23.

É conhecido que quando transitamos de um lugar para outro somos desafiados enquanto profissionais, e por norma os elementos recém-admitidos são mais ansiosos1. Este stress pode dever-se ao facto de não conhecerem a equipa e à preocupação constante em serem aceites pelos elementos mais antigos, como também à própria mudança da identidade profissional ou novidade de situações, técnicas e procedimentos1. Outras fontes geradoras de stress relacionadas com a má adaptação dos profissionais são a falta de planeamento formal no processo de integração, o pouco envolvimento da família/pessoa significativa na tomada de decisão, o escasso apoio interdisciplinar e as diferenças na filosofia do cuidado22.

A falta de comunicação em equipa pode potenciar os erros em saúde, uma vez que segundo um estudo da Joint Commission a comunicação foi responsável por cerca de 60% dos casos relatados de 2011 a 20138. Sabe-se que melhorar o trabalho em equipa e, consequentemente, a comunicação em equipa pode prevenir muitos eventos adversos. O treino interdisciplinar em equipa pode facilitar este processo, onde se inclui, a simulação como uma estratégia de ensino emergente que visa melhorar as competências dos profissionais e a prática colaborativa e o aumento da segurança do profissional e da pessoa cuidada8. A recriação de situações de vida real permite o desenvolvimento do raciocínio clínico em situações de agravamento da pessoa, de forma controlada e num ambiente seguro, aumentando o conhecimento e confiança do profissional10. Desta forma, é aprimorado o desenvolvimento de muitas habilidades e comportamentos, como a colaboração, comunicação, liderança, autoeficácia, tomada de decisão, responsabilidade e confiança no seu papel e consciência da situação, através da possibilidade de deteção precoce de complicações8,10. A simulação é mais eficaz para quem está a aprender do que contactar diretamente com a situação crítica real, pois permite o erro e posterior feedback, proporcionando aos enfermeiros experiência, segurança e facilidade na tomada de decisão nas situações reais do cuidado, além de melhorar os resultados do serviço10. Compreende-se, então, que a simulação seguida de debriefing potencia a aprendizagem.

As instituições de saúde recorrem com frequência à contratação de profissionais em regime de curta duração1, o que implica uma elevada rotatividade e a falta de retenção de pessoal qualificado no ambiente de trabalho. Este fenómeno ocorre frequentemente em serviços onde o cuidado à pessoa em situação crítica é uma constante, com taxas anuais entre 25% e 60%11. Esta rotatividade deve-se ao facto de os enfermeiros considerarem estes serviços um local stressante, dada a alta mortalidade e morbilidade, onde ocorrem confrontos diários com dilemas éticos, com um ambiente tenso, situações que envolvem a doação de órgãos e o relacionamento com os familiares em sofrimento11,20. Consequentemente os enfermeiros desenvolvem distúrbios psicológicos, como ansiedade, depressão, síndrome de burnout e transtorno de stress pós-traumático11. O treino da resiliência é essencial para se adaptarem de forma positiva a estas condicionantes.

Como a necessidade de profissionais de enfermagem em diferentes serviços de cuidado à pessoa em situação crítica continua a aumentar, há que garantir uma integração bem-sucedida, daí que o planeamento se constitua determinante e essencial para o treino e retenção dos enfermeiros nestes serviços1)(21)(23.

Ambientes saudáveis e melhores condições de trabalho refletem diretamente na saúde e na qualidade do atendimento dos profissionais20. Sabe-se que sentimentos de bem-estar, satisfação e motivação são importantes para a educação e formação em contexto de trabalho1,19.

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados permitiram dar resposta às questões de partida. As dificuldades sentidas pelos enfermeiros no processo de integração no cuidado à pessoa em situação crítica foram a comunicação com a equipa, pessoa em situação crítica e/ou familiares; o stress; a complexidade da situação de saúde da pessoa, técnicas e/ou procedimentos realizados; a sobrecarga de trabalho; a rotatividade de enfermeiros entre serviços, bem como o lidar com a morte e/ou o planeamento para a doação de órgãos.

Com o decorrer da análise dos conteúdos extraídos dos artigos, foi possível depreender que estas dificuldades se constituíram como percursores, possibilitando a implementação de estratégias facilitadoras no processo de integração, tais como a simulação de situações reais, o trabalho em equipa, o acompanhamento por um enfermeiro de referência/tutor, a transmissão de feedback, e ainda a construção de estratégias de resiliência.

Consideramos que esta Scoping Review pode apresentar algumas limitações em relação à diversidade de evidência disponível, uma vez que a abrangência de um número maior de bases de dados poderia ter facultado outros contributos importantes para a análise dos resultados. O único limitador de busca na pesquisa foi a de se considerarem apenas os artigos em texto completo disponibilizados gratuitamente.

Em suma, o processo de integração requer planeamento para definir aspetos essenciais do modelo de cuidado, sendo conseguido através do desenvolvimento de estratégias e programas abrangentes. O treino através da simulação de práticas leva à aquisição de competências fundamentais para o cuidado de excelência, tal como a atribuição de um enfermeiro tutor, ao qual competiria dar feedback sobre o trabalho desenvolvido. Assim é possível colmatar as dificuldades sentidas através da construção da resiliência e estratégias de coping, prevenindo o burnout e a rotatividade dos profissionais entre serviços.

Face ao exposto consideramos que esta Scoping Review é um alicerce para investigação futura, ficando o desafio para a elaboração de estudos primários que visem a compreensão do fenómeno nesta área do conhecimento, sendo um fenómeno transversal e pertinente para a enfermagem, contudo pouco estudado.

Financiamiento:

FCT-Portugal, UIDB/04279/2020

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APÊNDICE I Estratégia de Pesquisa Booleana

Tabela 4 Estratégia de Pesquisa Booleana 

TI - Título

AB - Abstract

Recebido: 29 de Abril de 2021; Aceito: 20 de Novembro de 2021

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