INTRODUÇÃO

A vinculação consiste na formação de uma relação afetiva entre o recém-nascido e a sua Figura de vinculação, na maioria das situações, a mãe e/ou pai. John Bowlby, psiquiatra a psicanalista inglês desenvolveu a Teoria da Vinculação, tendo afirmado que a vinculação é um mecanismo básico dos seres humanos e que os comportamentos são biologicamente programados, sendo o relacionamento do recém-nascido com os pais um relacionamento instaurado por conjunto de sinais inatos ¹. Baseando a sua teoria nas pesquisas elaboradas por Lorenz Konrad e Harry Harlow, provenientes do ramo da etologia, Bowlby defendeu que a ligação entre o bebé e a sua mãe, iria para além da satisfação das suas necessidades básicas como fome, sede ou dor, mas também a promoção de conforto, afeto e aprendizagem ^2,3.

A formação de um vínculo afetivo forte a pelo menos um cuidador é a chave para que haja um desenvolvimento físico, cognitivo, emocional e psicológico adequado da criança, uma vez que, esta primeira relação irá afetar o estilo de relações de vinculação ao longo da sua vida ⁴. Bowlby acreditava que a relação de vinculação era monotrópica, não excluindo a possibilidade de outras relações de vinculação, mas admitia que estas teriam menor valor vinculativo para a criança, declarando que a relação monotrópica era estabelecida entre o recém-nascido e a mãe ⁵.

Posteriormente, Mary Ainsworth contribui para desenvolver a teoria iniciada pelo psicanalista Bowlby ao investigar a relação entre mães e filhos no Uganda, e principalmente ao desenvolver um procedimento experimental para avaliar a qualidade da relação entre o lactente e o seu cuidador principal. Este procedimento experimental, que intitulou Método Experimental da Situação Estranha, permitiu observar e classificar qual o padrão de vinculação que era estabelecido entre o lactente e a sua Figura de vinculação. O padrão de vinculação poderia ser classificado entre seguro ou inseguro, de acordo com o comportamento demonstrado pelo lactente na ausência da sua Figura de vinculação ⁶.

Na sua teoria, Ainsworth concluiu que todos os seres humanos nascem dotados de um sistema de vinculação que os permite procurar proximidade com uma Figura de referência que lhes ofereça proteção e segurança, para que assim possam ter a curiosidade e vontade em explorar o mundo que os rodeia ⁶.

A vinculação dos pais ao filho inicia-se no período pré-natal com o desejo da gravidez e idealização do filho imaginário, com o planeamento, aceitação e a consciencialização do feto, dos movimentos deste e a perceção do feto como uma pessoa individual ⁷. A vivência das várias fases do processo da gravidez permite aos futuros pais o início do vínculo afetivo com o filho que idealizam e através do trabalho de parto e do nascimento, há a personificação do casal enquanto mãe e pai, e da sua responsabilidade perante o filho, enquanto ser que necessita de cuidados, proteção e segurança. É após o nascimento e com a possibilidade de verem o recém-nascido, tocar e cuidar dele que se promove a aceitação do filho como pessoa individual pertencente àquela família e o estabelecimento do vínculo da tríade mãe-pai-recém-nascido ⁸.

No período logo após o nascimento do recém-nascido, existem vários mecanismos hormonais e fisiológicos que interferem no processo de vinculação sendo estes mecanismos despoletados pela proximidade física entre a tríade. Esta proximidade física no período pós-natal precoce permite o estabelecimento de um vínculo afetivo forte pelas experiências exigidas ao novo papel de cuidadores e a possibilidade de estes manifestarem comportamentos parentais, como o toque afetivo ao recém-nascido, a contemplação e a expressão de afeto pelo novo membro da família ⁹.

Quando o filho nasce prematuramente, ou apresenta uma patologia que implica necessariamente o internamento numa unidade neonatal, ocorre uma disrupção no processo de vinculação, que inevitavelmente prejudica o estabelecimento do vínculo da tríade no período pós-natal precoce. O internamento de um filho, principalmente quando este é pré-termo, é uma situação geradora de stress e tem consequências na transição para a parentalidade, germinando sentimentos nos pais como impotência, culpa e incapacidade ¹⁰. Sempre que há a necessidade de o recém-nascido ficar internado, mesmo tendo um percurso pós-natal precoce adequado, dá-se uma alteração na transição e na adaptação a esta nova fase. O estabelecimento do vínculo pode ser dificultado pela situação saúde-doença do recém-nascido e ainda ser agravado pelas barreiras físicas existentes nas unidades hospitalares, impedindo aos pais o contacto com o filho e a execução do seu papel parental como era desejado por estes ¹⁰.

Os pais, nestes casos, necessitam de manter o equilíbrio entre dois sentimentos opostos: a angústia e a ligação ao recém-nascido. Para conseguirem lidar equilibradamente com estes sentimentos, os pais necessitam de se apoderar de conhecimentos sobre as necessidades fisiológicas do recém-nascido e reconhecer sinais subtis que conduzem ao desenvolvimento de competências que lhes permitam saber que cuidados específicos devem prestar ao filho e cumulativamente restabelecer a relação de vinculação que foi interrompida ¹¹.

Dada a importância de uma vinculação segura e de qualidade para o desenvolvimento da criança, a intervenção do enfermeiro na promoção do vínculo na tríade é de extrema importância, realçando ainda mais o impacto quando esta sofre um afastamento físico devido ao internamento do filho ¹².

A motivação para a realização desta scoping review prende-se com a necessidade de mapear o conhecimento existente na literatura que determine quais a intervenções de enfermagem promotoras da formação de um vínculo entre os pais e o filho quando este é internado e a tríade sofre uma disrupção no seu processo afetivo.

Após a realização de uma pesquisa exploratória nas bases de dados PubMed, Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCO, foi possível concluir que não existe nenhuma scoping review ou revisão sistemática da literatura que sistematize o tema de interesse proposto por este protocolo.

Concluindo, e dada a importância do tema para o desenvolvimento emocional saudável do recém-nascido e família, realizou-se a presente revisão scoping com o objetivo de mapear o conhecimento sobre as intervenções de enfermagem que promovam a vinculação do recém-nascido com necessidade de internamento aos seus pais, ou cuidadores.

MÉTODOS

A presente revisão de literatura cumpriu as normas estipuladas pelo método Joanna Briggs Institute (JBI) Reviewer's Manual. Inicialmente foi desenvolvido um protocolo de revisão scoping, predefinindo os objetivos e métodos de revisão, bem como a questão de revisão “Quais as intervenções de enfermagem promotoras de vinculação no recém-nascido com necessidade de internamento?”.

Estratégia de Pesquisa

Deste modo, os critérios de inclusão foram estabelecidos de acordo com os componentes da pergunta de investigação para a população, conceito e contexto (PCC).

População - Foram incluídos e apreciados todos os estudos que incluam recém-nascidos até aos vinte e oito dias de vida, sejam recém-nascidos de termo ou pré-termo, independentemente da sua patologia, e a sua família, com enfoque na mãe e/ou pai.

Conceito - Foram incluídos e apreciados todos os estudos relacionados com a promoção da vinculação do recém-nascido e dos pais.

Contexto - Foram incluídos e apreciados todos os estudos que incluam intervenções de enfermagem à família em contexto de internamento do recém-nascido.

Os estudos incluídos foram de natureza quantitativa e qualitativa, publicados em bases de dados internacionais e portuguesas. Não existiu limitação quanto à data da publicação. Foram incluídos estudos nos idiomas inglês e/ou português.

Quanto aos critérios de exclusão, foram excluídos todos os estudos que não cumpriam com a metodologia PCC anteriormente descrita.

A estratégia para a realização da pesquisa foi abrangente e decorreu em três fases distintas. Na primeira fase, que decorreu no mês de abril de 2020, e que correspondeu a uma pesquisa inicial nas bases de dados PubMed, CINAHL via EBSCO e MEDLINE. Desta pesquisa inicial, resultou uma análise das palavras-chave e termos indexados e tendo sido selecionados os descritores e operadores boleanos a integrar na fase seguinte de pesquisa.

A segunda fase da pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed, Medical Literature Analysis and Retrieval System (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) via EBSCO, LILACS, Cochrane Library, incluíndo Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) e Academic Search Complete, no período entre maio e junho de 2020. A última fase de pesquisa compreendeu a procura de estudos adicionais através das referências bibliográficas dos estudos selecionados nas fases anteriores. A seleção dos estudos incluídos na revisão foi realizada por dois revisores independentes.

Foram utilizados os descritores de pesquisa e palavras relacionadas para a pesquisa com articulação dos respetivos operadores boleanos, conforme apresentado através da equação de pesquisa: (Newborn OR neonatal OR infant) AND (Bonding OR attachment OR closeness) AND (Neonatal intensive care unit OR hospitalization OR hospital stay) AND (Nursing care OR nursing interventions OR nursing role).

Extração de Dados

Após a pesquisa, foram removidos todos os estudos que se encontravam duplicados. Os estudos resultantes foram avaliados e selecionados respeitando os critérios de inclusão, inicialmente através da informação disponibilizada pelo título e resumo dos mesmos. Posteriormente os artigos selecionados foram alvo de uma leitura integral. Os resultados da pesquisa e seleção dos estudos em causa encontram-se apresentados através do fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA- ScR), apresentado na Figura 1.

Figura 1.  Fluxograma Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) adaptado para revisão scoping do Joanna Briggs Institute (JBI) Reviewer's Manual 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram incluídos 53 estudos, estando apresentados na Tabela 1, de acordo com o título, desenho do estudo e o objetivo de cada estudo.

Tabela 1.  

As principais intervenções de enfermagem que são promotoras da vinculação no recém-nascido quando este se encontra internado encontram-se divididas em dois grupos: na promoção da interação dos pais e o recém-nascido e na interação entre os pais e a equipa de enfermagem, como se encontra apresentado na Figura 2. Neste sentido, a análise dos artigos incluídos nesta revisão scoping está estrutura por capítulos.

Figura 2.  Intervenções de enfermagem promotoras da vinculação ao recém-nascido internado 

Interação entre os pais e o recém-nascido internado

Com o internamento do recém-nascido os pais experienciam sentimentos negativos como choque emocional, medo, ansiedade, depressão, stress pós-traumático ^{(E1, E2)}, sendo mais evidente nas mães a sensação de fracasso e desamparo, sentindo-se desligadas e não envolvidas nos cuidados ao recém-nascido ^{(E3, E4)}

As primeiras interações com o filho ocorrem num ambiente atípico, desconhecido e intimidante, que impede o contacto fácil ao filho ^{(E1, E3-E6)}. Independentemente do motivo do internamento, a disrupção do relacionamento durante o internamento, juntamente com ausência de tocas e interagir com o recém-nascido, pode afetar negativamente a vinculação e as representações do recém-nascido ^(E7).

Os enfermeiros têm um papel crucial em restabelecer a proximidade e o vínculo precoce, sendo importante que este seja instituído nas primeiras horas de vida ^{(E2, E8-E14)}. A vinculação é benéfica, independentemente da sobrevivência do recém-nascido^(E5).

A qualidade dos pais criarem um vínculo físico e emocional com o filho não pode ser substituído e os enfermeiros ao promoverem o processo de vinculação conseguem consolidar as capacidades parentais, o desenvolvimento social e psicológico, bem como estabelecer o vínculo ^{(E5, E15)}.

Proximidade física

O normal processo de vinculação é iniciado através da proximidade, contacto, toque, calor, odor, pele e voz ^{(E5, E16)}. A proximidade física apresenta diversos benefícios para o desenvolvimento do recém-nascido, como a estabilidade hemodinâmica, o ganho de peso, estabilização da temperatura, diminuição do tempo de internamento, neurodesenvolvimento e dor ^{(E5, E13, E14, E17-E20)}. Para os pais, existe uma diminuição da angústia ^(E21) e o incentivo ao contacto físico tem efeitos emocionais positivos ^(E22) estando significativamente mais presente na unidade ^(E23), melhorando o desempenho na amamentação e na capacitação parental ^{(E24, E25)}.

O toque tem uma progressão sequencial, começando nas extremidades e evoluído para o restante corpo e desempenha um papel fundamental nas experiências dos pais ^{(E6, E13, E19, E26, E27)} aumentando a autoconfiança dos pais e a vinculação pais-recém-nascido foi eficaz ^(E28).

O contacto pele a pele, ou Método Mãe Canguru, é considerado a chave para quebrar as barreiras existentes entre a tríade e vincular os pais ao recém-nascido ^{(E5, E10, E13, E19, E29-E32)}. Os pais sentem-se menos preocupados e menos ansiosos, aumentando o seu comprometimento com o filho ^(E33), assumindo mais controlo sobre a situação. Descrevem o momento do contacto pele a pele como comovente e emocionante e promove o sentimento de pertença daquele recém-nascido ^{(E1, E10, E14, E24, E29, E34-E37)}.

A massagem é também considerada uma intervenção facilitadora da vinculação, principalmente entre o pai e o filho, resultando numa diminuição do stress paterno ^{(E14, E28)}.

A utilização de web-camaras é considerada uma boa estratégia para promover o vínculo ^(E38), no entanto não substitui a presenças física dos pais ^(E39). Esta é uma estratégia que permite aos pais sentirem-se mais perto do recém-nascido quando não podem estar presentes no internamento, aumentando o sentimento de proximidade, reduzindo o stress e ansiedade ^(E39).

Amamentação

No que respeita à amamentação, esta contribui para o restabelecimento do vínculo, aumenta a interação entre a mãe e o recém-nascido e esta experiência o papel de cuidadora ^(E40), sentindo-se emocionalmente ligadas ao filho ^(E41).

As mães devem ser encorajadas a tocar e a pegar no recém-nascido ^(E7), sendo que o tempo de vínculo entre a mãe e o recém-nascido aumenta a taxa de aleitamento materno ^(E42) e consequentemente, estas mães, têm níveis de cortisol mais baixos ^(E43).

Com o internamento do recém-nascido, a maioria das vezes a amamentação não decorre normalmente essencialmente devido à condição de saúde doença do recém-nascido. Nestas situações, a extração de leite materno é a estratégia utilizada, mas não corresponde ao imaginado pelas mães, tornando-se um desafio difícil e cansativo ^(E37). Incentivar as mães a extrair leite junto do recém-nascido, promove o desenvolvimento de uma maior conexão entre ambos, aumentando consequentemente a quantidade de leite extraído ^(E11). O apoio do pai na promoção da amamentação permite a promoção da saúde do recém-nascido e consequentemente aumenta a interação da tríade ^(E44).

O contacto precoce entre o recém-nascido e a mãe, aumenta a eficácia da amamentação, estimulando a secreção de hormonas, nomeadamente a ocitocina, que promove a vinculação, e a prolactina, que promove a lactação ^(E25).

Participação nos cuidados de rotina

Os pais que experienciam a separação do seu recém-nascido, sentem-se consequentemente excluídos dos cuidados, o que prejudica o vínculo ^(E25).

O vínculo entre pais e o recém-nascido é facilitado pelo desenvolvimento das capacidades parentais e envolvimento nos cuidados ^{(E2, E9, E11, E46)} permitindo deste modo o estabelecimento de uma conexão entre ambos através da interação ^{(E7, E11, E47)}.

Os pais que são motivados pela equipa a permanecer mais tempo e a cuidar do RN sentem-se mais envolvidos e conectados ao filho ^{(E7, E9, E47)}, tornando-os mais sensíveis ao desenvolvimento do RN e ao progresso deste durante o internamento ^(E9) e leva à consciência das necessidades de cuidados do filho ^(E48).

Planear os cuidados juntamente com os pais fá-los sentirem-se incluídos, facilitam os sentimentos de participação, sentem-se ativamente ouvidos ^{(E40, E45)} e orgulhosos em prestar cuidados “normais” (trocar fralda, vestir, dar banho) ao recém-nascido ^(E41).

Promover o envolvimento dos pais com o RN desde o nascimento permitindo acompanhá-lo e observá-lo, influenciando o crescente compromisso e vínculo com o RN ^{(E21, E41, E48, E49)}. Deste modo, assumem o papel de principais cuidadores ^(E40).

Interação entre os pais e a equipa de enfermagem

A admissão numa unidade de cuidados intensivos é traumática para os pais ^(E50). O profissional que apresenta pela primeira vez a unidade onde o recém-nascido se encontra internado, bem como mostra o recém-nascido, influencia muito o restabelecimento do processo vinculativo pois apresenta um recém-nascido que já pertencia àquela família, mas esta encontra-se privada deste devido à sua condição de saúde ^(E3).

O encorajamento por parte dos profissionais de saúde influencia positivamente os sentimentos dos pais, tornando-os mais confiantes na interação com o recém-nascido ^{(E5, E33)}. Este é um processo facilitado pela informação aos pais, no entanto muitas vezes têm um início ligeiramente forçado, de forma que os pais consigam ultrapassar os conflitos e sentimentos e perceber que os seus cuidados são seguros para o recém-nascido ^(E5).

Frequentemente o ensino e apoio é direcionado às mães, no entanto é fundamental incluir o pai em todos os momentos, desde a gravidez e no envolvimento após o nascimento ^(E14).

Comunicação

As relações entre os pais e os profissionais devem basear-se em interações positivas, capazes de criar uma parceria e comunicação facilitada entre ambos ^{(E6, E47, E50, E51)}.

A comunicação permite que os pais se tornem parceiros nos cuidados e na decisão, enquanto os enfermeiros capacitam a cumprir o seu papel parental, aumentando a autoconfiança dos pais, gerando uma sensação de controlo e sentimento de vínculo face ao recém-nascido ^{(E6, E49, E51)}.

É importante que sejam fornecidas todas as informações relativas ao recém-nascido, nas diversas fases do internamento ^{(E7, E12, E41)}. A informação, suporte e orientação fomentam a confiança dos pais na equipa, sendo a chave para suportar as preocupações e ansiedade, sentindo que o recém-nascido está seguro e bem cuidado ^{(E1, E2, E11, E12, E36, E41, E45, E52, E48, E50)}.

Melhorar as habilidades de comunicação e colaboração para aumentar a presença dos pais nos cuidados, é fundamental para melhorar o vínculo ao recém-nascido e o bem-estar psicológico dos pais ^{(E45, E49, E50)}.

Apoio Emocional

Relativamente ao apoio emocional, é fundamental que a equipa de enfermagem dê suporte à família, não se restringindo apenas às perguntas realizadas, pois os pais muitas vezes não sabem o que questionar, dado que desconhecem a gravidade da situação, os equipamentos existentes e a duração do internamento ^{(E2, E7)}.

Os pais devem estar acompanhados na primeira visita ao recém-nascido e receber toda a informação possível, pois a primeira visita é impactante e influenciadora do processo de vinculação da família ^(E7).

Criar oportunidades para ouvir as necessidades dos pais pode reduzir a ansiedade causada pela incerteza ^{(E2, E46)}. Os pais que recebem apoio emocional das enfermeiras tendem a melhorar a vinculação com o RN, considerando serem um apoio emocional, informados e mais confiantes ^(E49).

A boa comunicação, habilidades de escuta, não fazer julgamentos, defender a relação RN-Pais, empatia pela situação, boas habilidades de enfermagem e fornecer informações revelaram ser importantes para o apoio emocional dos pais ^(E46) e incluir as crenças religiosas da família permite que estes expressem os seus sentimentos^(E7).

A relação que os pais criam com a equipa de enfermagem, aumenta o compromisso e responsabilidade por parte dos pais ^{(E47, E53)}.

CONCLUSÃO

Com a realização da presente revisão scoping, foi possível realizar o mapeamento da evidência científica relativamente às intervenções promotoras de vinculação ao recém-nascido com necessidade de internamento. Devido à complexidade da situação de saúde-doença que motiva o internamento do recém-nascido, o processo vinculativo é corrompido e o restabelecimento do vínculo é mais eficaz quanto mais precoce for incentivado após a separação da família.

Os enfermeiros desempenham um papel fundamental para o restabelecer o processo vinculativo entre o recém-nascido internado e os pais, promovendo uma vinculação eficaz. Consequentemente, durante o internamento devem aproveitar todas as oportunidades para encorajar, educar e capacitar os pais a envolverem-se com o recém-nascido. As intervenções de enfermagem identificadas na literatura através da revisão scoping, nomeadamente a proximidade física, a promoção da amamentação, a inclusão dos pais nos cuidados ao recém-nascido, a comunicação e o apoio emocional são fundamentais para que os pais restabeleçam o vínculo ao filho e consigam transitar de um papel em que são meros espectadores a tornarem-se os principais cuidadores do recém-nascido, capacitados e vinculados.

O aumento do conhecimento por parte dos enfermeiros sobre a vinculação do recém-nascido aos pais, o impacto que a disrupção deste vínculo tem no percurso de vida da tríade, bem como das intervenções promotoras de uma vinculação precoce eficaz, resulta numa melhoria da atuação dos enfermeiros que terá impacto no percurso vinculativo da família durante e após o internamento.