INTRODUÇÃO

A história brasileira e global da epidemia provocada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é marcada por profundas transformações epidemiológicas, sociais e políticas^1,2.Essas transformações são percebidas desde as maneiras de apresentar conceitos e imagens às atitudes sobre o vírus, o que fez dele um fenômeno social sensível e, portanto, passível de representações sociais^3,4.

As preocupações mais recentes sobre a epidemia são o aumento do número de casos novos em populações específicas, o comprometimento da qualidade de vida e das relações sociais em virtude da normalização do HIV como uma condição crônica de saúde e o impacto econômico para os sistemas de saúde após a ampliação da testagem e tratamento na rede de atenção à saúde ^{2)(4)(5)(6)(7)(8)(9}.

Sobre Rede de Atenção à Saúde (RAS), define-se que são arranjos organizativos poliárquicos que contemplam densidades tecnológicas diversas, denominadas níveis de atenção à saúde de ações e serviços de assistência à saúde e de apoio, centralizados e coordenados pela Atenção Primária à Saúde (APS), que devem responder rapidamente a situações agudas e manejar condições crônicas de saúde^10,12.

Na RAS, realiza-se a comunicação em saúde relacionada ao diagnóstico do HIV por meio da oferta de testagem, aconselhamento e tratamento abordando questões e elementos da interação social com impacto na condição de saúde das pessoas e nas relações de trabalho em saúde que envolvem motivação, oportunidade e capacidade. E acontece com diferentes aportes teóricos, técnicos e metodológicos, como demonstram estudos realizados em países da África subsaariana, região mais afetada pelo HIV nos últimos anos¹, e outros países asiáticos e europeus sobre o tema ^6)(7)(8)(9.

Assim, objetivou-se analisar os conteúdos representacionais de profissionais da rede de atenção à saúde sobre o HIV no aconselhamento.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de estudo qualitativo, descritivo-exploratório, orientado pela abordagem processual da Teoria das Representações Sociais (TRS)¹³. Está em conformidade com o guia COREQ. Desenvolvido nos municípios de Recife e Jaboatão dos Guararapes, Pernambuco, Brasil, selecionados em virtude do número anual de casos novos de HIV por residência em relação a outros municípios do estado, no período de junho de 2017 a fevereiro de 2018.

Quanto às densidades tecnológicas, os cenários incluídos foram oito Unidades Básicas de Saúde (UBS), duas Unidades de Pronto Atendimento (UPA), duas policlínicas, dois Centros de Testagem e Aconselhamento, três hospitais, sendo duas maternidades de alto risco e um hospital geral, totalizando 17 pontos da rede de atenção à saúde.

A amostra do tipo intencional, não probabilística, foi constituída por 30 participantes, incluídos a partir dos seguintes critérios: ser profissional graduado na área da saúde; ser habilitado para testagem e aconselhamento em HIV; e atuar como aconselhador há seis meses ou mais. Excluíram-se aqueles em licença ou afastamento por período superior a seis meses e em atividades exclusivamente administrativas ou gerenciais.

Quanto aos instrumentos utilizados para a coleta de dados, elaborou-se roteiro semiestruturado de entrevista com questões norteadoras sobre representações do HIV no aconselhamento. Questionário sociodemográfico com as variáveis idade, sexo, religião, profissão e tempo de atuação profissional como aconselhador. E roteiro para registro das sessões de observação do tipo não participante em diário de campo, com descrição do ambiente, a fim de diferenciar as situações nos níveis de atenção e relações entre pessoas envolvidas, usuários, familiares, parceiros e profissionais aconselhadores.

Os dados foram coletados por uma doutoranda e duas graduandas do curso de enfermagem treinadas e sob supervisão da pesquisadora principal, líder do grupo de pesquisa, em salas reservadas nos locais de trabalho dos participantes. Cumpriram-se todos os aspectos éticos inerentes à pesquisa com seres humanos em vigor. As pesquisadoras apresentaram-se, esclareceram os objetivos da pesquisa e convidaram os profissionais que aceitando assinaram as duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Houve sete recusas entre os profissionais aconselhadores convidados. Após o teste piloto, não se identificou necessidade de modificação nos instrumentos de coleta de dados.

Quanto aos métodos e técnicas usados para análise dos dados, utilizou-se para os dados de cunho quantitativo, oriundos do questionário sociodemográfico, estatística descritiva com suporte Statistical Package for the Social Science (SPSS), versão 22.0.

Quando aos dados qualitativos, obteve-se os registros individuais de áudio das entrevistas por gravação digital em formato .mp3, com duração média de 21 minutos. Os participantes puderam ouvir os áudios e decidir sobre a exclusão de trechos ou de toda a entrevista. Na sequência, procedeu-se à transcrição desses dados, que passaram por análise de conteúdo temático-categorial, composta por três etapas¹⁴.

Na primeira delas, denominada pré-análise, organizou-se e definiu-se o corpus obtido das transcrições que resultaram em 56 páginas de arquivo em formato .docx de acordo com as exigências do Software ATLAS.ti 8.0® como adequação do texto à norma culta padrão; verificação da concordância entre as transcrições e os áudios gravados; e padronização da nomeação dos arquivos de áudios e texto com a categoria profissional, ponto de atenção e algarismo arábico por ordem de entrevista, como no exemplo: Enfermeiro UBS 14, salvos em uma pasta específica para a inclusão do projeto por meio da criação da unidade hermenêutica¹⁵.

Posteriormente, iniciou-se a segunda etapa, exploração do material ou codificação, na qual se agruparam trechos das entrevistas ao selecionar o texto lido e acionar o comando criar citações para identificar unidades de significação, de registro e de contexto. Na terceira etapa, denominada tratamento dos resultados, inferência e interpretação, realizou-se o processo de categorização, ou seja, a classificação das unidades de significado em determinadas categorias. Para isso, fez-se a leitura a fim de identificar padrões, que foram incorporados às descrições das categorias-temáticas construídas, nomeadas e apresentadas, utilizando-se como guia o referencial teórico do estudo, a TRS ^{13)(15)(16)(17}. Procurou-se compor e associar para cada registro verbal, entrevista, de uma ação ou prática a correspondência oriunda das observações registradas nos diários de campo ^13,15.

O estudo foi conduzido em respeito aos aspectos éticos previstos na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Pernambuco, Complexo hospitalar - Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HUOC)/ Pronto Socorro Cardiológico Universitário de Pernambuco - prof. Luiz Tavares (PROCAPE), Pernambuco, Brasil, CAAE 79852217.6.0000.5192 e parecer nº 2.431.472.

RESULTADOS

Os participantes deste estudo possuem média de idade de 48 anos, variando entre 26 e 67 anos; 80,70% são do sexo feminino; 46,88% são enfermeiros, 28,12% médicos,15,62% assistentes sociais e 9,38% psicólogos. Em relação ao tempo que atuam no aconselhamento de HIV, foi de 9 meses a 24 anos, com uma média de 12 anos de atuação como aconselhadores. Da análise com suporte do software ATLAS.ti 8.0 ^®, foi possível selecionar 519 UR das 30 entrevistas, denominadas como documentos primários, a partir dos quais emergiram três categorias temáticas apresentadas a seguir.

DISCUSSÃO

Neste estudo, constatou-se que os enfermeiros foram os profissionais aconselhadores da equipe multiprofissional mais presentes na linha de cuidado integral ao HIV, o que remete à necessidade de explorar as práticas de acolhimento, testagem e aconselhamentos realizadas por enfermeiros na rede de atenção à saúde, de modo a subsidiar o processo de trabalho ou as práticas desses profissionais.

Evidenciou-se a ampla experiência dos profissionais participantes do estudo no aconselhamento, o que permitiu conhecimento sobre relações entre as representações e práticas perante as constantes mudanças e transformações epidemiológicas, sociais e políticas.

Quanto aos conteúdos representacionais, identificou-se que a primeira categoria revelou que os profissionais da APS apresentam o HIV como fenômeno ligado aos preconceitos sociais arraigadas no imaginário social relacionado à morte. Afirma-se que essas representações estão em transformação do tipo resistente, quando mesmo em contradição com a representação anterior, até então do tipo hegemônica, encontra mecanismos para manter algumas de suas características na nova representação^16,18) que revelam não o medo da morte biológica, mas da morte social diante dos preconceitos ¹⁹.

Em estudo sobre a construção e transformação das representações sociais da aids e implicações para os cuidados de saúde, demonstrou-se que ao longo das décadas a introdução da possibilidade de convivência com o vírus e a diminuição da importância da morte têm ganhado cada vez mais destaque em decorrência do acesso à terapia antirretroviral¹⁶, processo chamado de normalização da doença.

Destaca-se, entre os achados do presente estudo, que o preconceito compromete o sigilo e a privacidade no acolhimento, que se asseveram mesmo em uma perspectiva de reorientação para a APS, das práticas de testagem e aconselhamento ⁵. Isso porque compreenderam-se esses esforços como uma forma de ampliar a oferta apenas para populações específicas, como as mulheres no ciclo gravídico-puerperal e pacientes em investigação para tuberculose^20,21.

Os estudos sobre as representações sociais dos profissionais da saúde acerca do HIV estão carregados de dualidades conceituais que inter-relacionam os conhecimentos oriundos do senso comum e do conhecimento reificado ¹⁷. Ao estabelecer o processo de comunicação em saúde os profissionais projetam suas crenças, valores e opiniões, mesmo que inconscientemente, revelando dificuldades em lidar com a subjetividade do outro, mas reconhecem que devem considerar as crenças e valores do usuário para serem efetivos em sua tentativa de promover um encontro e se comunicarem, revelando o aspecto intersubjetivo da comunicação em saúde ^12,22.

Desse modo, na segunda categoria temática, os conteúdos representacionais do HIV dos profissionais da ASS revelam considerações relacionadas às vulnerabilidades. Essas representações são consideradas como do tipo emancipadas ou em emancipação¹⁶, pois são produzidas nas relações intergrupais, por grupos divergentes, profissionais e usuários, e adquirem autonomia quando compartilhadas e apropriadas por ambos, mas também podem ser compreendidas como intersubjetivas, ou seja, que tratam do encontro entre pessoas²³.

A interdependência, ou dependência mútua, afirmada neste estudo, entre os conteúdos representacionais e as práticas, permitiu compor outras considerações sobre a organização das práticas de aconselhamento. Admite-se a identificação de dificuldades entre os profissionais da APS em garantir o sigilo e a privacidade, levando os usuários à procura de serviços com ênfase no anonimato durante o acolhimento, testagem e aconselhamento enquanto práticas dos CTA.

As mudanças na forma de perceber e integrar as condições e elementos críticos da vulnerabilidade, como gênero, raça, etnia, sexualidade, classe social, faixa etária e os efeitos que produzem nas relações interpessoais ou intersubjetivas²³ na prática profissional, têm como finalidade melhorar a atenção à saúde ^19-24).

Estudos realizados em países da África subsaariana e da Ásia marcados por vulnerabilidades que ameaçam as mulheres e crianças, vítimas cotidianas de abuso e violência sexual, discutem que a testagem e aconselhamento precisam abordar as diferentes realidades das pessoas ^19,25. Um estudo realizado no México inclui a violência e a imigração como elementos críticos ²⁶. E outros estudos da América Latina apresentam dados que reforçam a vulnerabilidade aumentada para o HIV entre algumas populações especificas, chamadas de populações-chave e prioritárias ²⁷.

Há crítica às ações biomedicalizadas entre o testar e o tratar, demonstrando o aumento da oferta e diversidade dos testes e a redução da importância do aconselhamento ^(28,29 revelando o aconselhamento em alguns outros pontos da rede de atenção, características das situações irreversíveis, àquelas que estão presentes em normas ou regras de instituições e que pressionam os envolvidos a transformarem suas representações em virtude da nova prática proposta ou até mesmo imposta^28).

Em outro sentido, na terceira categoria temática, as representações sociais do HIV remetem à normalidade da epidemia em seus contextos apenas biomédicos, ou seja, sorológico. Desse modo, as práticas convergentes em relação de interdependência com as representações na ATS revelam a urgência na testagem para confirmação da condição sorológica, encaminhamento e início do tratamento antirretroviral perante uma situação de doença grave ou agudização da condição de saúde ou de risco para transmissão vertical²⁹, de modo que a situação imediata possa ser solucionada.

Isso porque os avanços tecnológicos, tanto para a detecção quanto para o tratamento, marcam as mudanças nas práticas e políticas de saúde e relacionam-se à transformação das representações do tipo resistentes²⁸ àquelas ameaçadoras à vida para²⁹ ou aquelas da esperança de normalidade baseada em um tratamento farmacológico. seja, nesse nível de atenção, o tratamento antirretroviral é apresentado pelos profissionais como uma possibilidade para reverter o desequilíbrio da situação de saúde eminente e somente depois poderá ser pensado sob uma perspectiva educativa de adesão²⁵.

Vale salientar que em países africanos, a fim de ampliar o diagnóstico do HIV, a testagem é empregada como estratégia de saúde pública sem o aconselhamento. Nesse contexto, ela não é compreendida como uma prática profissional, pessoas leigas como líderes comunitários e voluntários treinados para esse fim a realizam durante as ações de saúde e há, também, o estímulo ao autoteste para grupos populacionais específicos³⁰.

Como contribuição para o avanço do conhecimento científico sobre o tema, destaca-se que os resultados poderão subsidiar o desenvolvimento de estratégias de educação permanente para qualificação e atualização profissional, voltadas à implementação de condições favoráveis de comunicação em saúde relacionada ao HIV, sobretudo entre os enfermeiros, tendo em vista que são os profissionais mais integrados às ações, estratégias e programas de testagem e aconselhamento no Brasil.

Isso sob a perspectiva da promoção e educação em saúde, valorizando as práticas de acolhimento, testagem, aconselhamento pré-teste e pós-teste, observando as vulnerabilidades individuais e sociais, integrando todas as potencialidades da rede de atenção à saúde em uma linha de cuidado integral ao HIV orientada pela garantia de privacidade e sigilo.

Quanto aos limites do estudo, estes são oriundos da abordagem metodológica qualitativa, diante do fato de que não permite generalizações de resultados. No entanto, essas limitações foram contornadas pela possibilidade de comparabilidade de resultados com outros estudos com a utilização do referencial teórico das representações sociais para a compreensão de um fenômeno complexo de importância para a promoção da saúde.

CONCLUSÃO

O estudo analisou os conteúdos representacionais de profissionais da rede de atenção à saúde sobre o HIV no aconselhamento e demonstrou que as circunstâncias da situação diferem de acordo com os contextos e níveis de atenção à saúde. Outrossim, as práticas também são influenciadas e transformadas por essas representações, tanto quanto o inverso também é verdadeiro. Mesmo em ambientes institucionalizados, a intersubjetividade também pareceu ter relação com suas representações e práticas e, portanto, podem interferir na maneira como a comunicação em saúde acontece.

As práticas de comunicação em saúde relacionadas ao diagnóstico do HIV na APS são convergentes e não variaram muito em cada ponto de atenção, que são do mesmo tipo, UBS. No entanto, as relações entre as representações sociais do HIV e as práticas são divergentes e subjetivas. Quanto à ASS, embora se evidenciem convergência e intersubjetividade nítida no CTA e um pouco menos óbvia na policlínica, considera-se que há divergências entre representações e práticas, isso porque, nesse nível, os pontos de atenção são diversos, destacando-se a UPA que atua de modo mais próximo às práticas da ATS em que há convergências entre práticas e representações de profissionais aconselhadores das maternidades e hospital geral.

Considera-se que a comunicação em saúde relacionada ao diagnóstico do HIV deve ser balizada pelas perspectivas de promoção da saúde e da atenção à saúde em rede, a fim de que seus aspectos intersubjetivos, ou seja, do encontro entre sujeitos em diferentes contextos, denotem um desafio possível para os profissionais da saúde e enfermagem, de modo que se espera com este estudo subsidiar a prática profissional promoção de condições favoráveis à comunicação em saúde. Quanto as implicações para a enfermagem, o estudo proporciona direcionamentos e ações que valorizem a adequada atuação profissional, consequentemente, melhorando a assistência as pessoas. A fim de que a compreensão dos aspectos intersubjetivos possa subsidiar condições favoráveis no aconselhamento em todos os pontos da rede de atenção à saúde.