INTRODUÇÃO

A Tuberculose (TB) é descrita como uma doença infecciosa e transmissível, que pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, ao se considerar o ponto de vista sanitário, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, que ao infectar o homem pode afetar, principalmente, os pulmões e acometer outros órgãos e sistemas. A sua transmissão ocorre a partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, expelidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com TB pulmonar ou laríngea. Portanto, apenas pessoas com essas formas da TB ativa transmite a doença ¹.

Estima-se que todos os anos, 10 milhões de pessoas adoeçam de TB, que apesar de ser uma doença evitável e curável, causa 1,5 milhão mortes a cada ano, e é a principal causa de morte por infecção no mundo, sendo a principal causa de morte de pessoas com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente cerca de um quarto da população mundial está infectada pela bactéria causadora da TB, com apenas 5 a 15% dessas manifestando a doença, ativa. No Brasil, a incidência é de 46 por 100.000 pessoas. O restante desses estão infectados, mas não estão doentes e não podem transmitir a doença, ou seja, estão com a Infecção Latente da Tuberculose(ILTB)^2)(3)(4.

Atualmente, tem emergido a necessidade de avaliar a prevalência de infecção latente por TB nos profissionais de saúde, principalmente naqueles que trabalham na Atenção Primária à Saúde (APS)⁴. Eles são os responsáveis pelas ações de controle da TB e no momento do atendimento são expostos a diversas situações de contágio, que envolvem desde falta ou má qualidade de equipamentos de proteção individual, principalmente máscaras com filtros de baixa eficiência, e ausência de controle de aerossóis nos ambientes ⁵.

Para além dos contatos de casos de TB pulmonar ativa, duas outras populações merecem especial atenção durante o rastreamento para a identificação da ILTB: pessoas que vivem com HIV (PVHIV) e profissionais de saúde. Para as PVHIV, o foco especial se deve ao risco aumentado de desenvolvimento de doença ativa, devido à resposta imunológica menos eficaz; enquanto que para os profissionais de saúde deve-se à exposição constante a pessoas com TB, aumentando o risco de desenvolvimento da doença ativa. Nesses profissionais, deve-se sempre buscar e considerar a possibilidade de infecção recente ⁶.

Nesse contexto de maior vulnerabilidade para a infecção e o adoecimento, a equipe de saúde apresenta risco aumentado de três a vinte vezes, quando comparado à população geral ^7,8. E nesse grupo, incluem-se também os estudantes da área da saúde, sendo que estudantes de enfermagem, fisioterapia e medicina apresentam risco de infecção por TB aumentado em relação aos demais ^7,8.

O rastreio da ILTB é uma medida importante de prevenção contra a infecção tuberculosa. E, em que pese os estudos existentes, cujo objeto foi a ILTB em profissionais de saúde, entende-se que os instrumentos usados para a coleta de dados junto aos participantes carecem de maior acurácia, para abarcar questões relacionadas à ILTB. Dessa forma, torna-se importante a construção de um instrumento que possibilite identificar os fatores associados à infecção latente da TB em profissionais de saúde. Assim, o instrumento precisa ter validade interna, ou seja, que o instrumento realmente meça o que se propõe a medir, assegurando que os dados obtidos efetivamente reflitam informações válidas e confiáveis.

Com base no exposto, o presente estudo tem como objetivo realizar validação de conteúdo e de aparência de um instrumento sobre a avaliação de fatores de risco da ILTB, em profissionais da área da saúde.

MÉTODOS

Estudo metodológico realizado de maio a novembro de 2021 e desenvolvido em três etapas.

A primeira etapa consistiu no ajuste da 1ª versão do instrumento previamente construído, que ocorreu a partir da adaptação de questões de instrumentos sobre TB e ILTB já aplicados anteriormente, mas não validados e, predominantemente, a partir de informações contidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) relacionados à TB e site do Departamento de Doenças Negligenciadas/TB, do Ministério da Saúde (MS) ^{(3)(4)(5)(6)(7)(8}.

A segunda etapa foi a de validação do instrumento, em que se utilizou a técnica Delphi visando atingir o consenso de opiniões dos especialistas sobre determinado especialistas (experts). Assim, a cada retorno ao pesquisador, as respostas foram organizadas e analisadas e, se necessário, foram realizadas alterações no instrumento, com reencaminhamento aos especialistas, iniciando um novo ciclo até o consenso de opiniões ⁹.

A seleção dos especialistas foi realizada por meio de avaliação do currículo cadastrado na Plataforma Lattes/CNPq, com o contato sendo realizado via correio eletrônico. Os critérios utilizados foram: ser profissional de saúde de nível superior com atuação na área assistencial ou gerencial relacionada ao controle de TB ou docência com pesquisas sobre a temática TB/ILTB. Como critério de exclusão tem-se o preenchimento incompleto do instrumento de coleta e a não obtenção de pontuação mínima de cinco pontos no perfil de especialistas, cuja pontuação é a que segue: Doutorado (4) Mestrado (3) Especialização na área ou áreas afins (2) Produção científica na área ou afins (2) Tempo de atuação na área por ano completo (1) ¹⁰.

Não há consenso na literatura quanto ao número de juízes a serem convidados, nem do número de juízes a integrar a amostra final. Autores recomendam que o instrumento seja avaliado por um comitê composto de cinco a dez juízes para sua validação na área da saúde ¹¹. Este estudo contou com a participação de nove juízes nesta etapa de validação, embora tenham sido convidados 13 juízes. Os especialistas avaliaram o instrumento conforme um formulário que abordou: I - Conteúdo das questões, de acordo com a relevância do conteúdo, objetividade e simplicidade; II - Aparência e compreensão do instrumento e que também possuía um campo aberto realização de comentário extras, bem como, sugestões para a inclusão ou exclusão de questões, conforme sugere a literatura ^12,13

Na terceira etapa realizou-se o pré-teste do instrumento construído, sendo está a avaliação semântica junto à população alvo, ou seja, com os profissionais da APS, visando identificar os problemas por eles percebidos no que se refere à compreensão de cada item e detecção de termos de difícil entendimento. Adotou-se como critério de inclusão trabalhar na APS, em unidade básica de saúde com atendimento à TB há pelo menos seis meses. E como critério de exclusão, o preenchimento incompleto do roteiro de avaliação do instrumento da pesquisa. O contato foi feito presencialmente, obedecendo todas as medidas de prevenção da COVID-19, em Unidades Básicas de Saúde (USB) previamente selecionadas.

Assim, foram selecionados por conveniência dez participantes, todas do sexo feminino, com faixa etária de 22 a 26 anos, sendo cinco técnicas de enfermagem, três enfermeiras, uma médica e uma cirurgiã dentista. Conforme sugere a literatura estas profissionais foram subdivididas em dois estratos, contemplando profissionais com menor nível de escolaridade (nível médio) e profissionais com maior nível de escolaridade (nível superior), para verificar se haviam diferentes níveis de compreensão do instrumento segundo a escolaridade. Posteriormente preencheram um formulário de avaliação do instrumento de coleta de dados considerando a clareza (objetividade e simplicidade), pertinência (relevância da questão) e aparência (adequação da linguagem e ordem das questões) ^12,13.

Tanto no formulário para os especialistas, quanto para os profissionais de saúde contava a opção de atribuir valores de 1 a 5 para cada questão, onde o valor 1, significa a pior nota e o valor 5, a melhor, onde o valor igual ou superior a 4 significa que a questão avaliada atendeu aos objetivos propostos no estudo ¹⁴.

Ao término de cada rodada de avaliação com os especialistas calculou-se por item e por domínio o Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e o Índice de Validade de Conteúdo global (IVCg) com a finalidade medir a proporção de concordância sobre determinados aspectos do instrumento e seus itens, sendo considerados válidos os que obtiveram percentual mínimo de 80% de concordância entre os experts¹⁵. Também foi calculado por item e por domínio o Índice de Fidedignidade ou Concordância Interavaliadores, por meio do IRA (Interrater Agreement) com a finalidade de avaliar a extensão em que os juízes são confiáveis nas avaliações dos itens frente ao contexto estudado ¹⁶.

Para análise dos pré-testes, considerando-se os domínios da escala, foi calculado o Índice de Positividade, em que aqueles domínios e itens com taxa maior ou igual a 75% de respostas positivas foram considerados adequados e aqueles com taxa menor que 75% de respostas positivas sendo considerados inadequados e passiveis de melhoria ¹⁷.

A Figura 1 apresenta a síntese de todas as etapas percorridas para a validação do estudo.

Fonte: Os autores (2021).

Figura 1. Fluxograma do processo de validação do instrumento sobre ILTB: 

Este estudo está inserido em um macroprojeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob parecer nº4.659.100(CAAE: 41550620.4.0000.5214), respeitando todos os preceitos éticos contidos na Resolução de nº 446/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) como a utilização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a explicação dos riscos e benefícios para os participantes.

RESULTADOS

Participaram do estudo o total de nove especialistas, sendo 6 do sexo feminino e três do sexo masculino, com idade entre 42 a 69 anos, graduação de 1980 a 2011, com tempo de trabalho de 17 a 41 anos, com três sendo da área de medicina e seis da área de enfermagem, com todos possuindo experiência na docência, trabalhando na área, participando de eventos e publicano na área, destes: três com nível de mestrado e seis de doutorado.

O instrumento inicial submetido à primeira avaliação dos juízes continha seis domínios, sendo estes desmembrados conforme segue: 1. Dados de identificação - cinco itens; 2. Caracterização socioeconômica - sete itens; 3. Comportamentos/vícios - seis itens; 4. Conhecimentos sobre a tuberculose - 15 itens; 5. Exposição prévia à tuberculose - 10 itens; 6. Domínio relacionado à tuberculose latente - cinco itens, totalizando 48 itens. Assim, na Tabela 1 é possível observar o instrumento inicial com o ICV e o IRA resultantes da primeira rodada de avaliação pelos juízes.

Tabela 1. Primeira rodada de avaliação do instrumento conforme relevância, aparência e compreensão dos domínios e itens. Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Tabela 1 (cont.). Primeira rodada de avaliação do instrumento conforme relevância, aparência e compreensão dos domínios e itens. Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Fonte: Pesquisa direta.

Na primeira rodada foi sugerido no domínio 1 (identificação) a realocação de itens dentro do próprio domínio; também houve a sugestão da realocação de duas perguntas do domínio 2 (declaração racial e situação conjugal) para o 1. No domínio 2 (caracterização socioeconômica), as recomendações foram de exclusão do item 2.2 relacionado à chefia financeira da casa e o acréscimo de quantificação de cômodos da residência do entrevistado.

No domínio 3 (comportamento/vícios) os 6 itens foram mantidos, mas ocorreu a troca de posição para melhorar o entendimento, além disso, foi sugerida a inclusão de 4 itens, sendo estes: uso de cigarro eletrônico, álcool, frequência de ingestão de álcool e uso de drogas. No domínio 4 (exposição prévia à tuberculose), foi recomendada a realocação para depois do domínio sobre conhecimento, assim como, o acréscimo de um item sobre o tipo de máscara utilizada pelos profissionais e a exclusão dos itens sobre a ocorrência de vacinação nos últimos dois anos (item 4.6) e da presença de marca vacinal (item 4.7).

No domínio 5 (conhecimentos sobre tuberculose), todas as questões foram mantidas, mas ocorreu a inclusão de alternativas com a definição de ILTB no item 5.3, bem como, a troca da nomenclatura PPD, no item 5.2, por prova tuberculínica. Vale ressaltar que um dos juízes considerou esse domínio insignificante, principalmente ao ser aplicado aos profissionais de nível técnico, devido à complexidade das indagações, mas os pesquisadores optaram por não acatar sua sugestão, considerando que não houve concordância dos demais.

Quanto ao domínio 6 (exame de tuberculose latente) as opiniões resumiram-se à exclusão do item 6.4, referente à realização da prova tuberculínica, já que todos os entrevistados, em tese deveriam passar por esse procedimento. Os demais itens se mantiveram conforme foram construídos. No quadro 1 é possível observar todas as alterações, exclusões e acréscimos sugeridos.

Quadro 1. Alterações, exclusões e acréscimos de itens sugeridos pelos juízes realizados nos itens do instrumento. Teresina/PI, Brasil, 2021. 

Fonte: Pesquisa direta

Após as alterações, realizou-se uma segunda rodada para consolidação destas alterações sugeridas pelos juízes na primeira rodada, quando apenas sete juízes aretornaram com a avaliação. O IVCg alcançou 0,98 e o IRA chegou a 1,00 em todos os domínios conforme o Quadro 2.

Quadro 2. Índice de Validade de Conteúdo (IVC) e Concordância Inter avaliadores (IRA) na segunda rodada de avaliação do Instrumento sobre ILTB em Profissionais de Saúde, conforme os domínios e itens. Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Fonte: Pesquisa direta

Para que um instrumento possa oferecer dados precisos, válidos e interpretáveis deve passar por testagem, especialmente no que diz respeito à sua validade ¹⁵. Considerando-se que o instrumento final atingiu um IVCg superior ao mínimo de 80% conforme recomenda a literatura, tem-se o indicativo de que a adequação ao texto original foi fundamental tanto para a validação de cada item, quanto para avaliação geral do instrumento, o qual foi finalizado mantendo as seis dimensões, porém 49 itens.

No quadro 3, observa-se que os participantes desta etapa de pré-teste, consideraram que todos os domínios do instrumento apresentavam clareza, objetividade, boa aparência e fácil compreensão, obtendo-se assim, o índice de positividade necessário para a validação.

Quadro 3. Índice de Positividade (IP) conforme relevância, aparência e compreensão dos domínios do instrumento após teste-piloto. Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Fonte: Pesquisa direta.

DISCUSSÃO

Para que um instrumento possa oferecer dados precisos, válidos e interpretáveis deve passar por testagem, especialmente no que diz respeito à sua validade ¹⁵. Considerando-se que o instrumento final atingiu um IVCg superior ao mínimo de 80% conforme recomenda a literatura, tem-se o indicativo de que a adequação ao texto original foi fundamental tanto para a validação de cada item, quanto para avaliação geral do instrumento, o qual foi finalizado mantendo as seis dimensões, porém 49 itens.

No domínio 1 (Identificação), um dos juízes chamou a atenção para o fato de que o item que originalmente questionava sobre chefia financeira da família ser um tópico ultrapassado e que não acrescenta em nada ao estudo, uma vez que deve ser analisada a renda familiar, ou seja, de todas as pessoas que contribuem economicamente com a receita da família, não importando se existe chefia ou a quem cabe. Portanto, justificou-se a exclusão do tópico 2.2 do instrumento final. Ademais, a baixa renda familiar está associada à maior vulnerabilidade à infecção por tuberculose¹⁸.

O acréscimo do item que quantifica o número de cômodos da casa (excluindo banheiros), faz-se necessário para calcular o número de pessoas que moram na mesma residência pelo número de cômodos, em virtude de que há associação entre a incidência da TB com domicílios superlotados por se tratar de uma infecção respiratória ¹⁹.

No domínio 3 (Comportamento), acrescentou-se um item que aborda o cigarro eletrônico justificado pelos efeitos adversos que o tabagismo tem na função imune respiratória, associado a um risco aumentado de infecções do trato respiratório, incluindo a TB. Os cigarros eletrônicos expõem o organismo a uma variedade de elementos químicos entre eles as nanopartículas de metal (geradas pelo próprio dispositivo); e carcinógenos conhecidos e substâncias citotóxicas, como a nicotina. Além do mais, o uso desse novo tipo de cigarro aumenta em mais de três vezes o risco de experimentação de cigarro comum entre aqueles que nunca fumaram. Assim sendo, o maior impacto do tabagismo em termos de problemas de saúde pública relacionados à infecção é, provavelmente, o aumento do risco de TB ^20,21.

Foram adicionados, também, itens que se referem ao consumo de bebidas alcóolicas. O uso nocivo do álcool está classificado entre os cinco principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças, incapacidades e morte, uma vez que o uso de álcool altera significativamente a resposta imune, aumentando a suscetibilidade a doenças respiratórias e dentre elas a TB ²².

Encerrando as alterações no domínio 3, tem-se a sugestão dos juízes em adicionar um tópico referente ao uso de drogas ilícitas. Dados epidemiológicos sugerem que a relação entre TB e uso de drogas ilícitas está aumentando, sendo considerada como um problema de saúde pública. Entre os usuários de drogas ilícitas, a infecção por M. tuberculosis e a progressão para a doença ativa são promovidas por vários fatores, entre eles, o estilo arriscado de vida desses usuários; as condições de habitação superlotadas; a acumulação e o isolamento de pessoas em ambientes fechados para o consumo de drogas ilícitas; a partilha de materiais como cachimbos; a desnutrição e a tosse grave apresentadas por muitos usuários; a propagação da infecção por HIV entre usuários de drogas ilícitas; e o elevado número de detentos²².

No domínio 4, apenas um juiz discordou de alguns questionamentos sobre o conhecimento relacionado à TB e à ILTB e sugeriu exclusão, alegando que dentre a população alvo, havia profissionais com níveis diferentes de formação e que aqueles com menor escolaridade possivelmente não soubessem responder as questões. Contudo, esta sugestão não foi acatada, considerando-se que independentemente do nível de formação do profissional, se ele lida no seu cotidiano de trabalho com a TB é preciso que tenha um mínimo de compreensão sobre as suas formas de transmissão e de prevenção. Este é um pressuposto da vigilância epidemiológica: ter conhecimento sobre as doenças favorece a aplicação de medidas preventivas e curativas ²³.

A educação em saúde é uma importante ferramenta que envolve os aspectos teóricos e filosóficos, os quais devem orientar a prática de todos os profissionais da área da saúde, tanto os profissionais de nível superior quanto os de nível médio. As equipes devem ser orientadas e capacitadas a executar ações de promoção da saúde e vigilância em saúde, não só voltadas para o paciente, família e comunidade, como também para o trabalho e para o ambiente, uma vez que os profissionais de saúde, incluindo os que estão inseridos na atenção primária a saúde, possuem grande prevalência de ILTB ^24,25. Diante desse exposto, foi decidido a manutenção do domínio Conhecimentos sobre Tuberculose para todos os profissionais, independentemente do nível de estudo.

No domínio 5, a adição do item sobre o tipo de máscara utilizado pelo profissional de saúde durante o contato com paciente com TB, foi de grande contribuição para o instrumento, uma vez que a recomendação para uso do profissional é a máscara do tipo PFF2/N95, o que impede a inalação de aerossóis expelidos pelo paciente, se usada corretamente. Destaca-se que até 2019, ano anterior à pandemia produzida pelo coronavírus (COVID-19), esta prática estava sendo negligenciada por profissionais de saúde, mesmo quando havia disponibilidade do Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado⁵. Possivelmente a pandemia da COVID-19 deixe este legado relacionado ao uso de máscaras. Os profissionais de saúde, bem como a população em geral, passaram a valorizar mais esta importante proteção mecânica, após o enfrentamento dessa pandemia tão prolongada e que tem demonstrado a efetividade das máscaras na proteção contra doenças respiratorias²⁶.

Um dos itens do domínio 5, aborda a questão da vacinação com BCG. A OMS, em 2018, lançou uma nota em que não recomenda mais a revacinação de crianças com a BCG em caso de não desenvolvimento da cicatriz vacinal, pois não há indícios de ausência de proteção. Seguindo esta linha, o Ministério da Saúde, em 2019, lançou a Nota Informativa Nº 10/2019 em que não recomenda mais a revacinação nestes casos. Ademais, a revacinação de adultos é indicada quando há convivência com portadores de hanseníase ²⁷.

O projeto enfrentou limitações relacionadas à dificuldade de participação de alguns profissionais especialistas. Contudo, foi possível contar com a participação de um quantitativo maior que o esperado inicialmente, de modo a não trazer prejuízos ao estudo. E, tendo em vista tratar-se de um processo multifásico em que cada juiz teve que participar mais de uma vez das avaliações, as dificuldades foram ainda maiores, porém, buscou-se contorná-las repetindo o contato.

CONCLUSÃO

A validação de conteúdo, foi realizada por um painel de nove especialistas das áreas de pneumologia e enfermagem em saúde pública, com o uso da técnica Delphi, obtendo-se índice de validade de conteúdo geral (IVCg) de 0,85 e 0,98 na primeira e segunda rodada, respectivamente. O instrumento original continha 48 itens distribuídos em seis domínios e após a validação permaneceu com o mesmo quantitativo de domínios, porém com 49 itens.

A avaliação semântica do instrumento ou pré-teste conduzida com a população-alvo foi constituída por profissionais da APS, com profissionais da área médica, odontológica, enfermagem e com técnicos de enfermagem, obtendo-se índice de positividade de 100%, o que indicou compreensão do instrumento, não havendo necessidade de novas alterações. Concluindo o polo teórico adotado no presente estudo.

Considera-se a relevância desta pesquisa, uma vez que apresenta o primeiro instrumento validado sobre ILTB em profissionais de saúde no Brasil, o que para além de possibilitar uma melhor compreensão dos fatores relacionados à ILTB nestas categorias profissionais, campo com lacunas de pesquisa, poderá ser utilizado no rastreio da ILTB, por ocasião dos exames admissionais e periódicos dos profissionais inseridos nos programas de TB, com vistas a detecção, monitoramento e o tratamento precoce da infecção, além de poder ser utilizado em outras pesquisas. Nesta perspectiva, este estudo se conFigura como uma conquista para a área da pesquisa em tuberculose.