INTRODUCCIÓN

La pandemia de Covid-19 tuvo su primer caso a finales de 2019 en China, y hasta julio de 2022 se registraron 547.779.738 casos y 6.336.486 muertos en el mundo, con 32.358.018 casos y 671.416 muertos en Brasil¹. La literatura destaca la mayor prevalencia de mortalidad entre los hombres²_, personas de 60 años o más y con factores de riesgo como diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo³.

El daño causado por el Sars-CoV-2 se produce por la infiltración de TCD4, TCD8 y macrófagos en el intersticio, en los márgenes bronquiolares de los pulmones y la presencia de fibrina en los espacios alveolares que dañan el tejido a través de fibrosis, degeneración, congestión y dilatación capilar, dando lugar a hipoxemia e insuficiencia respiratoria donde algunos de los afectados por la infección necesitan cuidados intensivos y son hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)^4-6.

Una de las tecnologías de diagnóstico utilizadas en la atención de la UCI es la puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA). Predice el riesgo de mortalidad evaluando la disfunción orgánica de seis sistemas. Ha sido validado y ampliamente utilizado para apoyo diagnóstico en Covid19⁷. El aumento en la puntuación SOFA de los portadores de Covid19 en las primeras 48 horas puede sugerir un aumento en la tasa de mortalidad.

Aunque el puntaje SOFA es importante en el diagnóstico, la Tomografía Computarizada (TC) de tórax⁷ representa el estándar de oro en la evaluación clínica de pacientes hospitalizados y sintomáticos⁵. Los hallazgos de la TC de tórax son similares a los de la neumonía, con vidrio deslustrado periférico bilateral, inferior y periférico, lo que permite cuantificar la extensión del compromiso pulmonar y permitir la intervención adecuada⁸.

Otra evaluación clínica importante es la relación PaO²/FiO². Demuestra la cantidad de aire inspirado a través de la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO²), que al llegar a los alvéolos sufre hematosis y se difunde a través de la sangre y se puede cuantificar a través de la presión arterial de oxígeno (PaO²)⁹. Esta evaluación clínica destaca la necesidad de una intervención rápida en pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) en particular por Covid19, con un manejo rápido que impacte en la morbimortalidad de los pacientes con Covid19¹⁰.

Ante las evidencias presentadas y las demandas emergentes frente a la Covid19, investigadores de una universidad pública brasileña iniciaron un trabajo innovador que implica la correlación entre tecnologías de apoyo al diagnóstico (puntuación SOFA, tomografía computarizada de tórax y relación PaO²/FiO²) para orientar la toma de decisiones clínica con personas afectadas por la enfermedad.

Ante estos aspectos presentados, se observa que los pacientes de Covid19 necesitan una evaluación continua, la cual es fundamental para la toma de decisiones respecto al cuidado de estos pacientes, pero existe poca literatura sobre la evaluación del puntaje SOFA, TC de tórax y la PaO² /FiO² ratio, que es un importante vacío asistencial y de investigación.

Materiales que expresan este tema no fueron encontrados en la literatura disponible, estableciéndose así un vacío/laguna relevante que merece ser explorado más a fondo. Por lo tanto, esta investigación tiene como objetivo evaluar la gravedad pulmonar de los pacientes con Covid19 a través de la correlación del puntaje SOFA pulmonar con el compromiso pulmonar en la Tomografía Computarizada de Tórax.

METODO

Se trata de un estudio epidemiológico retrospectivo, analítico y descriptivo realizado en cinco UCIs Covid-19 de un Hospital Universitario de Paraná - Brasil. Esta institución fue referencia en la atención de pacientes con Covid-19, con atención exclusiva del Sistema Único de Salud (SUS). Su inserción como servicio de salud abarca 12 municipios con una población estimada de 564.453 habitantes, pertenecientes a la macrorregión oriental y vinculados a la 3ª Regional de Salud de Parana-Brasil¹¹.

Los criterios de inclusión para esta investigación fueron: pacientes sospechosos y confirmados ingresados en la UCI de Covid-19, mayores de 18 años, con TC de tórax y gasometría arterial realizadas dentro de las primeras 24 horas de hospitalización.

Como criterio de exclusión se consideraron datos incompletos en la historia clínica.

La recolección de datos se realizó entre noviembre de 2021 y marzo de 2022 y el muestreo fue por conveniencia. La extensión de la afectación pulmonar se evaluó mediante informes de TC de tórax según el Consenso de Expertos de la Sociedad Norteamericana de Radiología⁸. con el sistema de gestión de exámenes de la institución. Para este análisis tomográfico de afectación pulmonar se evaluó la extensión y se clasificó en 25%, 50%, 75% y 100% de afectación.

Posteriormente, se evaluó la historia clínica del paciente a través del sistema de gestión asistencial, con el cálculo del puntaje SOFA pulmonar, la relación PaO²/FiO² mediante la fórmula PaO²/FiO²x100 y la evolución clínica de esta población.

Se analizaron las siguientes variables independientes: sexo, edad, fecha de ingreso y alta, días de hospitalización, diagnóstico en relación a Covid19, que puede sospecharse o confirmarse por RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction) y las variables variables dependientes: Puntuación pulmonar SOFA, afectación pulmonar y relación PaO²/FiO².

Los datos cuantitativos primero se recopilaron utilizando un instrumento específico y se organizaron en una hoja de cálculo en Microsoft Office Excel 365^® y luego se analizaron estadísticamente. Para probar la asociación entre las variables, se realizó un análisis no paramétrico mediante la prueba de Kruskall-Wallis, también ANOVA y Bonferroni. Los resultados donde p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Esta investigación cumplió con los preceptos éticos de la investigación con seres humanos, siendo aprobada por el Comité de Ética en Investigación, CAAE nº 31524820.9.0000.0105.

RESULTADOS

La población de estudio estuvo constituida por 704 pacientes, de los cuales el 43,7% eran mujeres y el 56,2% hombres. La edad de los pacientes osciló entre 21 y 98 años con una media de 61 años. La estancia hospitalaria varió de 1 a 183 días con una media de 13 (±0,60) días.

La población de estudio estuvo constituida por el 87,78% de pacientes Covid positivos, y este grupo representó el 89,42% del 25% de afectación, el 84,42% del 50% de afectación, el 89,53% de los pacientes con afectación pulmonar del 75% y el 83,33% de los afectados. 100% con un p-valor de 0,49. Se identificó en este estudio que el 26,9% de los pacientes estaban en ventilacion mecanica (VM) durante las primeras 24 horas de ingreso y el 67,9% progresó para VM durante la hospitalización, resultando en una tasa de mortalidad del 54,1%.

El compromiso pulmonar del 25% representa el 14,7% de los casos, el compromiso del 50% representa el 32,8%, el compromiso del 75% representa el 51,5% y el 100% de compromiso pulmonar representa el 0,8% de los casos estudiados. Al analizar la afectación pulmonar por TC, correlacionándola con la edad, se obtuvo un valor de p de 0,28, es decir, no hubo significación estadística cuando se asoció con la edad y la afectación pulmonar.

Al comparar género y afectación pulmonar, se encontró que no hubo significación estadística, con un valor de p de 0,55, o sea, la afectación pulmonar no se relacionó con el sexo de los pacientes hospitalizados en esta UCI Covid19.

La segunda variable, SOFA pulmonar, tiene un resultado de 0 a 4, donde el puntaje 0 representa el 2,4%, el puntaje 1 representa el 5,6%, el puntaje 2 representa el 67,9%, el puntaje 3 representa el 9,0% y el puntaje 4 representa el 14,9% de los casos, y el El SOFA pulmonar medio encontrado fue de 2,28.

La relación PaO²/FiO² varió de 24 a 686, los resultados menores de 100 representan el 32,9%, los resultados de 100-200 representan el 40,9%, los resultados entre 200-300 representan el 17,9%, los de 300-400 representan el 5,9% y los mayores de 400 representó el 2,1%.

La tabla 1 a continuación muestra la relación entre el grado de afectación pulmonar y el sexo de los participantes, con un valor de p de 0,55, es decir, no hubo significación estadística al relacionar la afectación pulmonar con el sexo. La afectación pulmonar del 25% tuvo el 44,2% de las mujeres y el 55,7% de los hombres, la afectación del 50% presentó el 42,4% de las mujeres y el 57,5% de los hombres, la afectación pulmonar con una extensión del 75% de los casos, la afectación pulmonar tuvo el 44,3% de las mujeres y el 55,6% % de hombres y la implicación del 100% mostró un 50% para cada sexo.

La relación entre la afectación pulmonar y la edad tuvo un valor de p de 0,28, no mostrando tampoco significación estadística en relación con la edad y la afectación pulmonar. La edad media según afectación pulmonar también se puede observar en la tabla 1, siendo el 25% de afectación pulmonar con una media de 65 años, el 50% de 62 años de edad, y el 75% de afectación pulmonar con una media de 59 años y El 100% una media de 56 años de edad. Se observa que la mayor afectación pulmonar se presentó en los pacientes más jóvenes.

Tabla 1. Relación entre afectación pulmonar y género de pacientes hospitalizados en la UCI Covid19. Ponta Grossa, Paraná, Brasil. 2022. 

Fuente: los autores, 2022.

La Tabla 2 demuestra la relación entre la afectación pulmonar, la puntuación SOFA pulmonar, la duración de la estancia y el resultado clínico. La puntuación SOFA pulmonar tuvo un valor de p de 0,20 y tuvo una media de 1,88 para pacientes con 25 % de afectación pulmonar, 2,14 para 50 % de afectación pulmonar, para pacientes con 75 % de afectación la media de la puntuación SOFA fue de 2,46 y para los pacientes con afectación pulmonar del 100 %, la puntuación SOFA media fue de 3,33.

El cociente PaO²/FiO² inicial tuvo un p-valor de 0,0001 y mostró que el compromiso pulmonar del 25% tuvo un cociente PaO²/FiO² promedio de 223,26, el compromiso del 50% mostró un promedio de 177,94, el compromiso pulmonar con el 75% de extensión tuvo una relación PaO²/FiO² promedio de 126,43 y el 100% tuvo un promedio de 121,83.

El compromiso pulmonar asociado al tiempo de estancia hospitalaria tuvo un p-valor de 0.0002, el compromiso pulmonar del 25% mostró un promedio de 10.2 días, los pacientes con compromiso del 50% un tiempo promedio de 12.8 días, los pacientes con compromiso del 75% de los pulmones un tiempo promedio de 12.8 días. promedio de 13,9 días y los pacientes con compromiso del 100% de los pulmones tuvieron un promedio de 15 días de hospitalización.

Falleció el 45,19% de los pacientes con 25% de compromiso pulmonar, el 51,52% de los pacientes con 50% de compromiso, el 57,85% de los pacientes con 75% de compromiso y el 83,33% de los pacientes con 100% de compromiso fallecieron con p-valor siendo 0.01. Además, los pacientes que fueron dados de alta tenían una puntuación SOFA pulmonar media de 2,18 (± 0,83), los que fallecieron tenían una puntuación SOFA pulmonar media de 2,37 (± 0,89), con un p-valor de 0,004.

Tabla 2. Asociación entre afectación pulmonar y SOFA pulmonar, cociente PaO²/FiO², estancia hospitalaria y evolución clínica Ponta Grossa, Parana, Brasil. 2022. 

^Leyenda:DE= Desviación Estándar. Fuente: los autores, 2022.

DISCUSIÓN

Este trabajo innovador, realizado por investigadores brasileños, que involucró a personas afectadas por Covid-19, identificó una correlación entre los peores resultados clínicos e incluso la muerte con puntajes SOFA altos, relaciones PaO²/FiO² bajas, mayor grado de compromiso pulmonar demostrado en TC de tórax y mayor estancia hospitalaria.

Con este trabajo se encontró que la mayoría de los pacientes hospitalizados eran hombres con una edad media de 61 años. Además, se pudo establecer una relación entre el aumento de la extensión del compromiso pulmonar con menor cociente PaO²/FiO², mayor estancia hospitalaria y mayor desenlace de muerte.

Al comienzo de la pandemia, se observó una tasa de mortalidad dos veces mayor en hombres que en mujeres en China y Lombardía en Italia, asociándose con insuficiencia pulmonar, lesión cardiovascular y renal aguda, sepsis, falla multiorgánica y eventos tromboembólicos^12,13.

Sin embargo, esta disparidad no es constante y varía entre la ubicación y el momento de la pandemia. En algunos estudios, se sugiere que la disparidad de género no es grande ni estable, sino que puede interpretarse como modesta y varía según la edad, el origen étnico, la ocupación, la inmigración, el comportamiento de salud y la educación¹³.

En el presente estudio, la población estudiada fue 56,2% masculina, y según la Tabla 2 (p-valor 0,55) la afectación pulmonar tuvo mayor porcentaje entre los hombres, excepto la afectación pulmonar en el 100% donde hombres y mujeres fueron equivalentes.

En cambio, otros estudios sostienen que los hombres pueden morir hasta tres veces más que las mujeres, lo que se explica por el envejecimiento prematuro, los mecanismos genéticos, el metabolismo, el equilibrio hormonal, la defensa contra el estrés oxidativo y el funcionamiento del sistema inmunitario¹². Además, existe un componente cultural donde se presenta un conocimiento deficiente y una menor adherencia a las medidas preventivas en la población masculina en comparación con las mujeres, lo que explica la mayor tasa de supervivencia femenina. Otra hipótesis defendida es la concentración de testosterona, ya que la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA 2) es fundamental para la entrada del virus en las células, expresada también en las espermatogonias, infectando los testículos y potencialmente produciendo testosterona. Los niveles más bajos de este componente pueden provocar daños en el sistema cardiovascular, alteración de la respuesta inmunitaria, disfunción endotelial e inflamación sistémica^12)(13)(14.

Otro factor que interfiere en el curso del Covid19 es la edad de los pacientes infectados, en nuestro estudio la edad de los pacientes osciló entre 21 y 98 años, con una media de 61 años. La afectación pulmonar fue ligeramente mayor entre la población más joven, mostrando una reducción en la extensión con la disminución de la edad (valor de p 0,28).

Los estudios realizados en China revelan que las personas mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de muerte cuando se infectan. En Italia, el 95,3% de las muertes se concentraron en la población mayor de 60 años. Por su parte, Brasil muestra un porcentaje menor, 71,4%, lo que se atribuye a la estructura etaria más joven y al perfil de comorbilidades de los individuos. El tiempo de estancia aparece más largo entre los mayores de 45 años, pero sin asociación con el sexo^15,16.

En cuanto a la duración de la estancia, en un estudio de cohorte retrospectivo realizado en el sur de Brasil, la estancia media en la UTI fue de 23 días y el uso de VM fue de 29,5 días. La duración media de la VM entre los pacientes que fallecieron fue de 36 días y de 20 días para los que sobrevivieron. La edad avanzada fue la única variable asociada de forma independiente a la necesidad de VM¹⁷. Una revisión integradora realizada muestra que la tasa de mortalidad de los pacientes en VM encontrada en un estudio anterior fue del 42,7%, en detrimento del 54,1% del presente estudio ⁽¹⁸.

Se observa que la VM puede tener varias consecuencias cuando no se maneja adecuadamente, entre ellas un indicador de mayor probabilidad de mortalidad. Biotrauma, oxitrauma, atelectrauma, volutrauma y barotrauma pueden ocurrir como resultado de flujos, administración de alto volumen y presión inadecuada¹⁷. Los pacientes con Covid19 demuestran una mayor probabilidad de presentar barotrauma a la VM en comparación con los pacientes que no tienen Covid19, generando un círculo vicioso entre los pulmones y la VM, aumentando la dependencia del paciente a este tratamiento¹⁸.

Para el diagnóstico y la comprensión del alcance de Covid-19, a menudo se usa la TC. Su patrón es similar a la neumonía, con vidrio deslustrado periférico, inferior y periférico bilateral, otros hallazgos menos comunes incluyen formaciones nodulares o masas similares a bilaterales y multilobulares, opacidades lineales, curvas o perilobulillares y opacidades de distribución inespecífica. Se utilizan algunos sistemas de puntuación cuantitativa para medir la afectación pulmonar ⁸.

En el presente estudio, buscamos correlacionar variables con el resultado clínico, incluida la TC, que se utilizó para medir la afectación pulmonar. Se encontró que la tasa del 75% fue la más prevalente en el 51,5% de los casos y la tasa de mortalidad aumentó a medida que aumentaba la extensión del compromiso pulmonar (p-valor 0,01).

La literatura indica que los cambios más significativos en la imagen se encontraron en el grupo clasificado sintomáticamente como grave y con mayor probabilidad de muerte. Las opacidades progresan en extensión y atenuación con el tiempo, evolucionando hacia consolidación que tiende a retroceder a partir del décimo día. Entre los pacientes con la forma grave esto no parece ocurrir, ya que el caso puede no tener una resolución completa. Se encuentra que las áreas de consolidación son más extensas que las de opacidad en vidrio esmerilado en pacientes críticos^19,20.

Entre los puntajes utilizados en la UCI para predecir la mortalidad se encuentra el puntaje SOFA. Este puntaje predice el riesgo de mortalidad y evalúa la disfunción orgánica de seis sistemas, siendo validado para su uso en Covid19. Se calcula al ingreso y cada 24 horas durante la estancia utilizando los peores parámetros medidos hasta el momento del cálculo y se aplica a todos los pacientes ingresados en UCI, su puntuación varía de 0 a 4 para cada sistema orgánico, totalizando 24 puntos. Puede usarse como puntaje individual para cada agencia o en general⁷. Esta puntuación es fundamental para favorecer la identificación rápida de los casos críticos, apoyar la toma de decisiones en el tratamiento y pronóstico que se ofrece a los familiares de los afectados, así como posibilitar una intervención precoz al paciente.

La literatura está dividida al reportar la efectividad de SOFA para el Covid-19. Algunos estudios demuestran una correlación significativa entre la TC y el SOFA al ingreso, afirmando que el SOFA es una buena herramienta para predecir la gravedad y el desenlace de la enfermedad²¹. Un SOFA mayor o igual a 2 en el momento del ingreso hospitalario puede ser un predictor de la necesidad de ingreso en la UCI ⁽²²⁾ y un SOFA elevado en las primeras 48 horas puede sugerir una alta tasa de mortalidad⁷. Por otro lado, algunos estudios argumentan que SOFA no era un puntaje adecuado para ser utilizado en el tamizaje ventilatorio de pacientes con Covid19 y que es necesario tener un puntaje propio que contenga variables específicas de la enfermedad²³.

En nuestro estudio, el SOFA pulmonar no mostró significación (p-valor 0,20) pero demostró ser un puntaje eficaz para ser utilizado para la identificación de casos graves y una mayor tasa de mortalidad, ya que a medida que aumentaba el compromiso pulmonar, el SOFA pulmonar medio también aumentó, repercutiendo directamente en la tasa de mortalidad. Un parámetro utilizado en el cálculo del SOFA pulmonar es el cociente PaO²/FiO², que viene dado por la fórmula de PaO²/FiO²x100, que demuestra matemáticamente la cantidad de aire inspirado por la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO²) que, al llegar a los alvéolos, sufre hematosis y se difunde a través de la sangre y puede ser cuantificada por la presión arterial de oxígeno (PaO²)⁹. El índice PaO²/FiO², principalmente en el ambiente de la UTI, es considerado un predictor de desenlaces adversos, y resultados inferiores a 300 mmHg fueron fuertemente asociados con desenlaces negativos²⁴.

Se encontró que la relación PaO²/FiO² tenía una relación significativa con la afectación pulmonar (valor de p 0,0001). A medida que aumentaba la afectación pulmonar, se producía lesión del tejido pulmonar a través de fibrosis, degeneración, congestión y dilatación capilar, lo que provocaba una disminución del índice PaO²/FiO², hipoxemia e insuficiencia respiratória⁴. Además, la duración de la estancia hospitalaria se asoció fuertemente con la extensión de la afectación pulmonar (valor de p 0,0002) y, a medida que aumentaba la afectación pulmonar, aumentaba la duración de la estancia hospitalaria.

Un estudio de cohortes retrospectivo muestra que los pacientes con menor lesión pulmonar en la TC tuvieron una estancia hospitalaria media de 21,8 días y el grupo con mayor afectación pulmonar una media de 21,2 días²⁵. Otro estudio transversal retrospectivo demostró una estadía promedio de 10,1 días y una estadía más prolongada en pacientes de la UCI, con altas tasas de soporte ventilatorio invasivo y alta mortalidad²⁶.

Ante la discusión del SOFA pulmonar, la relación PaO²/FiO² y la afectación pulmonar, se hace necesaria la atención de enfermería a los pacientes con insuficiencia respiratoria. Un artículo que relata el caso clínico de un adulto con insuficiencia respiratoria por Covid19 trae como puntos de atención el manejo adecuado de las vías aéreas y la identificación de obstáculos para la seguridad del paciente. Además, la monitorización respiratoria de calidad permite la identificación temprana del empeoramiento de la condición y los datos pueden apoyar la toma de decisiones terapéuticas. El cuidado de la fatiga respiratoria y muscular está relacionado con el Covid19 ya que tiene una evolución rápida y negativa y potencialmente imposibilita la realización de las actividades básicas de la vida diaria si existe un desequilibrio en la ventilación, respiración e intercambio gaseoso, llevando al paciente a un déficit de autocuidado por lo que es atención a estos síntomas esenciales para la recuperación del paciente²⁷.

Para la identificación temprana de morbilidad y mortalidad en Covid-19, las herramientas utilizadas en el presente estudio aún necesitan mayor estudio por parte de Enfermería. En cuanto a la TC, los estudios tratan mayoritariamente de la actuación de Enfermería en las unidades de radiología así como de la preparación de los pacientes para el procedimiento, pero no de la interpretación de imágenes e informes. El enfermero basado en evidencia científica es competente para leer e interpretar la TC, sin embargo, aún existe un vacío donde el profesional necesita apropiarse de esta atribución²⁸.

A su vez, el puntaje SOFA y la relación PaO²/FiO² se caracterizan por ser tecnologías de bajo costo, accesibles y simples para predecir la posibilidad de agravamiento y mortalidad en Covid-19. Para que puedan ser aplicados es necesario que Enfermería sea capaz de comprender su finalidad y forma de uso, de esta forma permitirá identificar precozmente a los pacientes críticos ya que el equipo de Enfermería se caracteriza por ser la clase profesional que permanece al lado de la cama como máximo, y proporcionar una conducta oportuna^29)(30)(31.

La correlación establecida entre las variables estudiadas puede ayudar en la evolución del cuadro apoyando la toma de decisiones médicas y los pronósticos proporcionados a la familia, actuando para mejorar la calidad de la atención y posibilitando la intervención temprana de los pacientes, mejorando las posibilidades de supervivencia.

Como limitaciones, se destacan los datos incompletos en las historias clínicas y la ausencia de TC al ingreso, lo que redujo la muestra de la investigación.

CONCLUSIÓN

Este innovador estudio, que identificó, a partir del análisis de la correlación entre los desenlaces clínicos más críticos e incluso la muerte de personas afectadas por Covid-19 con las tecnologías de apoyo al diagnóstico SOFA score, TC de tórax, cociente PaO²/FiO², se configura como un importante instrumento para la práctica clínica de los equipos de UCI. Los resultados son prometedores ya que anticipan la evolución clínica y apuntan gradualmente a desenlaces positivos o negativos a lo largo del proceso de infección pulmonar.

En ese contexto, es necesario que el equipo de Enfermería comprenda el cuidado de la insuficiencia respiratoria, ya que es el profesional responsable por el cuidado directo de esos pacientes. En este estudio, los resultados permitieron identificar que el puntaje SOFA puede ayudar en el proceso de toma de decisiones sobre la predicción de resultados clínicos y, por lo tanto, puede ser considerado como una herramienta para orientar el tratamiento terapéutico, asegurando un mejor pronóstico y oportunidad de supervivencia de los pacientes con insuficiencia respiratoria.