INTRODUÇÃO

A violência não é uma, é múltipla, e o termo vem da palavra vis, que quer dizer força e se refere às noções de constrangimento e uso da superioridade sobre o outro. Considerada um fenômeno sócio-histórico que acompanha a evolução da humanidade, atinge a saúde individual e coletiva e, para seu enfrentamento, requer a formulação de políticas específicas, bem como a organização das práticas e dos serviços⁽¹⁾. Na saúde, a violência reduz a qualidade de vida das pessoas e da comunidade, coloca problemas para os serviços e necessita de prevenção e tratamento, com atuação multiprofissional e intersetorial, visto que todo agravo e ameaça à vida integra o campo da saúde pública^(2),(3). Devido às estruturas sociais vulnerabilizantes e de isolamento no contexto rural, as pessoas com deficiência (PCDs) podem vivenciar várias situações de violência. Associadas às condições de exclusão a que estão expostas⁽⁴⁾, como a limitada disponibilidade e acessibilidade aos serviços de saúde, a baixa qualidade dos serviços prestados, a falta de transportes, as grandes distâncias geográficas, o conhecimento limitado e a dificuldade de comunicação e informação, isso repercute no seu desempenho e na sua qualidade de vida⁽⁵⁾.

A violência em contexto rural adquire múltiplas formas e encontra-se potencializada, uma vez que a maioria dos serviços situa-se em áreas urbanas. Somam-se os fatores que inviabilizam e naturalizam o problema, associados à ausência de recursos, dificuldade de acesso às delegacias, aos serviços de saúde, à assistência social e à falta de proteção dos direitos⁽⁶⁾.

Em resposta à invisibilidade, destacam-se a implementação das políticas públicas, o apoio dos gestores, os recursos financeiros, a atenção integral e a colaboração intersetorial⁽⁷⁾. Nessa perspectiva, os gestores de saúde são responsáveis pela transformação, no campo da saúde, de condições de vida das PCDs, na implementação e gerência das políticas públicas⁽⁸⁾ e no cuidado pensado na Rede de Atenção à Saúde (RAS)⁽⁹⁾, a fim de que a atenção em saúde esteja voltada à realidade do território, ampliando o cuidado integral a esta população⁽¹⁰⁾.

O cuidado por meio da integralidade assume a condição de princípio e modelo de ação do Sistema Único de Saúde (SUS), na atenção às vítimas de violência no contexto rural. Assim, está associado ao esforço dos profissionais e gestores dos serviços de saúde envolvidos em atender demandas relacionadas ao sofrimento gerado pela violência⁽¹¹⁾, de forma efetiva, e estruturado por meio de diretrizes básicas que garantam a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da saúde às vítimas da violência com base na integralidade⁽¹²⁾.

Tendo em vista as particularidades da PCD no rural, o agravo da violência neste contexto e os inúmeros desafios quanto às desigualdades de acesso aos serviços, relatar o vivido dessa população poderá contribuir no desenvolvimento de estratégias de prevenção, atendimento e encaminhamento da violência neste cenário. Nessa perspectiva, este estudo centra-se nas concepções de gestores referentes às questões da violência dirigida às PCDs que vivem no rural, visto que são sujeitos importantes no que concerne à articulação de ações de saúde, planejamento em saúde e implementação de políticas públicas para as PCDs que sofrem violência no contexto rural. Por isso, tem-se como proposição responder a seguinte questão de pesquisa: Quais as concepções e ações de gestores em saúde acerca das violências e as pessoas com deficiência que residem em contexto rural?

Assim, tem-se como objetivo: analisar as perspectivas de gestores em saúde acerca das violências vividas pelas pessoas com deficiência que residem em contexto rural.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de estudo descritivo-exploratório de abordagem qualitativa. O método qualitativo se aplica ao estudo da história, relações, representações, crenças, percepções e opiniões resultantes das interpretações que os humanos fazem de si mesmos, de suas formas de viver e construir seus artefatos, além de seus sentimentos e pensamentos⁽¹³⁾. A pesquisa exploratória busca proporcionar maior familiaridade com o problema de investigação. Já as pesquisas descritivas têm como objetivo descrever as características de determinada população ou fenômeno, podendo identificar possíveis relações entre variáveis⁽¹⁴⁾.

O estudo foi desenvolvido em nove municípios das regiões norte e noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (RS), Brasil. Estes municípios situam-se na área de abrangência de duas Coordenadorias Regionais de Saúde (CRS), uma delas localizada em Palmeira das Missões e a outra em Frederico Westphalen, correspondendo à 15ª e 2ª Macrorregiões de Saúde. Optou-se por desenvolver este estudo em municípios que apresentassem mais de 70% de população rural, conforme o último CENSO demográfico⁽¹⁵⁾. Neste sentido, fizeram parte da amostra os municípios pertencentes à 15ª CRS, sendo Gramado dos Loureiros, Lajeado do Bugre, São Pedro das Missões e Palmeira das Missões, e os munícipios pertencentes à 2ª CRS: Liberato Salzano, Alpestre, Derrubadas, Pinheirinho do Vale e Frederico Westphalen. Palmeira das Missões e Frederico Westphalen foram incluídos por representarem a sede das CRS.

A pesquisa foi realizada com 18 participantes, sendo sete gestores municipais de saúde, sete enfermeiros responsáveis pelas unidades da Estratégia de Saúde da Família (ESF), dois representantes estaduais das políticas públicas para PCD e dois gestores estaduais de saúde. Os critérios de inclusão utilizados para seleção dos participantes foram: estar atuando há mais de seis meses no cargo de gestão na área da saúde e trabalhar com a temática das políticas públicas para as pessoas com deficiência. Como critério de exclusão: estar de férias ou licença de qualquer natureza durante o período de coleta de dados.

Os possíveis participantes foram contatados via telefone para a apresentação da proposta do projeto e o convite. Após o aceite, foram contatados novamente, para agendar as entrevistas conforme a sua disponibilidade.

Os dados foram coletados no período de dezembro de 2019 a fevereiro de 2020. A coleta se deu por entrevista semiestruturada, mediante um roteiro guia com questões relacionadas à problemática do estudo, contemplando todas as hipóteses, e permitindo que o interlocutor tivesse flexibilidade nas conversas⁽¹³⁾. As entrevistas foram realizadas individualmente pela pesquisadora, nos locais de trabalho dos profissionais, em um ambiente com a maior privacidade possível. Cada entrevista teve duração de aproximadamente 25 minutos. Elas foram registradas por gravação em MP3, a partir do consentimento dos participantes, e, após, transcritas na íntegra.

Para análise dos dados, optou-se pela Análise de Conteúdo, a mais conhecida para representar o tratamento dos dados em uma pesquisa qualitativa, sendo uma técnica de pesquisa que permite tornar replicáveis e válidas inferências sobre dados de um determinado contexto, a qual é composta por três etapas⁽¹³⁾. Na primeira etapa, que corresponde à pré-análise, ocorreram a escolha dos documentos a serem analisados e na retomada do objetivo inicial da pesquisa. Essa etapa foi realizada por meio de três passos: a leitura flutuante, constituição do corpus e formulação e reformulação do objetivo⁽¹³⁾. Inicialmente, fez-se a transcrição na íntegra dos dados obtidos a partir das gravações de MP3 das entrevistas semiestruturadas, no editor de textos Word versão 2013 e, após, esse material foi organizado na planilha Excel versão 2013 para facilitar a sistematização e constituição do corpus para análise. Em seguida, realizou-se a leitura flutuante, a qual permitiu gerar impressões iniciais acerca do material oriundo das entrevistas. Posteriormente, efetuou-se uma sequência de leituras detalhadas, destacando-se, através da análise cromática, os trechos nos quais as falas dos participantes se assemelhavam.

Na segunda etapa, ocorreu a Exploração do Material. Para tanto, inicialmente foi realizado o recorte de informações comuns encontradas no conteúdo das falas transcritas, permitindo elencar as unidades de registro, que se referem a palavras, frases e expressões que dão sentido ao conteúdo das falas e sustentam a definição das categorias. Nesta fase, o primeiro passo compreendeu a busca dos temas - núcleos de sentido - que compuseram as unidades de registro⁽¹³⁾. Após encontrar estas unidades, tornou-se possível definir as duas categorias temáticas.

A última e terceira etapa foi o Tratamento dos Resultados Obtidos e Interpretação, na qual os resultados brutos foram submetidos a operações estatísticas simples que permitiram destacar as informações obtidas. Nesta fase, a pesquisadora realizou interpretações acerca dos resultados, com base no objetivo da pesquisa, inter-relacionando-as com a teoria⁽¹³⁾. Este estudo seguiu a legislação que aborda a pesquisa com seres humanos, expressa por meio da Resolução nº. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (CEP/UFSM), por meio do Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) número 69973817.4.0000.5346.

As entrevistas foram realizadas após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por todos os participantes da pesquisa. O TCLE foi redigido em duas vias, conforme as normas expressas na resolução, permanecendo uma delas com o participante da pesquisa, que lhe garantirá: a liberdade de abandonar a pesquisa a qualquer momento e sem prejuízo para si, a privacidade, o anonimato, o compromisso com a informação atualizada do estudo e a garantia de que todos os seus questionamentos serão esclarecidos. Com o objetivo de atender aos aspectos éticos, a privacidade dos gestores foi respeitada, assegurando e esclarecendo que os dados obtidos serão utilizados exclusivamente para fins científicos, sendo seu anonimato preservado. Para tal, utilizaram-se a nomenclatura (P), de participante, e o respectivo número, que respeitou a ordem das entrevistas.

RESULTADOS

Os participantes apresentavam como média de idade 41,8 anos, sendo 56% do sexo feminino e 44%, do sexo masculino. No que se refere à escolaridade, 44% possuíam ensino fundamental incompleto e 56%, nível superior completo. Quanto aos profissionais graduados, 58% eram formados em enfermagem; 14%, em administração; 7%, em psicologia; 7%, em fonoaudiologia; 7%, em serviço social; e 7%, em ciências contábeis.

Da análise dos dados emergiram duas categorias: “Violências e as pessoas com deficiência no espaço rural: múltiplas concepções” e “A não Integralidade e as ações de saúde no campo da violência”. A Figura 1 ilustra a organização das categorias e os respectivos núcleos de sentido.

Fonte: Autoras, 2022

Figura 1: Síntese das categorias e núcleos de sentido. 

DISCUSSÃO

Quanto ao objetivo do estudo, os resultados mostram as perspectivas dos participantes referentes à violência e às ações de cuidado em saúde. Na primeira categoria, os participantes apontaram suas concepções em relação à violência contra as PCDs no meio rural e como essas questões dificultam a vida e a saúde dessa população. No que se refere às concepções, os participantes indicaram as formas de violência a que essa população está submetida e os contextos em que ela ocorre.

Quanto aos maus-tratos referidos, na concepção dos participantes, estes estão associados a todas as formas de violência, a maioria dos casos ocorrendo dentro do contexto familiar e em qualquer deficiência. Os maus-tratos, quando produzidos por familiares, impactam na conduta, percepção e potência das PCDs⁽¹⁶⁾, o que pode repercutir de forma negativa nos campos psicológico e social, acarretando o adoecimento⁽¹⁷⁾.

A concepção dos participantes acerca da violência está relacionada à negligência e privação de cuidado. Tais concepções vão ao encontro do que é apontado por Minayo⁽¹⁸⁾, que classifica essa violência como ausência ou recusa de cuidados a quem deveria receber atenção, neste caso, a PCD. Além disso, estudo⁽¹⁶⁾⁾ realizado em uma rede pública municipal, com estudantes com deficiência visual, revelou casos de negligência familiar associada ao abandono e à supressão das necessidades básicas, como a falta de higiene, a questão da fome e do frio, situações essas que elucidam a precariedade de atenção e cuidados vivenciada por PCDs.

Corroborando com os achados, as PCDs no espaço rural vivem invisibilizadas, sem acesso a serviços essenciais, incluindo os serviços de saúde. Alguns participantes referiram, em suas concepções, que a falta de atendimento se conFigura em violência a essa população, a qual refere-se à violência institucional, que se manifesta pela ação ou omissão nos serviços públicos⁽¹⁹⁾. Esta apresenta-se como ausência de acesso aos serviços, a baixa qualidade dos serviços prestados e as relações desiguais entre profissionais e usuários, praticada por quem, em tese, deveria prestar atenção humanizada e ser fonte primária de cuidados em saúde⁽²⁰⁾.

As violências físicas, psicológicas, sexuais e verbais são vivenciadas no contexto de vida das PCDs e foram indicadas nas concepções dos participantes. Essas violências no contexto rural se encontram potencializadas, visto que a falta de acessibilidade aos serviços públicos os constitui como espaços de exclusão, uma vez que esses serviços estão localizados em áreas urbanas, levando as PCDs a enfrentar barreiras que impedem o deslocamento^(6)).

Em se tratando do contexto familiar, a presença de uma PCD na família pode estar vinculada a sentimentos negativos e às incertezas, desencadeando dificuldades nas relações familiares. Um estudo internacional no espaço rural da Índia, com pessoas com deficiência, mostrou que o estresse físico, emocional, econômico e a sobrecarga de cuidados desencadeiam posturas violentas por parte dos familiares, como as ameaças e a violência física⁽²¹⁾.

A violência transFigura-se ainda mais potencializada no meio rural, pela singularidade, anonimato e isolamento das PCDs, como referida na concepção dos participantes, por ser um contexto de adversidade e exclusão, além da distância geográfica em relação à área urbana e aos serviços essenciais⁽¹¹⁾. Um estudo internacional realizado na Finlândia revelou a diminuição da oferta de serviços nas áreas rurais pela questão geográfica que, além da longa distância, que inclui a falta de acessibilidade pelos espaços precários, associada à falta de desenvolvimento nesse contexto, ao contrário do ambiente urbano, que está associado ao acesso fácil aos serviços, às atividades sociais, culturais e transporte público para o deslocamento⁽²²⁾.

Agravando a situação, a violência é invisibilizada, silenciada e naturalizada nos serviços de saúde e nas falas dos participantes⁽²³⁾. Ainda, as PCDs em contexto rural possuem dificuldades de acesso às delegacias e à assistência social, o que dificulta as denúncias e contribui para a invisibilidade do problema⁽²⁴⁾. Essa questão nos serviços de saúde se dá pela ausência de capacitação para detectar a violência, a falta de investimento e suporte profissional⁽²³⁾⁾ ou ainda é mais uma das formas de transformar esse fenômeno em algo distante.

A segunda categoria trata da não integralidade e as ações de cuidado no campo da violência, apontando as fragilidades na condução de ações de cuidado e nas formas para qualificar o trabalho em saúde. Os participantes corroboraram com os achados na literatura⁽¹²⁾, que discorrem acerca da integralidade como aquela que permite ações de promoção, prevenção, proteção e recuperação de saúde, garantindo às vítimas de violência o cuidado contínuo nos diferentes níveis de atenção, e pressupõe a articulação da saúde por meio das políticas públicas⁽¹²⁾, a fim de assegurar qualidade de vida e atendimento das necessidades.

Nas falas, identificaram-se aspectos contraditórios, pois, embora os participantes conhecessem a importância da integralidade no campo da violência, havia fragilidade na condução de ações. Essas questões demonstram as falhas existentes na estruturação dos serviços e a desumanização no atendimento, o que motiva os entraves na busca pela assistência⁽²⁵⁾.

Com relação às políticas públicas, alguns participantes desconheciam as políticas de saúde existentes para as vítimas de violência no contexto rural. Isso remete e faz pensar que inexistem políticas públicas nesse cenário, já que a maioria dos serviços se concentra no contexto urbano⁽²⁶⁾, impedindo que o atendimento em saúde ocorra por meio do princípio da integralidade. Referente às políticas públicas para as PCDs, o desconhecimento dos participantes decorre da falta de capacitação e articulação dos serviços de saúde, visto que a Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência reforça que os profissionais de saúde deverão ser atualizados, capacitados e qualificados para o desenvolvimento de ações de prevenção, detecção, intervenção e os encaminhamentos adequados para as PCDs⁽²⁷⁾, o que não ocorria nos contextos estudados.

Os aspectos dificultadores das ações por meio da integralidade voltados aos casos de violência às PCDs estão relacionados ao déficit de profissionais, de suporte e falta de capacitação profissional. No contexto internacional, o cenário se repete. Estudo realizado no Malawi, com PCDs que viviam no meio rural, destacou a ineficiência e a falta de profissionais treinados nas unidades de saúde para trabalhar com essa população, constituindo-se em uma barreira direta ao acesso aos cuidados de saúde⁽²⁸⁾.

Para qualificar o trabalho em saúde e melhor atender às questões da violência, o planejamento em saúde foi mencionado pelos participantes. Trata-se de um instrumento de gestão fundamental para o cumprimento das diretrizes que orientam o SUS e que contribui para a organização da rede de serviços públicos de saúde, por meio dele, é possível enfrentar os problemas e desenvolver ações que atendam à população⁽²⁹⁾.

No que se refere às ações de enfrentamento no campo da violência, os participantes indicaram um conjunto de serviços e profissionais para atendimento e encaminhamento nos casos violência e que compõem a rede de atenção. A RAS são arranjos organizativos dos serviços de saúde integrados por meio de sistemas de apoio e de gestão, buscando garantir a integralidade do cuidado⁽⁹⁾. Um estudo apontou a importância do trabalho em rede por meio da abordagem intersetorial no enfrentamento da problemática da violência, já que a ausência do cuidado em rede gera o isolamento e a sobrecarga para os profissionais, sendo potencializada pelas características da ruralidade⁽³⁰⁾.

Dessa forma, a APS pode atuar como articuladora dos setores sociais, incluindo a saúde, educação, assistência social, justiça e como propositora da atenção integral à saúde realizada em rede para os casos de violência, assegurando a integralidade e a intersetorialidade nos atendimentos⁽¹²⁾.

Diante do exposto, reflete-se sobre a importância de ações de saúde para as PCDs por meio da integralidade, visando ao cuidado em toda a sua complexidade, assegurando políticas públicas que atendam às necessidades. Além disso, serviços e profissionais que constituam a RAS para as PCDs vítimas de violência no espaço rural, a fim de realizar atendimento e encaminhamento adequados.

CONCLUSÕES

Diante das perspectivas dos participantes, os achados e discussões acerca da violência permitem evidenciar que esse fenômeno permanece invisibilizado nesse contexto, mesmo sendo reconhecido pelos participantes. Dessa forma, menciona-se que a concepção da violência baseia-se nos contextos de vida dessa população associada à sua deficiência, o que motiva os maus-tratos, o abandono e a negligência. Essas questões podem refletir as dificuldades dos gestores para compreenderem as necessidades das PCDs, acarretando na ausência de recursos, perpetuando a invisibilidade e a inexistência de intervenções sobre os eventos da violência.

Embora os gestores de saúde reconheçam a importância da integralidade, identificou-se que existem dificuldades para a efetivação, nos serviços de saúde, associadas à falta de ações e encaminhamentos nas situações de violência, à ausência do planejamento em saúde, ao déficit de profissionais, e até à dificuldade de acesso pelas PCDs aos serviços de saúde.

Esta pesquisa apresenta limitações intrínsecas de estudos qualitativos descritivos, porém revela dados importantes para se pensar em estratégias e ações de saúde, de modo a garantir atenção integral às PCDs. Ainda, observa-se a carência de estudos que discorram sobre violência contra as PCDs no espaço rural, com abordagens que considerem as concepções dos gestores e ações de saúde.

Dessa forma, recomenda-se o desenvolvimento de estudos futuros para visibilizar as PCDs em situação de violência no espaço rural, tendo em vista a complexidade desta problemática nesse cenário e as consequências na vida e na saúde dessa população.