INTRODUCCIÓN

El COVID-19 es una enfermedad respiratoria causada por el SARS-CoV-2, un virus altamente infeccioso que se transmite por vía respiratoria (secreciones, gotitas o aerosoles) y por contacto directo o indirecto, provocando una enfermedad respiratoria de leve a grave. En casos más severos, hay molestias respiratorias, como dificultad para respirar y dolor, que pueden conducir a la muerte⁽¹⁾. Debido a la insuficiencia respiratoria, se observó un mayor uso de ventilación mecánica y el ingreso de pacientes con condiciones graves a las UCI (Unidades de Cuidados Intensivos)⁽²⁾. El 11 de marzo de 2020, durante un discurso pronunciado por el director general de la Organización Mundial de la Salud, los impactos y proporciones globales del COVID-19 fueron caracterizados como una pandemia⁽³⁾. Hasta el 5 de mayo de 2022 había en el mundo 512.607.587 casos confirmados y 6.243.038 defunciones notificadas, siendo Brasil, en el mismo período, el tercer país con más casos confirmados (30.460.997) y 663.602 defunciones⁽⁴⁾.

Durante la pandemia, fue necesario adoptar protocolos de seguridad que garantizaran la protección de los profesionales de la salud y de los pacientes, considerando la forma de transmisión de la enfermedad. El período de la pandemia se caracterizó por nuevos descubrimientos y escasez de Equipos de Protección Individual (EPI)⁽⁵,⁶⁾. El equipo de enfermería estuvo más expuesto por actuar también en la asistencia directa en las UTI, así como en procedimientos potencialmente generadores de aerosoles, como intubación, traqueotomía y broncoscopia⁽⁷⁾. Vale la pena recordar que las enfermeras son competentes para aspirar secreciones a través del tubo traqueal. Este procedimiento auxilia en la Ventilación Mecánica (VM) de pacientes que dependen de la respiración artificial para realizar el intercambio gaseoso⁽⁸⁾. Durante la pandemia, se cambió la aspiración a un sistema cerrado y de vacío para reducir la contaminación por aerosoles⁽⁹⁾. En Brasil, de los 63.836 mil casos acumulados de COVID-19 en profesionales de enfermería, 872 fallecieron, y la tasa de mortalidad entre estos profesionales es de 2,33%⁽¹⁰⁾. Se observan impactos positivos en el conocimiento de los protocolos de seguridad por parte de los profesionales de enfermería. El riesgo de infección entre profesionales y pacientes se reduce cuando se cumplen los protocolos de seguridad^{(6 11 12)}. El lavado de manos, el distanciamiento social, la higiene ambiental (objetos y superficies), así como favorecer la circulación del aire, la exposición solar y el uso correcto de los EPP, fueron estrategias muy importantes para reducir el contagio por covid-19^{(7 13 14)}.

Vestirse y desvestirse del EPP es un protocolo de seguridad fundamental para reducir la transmisión y la velocidad de contaminación del SARS-CoV-2⁽¹⁴⁾. Se destaca que el equipo de enfermería estuvo en evidencia durante el período de la pandemia, ya que es protagonista en las estrategias para reducir la transmisión del virus⁽¹¹⁾. Cabe señalar que el uso del EPP debe seguir la secuencia de ponerse y quitarse y debe realizarse antes y después del contacto con el paciente⁽⁷⁾. Debe realizarse en local separado, ventilado, con la correcta limpieza de los equipos, además de reforzarse en situaciones de mayor riesgo de infección, como en procedimientos que generan aerosoles, para garantizar la seguridad del profesional de la salud⁽¹⁵⁾.

Fue posible observar en la literatura desafíos para su realización, una vez que los profesionales de enfermería, cuando se visten correctamente, sienten más malestar, dolor y dificultad en la realización de procedimientos de rutina para mantener el estado del paciente. Esto se debe a que hubo cambios significativos en la secuencia para reducir el riesgo de infección dentro de los centros de tratamiento⁽⁹⁾. Además, otra dificultad encontrada es que la secuencia presenta movimientos complejos y repetitivos que exigen una condición esencial: la disponibilidad de EPP⁽¹⁶⁾. Por lo tanto, este estudio se justifica al considerar la necesidad de evaluar el conocimiento de los profesionales de enfermería sobre la secuencia de vestirse y quitarse, para contribuir también en el período pospandemia. Profundizar el conocimiento sobre los protocolos de seguridad, que contribuyen a la buena gestión del equipo de enfermería, es y será una herramienta fundamental para el control y superación de futuras crisis de salud^{(6 12 17)}.

En ese sentido, los objetivos de este estudio son: a) Evaluar el conocimiento sobre lo proceso de vestirse y quitarse de los profesionales de enfermería que actuaron en el cuidado durante la pandemia de covid-19 en las cinco regiones de Brasil; b) Verificar la asociación entre el conocimiento sobre vestirse y quitarse y variables sociodemográficas y ocupacionales de los participantes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional transversal: datos recolectados en un momento dado, probando una hipótesis dada⁽¹⁸⁾. El estudio siguió la lista de verificación Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para su presentación. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de la Escuela de Enfermería de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (CEP-EERP/USP), conforme al CAAE n° 38623520.6.0000.5393, y siguió las directrices que regulan las investigaciones involucrando Seres Humanos, de acuerdo con la Resolución CNS 466/12 del Consejo Nacional de Salud.

La muestra estuvo compuesta por profesionales de enfermería (auxiliares, técnicos de enfermería y enfermeros) que actúan en el cuidado de enfermería en cinco regiones diferentes de Brasil (Sur, Sudeste, Centro-Oeste, Norte y Nordeste). El reclutamiento y recolección de datos de los participantes se realizó entre noviembre de 2020 y diciembre de 2021 y se realizó en línea utilizando las redes sociales Facebook®, Instagram®, Linkedin® y WhatsApp®. El investigador realizó publicaciones semanales en las redes sociales, envió invitaciones para participar, se identificó y presentó detalles de la investigación, haciendo un breve relato de los objetivos, riesgos y contribuciones para el desempeño de la práctica de enfermería. El tamaño de la muestra se definió por conveniencia, siendo el número máximo de participantes que aceptaron participar en la investigación dentro de los 13 meses de reclutamiento. Los criterios de inclusión para participar en esta investigación fueron: Profesionales de enfermería con edad ≥ 18 años, que prestan asistencia en diferentes lugares de trabajo. El criterio de exclusión fue la negativa del profesional de Enfermería a participar del estudio. La investigadora utilizó la herramienta gratuita Google Forms®, donde se creó un formulario planificado para que todas las preguntas obligatorias fueran respondidas. Para contestar los cuestionarios, los participantes informaron su correo electrónico, evitando la duplicación de respuestas.

Se solicitó a los participantes información sociodemográfica (sexo, edad, nivel de estudios y profesión) e información ocupacional (tipo y naturaleza de la institución donde laboran y tiempo de desempeño de los servicios de enfermería). Además, se les solicitó responder el cuestionario para evaluar el vestuario y desequipamiento de los profesionales de Enfermería que actuaron en la asistencia, construido para este estudio, considerando las informaciones contenidas en la Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA N° 04/2020. Inicialmente, los investigadores diseñaron una versión piloto del cuestionario en función de los objetivos de investigación del estudio. Luego, el cuestionario fue enviado a un comité de jueces, compuesto por tres profesionales de enfermería, que conocían los objetivos de investigación del estudio. Para cada pregunta, el experto respondió "Totalmente en desacuerdo", o "No estoy de acuerdo" o "Indiferente/neutral", o "Estoy de acuerdo" o "Concuerdo totalmente". Además, era necesario responder a la pregunta: "¿Sugiere algún cambio a esta pregunta?". Cada respuesta fue analizada por los investigadores del estudio, y cuando dos o más expertos marcaron la misma alternativa, fue aceptada por los investigadores. También se tuvo en cuenta la sugerencia de algunos cambios a la pregunta. Este enfoque es consistente con los enfoques recomendados para establecer la validez del contenido de las encuestas mediante cuestionarios ^{(19) (20)}. El contenido de las preguntas hace referencia al tipo de mascarilla que se debe utilizar durante el servicio, el tipo de precaución, si es necesario o no el distanciamiento, la higiene de manos, así como la descripción de la secuencia de colocación y desvestimiento del EPI. El instrumento validado se titula “DOCUMENTO COMPLEMENTARIO” y se encuentra adjunto al final de este documento.

El cuestionario consta de 10 preguntas objetivas, en escala tipo Likert, que van de 0 a 10 puntos, con cinco posibles respuestas: Estoy totalmente de acuerdo; Estoy de acuerdo; indiferente/neutro; No estoy de acuerdo; y estoy totalmente en desacuerdo. Cada posibilidad suma 10, 7,5, 5, 2,5 y 0 puntos, respectivamente. Cuanto más se acerque el resultado obtenido por el participante a la puntuación máxima (100 puntos), indica que el profesional de enfermería tiene un conocimiento adecuado de las recomendaciones propuestas por la Anvisa durante la pandemia de la COVID-19. De manera arbitraria para este estudio, se esTableció el punto de corte ≥ 75 puntos y < 74 puntos para indicar conocimiento suficiente (CS) y conocimiento insuficiente (CI), respectivamente.

Los resultados fueron verificados a partir del ítem de respuesta de Google Forms®, analizados mediante estadística descriptiva y presentados mediante frecuencia absoluta y relativa. Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson (X²) para verificar la asociación entre sexo (masculino y femenino), grupo de edad (18 a 24; 25 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59), nivel de educación (Enseñanza Básica completa; Enseñanza Media o secundaria completa; Enseñanza Superior; Posgrado), profesión (Enfermera; Técnico en Enfermería; Auxiliar de Enfermería), en cuántos lugares de trabajo trabaja en enfermería, tipo de institución (General; Universitaria; Distrital; Sala de Emergencia; Institución de Larga Estancia; Unidad Básica de Salud; Atención domiciliaria; Obstetricia; Pediatría; Clínica Quirúrgica; Ambulatorio), naturaleza de la institución (pública; privada, pública y privada), y tiempo de actuación en los servicios de enfermería (años), y profesionales que obtuvo ≥ 75 puntos en conocimientos sobre cómo vestirse y desvestirse. Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 23, con un nivel de significancia esTablecido en α = 5%.

RESULTADOS

De los 493 profesionales de enfermería, 157 (31,8%) tenían entre 30 y 39 años, 374 (75,9%) eran del sexo femenino, 358 (72,6%) trabajaban como enfermeros, 392 (79,4%) trabajaban en un lugar de trabajo, con 219 (44,3%) %) en una institución general, con un predominio de 245 (49,6%) de carácter privado tabla 1.

Tabla 1. Distribución de los participantes de la investigación (total y por región) según variables sociodemográficas y ocupacionales. Brasil, 2020-2021. 

En la tabla 2 observamos los datos totales y regionales de la evaluación del conocimiento sobre vestirse y desvestirse de los profesionales de Enfermería. Para una mejor interpretación de los resultados, se describirán según la etapa/temática de cada pregunta presente en el cuestionario.

Tabla 2. Evaluación del conocimiento de los profesionales de enfermería sobre vestirse y desvestirse (total y por región). Brasil, 2020-2021. 

Uso de mascarilla en la atención al paciente: Un total de 340 (68,97%) profesionales utilizan mascarilla quirúrgica, N95/PFF2 o equivalente para los fines correctos. Sin embargo, hay profesionales que no están de acuerdo con las afirmaciones de las preguntas 1, 3 y 5. Esto se debe a que 49 (9,9%) están en desacuerdo (n=34) y completamente en desacuerdo (n=15) en que se debe usar mascarilla quirúrgica en el paciente. care y N95/PFF2 para procedimientos potencialmente generadores de aerosoles. Además, 17 (3,4%) profesionales consideran la mascarilla de tela un EPI para el cuidado de la salud.

Precauciones: En cuanto al distanciamiento, una de las medidas de precaución por gotitas, 69 (13,9%) profesionales están en desacuerdo (n=58) y totalmente en desacuerdo (n=11) en que es necesario evitar el contacto directo de menos de 1 m con los pacientes. Además, 48 (9,7%) no siguen las precauciones estándar al brindar atención al paciente.

Proceso de ponerse y quitarse: En cuanto a la secuencia de ponerse de la pregunta 9, 379 (76,8%) demostraron conocer sus pasos, sin embargo, 78 (15,8%) no realizaron correctamente la secuencia. En cuanto a la secuencia de quitarse del EPI, referente a la pregunta 6, 194 (39,35%) profesionales no siguen la observación contenida en la nota técnica ANVISA nº 04/2020. En cuanto al conocimiento sobre ponerse y quitarse, la mayoría tenía CS, con puntuación ≥75. Desde una perspectiva regional, proporcionalmente, el Nordeste presentó la mayor frecuencia de CS (83,78%), seguido del Centro-Oeste (75%), Sudeste (74,87%), Sur (64%) y Norte (60%).

Gráfico 1: Conocimiento suficiente (CS) e insuficiente (CI) sobre lo proceso de ponerse y quitarse en la muestra total (n=493). 

Gráfico 2: Conocimiento suficiente (CS) e insuficiente (CI) sobre lo proceso de ponerse y quitarse en las cinco regiones de Brasil. 

La Prueba de Chi-cuadrado (X²) indicó que no existe asociación entre la CS en el proceso de ponerse e quitarse, y variables como género, edad, educación, profesión, qué lugares de trabajo, institución, naturaleza de la institución y tiempo de desempeño en los servicios de enfermería, en la muestra total y por regiones (p>0,05).

DISCUSIÓN

En la literatura se observa que la mayoría de los profesionales de la salud que actúan en el cuidado de pacientes afectados por la covid-19 son del sexo femenino⁽²¹⁾. Nuestro hallazgo confirmó que el perfil de los profesionales de enfermería también tiene predominio del sexo femenino, con edad inferior a 50 años y mayoritariamente enfermeros⁽²²,²³⁾.

Aunque la mayoría de los profesionales que participaron en el estudio tenían un conocimiento adecuado sobre el uso de mascarillas, 49 (9,9%) de los participantes desconocían qué mascarilla era adecuada para procedimientos potencialmente generadores de aerosoles. Además, 17 (3,4%) consideran la mascarilla de tela como un EPI en el contexto de la atención sanitaria. El uso de una mascarilla N95 o equivalente es fundamental para reducir la contaminación, ya que no solo protege de las gotas como las mascarillas de uso común (de tela o quirúrgicas), sino que también protege de partículas más pequeñas (aerosoles), además de ser mejor ajusTable, lo que contribuye a sellado⁽²⁴⁾. Ante esto, se puede afirmar que el uso de mascarillas de tela por parte de los profesionales de la salud es inadecuado, además de brindar mayor riesgo de contaminación por la capacidad de penetración del SARS-CoV-2.

En cuanto a las precauciones a tomar en el cuidado de la salud, 48 (9,7%) demostraron no conocer la necesidad de continuar con las precauciones estándar, además de las precauciones por gotitas. Durante cualquier atención médica, además de las precauciones estándar (como la higiene de las manos), se deben tomar precauciones por contacto, gotitas y aerosoles⁽²⁵⁾. Por lo tanto, los profesionales de enfermería que han descontinuado las precauciones estándar en el lugar de trabajo porque están tomando precauciones contra las gotas pueden estar más expuestos a la contaminación por covid-19, ya que no cumplen con los pasos importantes de lo proceso de ponerse y quitarse.

En cuanto a la vestimenta, 78 (15,8%) participantes desconocen la secuencia descrita en las preguntas 8 y 9 como correcta. Esto implica un mayor riesgo para estos profesionales al no realizar alguno o todos los pasos de la bata. Se constató en la literatura que los profesionales de la salud que actúan en lugares considerados de bajo riesgo de contaminación (como salas generales o en la atención primaria) tienen menos acceso a la formación sobre el proceso de ponerse y quitarse⁽²⁶⁾. Considerando ese vacío, el presente estudio evaluó el conocimiento de los profesionales de enfermería que actúan en cualquier tipo de institución durante la pandemia de covid-19. Esto quiere decir que consideramos que los profesionales de enfermería que tienen menor riesgo de contagio, por su condición laboral, también deben conocer y ser evaluados en cuanto a las etapas de ponerse y quitarse, ya que las personas asintomáticas y presintomáticas también pueden transmitir el SARS-CoV- 2⁽²⁷⁾.

En cuanto a la disposición de los EPP - una de las etapas de lo proceso de quitarse - se observa que el escenario de la pandemia se caracterizó por falta de insumos y alta demanda⁽²⁴,²⁸⁾. Por lo tanto, se debe prestar atención a los 194 (39,35%) profesionales de enfermería que desconocen la observación de la nota técnica de ANVISA nº 04/2020, que aparece en la pregunta 2. Esta observación es importante porque explica cómo debe ser la conducta del profesional durante el desvistimiento en el contexto de la asistencia de seguimiento a pacientes sospechosos o sintomáticos por covid-19. Detalla que no es necesario cambiar gorra, anteojos/protector facial y mascarilla, solo mandil y guantes en el contexto descrito⁽²⁴⁾. Ante esto, se debe considerar la posibilidad de que estos 194 profesionales de enfermería que respondieron el cuestionario desperdicien EPP, ya que podrían desechar estos elementos innecesariamente (gorra, gafas/protector facial y mascarilla). Una de las soluciones para el desperdicio de EPP es su buena gestión⁽²⁸⁾. Esto también depende del conocimiento de los profesionales para vestirse y desvestirse de acuerdo con la evaluación de riesgos, realizada por el equipo, de cada atención de salud. La falta de EPP está relacionada con la baja adhesión de los profesionales a los protocolos de salud⁽²⁹⁾. La vestimenta inadecuada de EPP, además de contribuir para un mayor riesgo de contaminación, también contribuye para el agotamiento de estos suministros⁽³⁰⁾. Además, reducir el uso y la eliminación innecesarios de EPP puede reducir los costos financieros y los impactos ambientales⁽³¹⁾. Por ello, el conocimiento de los protocolos de seguridad es fundamental, especialmente en un escenario de alta demanda y limitaciones de stock, como es la pandemia del COVID-19.

Existen efectos secundarios relacionados con el uso de EPP y pueden variar desde dolor facial, dificultad para respirar, dolores de cabeza, sobrecalentamiento y deshidratación, lo que contribuye a mayor malestar e irritabilidad durante las consultas⁽²⁶⁾. Vale recordar que cuanto más avanzado el nivel de vestimenta, mayores son las posibilidades de aparición de lesiones en la piel y picazón⁽²¹⁾.

No se encontró asociación entre las variables sociodemográficas y ocupacionales de los profesionales de enfermería y el porcentaje de conocimiento sobre vestirse y desvestirse. Aunque la muestra no sea representativa, cabe señalar que el alcance de la investigación fue nacional, lo que permitió un análisis regional del perfil y conducta del equipo de enfermería en su conjunto. Además, la evaluación del conocimiento incluyó a profesionales de enfermería que trabajan en todo tipo de instituciones, lo que difiere de la mayoría de los estudios que se centran en hospitales, puestos de covid-19 y UCI. Una de las limitaciones del estudio se refiere al estado civil de los participantes. Esto se debe a que existe una asociación de baja adherencia a los protocolos de seguridad en profesionales de la salud solteros/separados/divorciados⁽³⁰⁾. Además, se debe considerar que debido a la necesidad de recolectar datos a distancia, existe la posibilidad de que los participantes hayan accedido a manuales y referencias para responder correctamente las preguntas, lo que puede comprometer la veracidad de las respuestas.

CONCLUSIONES

El presente estudio logró evaluar el conocimiento sobre vestirse y desvestirse de los profesionales de enfermería que actúan en el cuidado de la salud durante la pandemia de covid-19 en todas las regiones de Brasil. Si bien no encontramos asociación entre el nivel de conocimiento y variables (sociodemográficas y laborales), fue posible identificar y desarrollar los posibles impactos de la conducta de los participantes, tales como: mayor riesgo de exposición al nuevo coronavirus y residuos de EPP. La mayoría de los participantes lograron puntajes y conocimientos adecuados. Se debe prestar atención a la brecha de formación, especialmente aquellas dirigidas a los profesionales de enfermería que actúan en instituciones consideradas de bajo riesgo de infección. Por lo tanto, evaluar los conocimientos de los profesionales de enfermería puede contribuir a una mejor formación y gestión de futuras crisis.