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INTRODUCCIÓN
El cáncer es una enfermedad grave y prevalente, en el 2020, se estimaron 19,3 millones de nuevos casos y fue el responsable de 10 millones de fallecimientos (1). Más allá de la afectación física, el cáncer genera un impacto relevante en el mundo emocional del sujeto (2). La tendencia a experimentar vergüenza, culpa (3), ansiedad y depresión (4) acompañan constantemente al diagnóstico. Además, las actitudes negativas y discriminatorias hacia los pacientes con diagnóstico de cáncer son comunes (5).
El cáncer a menudo es percibido como un estigma en muchas sociedades, este se relaciona al miedo a la enfermedad y las tasas de mortalidad. El estigma del cáncer se encuentra con una prevalencia estimada del 61,2% (6). Se ha identificado que además de los pacientes, el 75% de los cuidadores afirmaron haber experimentado el estigma; sin embargo, también se encontró que los cuidadores mantienen creencias y actitudes de estigma respecto a sus enfermos (7). En el estigma del cáncer, el paciente tiene la percepción de que es menos aceptado socialmente, y que los otros tienen prejuicios contra ellos por su diagnóstico (4).
La percepción de estigmatización por parte de los pacientes con diagnóstico de cáncer, se asocia al impedir buscar atención especializada, y al abandono del tratamiento (8). Así como, al rechazar someterse a pruebas de detección recomendadas para prevenirlo (9).
El estigma social está marcado por estereotipos y discriminación que pueden afectar a los grupos minoritarios, colocándolos bajo alguna etiqueta que los excluye (10). La experiencia de discriminación es un factor de estrés importante que tiene como resultados una mala salud mental (11). Cuando el sujeto es estigmatizado se le despoja de su estatus social y se incluye dentro del estereotipo, aislándolo de los demás (12).
Se ha identificado al estigma por el cáncer como una fuente importante de angustia psicológica (13), y está asociado con estados psicológicos negativos como depresión y ansiedad, disminución de la autoestima, la autoeficacia (14)) y baja calidad de vida (12). Además, se identificó que el estigma por el cáncer se encuentra asociado con la pérdida de imagen corporal, la autoinculpación, los pensamientos intrusivos y la restricción social (15). De igual forma, se identificaron puntuaciones más altas de estigma, en pacientes con preocupaciones por la salud, por el trabajo, por la familia y con problemas económicos (16).
Aunque el problema que representa el estigma por el cáncer no se ha estudiado a fondo, se ha demostrado que cualquier estigmatización influye negativamente en la condición de vida de un paciente (17), y un menor bienestar emocional (18).
En los últimos años existe un aumento de la producción científica respecto al estigma del cáncer; sin embargo, raramente se aborda la experiencia del estigma en la atención integral del cáncer. En este sentido, este estudio tiene como propósito determinar la relación entre el estigma del cáncer y la salud mental en pacientes que padecen de cáncer. Dilucidar tal asociación contribuirá como evidencia para el diseño de intervenciones de pacientes oncológicos con el fin de mejorar su calidad de vida y favorecer su bienestar psicológico.
MATERIAL Y MÉTODO
Diseño y participantes
El estudio de tipo transversal con diseño correlacional, contó con una muestra de 250 personas con diagnóstico de cáncer, que acudieron a un centro de salud privado en la provincia de Trujillo - Perú. Fueron elegidos mediante un muestreo no probabilístico accidental, en función a los siguientes criterios de inclusión: (a) que tengan conocimiento de su diagnóstico, y (b) que otorguen su consentimiento informado. Mientras que se excluyeron a pacientes con diagnóstico de otras enfermedades.
Procedimiento
La recogida de datos se llevó a cabo entre los meses de agosto a noviembre del 2022. Los instrumentos fueron administrados de forma presencial en un consultorio de atención a pacientes oncológicos, donde previamente se solicitó permiso para abordar a los pacientes. Los evaluadores brindaron información sobre el objetivo del estudio, y sobre la confidencialidad de los datos. Se solicitó su participación voluntaria expresada en la firma del consentimiento informado.
Variables y Medición
Para medir el estigma del cáncer se usó el Cuestionario de Estigma percibido, experimentado e internalizado, desarrollado en la India (7). La escala cuenta con 21 ítems organizados en 3 dimensiones, con 4 opciones de respuesta (Totalmente en desacuerdo=0, hasta Totalmente de acuerdo=3). Está dirigida a medir el estigma en pacientes oncológicos adultos. Para fines de este estudio, la escala fue traducida del inglés al español. La traducción estuvo a cargo de dos profesionales: un intérprete profesional certificado, y un médico oncólogo con manejo del idioma inglés. Se realizó la comparación de los ítems traducidos por cada experto, ambas traducciones fueron iguales; por lo que la versión traducida quedó conformada sin modificaciones. Esta versión del instrumento fue aplicada a una muestra piloto de 10 pacientes oncológicos para evaluar la claridad de los reactivos; para posteriormente ser aplicada en la muestra seleccionada. El análisis factorial confirmó la estructura de 3 factores (CFI = 0,902, TLI = 0,886, RMSEA = 0,069) con seis errores correlacionados (6 - 7/15 -16/18 -19/1 - 2/9 -11/11 - 12). En cuanto a la consistencia interna, se identificaron índices adecuados en la escala general (α Cronbach = 0,89) y en las dimensiones (α Cronbach > 0,70).
En cuanto a la salud mental, fue medida mediante el Cuestionario de Salud del Paciente-4 (PHQ-4), desarrollado en Estados Unidos (19). Es una escala unidimensional de 4 ítems, con 4 opciones de respuesta (Nunca=0 hasta, la mayoría de veces=3), que miden la angustia psicológica (ansiedad y depresión) en adultos. En el estudio original, se identificaron 2 factores discretos (depresión y ansiedad) que explicaron el 84% de la varianza total y adecuada consistencia interna (α Cronbach = 0,80). En el presente estudio, ese analizó la estructura interna del instrumento mediante análisis factorial confirmatorio, dando como resultado un ajuste adecuado del modelo unifactor (CFI = 0,96 TLI = 0,94, RMSEA = 0,04) con un error correlacionado (1-2). De igual forma, la consistencia interna fue favorable (α Cronbach = 0,81).
Análisis de datos
Primero se identificó la distribución de los datos mediante asimetría y curtosis, valores entre +/- 1,5 indicaron una distribución normal. En función a ello, se usó el coeficiente de correlación de Pearson, para determinar las relaciones entre variables. La interpretación de la fuerza de la relación se analizó con los criterios de Gignac y Szodorai (< 0,10 trivial, ≥ 0,20 moderada, ≥ 0,30 grande) (20).
Aspectos éticos
El estudio cumplió con los principios éticos de la Declaración de Helsinki, fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad César Vallejo. Se obtuvo autorización institucional del centro de salud y se solicitó el consentimiento informado de los participantes. Cada participante fue informado sobre sus derechos, la confidencialidad de la información brindada, y el carácter voluntario de su participación.
RESULTADOS
La muestra estuvo conformada por 250 adultos entre 26 y 72 años. Del total, 213 fueron mujeres (85,2%) y 37 fueron varones (14,8%). El 52,4% presentaron diagnóstico de cáncer de cuello uterino, 17,6% cáncer de mama, y 30,0% otro tipo de cáncer. Además, 15,2% tenían diagnóstico indiferenciado, en 25,2% el cáncer se encontraba en grado 1, en 19,2% en grado 2, en 18,8% en grado 3 y en 21,6 en grado 4.
En la Tabla 1 se observa que la salud mental obtuvo correlatos inversos con el estigma percibido (r = -0,362), el estigma experimentado (r = -0,413) y el estigma internalizado (r = -0,479). Todas las relaciones halladas fueron de efecto grande (r ≥0,30). De igual forma, cuando se identifican las asociaciones diferenciando por género, tanto en mujeres como hombres se identificaron correlatos grandes (r ≥0,30), con mayores coeficientes de correlación en el estigma percibido y el estigma experimentado de los varones.
El estigma del cáncer y sus dimensiones obtuvieron correlatos grandes (r ≥0,30) con todos los grados de diagnóstico, excepto el grado indiferenciado, con el cual las asociaciones fueron moderadas (r ≥ 0,20) (Tabla 2).
DISCUSIÓN
El estigma social respecto a la enfermedad puede repercutir de forma negativa en la salud mental de los pacientes oncológicos. En este sentido, se planteó un estudio en 250 personas con diagnóstico de cáncer con el propósito de determinar la relación entre el estigma del cáncer y la salud mental.
Se encontró que el estigma del cáncer se asocia en todas sus dimensiones con la salud mental, específicamente, se identificó que, a mayor percepción de estigma, es menor la salud mental del paciente. Estos resultados son consistentes con estudios previos(12,13,14,15). El estigma hace referencia a una característica que implica una amplia desvalorización de la persona que lo posee (21). El estigma percibido se presenta cuando la persona es consciente de las valorizaciones negativas que recibe de los demás hacia él (7). Las actitudes estigmatizantes limitan al paciente a hablar sobre su diagnóstico, lo que conlleva a problemas de salud mental y los vuelve menos eficientes en la toma de decisiones y disminuye la posibilidad de una adherencia exitosa al tratamiento (22).
Los sujetos experimentan el estigma del cáncer mediante las reacciones y conductas de prejuicio y discriminación del entorno (7). Esta experiencia conlleva a una menor salud mental. Se debe tomar en cuenta la importancia del aspecto emocional para atender el cáncer. Los pacientes oncológicos, en su mayoría, sienten tristeza, ansiedad y miedo; lo que puede ser favorecido por el estigma; y resultar en desmejoras en el estado físico y menor eficacia del tratamiento (23).
Cuando el paciente acepta la valoración negativa de los demás respecto de su condición, se habla de estigma internalizado (7). En ocasiones, las personas con diagnóstico de cáncer son estigmatizadas por su apariencia física (24)) y ello conlleva a una repercusión negativa importante en la autoestima y autoimagen. Los pacientes pueden autopercibirse como diferentes, en comparación con los demás, validando así el estigma que los excluye e interiorizándolo.
El estigma de cáncer percibido y experimentado se relaciona con la salud mental, con mayor fuerza en varones que en mujeres. Es probable que los cambios que genera la enfermedad en la salud mental de los varones estén asociados también con la disminución de actividad laboral. Algunos estudios han encontrado que el desempleo afecta significativamente la salud mental sobre todo en los varones (25). Así también, podría deberse a que las mujeres regulan mejor sus temores en comparación a los varones (26). Esta información es de interés y cuidado porque son los varones quienes menos buscan atención por problemas en la salud mental (27) y podrían estar viéndose más afectados frente a este problema, sin recibir la ayuda necesaria, lo que agudice más el problema de salud mental.
El estigma está presente de igual forma en todos los grados de diagnóstico de cáncer. Independientemente del estado de la enfermedad, quien es diagnosticado es vulnerable a la depresión (28), pues aunado al diagnóstico, los pacientes pueden ser estigmatizados por creerlos poco eficaces y activos; ello genera repercusiones en su autoimagen disminuyendo su bienestar psicológico (24).
La relación del estigma del cáncer con la salud mental tiende a debilitarse cuando mayor es la gravedad de la enfermedad. Posiblemente esté vinculado con la no aceptación de la enfermedad, con el desconocimiento e incertidumbre que genera su desarrollo, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad (29).
Sin embargo, la relación es menor cuando el diagnostico no es claro o es impreciso, en ese sentido, los pacientes pueden entrar en una etapa de negación de la enfermedad, para no sentirse afectados en su salud mental (30).
Estos hallazgos traen consigo implicancias prácticas dirigidas a la atención integral del cáncer. Las intervenciones deben considerar un enfoque holístico de la atención del paciente oncológico, donde se contemple su estado físico, emocional y social. Visto que el estigma repercute negativamente en el paciente, los profesionales de la salud tienen la tarea de orientar sus acciones para atender a las necesidades de las personas con cáncer. Fomentar el diálogo abierto y respetuoso permite crear un entorno que valide sus emociones, aumenta la concienciación y puede corregir las ideas preconcebidas de cáncer. Las medidas adoptadas deben tener como eje principal brindar apoyo emocional, social y práctico al paciente oncológico.
Las limitaciones del estudio son el tipo de muestreo utilizado que podría afectar la validez externa, por tanto, se debe tener cuidado con la generalización de los resultados. De igual forma, el diseño transversal no permite identificar la naturaleza causal de las asociaciones, lo que sí se lograría con un estudio de corte longitudinal, que en estudios posteriores se podrían emprender. Además, Se recomienda en futuros estudios considerar las fases psicológicas del proceso oncológico, puesto que en la etapa de negación podrían agudizarse los problemas de salud mental. Del mismo modo, brindar atención necesaria considerando el género.
CONCLUSIONES
En este estudio, se identificó que el estigma del cáncer se asocia fuertemente a la salud mental en paciente oncológicos. Los pacientes con cáncer están sujetos a reacciones adversas de la sociedad, que conllevan a peores resultados en su salud mental. Consecuentemente, los profesionales de la salud, en su abordaje deben prestar atención a las asociaciones identificadas y considerar medidas para intervenir sobre el estigma del cáncer y favorecer el bienestar psicológico
