Síndrome de boca ardiente: Estudio de la psicoterapia, medicación con ácido alfa-lipoico y combinación de terapias

Felice Femiano ⁽¹⁾, Fernando Gombos ⁽²⁾, Crispian Scully ⁽³⁾

(1) Profesor de Inmunopatología oral
(2) Profesor de Estomatología
(3) Decano y Director de Estudios e Investigación - Eastman Dental Institute - Londres

Correspondencia:
Dr. Femiano Felice
Via Francesco Girardi 2; S. Antimo (NA) 80029 Italy

Recibido: 27-07-2002. Aceptado: 4-05-2003

Femiano F, Gombos F, Scully C. Síndrome de boca ardiente: Estudio de la psicoterapia , medicación con ácido alfa-lipoico y combinación de terapias. Med Oral 2004;9:8-13. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

En este estudio de 192 personas sanas con Síndrome de boca ardiente, se analizó la eficacia del control de los síntomas de la psicoterapia sola durante dos sesiones semanales de 1 hora durante dos meses, del ácido alfa lipoico (ALA, ácido tioctico, Tiobec) 600 mg al día durante dos meses, y de la combinación de la psicoterapia y los 600 mg / día de ALA durante 2 meses. Los controles solo recibieron placebo.
RESULTADOS. Se obtuvo el mayor beneficio con la terapia combinada. La combinación de los tratamientos con psicoanálisis y ácido alfa lipoico (ALA, acido tioctico, Tiobec 600 mgr al día), durante 2 meses fue significativamente más beneficiosa que el psicoanálisis solo durante dos sesiones semanales de una hora durante dos meses ( p< 0.0005) o el ALA 600 mgr al día solo, durante dos meses (p< 0,0005).
CONCLUSIÓN. Los resultados sugieren que el ácido alfa lipoico podría complementar la psicoterapia y ser una alternativa aceptable a los fármacos psicoactivos, por lo que estudios de comparación de ambas alternativas están actualmente justificados.

Palabras clave: Síndrome de boca ardiente, ácido alfa lipoico, ácido tioctico.

INTRODUCION

El síndrome de boca ardiente (SBA), es una afección común caracterizada por una intensa sensación de ardor en la boca en ausencia de lesiones de la mucosa.

Afecta predominantemente a las mujeres y podría estar relacionado con alguna alteración psicológica como el estrés (1-3). Desórdenes orgánicos como la candidiasis, diabetes o estados de deficiencia podrían dar lugar a una similar sintomatología (4-6).

En el SBA idiopático, estudios recientes han sugerido el beneficio del ácido alfa lipoico (ALA) (7), un fármaco útil en diversas neuropatías (8-11) y parece posible por lo tanto, en base a esta respuesta y a la evidencia (12-14), que el SBA es una neuropatía periférica provocada por los acontecimientos psicológicos estresantes cuya persistencia puede explicar la resistencia a la terapia farmacológica o la reactivación con el cese de la terapia (1, 2, 7, 15).

El objetivo de este estudio por lo tanto, fue examinar la eficacia del psicoanálisis y la psicoterapia cognitiva, comparada con la terapia farmacológica (ácido alfa lipoico) y la terapia farmacológica en combinación con el psicoanálisis y la psicoterapia cognitiva (ácido alfa lipoico más terapia psicológica).

MATERIAL Y METODO

El consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes. Un total de 326 pacientes que referían sintomatología de boca ardiente se vieron en 1999 y a todos se les realizó una historia clínica, con exploración, recuento completo de sangre, ferritina, vitamina B12, SGOT, SGPT, ANA, ENA, IgE total (PRIST), ácido fólico y azúcar en sangre.Pacientes con medicación o historia de drogas, con sialometría anómala o con evidencias de enfermedad de las mucosas o con anomalías bioquímicas o hematológicas fueron excluidos. Un gran porcentaje de mujeres fueron eliminadas desde que empezó el estudio por estar tomando medicación y/o por tener alteraciones hematológicas.

Así, del grupo original de 326 pacientes fue reducido a 192 sujetos de estudio (104 mujeres y 88 hombres), con edades comprendidas entre los 24 y 67 años con una media de 48 años con SBA idiopática. La duración de los síntomas del SBA varía entre 2 a 48 meses (media 22 meses).

A los pacientes se les solicitó que indicaran la intensidad de sus molestias de SBA en una escala de tipo analógico visual (VATS) tres veces al día mientras durase la investigación. (Tabla 1). A todos se les dio un cuestionario diseñado para determinar los problemas psicológicos al comienzo y a la terminación del ensayo.

Tabla 1. Escala analógica visual (VATS) empleada para la evaluación del
Síndrome de boca ardiente en este estudio.
Table 1. Visual Analogue Type Scale (VATS) score used for evaluation
of BMS in the present study.

Así se obtuvo una base de datos con respecto al desarrollo diario de SBA, frente a los cuales, los resultados del psicoanálisis se pudieron evaluar. Los VATS de la semana anterior se discutieron en sesiones semanales de 2h durante dos meses para identificar los patrones más importantes con respecto a los factores emocionales que preceden a cualquier aumento en el dolor en el SBA.

Tras las sesiones psicoanalíticas, los pacientes sanos de SBA se asignaron a uno de los cuatro grupos, cada uno de 48 sujetos emparejados por sexos.El grupo A fue tratado con psicoterapia cognitiva en dos sesiones semanales de una hora durante 2 meses. El grupo B estaba tomando 600 mg/día de ácido alfa lipoico (ALA, ácido tioctico, Tiobec) durante 2 meses. Al grupo C se le trató con una combinación de psicoterapia cognitiva y 600 mg/día ALA durante 2 meses. El grupo D eran los sujetos de control a los que se les administró 100 mg/día de almidón de celulosa durante 2 meses.

A través del ensayo, los cambios negativos en los VATS, fueron considerados como la condición "empeorando", mientras los cambios positivos en los VATS de 1 grado se clasificaron como "ligera mejoría", los cambios de 2 grados como "clara mejoría" y los cambios de 3 grados como "resolución". Los resultados fueron analizados por la prueba del Chi cuadrado para una variable independiente.

RESULTADOS

Los acontecimientos que precedieron al comienzo del SBA, generalmente asociados con una pérdida o cambios significativos en la vida del paciente, fueron experimentados en su mayor parte en términos de emociones ambivalentes. La mayoría de los factores se manifestaban como situaciones de conflicto y no solo como incidentes estresantes. Donde sucedieron acontecimientos estresantes, los conflictos previos no resueltos aparecieron reactivados. Casi todos los pacientes del SBA tuvieron relaciones problemáticas que aparecieron para indicar uno o más de lo siguiente: privación, impredictibilidad, no participación y/o sujeto(s) autoritario(s). La baja autoestima y la ausencia de personalidad sólida y satisfactoria, estaba acentuada en todos los pacientes con SBA. Algunos de ellos indicaron que no estaban satisfechos con sus logros en la vida. En todos los pacientes, un aumento del dolor en el SBA, se asoció con un conflicto en el ámbito interpersonal. El estrés emocional adicional per se, no tuvo necesariamente como resultado, un aumento del dolor en el SBA. A través del estudio, el aumento del dolor en el SBA se asoció con la frustración y/o las necesidades de dependencia que reactivaron el conflicto previo no resuelto.

Los resultados de los VATS en 1 y 2 meses se presentan en la tabla 2. Todos los sujetos y controles se revisaron cada 15 días para verificar la sintomatología durante 2 meses como muestra la tabla 3. Los resultados obtenidos de los distintos regímenes terapéuticos después de 2 meses se muestran en la tabla 3.

Tabla 2. Los datos a lo largo del estudio (VATS)
Table 2. Group VATS data throughout trial

Tabla 3. Cambios en la sintomatología del SBA tras dos meses de terapéutica.
Ver texto para la descripción de empeoramiento, ligera mejoría, notable mejoría y resolución.
*= ( p< 0,0001 ) comparado con el control
a = ( p< 0,0001 ) comparado con A

Table 3. Changes in BMS symptomatology after two months of therapy
See text for description of worsening, slight improvement, decided improvement and resolution.
*= ( p< 0,0001 ) compared with control
a = ( p< 0,0001 ) compared with A

Los pacientes se siguieron durante seis meses adicionales. (Tabla 4)

Tabla 4. Evolución de los pacientes tras seis meses.
Ver texto para la descripción de empeoramiento, ligera mejoría, notable mejoría y resolución.
*= ( p< 0,0001 ) comparado con el control
a = ( p< 0,0001 ) comparado con A
Table 4. Outcome of BMS patients after six months of follow-up
See text for description of worsening, slight improvement, decided improvement and resolution.
^ (p<0,0285) * (p< 0,0222) ° (p< 0,0355)

El grupo de 48 sujetos tratados solo con psicoterapia cognitiva en dos sesiones de una hora semanales durante 2 meses (A), o solo con 600 mg/día de ácido alfa lipioco (ALA, ácido tioctico, Tiobec) durante dos meses (B) o con la combinación de la psicoterapia cognitiva más los 600 mg/día de ALA durante 2 meses (C), obtuvieron mejorías sumamente significativas en lo que la sintomatología refiere, comparados con los que recibieron placebo de almidón (D). Ambos, ALA (Grupo B) y la combinación de terapias (Grupo C), mostraron mejorías significativas sobre la psicoterapia cognitiva sola (Grupo A). Sin embargo, la mayoría de los beneficios se obtuvieron a partir de la psicoterapia cognitiva más 600 mg/día de ALA. Los pacientes del grupo A, B (ácido alfa de lipoico) y grupo C (combinación de terapias) se siguieron durante 6 meses adicionales (Tabla 4), mostrando la conservación de los efectos beneficiosos.

DISCUSION

Este estudio de 192 personas sanas con Síndrome de Boca Ardiente (SBA), confirmó la eficacia del tratamiento psicológico (psicoterapia cognitiva) del ácido alfa lipoico (ALA), y de la combinación de la psicoterapia más el ácido lipoico. La mayoría de los beneficios se obtuvieron de la psicoterapia cognitiva más 600 mg/día de ALA durante dos meses.

Casi todos los pacientes de SBA de este estudio tuvieron relaciones problemáticas. Rosenberg et al. señaló las consecuencias de las relaciones problemáticas primarias de esta situación como: "privatorias, rechazos, relaciones contradictorias, imprevisibles, o relaciones sobreprotectoras que han llevado a conflictos sobre aspectos del cariño, afecto, amor y de la sexualidad (16). Estas preocupaciones intensas y exageradas, sobre las relaciones interpersonales, interfieren con el desarrollo de la propia personalidad."

La baja autoestima se observó en todos los pacientes y alguno de ellos indicó que no estaban satisfechos con sus logros en la vida (16).

La boca es un área de conflicto con respecto a la frustración de necesidades (principalmente fisiológicas) en el paciente deprimido, y es también el área en la que se somatizan y se manifiestan en el SBA (17) que es por lo tanto, como una expresión simbólica del conflicto reactivado con la ambivalencia y la culpa asociada, y es una somatización de un conflicto previo no resuelto de la fase de depresión (18,19). El conflicto básico se reactiva antes del comienzo de SBA. Esta pérdida es de tal magnitud que resulta de una intensa frustración de las necesidades de dependencia y/o las necesidades para el cariño. Aún más, esta frustración puede ser tan intensa como para alterar el equilibrio psicológico de tal forma, que el conflicto previo no resuelto se reactiva. Este conflicto se asocia con la incapacidad para tratar con sentimientos ambivalentes hacia un objeto del amor y la culpa asociada. Porque la frustración de las necesidades en la depresión tiene la boca como foco o también como el área en el que el conflicto se somatiza. Por lo tanto, se entiende que la boca es donde se manifiesta la culpa (20,21). En todos nuestros pacientes, un aumento del dolor en el SBA se asoció con los conflictos a nivel interpersonal, aunque esta claro que el estrés emocional es adicional, y no conlleva a un aumento de las molestias.

El aumento del dolor en el SBA se asoció con la frustración del cariño y/o con las necesidades de dependencia, que reactivaron los conflictos previos no resueltos apoyando la evidencia existente de que el estrés psicológico puede ser un factor en el SBA y como el tratamiento psicológico, tal como la psicoterapia cognitiva y fármacos psicoactivos (antidepresivos o ansiolíticos), pueden ser valorables en algunos casos (1, 2, 17, 21,22).

Sin embargo, los resultados del estudio sugieren también que el ácido alfa lipoico puede complementar la terapia psicológica y además podría ser una alternativa aceptable a los agentes psicoactivos, por lo que los ensayos para comparar estas dos alternativas están, en este momento, justificados. El ALA puede actuar como neuroprotector (8) y ayudar a la recuperación del daño neuronal (9, 11,23).

Los tratamientos a corto plazo durante 3 semanas con 600 mg de ALA/día, parecen reducir los síntomas principales de polineuropatías diabéticas, acompañado por una mejoría de los déficits neuropáticos, así datos preliminares indican una posible mejoría en la conducción nerviosa sensorial y motora (23).

BIBLIOGRAFIA/REFERENCES

1. Muzyka BC, De Rossi SS. A review of burning mouth syndrome. Cutis 1999;64:29-35        [ Links ]

2. Van der Waal I. Burning Mouth Syndrome, 1998. Munksgaard.         [ Links ]

3. Ship, J.A. Grushka, M. Lipton, J.A, Mott, A.E, Sessle, B.J, & Dionne, R.A. Burning mouth syndrome: an update. JADA, 1995;126:842-53.         [ Links ]

4. Grushka, M, & Sessle, B.J. Burning mouth syndrome: A historical review. Clin J of Pain, 1987;2:245-252.         [ Links ]

5. Feinmann C, Harris M. Psychogenic facial pain. Br. Dent J 1984;156:165 - 9,205- 9.         [ Links ]

6. Field EA, Speechley JA, Rugman FR, Varga E, Tyldesley WR. Oral signs and symptoms in patients with undiagnosed vitamin B12 deficiency. J Oral Pathol Med 1995;24:468-70.         [ Links ]

7. Femiano F, Gombos F, Scully C, Busciolano M, De Luca P. Burning Mouth síndrome (BMS): controlled open trial of the efficacy of alpha-lipoic acid (thioctic acid) on symptomatology. Oral Diseasses. 2000;6:274-7.         [ Links ]

8. Tirosh O, Sen CK, Roy S, Kobayashi MS, Packer L Neuroprotective effects of alpha-lipoic acid and its positively charged amide analogue. Free Radic Biol Med 1999;26:1418-26.         [ Links ]

9. Reljanovic M, Reichel G, Rett K, Lobisch M, Schuette K, Moller W, et al. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha-lipoic acid): a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (ALADIN II). Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy. Free Radic Res 1999;31:171-9.         [ Links ]

10. Gurer H, Ozgunes H, Oztezcan S, Ercal N. Antioxidant role of alpha-lipoic acid in lead toxicity. Free Radic Biol Med 1999;27:75-81.         [ Links ]

11. Mitsui Y, Schmelzer JD, Zollman PJ, Mitsui M, Tritschler HJ, Low PA. Alpha - lipoic acid provides neuroprotection from ischemia-reperfusion injury of peripheral nerve. J Neurol Sci 1999;163:11-6.         [ Links ]

12. Formaker BK, Mott AE, Frank ME. The effects of topical anesthesia on oral burning in burning mouth syndrome. Ann N Y Acad Sci 1998 30;855:776-80.         [ Links ]

13. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of parestesia following local anesthestic administration. J Can Dent Assoc 1995;61:319-30.         [ Links ]

14. Paxton MC, Hadley JN, Hadley MN, Edwards RC, Harrison SJ. Chorda tympani nerve injury following inferior alveolar nerve injection. JADA 1991; 125:1003-6.         [ Links ]

15. Miyamoto SA, Ziccardi VB. Burning mouth syndrome. Mt Sinai J Med 1998;65:343-7.         [ Links ]

16. Rosenberg SD, Blatt SJ, Oxman TE, McHugo GJ, Ford RQ. Assessment of object relatedness through a lexical content analysis of the TAT. J Pers Assess. 1994:63:345-62.         [ Links ]

17. Rojo L, Silvestre FJ, Bagan JV, de Vincente T. Psychiatric morbidity in burning mouth síndrome. Psychiatric interview versus depression and anxiety scales. Oral Surg 1993;75:308-11.         [ Links ]

18. Fraikin N, Domken O, van den Brule F, Legrand R. Burning mouth síndrome. Rev Med Liege 1999;54:548-52.         [ Links ]

19. Nicholson M, Wilkinson G, Field E, Longman L, Fitzgerald B.A Pilot study. Stability of psychiatric diagnoses over 6 months in burning mouth syndrome. J Psychosom Res 2000;49:1-2.         [ Links ]

20. Pokupec-Gruden JS, Cekic-Arambasin A, Gruden V. Psychogenic factors in the aetiology of stomatopyrosis. Coll Antropol. 2000;24:119-26.         [ Links ]

21. Browning S, Hislop S, Scully C et al. The association between burning mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg 1987;64:171-4.         [ Links ]

22. Gruhka, M. Epstein, J, Mott, A. An open-label, dose escalation pilot study of the effect of clonazepam in burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1998;86:557-61.         [ Links ]

23. Ziegler D, Reljanovic M, Mehnert H, Gries FA. Alpha-lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: current evidence from clinical trials. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:421-30.         [ Links ]