Sífilis secundaria en un paciente VIH positivo

Karem López Ortega ⁽¹⁾, Nathalie Pepe Medeiros de Rezende ⁽²⁾, Fernando Watanuki ⁽³⁾,
Ney Soares de Araujo ⁽⁴⁾, Marina H.C.G. Magalhaes ⁽⁵⁾

(1) Personal Odontológico/Científico, Centro de Cuidado Odontológico Especial, Facultad de Odontología, Universidad de Sao Paulo e Instituto Emilio Ribas de Enfermedades Infecciosas, Sao Paulo, Brasil
(2) Personal Odontológico/Científico, Centro de Cuidado Odontológico Especial, Facultad de Odontología, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
(3) Personal Odontológico, Centro de Cuidado Odontológico Especial, Facultad de Odontología, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
(4) Profesor y Titular, Departamento de Patología oral, Facultad de Odontología, Universidad de Sao Paulo; Personal científico, Centro de Cuidado Odontológico Especial, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.
(5) Cabeza, Centro de Cuidado Odontológico Especial y Profesor Adjunto, Departamento de Patología Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil.

Correspondencia:
Karem López Ortega
Universidad de Sao Paulo
Facultad de Odontología-CAPE
Av. Prof. Lineu Prestes 2227
Departamento de Patología Bucal
Ciudad Universtaria-05508-900
Sao Paulo-SP-Brasil
Fax: (55 11)6128 4092/3091 7894
e-mail: klortega@usp.br klortega@uol.com.br

Recibido: 12-10-2002 Aceptado: 23-11-2002

Ortega K, Rezende NPM, Watanuki F, Araujo N, Magalhaes MHCG. Sífilis secundaria en un paciente VIH positivo. Med Oral 2004;9:33-8. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

La incidencia de afecciones orales, antes infrecuentes en pacientes infectados por VIH, se está incrementando y es posible que se subestime.
Las lesiones orales resultantes de la sífilis secundaria son raras; sin embargo, ocurren, y el odontólogo debería ser capaz de realizar un correcto diagnóstico. En algunos casos la anámnesis y los signos clínicos de las lesiones son insuficientes para permitir el diagnóstico de la enfermedad. El conocimiento de sus características histológicas y las pruebas de laboratorio relevantes, así como su aplicabilidad y limitaciones son necesarios para el correcto diagnóstico de la sífilis secundaria.

Palabras clave: Sífilis, VIH, SIDA, sífilis secundaria, sífilis oral.

INTRODUCCIÓN

Durante siglos la humanidad ha sido afectada por la sífilis, una enfermedad infecciosa cuya incidencia ha variado considerablemente durante el último siglo en la población global(1,2). La incidencia de la sífilis se ha reducido por el uso de antibióticos, y el número de muertes y pacientes hospitalizados con secuelas de la infección ha disminuido(3,4).

Muchos países han llevado a cabo programas para eliminar la sífilis, y han desarrollado sistemas de vigilancia epidemiológica para monitorizar la eficacia de dichos programas. Por ejemplo, hoy en día, los Estados Unidos, tienen el menor índice de notificación de sífilis desde 1941, cuando comenzó ésta (2). No como Estados Unidos, otros países han encontrado dificultades en el manejo y control de la sífilis. En Brasil, las enfermedades de transmisión sexual son un problema de salud pública reconocido por el Ministro de Salud. A pesar del hecho de que la incidencia de estas enfermedades está aumentando de manera alarmante, la notificación (a excepción del SIDA y la sífilis congénita) no es obligatoria. Incluso la sífilis congénita, para la que se realizó un programa de eliminación sólo en 1993, tiene un índice muy elevado de casos no notificados(4).

El pronóstico de los pacientes infectados por el Treponema pallidum está directamente relacionado con un diagnóstico precoz y la eficacia del tratamiento. Los odontólogos juegan un importante papel en el diagnóstico de la sífilis adquirida, tanto primaria como secundaria, y en la identificación y manejo de las manifestaciones orales de la sífilis congénita(5,6).

Cuando comenzaron las epidemias globales de VIH/SIDA, se recogió un aumento de los casos de sífilis diagnosticada, y la dificultad de los profesionales para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad se hicieron más evidentes(7-14). Las lesiones orales por sífilis son poco comunes y pueden ser confundidas con otras patologías que afectan a los pacientes VIH con mayor frecuencia(15). Hay pocos casos descritos en la literatura, y la dificultad para interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio en pacientes con una respuesta del sistema inmunitario alterada pueden ser también las responsables de un diagnóstico tardío, así como de algunos casos no diagnosticados(16).

El objetivo de este artículo es describir un caso de sífilis secundaria en un paciente VIH positivo cuyos hallazgos clínicos y de laboratorio no coincidían, llevando al retraso del diagnóstico final y el tratamiento adecuado por más de 6 meses.

INFORME DEL CASO

Un varón blanco de 35 años fue remitido por médico al Centro de Cuidado Odontológico Especial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo (CAPE-FOUSP) para diagnosticar varias lesiones orales.

Durante la anámnesis, el paciente informó de que era VIH positivo desde 1990. Relató un episodio de sífilis y gonorrea hacía 17 años y que recientemente padeció hepatitis, anemia y cuatro episodios de neumonía. La terapia antiretroviral fue comenzada en 1992 con monoterapia (AZT) y fue sustituida en 1997 por dos nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa y un inhibidor de las proteasas, medicamentos que toma en este momento. El paciente notó que le aparecieron lesiones dolorosas, vesiculares y ulceradas en la boca hacía 6 meses, tres semanas después de un episodio importante de herpes labial. Las lesiones han persistido desde entonces. Lesiones palmo-plantares, puntos rojos en el torso y lesiones genitales han seguido a las lesiones orales. El paciente informó de que había sido tratado por su médico durante 6 meses con talidomida, aciclovir y corticoides tópicos y sistémicos, pero que no se apreciaron cambios favorables en las lesiones orales. Se realizaron un recuento de células sanguíneas, VDRL, FTA-abs, cultivo sanguíneo de micobacterias, exámenes directos de hongos sobre piel y mucosa oral, y una biopsia de la mucosa oral (con estudio inmunohistoquímico de herpes). Desafortunadamente, después de todas estas pruebas, el diagnóstico todavía no estaba claro.

Durante las pruebas realizadas en el CAPE, se observaron puntos rojos en la piel del torso y abdomen (Figura 1-F). Las manos exhibían puntos rojos intensos con descamación central (Figura 1-E). Había presente un nódulo linfático móvil, indoloro, blando a la palpación de 1 cm de diámetro. Había descamación en la porción húmeda de los labios (Figura 1-A). La mucosa oral presentaba varias úlceras poco profundas, de contorno irregular a pesar de tener límites definidos y forma variable, a veces cubiertas por una membrana blanca resistente. Las úlceras estaban presentes en la mucosa yugal, paladar, encías, lengua y mucosa labial (Figura 1-B, C y D).

Fig. 1. Lesiones de sífilis secundaria en paciente varón VIH positivo.
A- Descamaciones en la porción húmeda de los labios; B- úlceras poco profundas; rasas en el paladar;
C- placas mucosos en el labio superior; D- parches mucosos en el labio inferior;
E- lesiones en piel: manchas rojas intensas con descamación central en las manos;
F- lesiones en piel: ligeras manchas rojas en el torso y abdomen.

Se realizó una biopsia de una lesión ulcerada en mucosa yugal: las hipótesis clínicas eran eritema multiforme y sífilis secundaria. El material fue fijado en formaldehído y enviado al Laboratorio Quirúrgico de Patología Oral del Departamento de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo.

El examen histopatológico reveló un epitelio ulcerado con una lámina propia subyacente que mostraba un incremento del número de canales vasculares y una intensa reacción inflamatoria crónica perivascular . El diagnóstico histopatológico fue de proceso inflamatorio inespecífico.

Los tests VDRL y FTA-abs fueron repetidos al paciente. El resultado del test VDRL fue de 1/128, y el test FTA-abs fue positivo. Como consecuencia de las características clínicas y de laboratorio, el diagnóstico final fue de sífilis secundaria. El tratamiento propuesto fue de 3 dosis de penicilina G(2,400,000) una vez a la semana.

Seis días después de empezar el tratamiento, las lesiones orales desaparecieron completamente, sólo las lesiones en piel permanecieron. El paciente volvió 20 días después (había recibido ya dos dosis de penicilina) y, aunque menos intensas, las lesiones en piel persistían. Un año después de empezar el tratamiento las lesiones en piel desaparecieron, aunque el paciente todavía tenía un título VDRL positivo de 1/64.

El recuento de CD-4 del paciente era de 329 céls/mm³ y mostró un incremento gradual hasta 600 céls/mm³ después de 6 meses. La carga viral era de 2.900 copias/ml (log 3.46) antes de que las lesiones sifilíticas apareciera, aumentando hasta 21,000 copias/ml (log 4.32) cuando aparecieron las primeras lesiones orales y en piel, alcanzando las 37,000 copias/ml (log 4.56) dos meses más tarde.

Hoy, el paciente está clínicamente estabilizado con recuento de CD4 464 céls/mm³, carga viral de 14,000 copias/ml y título de VDRL de 1/16.

DISCUSIÓN

El diagnóstico final de cualquier estadío de la sífilis está basado en los datos clínicos y de la historia, complementados con las pruebas de laboratorio.

En la sífilis secundaria, las características clínicas de las lesiones y la anámnesis del paciente pueden llevar al profesional a proponer otras hipótesis diagnósticas. Los principales diagnósticos diferenciales incluyen úlcera aftosa, candidiasis, liquen plano, lupus eritematoso, eritema multiforme, eritroleucoplasia y carcinoma de células escamosas. En los pacientes VIH positivos, las enfermedades autoinmunes y las reacciones de hipersensibilidad a fármacos deben ser contempladas cuando aparecen lesiones orales asociadas a lesiones en piel. Estas enfermedades y respuestas, particularmente las reacciones a fármacos, parecen ser más comunes que los casos de sífilis secundaria(17-20).

En el caso presente, la anámnesis sugería que dos factores diferentes podían haber estado envueltos en la etiología del eritema multiforme: la infección herpética y el cambio de los fármacos antiretrovirales. EL VDRL negativo en el momento de la aparición de las lesiones favoreció la hipótesis del eritema multiforme.

Es importante enfatizar ciertas características de las pruebas de laboratorio de la sífilis. Normalmente las secciones histológicas coloreadas con hematoxilina-eosina son suficientes para diagnosticar la sífilis primaria. Sin embargo, los aspectos microscópicos inespecíficos de la sífilis secundaria enfatizan la necesidad de exámenes complementarios. El examen de campo oscuro está recomendado para diagnosticar casos de lesiones por sífilis en piel (mayoritariamente sífilis secundaria), y su técnica no debería ser usada en tejidos orales. El elevado número de otras espiroquetas presentes en la mucosa oral y la dificultad para diferenciarlas del T. pallidum hacen que esta técnica no sea apropiada para el diagnóstico en esta localización (21).

Las reacciones no treponémicas a la sífilis son útiles para identificar una infección actual, gradualmente decreciendo sus títulos hasta la cura del paciente. Las reacciones treponémicas son positivas para el resto de la vida del paciente, un hecho que restringe su habilidad para identificar infecciones previas: la reacción no es adecuada para diagnosticar una infección actual, incluso aunque el VDRL fuera negativo. Algunos autores explican este hecho en pacientes VIH positivos avalando la hipótesis de la deficiencia de los anticuerpos circulantes. Una explicación alternativa es el fenómeno Propone, en el cual la cantidad de anticuerpos producidos es tan alta que las diluciones usadas en los tests treponémicos son insuficientes para el diagnóstico. Esta hipótesis fue más aceptada en este caso desde que los títulos delsegundo test VDRL fueron superiores a 1/128(22).

Las variaciones vistas en los niveles pasmáticos de de CD4 y en la carga viral de VIH sugiere que las infecciones oportunistas pueden alterar hacia peor el curso de la infección por VIH.

El tratamiento de la sífilis debe ser seguido con tests no treponémicos. Después de cada adminisrtración de penicilina G, los títulos de anticuerpos deben ser más bajos, hasta que no puedan ser identificados. Esto ocurre normalmente pasado un año del inicio del tratamiento. El paciente VIH seropositivo puede tener una gran dificultad para evolucionar favorablemente con el tratamiento, y puede ser necesario un mayor número de dosis para la cura. Estos pacientes requieren que se continúe la observación y los tests periódicos debido a que la inmu-nosupresión puede reactivar la sífilis, incluso después el tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCES

1. Kolman CJ, Centurion-Lara A, Lukehart SA, Owsley DW, Tuross N. Identification of Treponema pallidum subspecies pallidum in a 200-year-old skeletal specimen. J Infect Dis 1999;180:2060-3.         [ Links ]

2. CDC. Primary and secondary syphilis - United States, 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:113-7.         [ Links ]

3. Alam F, Argiriadou AS, Hodgson TA, Kumar N, Porter SR. Primary syphilis remains a cause of oral ulceration. Br Dent J 2000;189:352-4.         [ Links ]

4. Miranda AE, Alves MC, Neto RL, Areal KR, Gerbase AC. Seroprevalence of HIV, hepatitis B virus, and syphilis in women at their first visit to public antenatal clinics in Vitoria, Brazil. Sex Transm Dis 2001;28:710-3.         [ Links ]

5. Mani NJ. Secondary syphilis initially diagnosed from oral lesions. Oral Surg 1984;58:47-50.         [ Links ]

6. Ramirez-Amador V, Madero JGS, Pedraza LE, de la Rosa Garcia ER, Guevara MG. Oral secondary syphilis in a patient with human immunodeficiency virus infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:652-4.         [ Links ]

7. Kumar B, Gupta S, Muralidhar S. Mucocutaneous manifestations of secondary syphilis in north Indian patients: a changing scenario?. J Dermatol 2001;28: 137-44.         [ Links ]

8. Rodrigues-Dias E, Moran-Estefania M, Lopez-Avila A, Piris JB, Fernandez-Blasco G, Garcia JI. Clinical expression of secondary syphilis in a patient with HIV infection. J Dermatol 1994;21:111-6.         [ Links ]

9. Glover RA, Piaquadio DJ, Kern S, Cockerell CJ. An unusual presentation of secondary syphilis in a patient with human immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol 1992;128:530-4.         [ Links ]

10. Liotta EA, Turiansky GW, Berberian BJ, Sulica VI, Tomaszewski MM. Unusual presentation of secondary syphilis in 2 HIV-1 positive patients. CUTIS 2000;66:383-6, 389.         [ Links ]

11. Tramont EC. Syphilis in the AIDS era. N Engl J Med 1987;316:1600-1.         [ Links ]

12. Bordon J, Martinez-Vazquez C, de la Fuente-Aguado J, Sopena B, Ocampo-Hermida A, Nunez-Torron J. Response to standard syphilis treatment in patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18:729-32.         [ Links ]

13. Tikjob G, Russel M, Petersen CS, Gerstoft J, Kobayasi T. Seronegative secondary syphilis in a patient with AIDS: Identification of Treponema pallidum in biopsy specimen. J Am Acd Dermatol 1991;24:506-8.         [ Links ]

14. Czelusta A, Yen-Moore A, Van Der Sstraten M, Carrasco D, Tyring SK. An overview of sexually transmitted diseases. Part III. Sexually transmitted diseases in HIV-infected patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:409-32.         [ Links ]

15. Fonseca E, Garcia-Silva J, del Pozo J, Yebra MT, Cuevas J, Contreras F. Syphilis in an HIV infected patient misdiagnosed as leprosy. J Cutan Pathol 1999;26:51-4.         [ Links ]

16. Birnbaun NR, Goldschmidt RH, Buffett WO. Resolving the common clinical dilemmas of syphilis. Am Fam Physician 1999;59:2233-40, 2245-6.         [ Links ]

17. Ficarra G, Flaitz CM, Gaglioti D, Piluso S, Milo D, Adler-Storthz K. White lichenoid lesions of the buccal mucosa in patients with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993;76:460-6.         [ Links ]

18. Garat H, el Sayed F, Obadia M, Bazex J. Erythema multiforme caused by saquinavir. Ann Dermatol Venerol 1998;125:42-3.         [ Links ]

19. Wardropper AG, Ong EL. Erythema multiforme secondary to dideoxycytidine (ddC). Int J STD AIDS 1995;6:450.         [ Links ]

20. Palacios-Munoz R, Santos-Gonzalez J, Bosch-Garcia R, Marquez-Solero M. Exanthema in a patient infected with the human immunodeficiency virus after starting antiretroviral treatment. Rev Clin Esp 2000;200:635-6.         [ Links ]

21. Clyne B, Jerrard DA. Syphilis testing. J Emerg Med 2000;18:361-7.         [ Links ]

22. Jurado RL, Campbell J, Martin PD. Prozone phenomenon in secondary syphilis. Has its time arrived? Arch Intern Med 1993;153:2496-8.         [ Links ]