Tratamiento de los carcinomas epidermoides orales y
orofaringeos mediante láser de CO₂

Pedro M. Villarreal Renedo ⁽¹⁾, Florencio Monje Gil ⁽²⁾, Luis M. Junquera Gutiérrez ⁽³⁾,
Juan C. De Vicente Rodríguez ⁽³⁾, Antonio J. Morillo Sánchez ⁽⁴⁾

(1) Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital de Cabueñes. Gijón
(2) Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Infanta Cristina. Badajoz
(3) Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Central de Asturias. Oviedo
(4) Médico Adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España

Correspondencia:
Dr. Pedro Mª Villarreal Renedo
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital de Cabueñes.
Cabueñes s/n. 33394-Gijón
E-mail: pedrovillarreal@eresmas.com

Recibido: 2-3-2003 Aceptado: 25-7-2003

Villarreal-Renedo PM, Monje-Gil F, Junquera-Gutiérrez LM, De Vicente-Rodríguez JC, Morillo-Sánchez AJ. Tratamiento de los carcinomas epidermoides orales y orofaringeos mediante láser de CO2.Med Oral 2004;9:168-75. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Introducción: El efecto de la amplia longitud de onda del láser de CO₂ es la vaporización térmica de los tejidos, consiguiendo una máxima concentración de energía con una mínima penetración en los mismos. En el campo de la cirugía oral generalmente se emplea para el tratamiento de los pequeños tumores mucosos de la cavidad oral y la orofaringe, por la escasa morbilidad que produce y la ausencia de necesidad reconstructiva del defecto creado.
Objetivo: Analizar la evolución postoperatoria, en los pacientes tratados por carcinomas epidermoides orales y orofaringeos, tras la resección mediante láser de CO₂. Compararla con la de los pacientes tratados mediante métodos quirúrgicos convencionales realizando la reconstrucción a través de la sutura directa o el empleo de colgajos locales, regionales o a distancia.
Diseño del estudio: Estudio de carácter prospectivo que incluye a 70 pacientes tratados por carcinomas epidermoides orales y orofaringeos. Treinta y cinco pacientes fueron tratados mediante láser de CO₂, en 10 se realizó cierre directo de la lesión y en los restantes 25 algún colgajo local, regional o a distancia. Se analizó la presencia de sintomatología dolorosa durante el postoperatorio, el grado de retracción cicatricial y la presencia de alteraciones funcionales en la deglución y habla en función de la resección y reconstrucción realizada.
Resultados: Obtuvimos un menor grado de dolor y de retracción cicatricial postoperatoria mediante el empleo de láser de CO₂, minimizando así las secuelas funcionales de habla (mejor articulación de la palabra) y deglución (recuperación funcional más eficaz y precoz).
Conclusión: La resección mediante láser de CO₂ se ha convertido en el tratamiento de elección de los pequeños tumores mucosos orales y orofaringeos, por la ausencia de necesidad reconstructiva, menor retracción cicatricial y buena evolución postoperatoria.

Palabras clave: Láser de CO₂, Carcinoma epidermoide oral y orofaringeo.

INTRODUCCIÓN

El término LASER es el acrónimo de las palabras inglesas Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation (Luz Amplificada mediante la Emisión eStimulada de Radiación) (1-3). El láser es un aparato o dispositivo que produce una luz muy especial (visible o invisible según su longitud de onda), creada por el hombre y que actúa como si fuera materia sólida. Einstein sentó la base teórica con su trabajo sobre la Teoría Cuántica de la Radiación en 1917, por la que la energía (luz), se puede convertir en masa, y la masa en energía. Por ello, la luz del láser puede actuar como masa o elemento sólido. Como luz que es se refleja, se absorbe, quema, y varía su dirección al atravesar diversas lentes. Como masa o elemento sólido puede cortar, derretir, quemar, y transmitir (3,4).

El láser de CO2 fue desarrollado por Patel en 1964, siendo Yahr y Strully (1966) los que experimentaron hasta encontrar la posibilidad de seccionar tejidos vivos con él (4). Fue el primer láser en ser adaptado para su uso en intervenciones quirúrgicas sobre humanos y el que tiene mayor número de aplicaciones en la actualidad. La luz del láser de CO2 se encuentra situada en el espectro de luces infrarrojas (sin color) con una amplia longitud de onda (l) de 10.600 nm, precisando por tanto para ser dirigida un haz de luz direccional de helio-neón (l = 630 nm). La elevada longitud de onda determina sus propiedades biofísicas de máxima absorción y mínima penetración en los tejidos, las cuales hacen de este láser el más utilizado en cirugía (1,3).

Ha sido empleado en la cirugía de las vías aerodigestivas superiores (2,5,6), oftalmología (2), ginecología (4), cirugía cutánea (4), así como en procedimientos intraabdominales (4). Se puede utilizar en técnicas endoscópicas como la cirugía de la articulación temporomandibular, pero vehiculizado a través de fibra óptica rígida (1). En el campo de la cirugía oral generalmente se emplea a una potencia entre 8 y 25 vatios y se considera el tratamiento electivo de los pequeños tumores mucosos de la cavidad oral y la orofaringe, por la escasa morbilidad que produce y la ausencia de necesidad reconstructiva del defecto creado (2,5,6).

OBJETIVO

Analizar la evolución postoperatoria, en los pacientes tratados por carcinomas epidermoides orales y orofaringeos, tras la resección mediante láser de CO2 sin reconstrucción del defecto creado. Compararla con la de los pacientes tratados mediante métodos quirúrgicos convencionales realizando la reconstrucción a través de la sutura directa o utilizando colgajos locales, regionales o a distancia.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de carácter prospectivo que incluye a 70 pacientes tratados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del hospital Infanta Cristina, por carcinomas epidermoides orales y orofaringeos en estadio T1-T3 entre Enero del año 2000 y Junio del 2002. Treinta y cinco pacientes fueron tratados mediante láser de CO2 dejando epitelizar el lecho de forma secundaria (sección con 10-20 vatios de potencia en modo continuo, seguida de vaporización del lecho quirúrgico con el haz de luz desenfocado). En los restantes 35 se realizó el tratamiento habitual mediante bisturí frío o eléctrico; en 10 de estos se realizó sutura directa de la lesión y los restantes 25 el defecto se reconstruyó mediante colgajos locales (cutáneo nasogeniano o de bola adiposa de Bichat), regionales (músculo temporal) o a distancia (cutáneo antebraquial microvascularizado).

Se analizó la consecución de márgenes libres tras el estudio histopatológico de la pieza de resección, la recidiva local y la evolución postoperatoria de los pacientes en cuanto a presencia de sintomatología dolorosa durante el postoperatorio, alteraciones funcionales en la deglución y fonación, tiempo de re-epitelización, grado de retracción cicatricial y presencia de complicaciones.

El análisis estadístico de las variables analizadas se realizó mediante tests no paramétricos utilizando el programa estadístico SPSS 10.0 para Windows. Se empleó el test de la Chi-cuadrado para analizar la relación entre las variables cualitativas. La relación entre una variable cualitativa (con más de dos categorías) y una cuantitativa se analizó mediante el test de Kruskall-Wallis. Las diferencias fueron consideradas significativas cuando p < 0,05.

RESULTADOS

La muestra final estaba formada por 59 varones y 11 mujeres (ratio = 5,36). La edad de los pacientes se situó entre los 28 y 87 años con un promedio de 59 años. La relación entre la localización del tumor y el tratamiento aplicado se representa en la Tabla 1. Mientras el tratamiento con láser y el cierre directo predominaron en los tumores linguales, el empleo de colgajos fue la opción terapéutica más empleada en los tumores del suelo de la boca, trígono retromolar y amígdala (Chi-Cuadrado, p = 0,0001). Los colgajos empleados en las diversas localizaciones se representan en la Tabla 2. La mayoría de los tumores en estadio T1 fueron tratados mediante láser (25/38, 66%) y la mayoría de los T2 mediante colgajos (15/22, 68%). La proporción se equilibraba en los estadios T3 (5 pacientes con ambos métodos de tratamiento) (Chi-Cuadrado, p = 0,001).

Tabla 1. Relación entre la localización tumoral y el tratamiento aplicado.
Table 1. Relation between the tumoral localization and the applied treatment.

Tabla 2. Colgajos empleados para la reconstrucción de los defectos creados tras la resección del tumor primario.
Table2. Flaps used for the reconstruction of the defects created after primary tumors resections.

Obtuvimos márgenes libres en el estudio histopatológico en el 97% (34/35) de los pacientes tratados mediante láser, en el 100% de los casos de cierre directo y en el 88% (22/25) de los que se empleó algún colgajo (Chi-Cuadrado, p = 0,22). El porcentaje de casos con márgenes libres según la localización fue: lengua anterior 100% (32), lengua posterior 88,9% (8/9), suelo de boca 100% (13), trígono retromolar 100% (8) y amígdala 62,5% (5/8) (Chi-Cuadrado, p = 0,001).

La tasa de recidiva local durante el periodo de seguimiento fue del 5,7% (4 casos). Ninguno de ellos tratado mediante láser (0%), 3 con colgajos (12%) y uno con cierre directo (10%) (Chi-Cuadrado, p = 0,11).

El dolor postoperatorio fue catalogado como nulo o leve en la mayoría de los pacientes tratados mediante láser (34/35, 97%) y cierre directo (7/10, 70%). Por el contrario la mayoría de los pacientes tratados mediante colgajos presentaron un dolor catalogado como moderado o intenso (21/25, 84%) (Fig. 1) (Chi-Cuadrado, p = 0,001).

Fig. 1. Dolor postoperatorio en función del tratamiento aplicado.
Postoperative pain in relation to the applied treatment.

En todos los casos pudimos constatar la existencia de diversos grados de retracción cicatricial mediante la inspección y exploración funcional, siendo categorizada como leve moderada e intensa. En la mayoría de los casos tratados con láser esta fue leve (27 pacientes, 77%) y en 8 (23%) moderada. En los casos tratados mediante cierre directo esta fue leve (6 casos, 60%) o moderada (4 casos, 40%). En 5 casos tratados mediante colgajos esta fuintensa (20%), en 10 moderada (40%) y en otros 10 leve (40%) (Fig. 2) (Chi-Cuadrado, p = 0,008).

Fig. 2. Retracción cicatricial en función del tratamiento aplicado.
Cicatricial retraction in relation to the applied treatment.

Para evaluar la deglución postoperatoria se utilizó una escala con 4 categorias: 1. "igual que la preoperatoria", 2. "dificultad para deglutir sólidos", 3. "dificultad para ingerir líquidos" y 4. "se ahoga". La relación con la localización tumoral se expresa en la Tabla 3 (Chi-Cuadrado, p = 0,001) y con el tratamiento aplicado en el Fig. 3. Ningún paciente tratado mediante cierre directo vio alterada su deglución. Seis pacientes tratados con láser (17%) y 8 mediante colgajos (32%) tenían dificultad para deglutir sólidos. Otros 6 pacientes presentaron dificultad para deglutir líquidos, 2 tratados mediante láser (5,7%) y 4 con colgajos (16%). Sólo 1 paciente fue incapaz de tragar habiendo sido tratado mediante colgajos (Chi-Cuadrado, p = 0,127).

Tabla 3. Relación entre la localización del tumor primario y la actividad deglutoria.
Table 3. Relation between the primary tumor localization and swallowing activity.

Fig. 3. Relación entre el tratamiento aplicado y la actividad deglutoria.
Relation between the applied treatment and the swallowing activity.

La fonación postoperatoria se evaluó mediante una escala que incluía: 1. "igual que la preoperatoria", 2. "comprensible", 3. "comprensible solo para los familiares" y 4. "incomprensible". En ningún paciente ésta se catalogó como incomprensible y era sólo comprensible por la familia en 3 casos de tumores amigdalares y 2 de la base lingual. Existió alteración de la misma aunque de forma comprensible en 5 casos de amígdala, 6 de trígono retromolar, 11 de suelo de boca y 6 de base lingual. Por ultimo, fue catalogada como igual en los 32 casos de lengua anterior, 2 de suelo de boca, 1 de base lingual y 2 de trígono retromolar (Chi-Cuadrado, p = 0,001).

En todos los pacientes tratados mediante cierre directo y en la mayoría de los tratados mediante láser (23/35, 66%) la fonación fue similar a la previa (12 comprensible, 34%). En los pacientes tratados mediante colgajos esta fue igual a la previa en 4 casos (16%), comprensible en 16 (64%) y solamente comprensible para la familia en 5 (20%). (Chi-Cuadrado, p = 0,001, Fig. 4).

Fig. 4. Relación entre el tratamiento aplicado y la actividad fonatoria.
Relation between the applied treatment and the phonatory activity.

El tiempo de re-epitelización completa en los casos tratados mediante láser varió entre 4 y 6 semanas en función de la localización sin diferencias significativas (lengua anterior y trígono retromolar 4 semanas y 3 días; lengua posterior 4 semanas y 6 días; amígdala 5 semanas; suelo de boca 5 semanas y 2 días) (test de Kruskall-Wallis, p = 0,356).

En cuanto a las complicaciones durante el postoperatorio, se presentó un caso de infección postoperatoria en un paciente tratado mediante un colgajo nasogeniano, 5 casos con dehiscencia parcial de la sutura (4 casos con colgajos y 1 con cierre directo) y 4 casos con parestesia postoperatorias (3 - colgajos y uno con cierre directo). Ningún paciente sufrió hemorragias en el postoperatorio, ni granulomas piógenos tardíos.

DISCUSIÓN

La energía láser es una forma de radiación electromagnética monocromática, colimada (no diverge) y coherente o aditiva (todas las ondas se acoplan entre sí en longitud, amplitud y número), propiedades que determinan su particular utilidad clínica.(3,4)

La energía o luz del láser de CO2 es absorbida por el agua de los tejidos produciendo la destrucción tisular por vaporización celular instantánea, con una mínima penetración en los tejidos (1,3,4,7).

La acción del láser de CO2 puede producir 3 efectos sobre los tejidos: sección, coagulación y esterilización (3,4,8) Con el haz de luz enfocado el rayo es capaz de producir un corte más angosto que el de un bisturí convencional. La incisión que produce tiene una forma característica, en cráter, con la región proximal de necrosis (100-300 micras) seguida de una región limitada de daño celular reversible en los tejidos adyacentes. Exposiciones prolongadas producen cortes más profundos, pero con mayor daño térmico del tejido adyacente (3,4).

El efecto hemostático o coagulativo se consigue con el haz de luz desenfocado, siendo capaz de sellar o coagular vasos sanguíneos y linfáticos de pequeño calibre (0,5 - 1 mm) mientras se realiza la incisión o se vaporiza el lecho quirúrgico (8,9). Esto disminuye el sangrado intra-operatorio permitiendo dejar granular y re-epitelizar la herida de la mucosa intraoral por segunda intención a partir del epitelio adyacente, reduciendo el tiempo de actividad quirúrgica, la inflamación (8,9), el dolor postoperatorio (6,8), y la retracción Cicatricial (8), además de evitar la morbilidad sobre la zona donante del colgajo (3,4,8).

El dolor postoperatorio se ve reducido al minimizar el trauma producido y por el efecto de coagulación y sellado de las terminaciones nerviosas, lo cual también evita la aparición de parestesias y la posible formación de neuromas durante el postoperatorio (3,4,6,8). Las diferencias significativas obtenidas en nuestro trabajo corroboran estas disquisiciones.

La ausencia de lesiones en los tejidos adyacentes a la resección permite una rápida re-epitelización del lecho quirúrgico que se vería favorecida por la acción bactericida o esterilizadora del láser (4,8,10). El tiempo necesario para conseguir una completa re-epitelización de la mucosa orofaríngea tras la resección con láser, se ha establecido entre 4 y 6 semanas (10) en función de la amplitud y la localización del defecto, cifras que coinciden con nuestros resultados. Sin embargo este retraso en la completa re-epitelización no compromete la actividad residual funcional masticatoria, deglutoria y fonatoria de la cavidad oral, que se realiza de forma correcta durante este periodo (11).

La deglución postoperatoria está relacionada directamente con la localización tumoral (11). Las resecciones realizadas en la región amigdalar y la base lingual presentan el mayor riesgo para producir alteraciones en la misma. A la luz de nuestros resultados no existen diferencias significativas en cuanto a la deglución postoperatoria en función del tratamiento aplicado. Si bien los pacientes tratados mediante colgajos presentaron problemas deglutorios más severos que los tratados mediante láser, también es verdad que la mayoría de los tumores amigdalares precisaron de algún colgajo para su reconstrucción.

Los tumores amigdalares y de la base lingual fueron a su vez los que más alteraciones fonatorias ocasionaron. El tratamiento con láser parece, a la luz de nuestros resultados, alterar en menor medida la actividad fonatoria que la reconstrucción mediante colgajos. Parece razonable que la reconstrucción con colgajos reproduzca con mayor fiabilidad la anatomía orofaríngea previa, que el hecho de dejar simplemente granular y epitelizar el defecto creado tras la resección con láser. Sin embargo, los colgajos muchas veces resultan redundantes, otras tienen un volumen insuficiente, en ocasiones presentan una escasa o nula sensibilidad y casi siempre una elasticidad distinta al tejido original que sustituyen, circunstancias que podrían provocar alteraciones funcionales fonatorias y deglutorias.

Diversos autores (3,4,10) afirman que la energía del láser de CO₂ es capaz de destruir el tejido tumoral y sellar los vasos linfáticos, lo cual nos permitiría cortar a través de los tumores sin provocar diseminación metastásica local o regional. Esta capacidad resulta de lo más interesante pues nos permitiría realizar la resección de grandes tumores mediante la obtención de pequeños fragmentos simplificando las vías de abordaje y el acto quirúrgico. Esto podría verse confirmado por la baja tasa de recurrencia local obtenida en varios trabajos (10-13) incluido el nuestro (casos tratados mediante láser 0%, casos tratados con bisturís convencionales entre 10 y 12%). Sin embargo estas diferencias no son significativas y en otros artículos (9,14,15) el láser no parece ofrecer una ventaja evidente sobre los métodos de resección convencionales. Además, en estas tasas podrían influir otros factores como el estadiaje tumoral, la localización, el grado de diferenciación tumoral, etc.

Para mayor controversia, algunos autores (16) han alertado sobre el posible efecto cancerígeno de la radiación láser a través de la liberación de factores de crecimiento. Sin embargo, es importante señalar que, para que ocurran efectos biológicos como mutación genética o carcinogénesis, deben estar presentes fotones con suficiente energía para producir ionización, como los fotones del espectro ultravioleta y los de mayor grado de energía, que reciben el nombre de radiación ionizante. La mayoría de los aparatos de láser no producen radiación ionizante y son, por lo tanto, incapaces de provocar estos efectos.

El empleo de la energía láser no está exento de diversos inconvenientes como el alto precio del aparataje y la necesidad de un aprendizaje previo a su uso, pues es una cirugía de "no contacto" donde se pierden las referencias táctiles que ayudan al control del aparato que se esté utilizando. Además no existe un solo tipo de láser que sirva para todas las aplicaciones, sino que cada tipo tiene bien sentadas sus indicaciones, muchas de las cuales son exclusivas de él. El láser de CO₂ debe manejarse con sumo cuidado pues entre las complicaciones que pueden surgir durante su empleo se citan las quemaduras cutáneas, corneales y del cristalino, la diseminación de enfermedades víricas o tumorales, a través del humo resultante de la evaporación, y la posible ignición y combustión del gas anestésico (O2) (17).

CONCLUSIÓN

La resección mediante láser de CO₂ se ha convertido en el tratamiento de elección de los pequeños tumores mucosos orales y orofaringeos, por la ausencia de necesidad reconstructiva, menor retracción cicatricial y buena evolución postoperatoria. Sus ventajas más importantes son el menor grado de inflamación y edema tisular que produce, la rápida re-epitelización, el sellado de vasos sanguíneos, linfáticos y terminaciones nerviosas y su capacidad de destruir el tejido tumoral.

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCES

1. Koslin M. Electrosurgery and laser technology. En: Mc Cain JP, ed. Principles and practice of temporomandibular joint arthroscopy. St Louis: Mosby ed; 1996. p. 24-30.         [ Links ]

2. Steiner W, Werner JA, eds. Lasers in Otolaringology Head and Neck Surgery. Tuttlingen, Germany: Endo-Press; 2000. p. 20-39.         [ Links ]

3. Herrera RH, Pizzutiello RJ, Rogers DW, Jobes MH, Blackman J. Física del láser y efectos hísticos. En: Coiffman F, ed. Cirugía Plástica Reconstructiva y estática. Barcelona: Masson S.A.; 1994. p. 812-5.         [ Links ]

4. Coiffman F. Aspectos generales de los rayos láser. En: Coiffman F, ed. Cirugía Plástica Reconstructiva y estática. Barcelona: Masson S.A.; 1994. p. 809-12.         [ Links ]

5. Schoelch ML, Sekendari N, Regezi JA, Silverman S Jr. Laser Management of oral leukoplaquias: a follow-up study of 70 patients. Laryngoscope 1999;109:949-53.         [ Links ]

6. White JM, Chaudhry SI, Kudler JJ, Sekandari N, Schoelch ML, Silverman S Jr. Nd:YAG and CO₂ laser therapy of oral mucosal lesions. J Clin Laser Med Surg 1998;16:299-304.         [ Links ]

7. Bradley PF. A review of the use of the neodymium YAG laser in oral and maxilofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:26-35.         [ Links ]

8. Gaspar L, Szabo G. Manifestation of the advantages and disadvantages of using the CO₂ laser in oral surgery. J Clin Laser Med Surg 1990;8:39-43.         [ Links ]

9. Shuller DE. Otolaryngol Clin North Am 1990;23:31-42.         [ Links ]

10. Pinheiro AL, Frame JW. Surgical management of premalignant lesions of the oral cavity with the CO₂ laser. Braz Dent J 1996;7:103-8.         [ Links ]

11. Burkey BB, Garret G. Use of the laser in the oral cavity. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:949-61.         [ Links ]

12. Geldelman H, Actis AB, Ouri HO. Acta Stomatol Belg 1993;90:95-101.         [ Links ]

13. Tradati N, Zurrida S, Bartoli C, Boracchi P, Sala L, Contardi N, et al. Out patient surgical treatment with CO₂ laser in oral cancer: immediate and long-term results. Tumori 1991;77:239-42.         [ Links ]

14. Bier-Laning C, Adams GL. Patterns of recurrence after carbon dioxide laser excision of intraoral squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:1239-44.         [ Links ]

15. Guerry TL, Silverman S JR, Dedo HH. Carbon dioxide laser resection of superficial oral carcinoma: indications, technique, and results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:547-55.         [ Links ]

16. Kozacko MF, Mang TS, Schally AV, Priore RL, Liebow C. Bombesin antagonist prevents CO₂ laser-induced promotion of oral cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:2953-7.         [ Links ]

17. Kaplan I, D'Angelo M, Jonson AT. The carbon dioxide laser in pediatric medicine. Pediatr. Clin North Am 1985;32:78-81.         [ Links ]

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer a Glenn Kavanagh y a Cristina González su colaboración en la preparación de este artículo.