Implantes inmediatos a la exodoncia. Situación actual

Miguel Peñarrocha⁽¹⁾, Roberto Uribe⁽²⁾, José Balaguer⁽³⁾

(1) Profesor Titular de Estomatología. Facultad de Medicina y Odontología. Director del Máster de Cirugía e Implantología Oral
de la Universidad de Valencia
(2) Alumno del Máster de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad de Valencia
(3) Profesor del Máster de Cirugía e Implantología Oral de la Universidad de Valencia. España

Correspondencia:
Miguel Peñarrocha Diago
Cirugía Bucal. Clínicas Odontológicas.
Gascó Oliag 1
46021 - Valencia
E-mail: penarroc@uv.es

Recibido: 15-03-2002 Aceptado: 04-05-2003

RESUMEN

Los implantes inmediatos son insertados en el mismo acto quirúrgico en el cual se extrae el diente a sustituir. Su porcentaje de éxito varía según diferentes autores entre un 92,7 % y 98,0 %. Su principal indicación es la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento. Entre sus ventajas, respecto a los implantes diferidos, están el disminuir la reabsorción ósea del alvéolo post-extracción, el acortar el tiempo de tratamiento rehabilitador y evitar una segunda cirugía de implantación. Como inconvenientes están el requerir, generalmente, técnicas de regeneración ósea guiada con membranas, con el riesgo de exposición e infección de la misma; y la necesidad de injertos mucogingivales para el cierre del alvéolo y/o cubrir las membranas.
Los requisitos quirúrgicos incluyen una exodoncia con el menor trauma posible, respetar las paredes alveolares y un curetaje alveolar minucioso que elimine todo tejido patológico. La estabilidad primaria es un requisito fundamental, se obtiene con una implantación que sobrepase en 3-5 mm el ápice alveolar o un implante de mayor diámetro que el alvéolo remanente. Una emergencia estética, en la zona anterior, se consigue insertando el implante subcrestalmente entre 1-3 mm. Respecto a la regeneración ósea guiada del alvéolo, no existe un consenso entre los diferentes autores en cuanto a la utilización de membranas y el tipo de material de relleno. El cierre primario de la herida es algo deseable aunque para algunos autores no tiene gran relevancia.

Palabras clave: Implantes dentales, implantes inmediatos.

INTRODUCCIÓN

Se describe como implante inmediato al proceso mediante el cual se coloca un implante en el mismo acto quirúrgico en que se realiza la extracción del diente a ser sustituido (1). La inserción de implantes inmediatos a la exodoncia no es una técnica nueva, en la década de los ochenta la Universidad de Tübingen la propugnaba como de elección para los implantes cerámicos Tübingen y München (2). El protocolo diseñado por Brånemark y su equipo para su sistema de implantes dentales, dado el éxito internacional que obtuvo, hizo decaer durante muchos años otros procedimientos. Inicialmente se recomendaba un periodo de cicatrización de 9 a 12 meses desde la extracción del diente hasta la colocación del implante (3). La continua investigación ha hecho que varios de los conceptos incluidos en el protocolo de Brånemark y considerados axiomáticos, como el concepto de técnica sumergida, carga diferida, superficie de titanio mecanizado, etc., hoy hayan sido revisados y superados incluso por sus propios creadores.

Según el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantación se estableció la siguiente clasificación, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar (1,4):

a) Inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios).

b) Reciente, si entre la exodoncia y la implantación transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirán una adecuada cobertura mucogingival del alvéolo (Implantes inmediatos secundarios).

c) Diferida, cuando la zona receptora no es óptima para una implantación inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promoción ósea con injertos óseos y/o membranas de barrera y unos seis meses después, proceder a la inserción del implante (Implantes diferidos).

d) Madura, si han transcurrido más de nueve meses. Encontramos hueso maduro.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y CLÍNICOS

Estudios en perros y primates han demostrado que los implantes colocados inmediatos a la extracción dental, pueden osteointegrarse, evidenciando hueso bien adaptado en su superficie y sin presentar movilidad clínica (5). Karabuda y cols. (6) realizaron un estudio histológico y morfométrico en mandíbulas de perros, encontrando un 62.4% de contacto óseo en implantes recubiertos de HA y 51.3 % de contacto con hueso en implantes con superficie TPS a las 8 semanas. Wilson y cols. (7), en un estudio histológico de un paciente fallecido, demostraron buena osteointegración de implantes inmediatos, transcurridos 6 meses desde su implantación. Cornelini y cols. (8) realizaron un estudio clínico e histológico de un implante inmediato no sumergido, que a los 8 meses de ser colocado provocó molestias, realizándose su explantación. En su análisis histológico se apreció un alto porcentaje de contacto hueso-implante. Block y Kent (9) han confirmado buenos resultados clínicos de los implantes inmediatos, trabajos posteriores establecen porcentajes de éxito entre un 92,7 % (10) y un 98,0 % (11). Grunder y cols. (12) no encontraron diferencias significativas, respecto al éxito en la supervivencia a largo plazo, entre implantes inmediatos (92,4%) y diferidos (94,7%). La media de reabsorción ósea en los implantes inmediatos maxilares superiores fue de 0,8 mm por año y en los mandibulares de 0,5 mm. Según estos autores solamente se obtuvo un mayor índice de fracasos cuando colocaron implantes inmediatos tras extraer los dientes por enfermedad periodontal.

En forma contraria, para Tolman y Keller (13) los implantes inmediatos tienen un menor porcentaje de éxito, si los comparamos con los implantes colocados en hueso maduro. Aunque en un trabajo de Schwart-Arad y cols. (14) sobre 380 implantes, de los que el 31% fueron inmediatos, se encontró que la tasa de supervivencia acumulada a los 5 años de 96% para los inmediatos y de 89,4% para los no inmediatos.

INDICACIONES DE LOS IMPLANTES INMEDIATOS

Están indicados principalmente en la sustitución de dientes con patologías sin posibilidad de tratamiento, como caries o fracturas. También se indican implantes inmediatos simultáneos a la extracción de caninos incluidos y de dientes temporales (15,16).

La implantación inmediata puede ser realizada al extraer dientes con lesiones apicales crónicas, que no mejoran luego de la endodoncia y cirugía apical (17). Novaes y cols. (18) realizaron un estudio en perros, colocando implantes inmediatos en lugares con infección crónica periapical. Refirieron buenos resultados y demostraron que a pesar de signos evidentes de patología periapical, no está contraindicada la colocación de implantes, si se administra un tratamiento antibiótico pre y post-operatorio y se realiza una adecuada limpieza del lecho alveolar previo a la implantación.

Si bien la implantación inmediata puede indicarse conjunto a la extracción de dientes con compromiso periodontal severo (17), Ibbott y cols. informaron de un caso de absceso periodontal agudo, asociado a implante inmediato, en paciente en fase de control periodontal (19).

CONTRAINDICACIONES

Un proceso inflamatorio periapical agudo es una contraindicación absoluta para la colocación de implantes inmediatos (20,21).

En discrepancias del diámetro alvéolo-implante mayores a 5 mm, que dejarán la mayor parte del implante sin contacto óseo, se puede plantear la regeneración ósea previa y la implantación diferida (16).

Ventajas

Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia (22-24), con mejores resultados funcionales y estéticos (25,26).

Otra ventaja es acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6-9 meses que tarda la cicatrización y neoformación ósea del lecho alveolar. Los pacientes aceptan esto de buena forma (27), además se reduce la tensión psíquica del paciente al suprimir una nueva cirugía de implantación. Debido a esto se consigue un mejor resultado psicológico (25).

Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocación del implante, mejora el perfil de emergencia de la restauración protésica y además conserva la morfología de los tejidos blandos periimplantarios (27), logrando mejores resultados estético-protésicos.

INCONVENIENTES

Un inconveniente es la necesidad, con mayor frecuencia, de técnicas de regeneración tisular y promoción ósea. El utilizar injertos óseos y/o membranas de barrera sobre el defecto creado por la discrepancia alvéolo-implante, complica y encarece el tratamiento (28).

La colocación de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslación que las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparición de las papilas interdentarias y la aparición de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposición de la membrana y la infección subyacente ocasiona secuelas antiestéticas, además pone en peligro la viabilidad del implante (29).

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

Los lugares más habituales para la colocación de implantes inmediatos son la zona anterior (caninos e incisivos) y la zona de premolares del maxilar superior y mandíbula. Cuando el diámetro de la raíz es menor que el del implante la estabilidad primaria es mayor, esto sucede cuando se extrae un diente periodontalmente comprometido que tiene un soporte óseo de menos de 1/3 de su raíz (30).

Dentro de los criterios quirúrgicos a considerar en la colocación de implantes inmediatos están:

Realizar una exodoncia lo menos traumática posible, para mantener la mayor integridad ósea. En los dientes multirradiculares se procederá a la odontosección y a la extracción de las raíces por separado. Se deben respetar las paredes alveolares durante la exodoncia: en especial la vestibular, cuyo nivel debe estar parejo al de los dientes vecinos, para que la emergencia del pilar protésico sea estética.

Antes de colocar un implante inmediato debemos realizar un minucioso curetaje y limpieza del alvéolo para retirar cualquier tejido infectado o inflamado, así como los restos de ligamento periodontal (31,32).

Es necesario que el implante tenga una estabilidad primaria suficiente, generalmente se obtiene sobrepasando el ápice de 3 a 5 mm o con el uso de un implante de diámetro más ancho que el alvéolo (33,34).

-Insercion del implante

En los dientes anteriores la dirección ideal del eje del implante no suele corresponder con la dirección del alvéolo dental, de seguir la dirección radicular en la colocación del implante, obligaría a la emergencia vestibular del tornillo de retención o al uso de aditamentos protésicos para el cambio de angulación. El lecho del implante se debe realizar hacia palatino y podemos servirnos de la ayuda de los osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la colocación de la fijación en la raíz palatina, ya que las bucales están cubiertas de una fina capa ósea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo está muy cerca de los ápices de premolares y molares, y las raíces de los molares suelen ser grandes, impidiendo una adecuada fijación primaria del implante. Es frecuente la colocación del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el lecho óseo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor diámetro (35), esperar a que se rellene de hueso el alvéolo para la colocación diferida o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior

En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia después de la colocación de los implantes. Si el defecto óseo es pequeño, menor de 4 mm de longitud, puede ser obliterado con material de relleno óseo exclusivamente. Cuando el defecto es mayor se debe plantear una regeneración ósea guiada (29,36).

Para conseguir una emergencia estética en la zona anterior, los implantes deben colocarse subcrestalmente. Bascones y Frías (34) proponen de 2 a 3 mm. Lazzara (37) y Lang y cols.(28) refieren una localización entre 1 y 3 mm apical al nivel de la cresta alveolar. Gelb (11) indica una localización de 3 mm apical a la línea amelocementaria de los dientes adyacentes, y Becker y cols. (33) defienden una posición ligeramente inferior a la cresta alveolar.

-Cierre primario de los tejidosblandos

Tras la extracción del diente, queda una herida abierta y es difícil el cierre primario del alvéolo. Algunos autores plantean como deseable el cierre inmediato tras el procedimiento implantológico (11,33) y para otros este no es un objetivo prioritario (37,38).

Si realizamos un colgajo vestibular para el cierre primario del alvéolo, con dos incisiones verticales liberadores y una incisión sobre periostio en la base del colgajo, conseguimos suficiente movilidad del colgajo como para desplazarlo y suturarlo sobre el lugar de la extracción. Con esta técnica se obtiene un buen sellado pero presenta el inconveniente de reducir la anchura de la encía insertada alrededor del implante, lo cual compromete la estética y dificulta los cuidados por parte del paciente (29). Ladsberg (39) describió la inserción transgingival inmediata del implante tras la extracción dental, cubriendo el defecto con un injerto de espesor total tomado de la región palatina. También describe una técnica para el cierre del alvéolo que consiste en que, tras colocar el implante inmediato, se rellenan los espacios vacíos con material de injerto óseo y se obtura el alvéolo con un injerto que contenga epitelio y tejido conectivo. A pesar de los buenos resultados descritos tiene la dificultad de crear otro campo quirúrgico y una cicatrización más retardada.

Nemcovsky y cols. (40) describieron otra técnica de cierre del alvéolo, se realizó mediante colgajos de rotación palatina en 61 implantes inmediatos, asociados a injerto de hueso bovino. Diseñaron para su cobertura un colgajo pediculado de rotación palatina de espesor total y otro de espesor parcial, con y sin membrana no reabsorbible. Las 3 técnicas logran una regeneración ósea en la interfase cresta-implante, de un 80% aproximadamente.

Rosenquist (41) practica un colgajo de rotación vestibular. Levanta un colgajo horizontal desde la mucosa vestibular de más de 20 mm de longitud, con un ancho corrrespondiente al lugar de la extracción y lo rota de tal manera que cubra el alvéolo.

Para Schwart-Arad y cols. (14) y Chaushu y cols. (42) la necesidad de un cierre primario en los lechos, tras la inserción de implantes inmediatos no ha sido probada, y demuestran tener éxito en la colocación de implantes inmediatos unitarios anteriores en maxilar, aún sin el cierre primario de la herida; estos autores colocaron implantes de una sola fase y consiguieron un cierre de los tejidos blandos en torno al pilar de cicatrización del implante.

Vila y Marcet (43), plantean no realizar incisiones tras la exodoncia, para preservar las papilas en el sector anterior. Colocan implantes transgingivales con un conformador de tejido blando, lo cual tiene similitudes con lo propuesto por Zets y Quereshy (44) que realizan la colocación de implantes diferidos en una sola fase, usando un "punch" tisular, se trata de una técnica con un bisturí circular que minimiza la disrupción de tejidos blandos y optimiza la estética; se extrae la zona de tejido blando encima de donde quedará el implante y con un pilar de cicatrización transgingival se cierra la herida, suturando el tejido blando en torno al implante.

Para conseguir un mayor relieve del tejido blando marginal, se han descrito autoinjertos de tejido conectivo (45) o de tejido gingival (46), estos pueden ser emplazados bajo los bordes mucosos marginales del alvéolo (47). Divi y Rojo (48) plantean una técnica fácil e interesante en implantes inmediatos secundarios, en la que tras esperar entre 3-11 semanas post-exodoncia de dientes unirradiculares, realizan una incisión crestal palatinizada, elevan con el colgajo el tejido fibroso neoformado en el alvéolo y lo reposicionan sobre la cortical vestibular de la zona del implante.

-Regeneracion ósea guiada

En estudios en mandíbulas de perros (49) se han utilizado membranas reabsorbibles para favorecer la formación de hueso alrededor de los implantes inmediatos. Lazzara (37) fue el primero en utilizar las membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) después de la colocación de los implantes inmediatos, para prevenir la formación del tejido conectivo y su contacto con el implante. Las membranas de barrera pueden utilizarse aisladamente, o sobre el material de injerto óseo. Se debe considerar que la exposición prematura de la membrana, sobre todo si es reabsorbible, puede acarrear complicaciones, como la infección, pérdida ósea o la pérdida del implante, comprometiendo la predictibilidad de los implantes inmediatos (14). En estos casos hay que asegurar, pues, un tejido estable, suficientemente grueso y bien vascularizado, suturado sin tensión, que recubra por completo la membrana y que cierre totalmente el defecto de tejidos blandos (4).

El uso simultáneo de membranas a la implantación inmediata, es un tema de controversia, Lazzara (37), Becker y cols. (50) y Lang (28) abogan por el uso de membranas oclusivas solas, sin colocar injertos, defendiendo que la estabilidad del implante inmediato y del coágulo, más el cierre primario de los tejidos blandos son suficientes para permitir la osificación y defienden que con las membranas se obtiene una mayor cantidad y anchura ósea.

En cambio Schwartz y Chausu (31,32) y Henry y cols.(51) no encontraron mejores resultados al usar membranas en implantes inmediatos y plantearon además la posibilidad de complicaciones como la infección. Kohal y cols. (52) exponen que los distintos materiales de injerto no se diferencian en cuanto a la fuerza necesaria para extraer el implante, en cambio la exposición prematura de la membrana puede complicar la supervivencia. Tampoco existe consenso en cuanto al mejor material de relleno a utilizar en los implantes inmediatos. Autores como Brugnami y cols. (53) o Dealemans y cols. (54) abogan por el uso de autoinjeros en lugar de aloinjertos por la ausencia de reacciones inmunitarias, la impresión general es que los injertos autólogos resultan ser la mejor elección para fines osteoinductivos. El hueso autólogo puede ser obtenido de la zona de la implantación, de la tuberosidad maxilar, del área retromolar o del mentón. También coinciden en que el hueso bovino desmineralizado y las partículas de hidroxiapatita como injertos no vitales, no tienen ninguna actividad osteogénica, y su función principal es la de mantenimiento de espacio. Por el contrario la proteína morfogenética y los factores de crecimiento poseen capacidad osteoinductiva, pudiendo favorecer la regeneración ósea (55). Todos estos materiales pueden utilizarse solos o en combinación con membranas oclusivas, pero existen evidencias histológicas que confirman que la completa regeneración ósea del espacio entre el implante y la parte coronal del alvéolo sólo se consigue si se utilizan membranas de barrera (56).

-Carga del implante

Respecto al momento de carga del implante, Chaushu y cols (42) presentaron un trabajo donde se comparó la carga inmediata de 19 implantes inmediatos con coronas acrílicas provisionales y 9 implantes realizados sobre hueso maduro. Encontraron un 82.4 % de éxito en los inmediatos y un 100% en los no inmediatos, a 13 meses de promedio de seguimiento. Refieren que la carga inmediata en implantes inmediatos comporta un riesgo de fallo del 20%.

CONCLUSIONES

- Los implantes inmediatos tienen un alto porcentaje de éxito, según diferentes autores se sitúa entre un 92.7 % (12) y un 98,0 % (13).

- Frente a una indicación de exodoncia, los implantes inmediatos acortan el tiempo de espera en su rehabilitación, además disminuyen la reabsorción ósea del alvéolo residual y evita un acto quirúrgico.

- Una patología periapical crónica, no es contraindicación para la implantación inmediata, siempre y cuando se realice bajo antibioterapia y con un minucioso legrado del lecho óseo.

- La inserción de los implantes inmediatos de entre 3 y 5 mm sobrepasando el ápice y el uso de implante de diámetro mayor al del alvéolo remanente, otorgan una estabilidad primaria suficiente, lo cual es un requisito fundamental.

- Dentro de las técnicas de regeneración ósea guiada, no existe un concenso entre los diferentes autores, respecto al uso o no de membranas, su combinación con material de injerto y el tipo de relleno a utilizar. En defectos óseos o discrepancias implante-alvéolo mayores a 5 mm se sugiere la regeneración ósea previa y la implantación diferida.

- El cierre primario de la herida, luego de la implantación inmediata, es algo deseable para la mayoría de los autores, aunque para otros no tiene gran relevancia.

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