Lesiones de la mucosa bucal y comportamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas

Laura María Díaz Guzmán. ⁽¹⁾, José Luis Castellanos Suárez ⁽²⁾

(1) Jefe del Departamento de Diagnóstico y Medicina Bucal
(2) Profesor del Area de Investigación. Escuela de Odontología. 
Universidad De La Salle Bajío León, Gto. México

Correspondencia: 
Dra. Laura María Díaz Guzmán 
Escuela de Odontología. 
Universidad De La Salle Bajío 
Avenida Universidad 602. 
Col. Lomas del Campestre. 
León, Gto. CP37150. 
Tel/FAX 01 (477) 7-14-49-17 
E-mail: diazlaura@hotmail.com

Recibido: 7-09-2003 Aceptado: 4-06-2004

Díaz-Guzmán LM, Castellanos-Suárez JL. Lesiones de la mucosa bucal y comportamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:430-7.  © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

 RESUMEN

-Objetivos. Identificar la prevalencia y severidad de enfermedad periodontal, necesidades de tratamiento periodontal y prevalencia de lesiones de la mucosa bucal.
-Diseño del estudio. Estudio prospectivo, observacional y tangencial en el que se examinaron 7,952 mujeres (1991-1999) en la Escuela de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío, en León, Gto. México, registrándose: edad, antecedentes personales patológicos, índice periodontal simplificado y lesiones de la mucosa bucal. Se integraron dos grupos: de mujeres embarazadas y de no gestantes, con edades similares. Los resultados fueron manejados en porcentajes, utilizando la prueba de Chi cuadrada para identificar su significancia.
-Resultados. El embarazo no mostró ser factor decisivo para el desarrollo de enfermedad periodontal, no habiéndose encontrado diferencias en la prevalencia de Gingivitis (54.54 y 50.50%) y Periodontitis (31.82 y 31.75%) entre los dos grupos, sin embargo la severidad de Periodontitis fue significativamente mayor en las embarazadas: 18.18 y 9.88% (P< 0.01).
La prevalencia de lesiones de la mucosa bucal fue similar para ambos grupos: 30%, identificándose 13 lesiones en el grupo de estudio, predominando leucoedema, úlcera traumática, lesión roja traumática, glositis migratoria benigna, queratosis irritacional y granuloma piógeno. En las no gestantes se encontraron 57 lesiones. Granuloma piógeno y glositis migratoria benigna mostraron una diferencia significativa entre ambos grupos (P< 0.005).
Conclusiones. Gingivitis y periodontitis mostraron cifras de prevalencia similares en mujeres embarazadas y no embarazadas, sin embargo periodontitis severa fue mayor en las mujeres gestantes. Granuloma piógeno y glositis migratoria benigna fueron las lesiones que mostraron mayor prevalencia durante el embarazo.

Palabras clave: Embarazo, gingivitis, periodontitis, granuloma piógeno.

INTRODUCCIÓN

Siendo el embarazo un estado fisiológico especial, en el que se presentan una serie de cambios adaptativos temporales en las estructuras corporales de la mujer gestante, como resultado del incremento en la producción de estrógenos, progesterona, gonadotropinas, relaxina, entre otras hormonas, la cavidad bucal no queda exenta de sufrir la influencia hormonal, pudiendo presentarse algunas alteraciones reversibles y transitorias, y otras más consideradas como patológicas (1). Diversas son las lesiones bucales que han sido consideradas comunes en el embarazo. Se ha descrito un incremento en la prevalencia de alteraciones dentales, entre las que destacan caries (99.38%) y erosiones. (2-7) Los mecanismos por los cuales la mujer embarazada pierde dientes durante este periodo no son muy claros, más que deberse al embarazo propiamente dicho, parece ser el resultado de hábitos de higiene bucal alterados. (1)

Gingivitis y agrandamientos gingivales han sido reportados por diversos autores como trastornos tan frecuentes en esta etapa de la vida, que para algunos miembros de la profesión médica es considerado como “normal” el que sangren y se agranden las encías de sus pacientes. La inflamación gingival puede alcanzar cifras de prevalencia entre el 50 y el 98.25%. (1,4) La periodontitis también es considerada como común durante la preñez. Otro aspecto importante de las relaciones enfermedad periodontal y embarazo es que algunos autores han observado un incremento en la movilidad de los dientes durante la gestación. En sentido opuesto, la Enfermedad Periodontal ha sido identificada como un factor de riesgo para que aquellas mujeres que la sufren durante el embarazo, tengan partos prematuros o hijos de bajo peso al nacer. (8-15)

En lo que respecta a lesiones de la mucosa bucal, Granuloma Piogénico o Tumor del Embarazo parece ser una alteración frecuentemente observada en las mujeres embarazadas, mostrando según diversos investigadores, cifras de prevalencia alrededor del 5% en la población gestante. Este cambio es usualmente explicado por el incremento estrogénico y su efecto sobre el componente vascular de los tejidos. (16-18)

Aunque la literatura mundial abunda en estudios epidemiológicos sobre lesiones de la cavidad bucal, (19-24) pocos son los trabajos publicados que brindan información sobre las alteraciones prevalentes en la boca, durante el embarazo.(18) Conocer cuales son las lesiones que se presentan en la cavidad bucal de las mujeres gestantes, las que derivan del embarazo o de las circunstancias que rodean a este estado fisiológico especial, podría contribuir a su identificación y manejo tempranos, permitiendo a las autoridades sanitarias y a los odontólogos anticiparse para enfrentar la demanda de servicios y sus costos.

Por todo lo anteriormente expuesto conviene indagar cuales son estas lesiones y saber si existe un comportamiento distinto en la prevalencia y morbilidad de la enfermedad periodontal, pudiendo determinar entonces las estrategias para atención y diagnóstico de este grupo de población.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron examinadas todas las pacientes mayores de 15 años, que de manera consecutiva acudieron a la Clínica de Admisión y Diagnóstico de la Escuela de Odontología de la Universidad De La Salle Bajío, en León, Gto. México, solicitando atención dental voluntaria entre Enero de 1991 y Diciembre de 1999. Todas las pacientes fueron interrogadas sobre: Edad y Antecedentes personales patológicos.

De manera sistemática fueron examinadas, siguiendo el protocolo de Examen Clínico de Cabeza y Cuello de la propia institución, (25) registrándose las siguientes variables:

a) Índice Periodontal Simplificado (15).

Este es un instrumento que permite clasificar a los pacientes como sanos, con alteraciones gingivales, con periodontitis inicial y avanzada, así como con edentulismo. Contribuye además a identificar las necesidades de tratamiento periodontal. Consiste en la evaluación de seis dientes representativos de la dentición permanente de las dos arcadas: dos molares, dos premolares y dos incisivos centrales (Dientes 16, 21, 24, 36, 41 y 44). De cada uno de estos dientes se registra: 1) Profundidad, en milímetros, del surco gingival en dos sitios mesiobucal y distolingual. Para ello se emplea una sonda periodontal Michigan 0. 2) Movilidad dental (1 en caso positivo o 0 si no se percibe) y 3) Sangrado (1 positivo o 0 negativo). El registro mínimo para cada diente es dos (1 milímetro en mesiobucal y distolingual, sin movilidad ni sangrado) y el máximo 22 (10 milímetros en cada registro de profundidad del surco gingival, más un punto por movilidad y otro punto por sangrado positivo). Se suman todos los registros, generándose una cifra que corresponde al Índice Periodontal Simplificado. Basados en este puntaje, la prevalencia y morbilidad se clasificaron como sigue:

Salud 12 hasta 24
Alteraciones gingivales 25 hasta 35
Periodontitis inicial 36 hasta 45.
Periodontitis avanzada 46 hasta 132.
A los edéntulos se les asigna un valor de cero.

b) Lesiones de la mucosa bucal.

Se registraron todas las lesiones de la mucosa bucal identificadas. No fueron incluidas en estos registros aquellas alteraciones localizadas en la mucosa que tenían un origen pulpar, dada la enorme frecuencia con que son observadas. Las lesiones fueron diagnosticadas clínicamente por uno de los investigadores, capacitado en Patología Bucal. En todas aquellas lesiones que requerían confirmación histológica para el diagnóstico, se tomaron muestras de los tejidos, que fueron sometidas a estudio histopatológico.

Se conformaron dos grupos: de mujeres embarazadas y no embarazadas. En el grupo de no gestantes se incluyeron solamente a aquellas mujeres cuya edad entraba en el rango de la edad observada en las gestantes, con la finalidad de poder hacer comparaciones de los resultados entre ambos grupos de estudio.

Los resultados fueron manejados en base a porcentajes. La frecuencia observada para el grupo testigo (de no embarazadas), tanto en lo referente a enfermedad periodontal, como a lesiones de la mucosa bucal, fue considerada como la frecuencia esperada, contra cuyas cifras fueron comparados los resultados encontrados en el grupo de estudio. Se aplicó la Prueba de Chi Cuadrada para identificar la significancia de los valores encontrados.

RESULTADOS

Fueron interrogadas y examinadas 7952 mujeres, todas mayores de 15 años, siendo clasificadas en las siguientes categorías:

a. Grupo de estudio, que se integró con mujeres embarazadas (n = 93).

b. Grupo testigo, en el que fueron incluidas todas las mujeres No Embarazadas (n = 5537), cuya edad comprendía entre 16 y 47 años, rango de edad de las pacientes del Grupo de mujeres embarazadas. El resto de la muestra fue eliminada, siendo sometidas a análisis estadístico 5630 pacientes. El promedio de edad del grupo testigo fue 30.03 años y 33.16 para el grupo de estudio.

En este trabajo de investigación, el embarazo no mostró ser factor decisivo para el desarrollo de enfermedades de las encías, no habiéndose encontrado diferencias significativas en la prevalencia de Gingivitis (54.54 y 50.50%) y Periodontitis (31.82 y 31.75%) entre el grupo de estudio y el grupo testigo, (Tabla 1), sin embargo la severidad de la Periodontitis fue significativamente mayor en las mujeres embarazadas: 18.18 y 9.88% (P< 0.01). Edentulismo solamente fue observado en el Grupo B (0.34%).

Mas del 30% de las mujeres, embarazadas o no, presentaban problemas periodontales que ameritaban del manejo del especialista en Periodoncia.

En lo referente a la prevalencia de lesiones de la mucosa bucal, también los resultados fueron similares en ambos grupos: 30%, aunque el porcentaje de pacientes con alteraciones fue mayor en el grupo testigo (27.10%) que en el de mujeres embarazadas (24.73%). La tabla 2 despliega información sobre las 13 lesiones identificadas en el Grupo de mujeres en gestación. En el grupo de no embarazadas se encontraron 57 lesiones distintas.

 

En las gestantes predominaron leucoedema (5.38%), úlcera traumática (4.30%), lesión roja por traumatismo (4.30%), glositis migratoria benigna (3.23%), queratosis irritacional (3.23%) y granuloma piógeno (2.15%). Al comparar la prevalencia de las lesiones de la mucosa bucal encontradas en ambos grupos (Tabla 2), las alteraciones que mostraron diferencia significativa con relación al grupo testigo fueron el granuloma piógeno y la glositis migratoria benigna (P< 0.005).

DISCUSIÓN

Mucho se ha descrito en la literatura sobre el hecho de que en embarazo se incrementa la prevalencia de problemas gingivales y periodontales, sin embargo los resultados de este trabajo parecen indicar que esto no es así, ya que se observaron porcentajes similares de salud periodontal, gingivitis y periodontitis tanto en mujeres embarazadas como en las que no lo estaban. Recientemente han aparecido trabajos publicados en los que diversos autores tampoco han encontrado diferencias significativas en la prevalencia y severidad de enfermedad gingival o periodontal entre mujeres embarazadas y no embarazadas, o bien han identificado un incremento en la prevalencia de gingivitis, pero no en la destrucción periodontal. En Chile, López y colaboradores (14) encontraron resultados similares a los de este trabajo. Estos autores reportaron que las embarazadas con periodontitis previamente establecida, no sufrían de un incremento en la destrucción del tejido de soporte de los dientes, a pesar de no recibir tratamiento periodontal.

Otros autores (26-27) han encontrado una estrecha relación entre la severidad e intensidad de las manifestaciones clínicas de gingivitis y periodontitis con el estatus socioeconómico y cultural. Parece ser que un mayor nivel cultural, de educación odontológica, de asistencia a las citas de control postratamiento periodontal, influye en un mejor estado de salud del periodonto durante el embarazo. Aunque estas variables no fueron registradas en este trabajo, podrían ser la clave para interpretar los resultados encontrados.

Durante la gestación la placenta produce grandes cantidades de estrógenos (hasta 100 veces los valores normales) y progesterona (hasta 10 veces más). La progesterona se metaboliza parcialmente en las encías inflamadas, generándose una mayor cantidad de esta hormona en su forma activa, que favorece el crecimiento de diversos tipos celulares, entre los que destacan las células endoteliales. Ojanotko-Harri y colaboradores (28) sugieren que niveles altos de progesterona producen inmunosupresión, lo cual contribuye a la inhibición funcional de las células inflamatorias, produciéndose una respuesta alterada a la placa dentobacteriana, que dará como resultado una gingivitis con manifestaciones clínicas más intensas. La progesterona y los estrógenos, por lo tanto, incrementan la vascularidad y la susceptibilidad a magnificar respuestas inflamatorias preestablecidas.

Los niveles hormonales durante la preñez no parecen haber influido en el establecimiento de las enfermedades de las encías de las mujeres del grupo de estudio, ya que gingivitis y periodontitis se presentaron tanto en mujeres gestantes como en las que no lo estaban, lo cual sugiere que la enfermedad podría haber estado presente desde antes que iniciara el periodo de gestación. El embarazo per se no produce enfermedad periodontal, sin embargo parece intensificar el deterioro periodontal ya establecido.

Los estudios de prevalencia, en este caso de lesiones bucales tienen la trascendencia de permitir conocer el estado de salud de la cavidad bucal de la población. Responder a la alta demanda de servicios bucales de especialidad, como lo muestra el hecho de que más del 30 % de las gestantes requieren del especialista en Periodoncia, implicaría generar fuertes inversiones económicas y de capacitación de personal, sin embargo hacerlo podría contribuir a terminar con el mito que indica que “toda mujer embarazada deba perder un diente por cada hijo”.

En lo referente a lesiones de la mucosa bucal, granuloma piógeno ha sido descrita tradicionalmente como parte del cuadro de alteraciones que acompañan a la gestación y los resultados de este trabajo parecen confirmarlo. La prevalencia encontrada en las mujeres embarazadas (2.15%) entra dentro del rango descrito por autores como Díaz Romero y colaboradores, (29) cifra que difiere notablemente de la prevalencia de esta lesión en la población en general. (19, 20, 23,24) Granuloma piógeno es una lesión inflamatoria benigna, reactiva, que está compuesta de capilares proliferantes. Suele presentarse como una masa roja, lisa o lobulada, sésil o pediculada, que en la cavidad bucal suele originarse de la encía papilar y menos frecuentemente de la mucosa labial, yugal o de la lengua. Cuando se presenta durante el embarazo se le llama también tumor del embarazo o granuloma gravídico. (16) Para Daley, granuloma piógeno y tumor del embarazo son lesiones diferentes que tienen una misma estructura histológica, dependiendo este último, para su desarrollo y crecimiento, de la presencia de altas cantidades de estrógenos y progesterona, ya que estas hormonas tienen la capacidad de producir una gran vascularidad. En la búsqueda de una explicación para la alta prevalencia de estas lesiones en el embarazo, Whitaker y colaboradores (30) cuantificaron los receptores para estrógenos y progesterona, sin encontrar diferencias significativas en el número de los mismos, en los granulomas piógenos de mujeres embarazadas y no embarazadas, como tampoco en los de los varones, concluyendo que la presencia de los receptores no interviene en la patogenia de esta lesión.

Estrógenos y progesterona parecen no desencadenar por ellas mismas el desarrollo de estas lesiones, sino que incrementan la vascularidad de las encías afectadas por gingivitis y periodontitis. La inflamación retarda el metabolismo de la progesterona, incrementándose los valores de esta hormona en su forma activa en estos tejidos y facilitando por lo tanto, en presencia de irritantes locales tales como trauma o placa bacteriana, el desarrollo de granuloma piógeno. (28) Ya desde 1967 Lindhe y colaboradores (31) demostraron que la aplicación local de estrógenos y progesterona favorece el desarrollo vascular en áreas de trauma menor. Algunos autores han reportado mayor concentración de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y factor de crecimiento fibroblástico (bFGF) en estas lesiones, lo que contribuiría al desarrollo de una gran vascularidad en el granuloma piógeno. (32-33)

Llama la atención el hecho de que glositis migratoria benigna mostrara una prevalencia significativamente mayor en las mujeres embarazadas (3.23%), que en las no gestantes, aunque estas cifras son similares a las observadas por Bouquot (3%) en mujeres sajonas de la población en general.(19) Musyka y colaboradores reportaron cifras de prevalencia del 6% en embarazadas VIH negativas y de 4.3% en gestantes VIH positivas.(18) Esta lesión no ha sido tradicionalmente descrita como parte del cuadro de alteraciones bucales asociadas a la preñez, lo que puede obedecer a un hallazgo incidental en este estudio. Ante la falta de información que permita mostrar una asociación entre glositis migratoria benigna y embarazo, se plantea la necesidad de realizar estudios que permitan identificar la razón de su incremento durante la gestación.

Centros de atención especial para la mujer embarazada pudieran reportar cifras de prevalencia y severidad tanto de enfermedad periodontal como de lesiones de la mucosa bucal distintas a las reportadas en este trabajo. Los servicios dentales de dichos lugares quizá incluyan también el manejo de un mayor número de cuadros agudos, sin embargo, dado que en nuestra población ni las lesiones bucales ni los problemas periodontales constituyeron el motivo de la consulta, (a excepción de 3 pacientes), los hallazgos registrados de este grupo de personas, solicitante de atención bucal, podrían extrapolarse a cualquier mujer en estado de gravidez.

Las necesidades bucales específicas en las embarazadas hacen vislumbrar la necesidad de adoptar esquemas o protocolos de manejo de las pacientes gestantes en la consulta dental (34-35) que incluyan no solo programas preventivos exhaustivos en los referente al control de placa dentobacteriana, y eliminación de irritantes locales, sino también la identificación temprana de enfermedad periodontal o de lesiones como granuloma piógeno. El odontólogo que esté en contacto con estas pacientes debe estar capacitado también en el manejo apropiado de la enfermedad periodontal inicial y en la interconsulta oportuna de la paciente con el especialista correspondiente, cuando se presenten casos de periodontitis moderada o avanzada.

CONCLUSIONES

El embarazo parece no ser un factor de riesgo para el incremento en la prevalencia de gingivitis y periodontitis inicial; al parecer los problemas periodontales en la muestra observada, ya estaban establecidos desde antes de iniciarse la gestación. Sin embargo, en lo referente a periodontitis avanzada el incremento de los niveles hormonales parece intensificar la destrucción de los tejidos de soporte de los dientes.

Aunque las necesidades de tratamiento periodontal de especialidad fueron similares para ambos grupos estudiados, los requerimientos son mayores en el grupo de las gestantes, quienes mostraron cifras mayores de prevalencia para periodontitis avanzada.

La prevalencia de lesiones de la mucosa bucal fue similar en embarazadas y no gestantes (30%). Granuloma piógeno y glositis migratoria benigna fueron las únicas lesiones que se observaron con mayor frecuencia durante el embarazo. El incremento hormonal en la mujer embarazada propicia el desarrollo del granuloma piógeno, especialmente en pacientes con irritantes locales.

BIBLIOGRAFIA

1. Castellanos JL, Díaz GL, Gay O. Medicina en Odontología. Manejo de pacientes con enfermedades sistémicas. México: Manual Moderno; 2002. p. 291-7        [ Links ]

2. Papp E, Kengyeli I, Banoczy J, Csordas T. Longitudinal study of the dental status of pregnant women under prenatal care. Forgov Sz 1990;83:199-204.        [ Links ]

3. Stalp S, Zuhrt R. Dental caries and pregnancy. Stomatol DDR 1979;29:481-4.        [ Links ]

4. Ruiz LG, Gómez G R y Rodríguez G R. Relación entre la prevalencia de caries dental y embarazo. Rev Asoc Dental Mexicana 2002;59:5-9         [ Links ]

5. Banoczy J ,Orosz M, Gabris K, Nyarasdy I, Togo O, Shuder L. Investigation on the correlation of pregnancy, caries and gingivitis. Zahm Mund Kieferheilkd Zentralbl 1978;66:573-81.        [ Links ]

6. Mauseberg R, Hornecker E, Grabbert M, Kruger W. Need for preventive dentistry in adult women: investigation in maternal convalescent homes 2. Tooth and periodontal findings. Oralprophylaxe 1991;13:76-80.        [ Links ]

7. Díaz RRM, Conde GCJ. Caries dental, importancia durante el embarazo. Rev. Asoc Dental Mexicana 1988;45:130-2.        [ Links ]

8. Dasanayake AP. Poor periodontal health of the pregnant woman as a risk factor for low birth weight. Ann Periodontol 1998;3:206-12.        [ Links ]

9. Offenbacher S Katz V, Fertik G. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Peridontol 1996;67:1103-13.         [ Links ]

10. Dasanayake AP. Poor periodontal health of the pregnant woman as a risk factor for low birth weight. Ann Periodontol. 1998;3:206-12.        [ Links ]

11. López NL, Smith PC, Gutiérrez J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease. J Dent Res 2002;81:58-63.        [ Links ]

12. Offenbacher S. Periodontal diseases: Pathogenesis. Ann Periodontol. 1996;1:821-78.        [ Links ]

13. Offenbacher S. Jared HL, O´Reilly PG. Potential pathogenic mechanisms of periodontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol 1998;3:233-50.        [ Links ]

14. López NJ, Smith PC, Gutiérrez J. Periodontal therapy may reduce the risk of preterm low birth weight in women with periodontal disease: A randomized controlled trial. J Periodontol. 2002;73:911-24.        [ Links ]

15. Castellanos JL, Díaz GL. Enfermedad Periodontal y enfermedades sistémicas. Rev Asoc Dental Mexicana 2003;59:121-7.        [ Links ]

16. Daley TD, Nartey NO, Wysocki GP. Pregnancy tumor: An analysis. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1991;72:196-9.        [ Links ]

17. Vázquez RL, Ovalle CJW. Lesiones bucopatológicas más frecuentes en la mujer embarazada. Rev Asoc Dental Mexicana 1994;51:21-8.        [ Links ]

18. Musyka BC, Kamwendo L, Mbweza E. Prevalence of HIV-1 and oral lesions in pregnant women in rural Malawi. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:56-61.        [ Links ]

19. Bouquot, JE. Common oral lesions found during a mass screening examination. JAmer Dent Assoc 1986;112:50-7.        [ Links ]

20. Díaz-Guzmán L, Castellanos JL. Lesiones de la mucosa bucal. Estudio epidemiológico en 7292 pacientes. Rev Asoc Dental Mexicana 1991;48:75-80        [ Links ]

21. Knapp MJ. Oral disease in 181,338 consecutive oral examinations. J Amer Dent Assoc 1971; 83:1288-93.        [ Links ]

22. Kleinman DV, Swango PA, Pindborg JJ. Epidemiology of oral mucosal lesions in United States schoolchildren: 1986-87. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22:243-53.        [ Links ]

23. Axéll T. A preliminary report on prevalence of oral mucosal lesions in a Swedish population. Community Dent Oral Epidemiol 1975;3:143-5.        [ Links ]

24. Fatahzadeh M, Kano G, Sirois D. Epidemiologic study of oral mucosal lesions in 1125 community residents. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:442.         [ Links ]

25. Castellanos, JL, Segovia GA. Manual de Procedimientos y Funciones. Sistema de Atención Clínica en Escuela de Odontología. 2ª Ed. León. Universidad del Bajío. 1983 Universidad del Bajío. P 55.        [ Links ]

26. Machuca G, Khoshfeiz O, Lacalle JR, Machuca C, Bullón P. The influence of general health and socio-cultural variables on the periodontal condition of pregnant women. J Periodontol 1999;70:779-85.        [ Links ]

27. Yalcin F, Eskinazi E, Soydine M, Basegmez C, Issever H. The effect of sociocultural status on periodontal condictions in pregnancy. J Periodontol 2002;73:178-82         [ Links ]

28. Ojanotko-Harri AO, Harri MP, Hurttia HM, Sewon LA. Altered tissue metabolism of progesterone in pregnancy gingivitis and granuloma. J Clinic Periodontal. 1991;18:262-6.        [ Links ]

29. Díaz RR, Conde GC. Granuloma gravídico. Rev Asoc Dental Mexicana 1988;127:8.        [ Links ]

30. Whitaker B, Bouquet JE, Alimario A, Whitaler TJ. Identification an semiquantificationn of estrogen and progesterone recptors in pyogenic granulomas of pregnancy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1994;78:755-60.        [ Links ]

31. Lindhe J, Branemark P-I, Lundskog J. Changes in vascular proliferation after local applications of sex hormones. J Periodont Res. 1967;2:266-72.         [ Links ]

32. Yuan K, Jin Y, Lin MT. The detection and comparison of angiogenesis-associated factors in pyogenic granuloma by immunohistochemistry. J Periodontol 2000;71:701-9.        [ Links ]

33. Yuan K, Wing L, Ming MT. Pathogenetic roles of angiogenic factors in pyogenic granulomas in pregnancy are modulated by female sex hormones. J Periodontol 2002;73:701-8.        [ Links ]

34. Díaz RRM. Modelo de atención estomatológica durante la gravidez (I). Pract Odontol 1986;8:50-1.        [ Links ]

35. Díaz RRM, Martínez SC. Educación para la salud bucal en la madre gestante. Pract Odontol 1989;10:35-7.        [ Links ]