Aspectos odontoestomatológicos en oncología infantil

Mari del Carmen Cabrerizo Merino ⁽¹⁾, Ricardo Elías Oñate Sánchez ⁽²⁾

(1) Estomatólogo. Prof. Asociado del Área de Estomatología
(2) Estomatólogo. Prof. Titular del Área de Estomatología. Clínica Odontológica Universitaria Murcia

Correspondencia: 
Ricardo E. Oñate Sánchez 
C/ Lepanto nº 1, 2º D 30.008 Murcia España 
Telf. 968. 235763 
E-mail: reosan@um.es

Recibido: 05-11-2003 Aceptado: 1-02-2004

Cabrerizo-Merino MC, Oñate-Sánchez RE. Aspectos odontoestoma tológicos en oncología infantil. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:41-7. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

 

RESUMEN

Las neoplasias infantiles han ido adquiriendo a lo largo de los últimos años una relevancia progresiva en el ámbito de la pediatría. Esta importancia, se ha visto acompañada por una espectacular mejoría en el tratamiento del cáncer infantil, alcanzando supervivencias a largo plazo incluso del 90% en algunos tumores, lo que hace que este tipo de población requiera una mayor asistencia médico-sanitaria a todos los niveles pues estos avances, crean una nueva responsabilidad que consiste en preveer y, en lo posible, evitar las complicaciones derivadas de la propia neoplasia y de su tratamiento.
Entre los efectos secundarios existentes, se encuentran las manifestaciones orales, de carácter agudo o crónico, que suponen una frecuente causa de malestar, focos potenciales de infecciones sistémicas y secuelas a largo plazo, que estarán en función del momento evolutivo de desarrollo en el que se encuentre el niño.
La incidencia y severidad de una mayoría de complicaciones orales, se asocian con factores preexistentes (caries, gingivitis y mala higiene) que afectan notoriamente al inicio, aumento y persistencia de las mismas. Es lamentable que el paciente desarrolle un problema en la cavidad bucal que una medida preventiva o un tratamiento oral e higiénico simple pudieran prevenir o reducir.

Palabras clave: Cáncer infantil, patología oral, prevención bucodental.

 

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

Se considera cáncer infantil, según la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), a los tumores malignos diagnosticados en niños menores de 15 años.

El cáncer infantil presenta una frecuencia baja, tanto entre las enfermedades pediátricas, como entre las enfermedades neoplásicas de la población en general, pero constituye la segunda causa más frecuente de muerte en los niños mayores de un año, tras los accidentes infantiles(1). La incidencia anual oscila en el mundo entre 120- 150 nuevos casos por millón de personas menores de 15 años, variando según la edad, sexo, raza y localización geográfica. Aunque, en las últimas décadas se ha observado tanto un aumento en esta incidencia como una disminución global en su morbimortalidad, fruto de los importantes avances diagnósticos y terapéuticos (2-4).

La supervivencia global observada en los últimos 5 años a nivel nacional ( Registro Nacional de Tumores Infantiles ) se sitúa en el 71 %, pasando de una tasa de muerte por cáncer de 8/100.000 niños en 1950, a una tasa actual de 4/100.000 ( 4,5).

De todas las neoplasias infantiles, las más frecuentes son las leucemias que constituyen 1/3 del total (de ellas, más del 80% son leucemias linfoblásticas agudas) y cerca de la mitad de todos los cánceres en la infancia, si se consideran conjuntamente las leucemias y los linfomas.

En Europa, América del Norte, Australia y Japón, los tumores del sistema nervioso central ocupan el segundo lugar, suponiendo alrededor del 18-20%. Destacan los tumores del encéfalo y la médula espinal como los astrocitomas y los méduloblastomas.

Los linfomas vienen a darse en un 10% del total y en mayor proporción son linfomas no Hodgkinianos.

El resto de neoplasias infantiles: neuroblastomas (8%), tumor de Wilms (7%), sarcomas de partes blandas (6%), tumores óseos (5%), retinoblastomas (3%), hepatoblastomas (2-3%) o tumores de células germinales, aún siendo menos frecuentes son característicos, porque prácticamente sólo se encuentran en la infancia ( 6-8).

CARACTERÍSTICAS DEL CÁNCER INFANTIL

El patrón general del cáncer en los niños es muy distinto al observado en el adulto. En primer lugar, el niño afecto de un tumor maligno, tiene un potencial de crecimiento y desarrollo muy elevados, respecto al adulto. De este modo, la evolución normal de su desarrollo, se verá seriamente dañada tanto por la enfermedad como por el tratamiento al que será sometido.Frente al predominio de carcinomas en el adulto, en el niño suele haber predominio de sarcomas y sobre todo, de tumores con aspectos histológicos reminiscentes del desarrollo fetal, que se denominan “embrionarios” y que con cierta frecuencia, están estrechamente asociados a malformaciones congénitas.

Los denominados tumores sólidos, son típicos de la infancia, dándose por debajo de los 5 años de vida; entre ellos destacan el neuroblastoma, tumor de Wilms, retinoblastoma o el sarcoma de Ewing ( 6,8).

No suelen afectarse órganos con superficies expuestas como la piel, el intestino y el pulmón o que estén bajo regulación endocrina como la mama o la próstata.

Los cánceres del niño tienen generalmente localizaciones anatómicas profundas, no afectan a epitelios, no provocan hemorragias superficiales, ni exfoliación de células tumorales (7). Todo ello hace imposible en la práctica clínica, las técnicas de la detección precoz, tan útiles en algunos cánceres del adulto. Debido a esto, en la mayoría de las ocasiones el diagnóstico del cáncer infantil se hace de forma accidental y con relativa frecuencia en fases avanzadas de la enfermedad (4,7).

Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas: mal estado general, fiebre intermitente, irritabilidad, pérdida de peso y frecuentemente es difícil el diagnóstico diferencial con afecciones comunes de la infancia como procesos infecciosos de vías altas, aumento de ganglios linfáticos o dolores articulares en etapas de crecimiento (4,9). Otras veces simulan otras entidades clínicas tales como fiebre reumática, fiebre tifoidea o el síndrome de Guillain-Barré, lo que puede retrasar el diagnóstico al iniciarse una serie de tratamientos generales o específicos del proceso diagnosticado erróneamente.

Biológicamente, los tumores infantiles presentan una cinética celular caracterizada por un rápido desarrollo con una fracción celular de crecimiento muy alta, lo que les confiere esa gran facilidad para invadir de forma difusa, múltiples tejidos y órganos en fases muy tempranas de la enfermedad. Esto siempre sorprende a los padres del niño y al propio médico que ha podido explorar al paciente pocos días antes de su diagnóstico por otra causa y no haber apreciado nada en ese momento. En contrapartida, la respuesta terapéutica suele ser mucho más eficaz que en el adulto ( 4)

PATOLOGÍA ORAL EN EL CÁNCER INFANTIL

Los avances en el tratamiento del cáncer infantil de las últimas décadas, ha hecho que este tipo de población requiera una mayor asistencia médico-sanitaria a todos los niveles, previniendo y, en lo posible, evitando las complicaciones derivadas de la propia neoplasia y de su tratamiento, entre las que se encuentran las alteraciones orales (10).

Aunque el cáncer oral es raro en la infancia, debemos tener presente que el 53% de los tumores malignos infantiles son de cabeza y cuello, incluidos el SNC y órganos linfoides (carcinoma nasofaríngeo, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, estesio-neuroblastoma olfatorio y otros) (11) y que aunque el cáncer esté localizado fuera del área maxilofacial, la quimioterapia ejerce su acción de forma agresiva y sistémica en un organismo en pleno desarrollo.

La literatura al respecto, indica una mayor incidencia y gravedad de patología aguda oral en la edad pediátrica (10, 12-19), debido a una cinética celular más acelerada, del tipo de mucositis, ulceraciones bucales, infecciones herpéticas, candidiasis, hemorragias o queilitis, apareciendo en fases de aplasia y elevándose su frecuencia ante situaciones previas de caries, gingivitis y mala higiene oral, descritas desde un 8 % (13) hasta un 35 % (12) con anterioridad a recibir el tratamiento oncológico.

Pueden aparecer diversas manifestaciones orales crónicas, a veces asociadas entre ellas, a diferencia del adulto, por tratarse de pacientes que están en una situación de desarrollo y crecimiento de su dentición y estructuras faciales. De este modo, podemos observar anomalías óseas, agenesias dentarias, microdoncias, anomalías del esmalte, todas ellas con una prevalencia mayor que en la población sana y sobre todo, malformaciones dentarias a nivel de raíces, coronas y presencia de dientes rudimentarios. Influyen factores como el tipo de tratamiento recibido (quimioterapia y / o radioterapia en el área maxilofacial) y la edad a la cual se recibe el tratamiento (terapia en los primeros años de la vida). Está demostrada una correlación entre el momento de aplicación del tratamiento y las piezas dentarias afectadas en función del inicio de la mineralización de las mismas (10,16 ).

Por otra parte, la mayoría de estudios en este grupo poblacional demuestran que las caries, la patología gingival y las maloclusiones aumentan con la edad, igual que en la población sana (10,13). De este modo, se hacen imprescindibles programas de prevención, así como un diagnóstico y tratamiento bucodental precoz en cada individuo afectado para conseguir minimizar estas repercusiones orales y alcanzar el mayor grado de salud bucodental.

MANEJO CLÍNICO ODONTOESTOMATOLÓGICO

Se efectuará lo más pronto posible, bien antes del tratamiento oncológico y / o en los intervalos del tratamiento médico y después del mismo. Consistirá en realizar una buena historia médica y una exploración bucodental completa. Para conseguir un correcto diagnóstico oral, se deberá realizar una radiografía panorámica de boca, radiografías de aleta de mordida u otras exploraciones complementarias que se consideren oportunas en cada caso. El tratamiento deberá ser precoz, eliminando focos potenciales sépticos y yatrogénicos tales como restauraciones en mal estado, fracturas y aparatología.

El programa preventivo abarcará una adecuada motivación en higiene oral dirigida tanto al niño como a la familia, un control de dieta y de placa bacteriana y aplicación de flúor y selladores de fosas y fisuras en molares erupcionados, cuando sea preciso. En todos los casos, se efectuarán visitas periódicas de revisión y mantenimiento.

La mayoría de estudios relacionados con oncología infantil proponen que cinco días después de iniciar la quimioterapia y / o radioterapia craneal o cervical y durante los 15 días siguientes ( fase de mayor riesgo de neutropenia y de alteraciones en la mucosa oral) se deben realizar enjuagues con solución salina bicarbonatada (0.9% de cloruro sódico y 5% de bicarbonato sódico) después de cada comida. Si el paciente no puede enjuagarse, se hará una limpieza bucal suave con gasas o esponjas impregnadas en dicha solución.

Igualmente, es aconsejable la aplicación de Clorhexidina 2 veces al día (tras desayuno y cena) mediante enjuagues con un colutorio de clorhexidina al 0.12% (sin presencia de alcohol) durante 30 segundos realizado por niños mayores de 5-6 años, cuidando que no ingieran el producto. En niños menores de 5 años o que sean incapaces de enjuagarse, podemos utilizar bien espray, 4 pulverizaciones, una por cada cuadrante de la boca o bien aplicaciones tópicas con gel bioadhesivo o con torundas, gasas o esponjas impregnadas en el colutorio.

La administración de Fluoruro sódico se recomienda 1 vez al día (tras comida) mediante enjuagues con fluoruro sódico neutro al 0,05%, cuidando que los niños lo mantengan el tiempo suficiente en la boca, pero sin llegar a ingerirlo. No deben comer ni beber hasta pasado un tiempo después y no deben coincidir con los enjuagues de clorhexidina. Para los niños menores de 4-5 años se administrará el flúor por vía oral ( un comprimido de 0,25 mg cada 24 horas o 5 gotas al día). Esta administración no debe asociarse con la ingesta de leche o derivados. También pueden realizarse aplicaciones tópicas con torundas impregnadas en el colutorio fluorado.

Es fundamental el control de la placa bacteriana mediante cepillado o limpieza bucal, tanto en los ciclos de aplicación de la terapia como durante el resto del tiempo y hasta la remisión de la enfermedad, siendo de gran utilidad la supervisión y ayuda en la higiene oral por parte de las personas adultas, al tratarse de pacientes infantiles. Con respecto al cepillado dental, hay que usar un cepillo de cabezal pequeño y de textura suave o ultrasuave, al menos dos veces al día, insistiendo suavemente en las zonas de masticación y en la unión encía-diente, con un dentífrico fluorado, vigilando que los niños no se lo traguen. Aunque exista sangrado, el niño no debe abandonar el cepillado pues esto agravaría la problemática gingival. Ante situaciones de trombocitopenia y/o neutropenia, con manifestaciones orales del tipo de ulceras, sangrado gingival o dolor importante, puede limpiarse la boca con gasas, esponjas o torundas de algodón impregnadas en clorhexidina en las zonas antes mencionadas.

Se evitarán alimentos ricos en azúcares refinados, de consistencia pastosa y la toma de los mismos entre comidas. El niño debe estar bien hidratado, evitando la sequedad oral. Los labios deben estar bien lubricados con protectores labiales.

Cuando aparezcan lesiones de mucositis o úlceras orales, con dolor importante, se aplicará un tratamiento específico ( antihistamínicos, lidocaína, sucralfato) según pauta hospitalaria, procurando no abandonar la higiene oral, tal como se especifica anteriormente

Si a pesar de la acción antifúngica de la clorhexidina, aparecen manifestaciones de candidiasis oral, podremos aplicar nistatina en solución o gel de miconazol, evitando que su administración coincida con la de la clorhexidina.

En el supuesto de radioterapia en el área oral deben usarse protectores dentales plomados o de resina de un grosor suficiente que impida el efecto de la radiación desde el momento en que se aplica. La prevención de la osteorradionecrosis siempre se tendrá presente evitando traumatismos, infecciones y exodoncias, aunque en el niño no está descrita (20).

Ante actuaciones odontoestomatológicas que ocasionen fácil sangrado o posible septicemia debe realizarse cobertura antibiótica durante varios días. Hay que tener presentes los fármacos prescritos por el pediatra oncólogo, ya que es habitual el uso de antibioterapia curativa o profiláctica en estos casos, tales como penicilina diaria, trimetoprim-sulfametoxazol a días alternos, etc.

Dada la edad de los pacientes, es frecuente en oncología infantil la colocación de una vía duradera de acceso venoso central, tanto para la administración de tratamientos prolongados como para el aporte nutritivo e hidroelectrolítico. En la actualidad, la modalidad preferida consiste en la implantación de cápsulas de inyección subcutánea (Port-A-Cath® o Implantofix®), que constan de una cápsula o depósito alojado en un bolsillo subcutáneo a nivel del tórax, conectado a un catéter de silicona, cuyo extremo distal se sitúa en la vena cava superior. El acceso al sistema se realiza atravesando un disco de silicona sellado y engastado al extremo superior de la cápsula (7). La existencia de estos dispositivos obliga a realizar profilaxis antibiótica antes del tratamiento, utilizando las pautas señaladas por la Asociación Americana de Cardiología en 1997 (21) y a modificar los fármacos, si es que se están utilizando otros previamente. Todo ello nos lleva a la necesidad de una constante conexión con la Unidad de Oncología Pediátrica para planificar el tratamiento.

DISCUSIÓN

Aunque la resolución de complicaciones orales es cada vez más estudiada mediante terapias farmacológicas y no farmacológicas aisladas, tales como la crioterapia, vitamina E, vitamina A, láser o tobramicina, no se ha puesto suficiente énfasis en la comprobación de la eficacia de protocolos de prevención bucodental, entendiéndose, como un esquema de actuación que garantice y oriente al profesional antes, durante y después del tratamiento antineoplásico(22).

Trabajos en oncología pediátrica como los de Levy-Polack y cols.(18), Rojas de Morales y cols.(22) y Cheng y cols. (23), demuestran la importancia de estos programas a la hora de disminuir la presencia y severidad de las alteraciones orales en niños, ayudándonos de un adecuado control mecánico de la placa, de un control de dieta y del uso de sustancias tales como el flúor, soluciones salinas bicarbonatadas o la clorhexidina, de eficacia sumamente demostrada(18,19, 22, 24).

López y cols. (25) observan una clara relación entre el grado de inflamación gingival y el mayor grado de mucositis registrado en su estudio, remarcando el hecho de que en numerosas ocasiones, el cúmulo de placa bacteriana ocasiona inflamación gingival y secundariamente sangrado. De ahí, que a pesar de que existen autores que recomiendan no cepillar siempre que aparezca hemorragia intraoral, los criterios actuales se basan en usar el cepillado bucodental por encima de 20.000 plaquetas / mm3 y 500 leucocitos / mm3, si bien habría que individualizar el protocolo en cada paciente y establecer medidas especiales de higiene oral.

Es importante que el niño sea incluido en los protocolos de atención de la Unidad de Odontología Preventiva correspondiente a su Centro o Area de Salud, para realizar un examen oral individualizado, que indique la necesidad de algún tratamiento y posteriores revisiones periódicas que refuercen las medidas preventivas adoptadas, siempre actuando en conexión con la Unidad de Oncología Pediátrica.

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