Condiciones sistémicas asociadas con periodontitis en la infancia y la adolescencia. 
Una revisión de las posibilidades diagnósticas
Systemic conditions associated with periodontitis in childhood and adolescence. 
A review of diagnostic possibilities

 

Thomas P. Sollecito ⁽¹⁾, Kathleen E. Sullivan ⁽²⁾, Andres Pinto ⁽³⁾, Jeffrey Stewart ⁽⁴⁾, Jonathan Korostoff ⁽⁵⁾

(1) Profesor Asociado. Associate Professor, Oral Medicine. University of Pennsylvania
(2) Profesor Asociado. Associate Professor, Immunology. The Children’s Hospital of Philadelphia
(3) Director, Medically Complex Patient Care. University of Pennsylvania
(4) Profesor Asociado. Associate Professor, Oral Pathology. University of Oregon
(5) Profesor Asociado. Associate Professor, Periodontics. University of Pennsylvania

Correspondencia: 
Andres Pinto DMD 
240 S. 40th St. 
Robert Schattner Center 
Philadelphia, Pennsylvania 19104 
Phone:215.572.2440 / Fax:215.573.7853 
E-mail: apinto@pobox.upenn.edu

Recibido: 28-05-2004 Aceptado: 10-10-2004

 

 

INTRODUCCIÓN

Anteriormente, se distinguían como formas de periodontitis la del adulto y la de inicio precoz. Las manifestaciones clínicas de la forma del adulto se definían como que la aparecía a lo largo de la cuarta década y con tendencia a una progresión relativamente lenta. Por otro lado, la de inicio precoz ocurría durante la primera, segunda o tercera década y con una destrucción periodontal rápida. La forma de inicio precoz fue clasificada a su vez como prepuberal, juvenil y periodontitis rápidamente progresiva, cada una de ellas puede involucrar a un diente aislado (localizada) o a toda la dentición (generalizada). Para evitar las nomenclaturas inadecuadas, se organizó en 1999 un grupo de trabajo mundial para reclasificar las diversas enfermedades y condiciones periodontales (1). Además de muchos otros cambios, los términos periodontitis del adulto y de inicio precoz fueron eliminados. La periodontitis ahora se clasifica como crónica, agresiva o como una manifestación de una enfermedad sistémica (1).

CONDICIONES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON PERIODONTITIS

Los trastornos sistémicos que pueden presentar una enfermedad periodontal rápidamente destructiva pueden ser divididos en aquellos pacientes que presentan anomalías hematológicas y los que no (Tabla 1). Las anomalías hematológicas frecuentemente implican una alteración en la función leucocitaria o en su número e incluye desórdenes en los neutrófilos, macrófagos y linfocitos T. Las enfermedades no hematológicas que afectan al periodonto del niño son la diabetes, la hipofosfatemia, la histiocitosis de células de Langerhans y otros síndromes genéticos (2). Este artículo describe las enfermedades sistémicas asociadas a enfermedad periodontal.

ANOMALÍAS HEMATOLÓGICAS

Inmunodeficiencias Primarias

Las inmunodeficiencias primarias son desórdenes genéticos que afectan al sistema inmune. Como resultado, hay una leve respuesta contra auto antígenos, infecciones y neoplasias. Esta revisión se centrará en síndromes de inmunodeficiencia primaria con manifestaciones periodontales constatadas.

-Déficits linfocitarios: de linfocitos T y deficiencias combinadas

Muchos de los desórdenes hereditarios de las células T en la infancia se asocian a mayor predisposición a sufrir enfermedad periodontal. El por qué de esta asociación no es bien conocido. Existen hipótesis basadas en una producción descontrolada de citoquinas por las células T alteradas, que facilitaría la pérdida ósea o la infección por organismos no habituales. Estas hipótesis se basan en estudios experimentales. La superproducción de IL – 1 y factor de necrosis tumoral han sido implicadas (3, 4). Además es probable que existan alteraciones humorales secunadrias y alteraciones en neutrófilos en las disfunciones severas de células T. El número de pacientes con desórdenes en las células T es pequeño y normalmente son tratados con transplante de médula ósea (BMT) antes de que se establezca el trastorno periodontal. Se acepta que estas alteraciones que se producen en estos pacientes son las mismas que las observadas en estados de inmunodeficiencia secundaria tales como el VIH. Por lo tanto la enfermedad periodontal puede verse cuando la función de las células T está comprometida, incluyendo deficiencias secundarias como en un linfoma o estados de malnutrición (5). Uno de los trastornos hereditarios que específicamente se asocia con la gingivitis y periodontitis es el síndrome de Wiskott – Aldrich , un desórden ligado al cromosoma X que presenta trombocitopenia, función celular y humoral defectuosa y eccema (6). Pacientes con ataxia y telangiectasia a menudo desarrollan enfermedad periodontal con la edad. En este desórden, los pacientes presentan ataxia alrededor del primer año de vida, telangiectasias oculares alrededor de los siete años e inmunodeficiencia progresiva. Inicialmente se pensó que se trataba de una deficiencia humoral, la hiperglobulinemia M tiene un componente T celular, debido a la aparición de infecciones fúngicas y por neumonía por Pneumocystis carinii (7). La hiperglobulinemia M está asociada con estomatitis aftosa recurrente y con infecciones seno-pulmonares recidivantes (8).En su evolución las aftas pueden afectar la encía y semejar una enfermedad periodontal. Generalmente estas tres alteraciones tienen una baja predisposición a producir enfermedad periodontal, dominando las otras manifestaciones de la inmunodeficiencia. Otros desórdenes primarios de las células T pueden ser asociados a enfermedad periodontal, aunque no son un hallazgo característico.

-Déficit de Anticuerpos

La Agammaglobulinemia es una inmunodeficiencia ligada al cromosoma X. Un trastorno genético que impide la maduración de las pre-células B en células B. Pocos estudios encuentran una relación entre la agammaglobulinemia y la enfermedad periodontal. Trabajos del principio de la década de los 70 describen que existía una inflamación y ulceración gingival, pero posteriormente en la década de los 90 se rechazó esta asociación. El síndrome de Job (Hiperinmunoglobulinemia E) es otra rara condición genética en la que un defecto desconocido desencadena una quimiotaxis aberrante (9). En ella, puede observarse enfermedad periodontal, también pueden verse anomalías en el recambio de los dientes temporales y otras alteraciones en el desarrollo de la dentición. No se ha descrito ninguna asociación entre la inmunodeficiencia común variable (CVID), el déficit de IgA y la enfermedad periodontal. De todos modos, han sido descritas en estos pacientes úlceras en la mucosa oral y reacciones liquenoides.

-Defectos en los fagocitos

Déficit de adhesión leucocitaria

El déficit de adhesión leucocitaria (DAL) está descrito es de un grupo de alteraciones funcionales de los neutrófilos (10). Estas alteraciones estan causadas por defectos hereditarios en las moléculas de adhesión produciendo una alteración en la capacidad de los neutrófilos para abandonar el espacio vascular. Existen al menos tres grupos genéticos de DAL. En DAL I, una aberrarante expresión de la integrina beta 2 dificulta la emigración desde el flujo sanguíneo. En la DAL II, una deficiencia de la “sialyl – Lewis – X” conlleva un pobre enrollamiento y falta de adhesión al endotelio vascular. En una variante de DAL I, el defecto es menor y mientras la expresión de la integrina beta 2 es correcta, la función de adhesión que median estas integrinas está afectada. En estos tres casos, los PMNs no son capaces de adherirse o emigrar correctamente en presencia incluso de los factores quimiotáxicos apropiados. DAL también se asocia a un defecto en la capacidad de los neutrófilos para opsonizar partículas (11). DAL está relacionada con una mayor susceptibilidad a padecer infecciones en la infancia, especialmente infecciones por Staphylococos y Gramm negativos, Los pacientes con LAD suelen tener una neutrofília de base y la característica más conocida de LAD es una periodontitis con rápida destrucción ósea y finalmente pérdida dentaria. En los casos leves de LAD, a menudo la enfermedad periodontal es el síntoma principal y el más problemático.

-Enfermedad granulomatosa crónica

Las enfermedades branulomatosas crónicas (CGD) son un grupo de alteraciones genéticas en las que los neutrófilos, monocitos, basófilos, eosinófilos y macrófagos son capaces de fagocitar pero no de eliminar ciertas bacterias y gran parte de hongos. Hay una alteración en la actividad microbiológica debido a mutaciones en los componentes de la NADPH oxidasa, una enzima necesaria para que los leucocitos produzcan superóxido”. Existen cinco genotipos de CGD, y todos se ralacionan con un defecto en la producción de “superoxido” (14) y el mismo rango de infecciones. Estos pacientes tienen predisposición a sufrir infecciones micóticas. Las infecciones recurrentes o persistentes pueden afectar a órganos como los ganglios linfáticos, pulmones, hígado, bazo, huesos y piel (14). Clínicamente existe una gingivitis importante. No se ha descrito enfermedad periodontal con pérdida ósea, en cambio se pueden desarrollar aftas semejantes a la estomatitis aftosa recidivante.

-Síndrome de Chediak Higashi

El Síndrome de Chediak Higashi es raro, a menudo fatal, de carácter autosómico recesivo con gránulos lisosomales gigantes en los leucocitos (15, 16). Habitualmente existe una neutropenia leve. Los gránulos gigantes son secundarios a un defecto en el tránsito de los lisosomas. Consecuentemente, la muerte intracelular y la quimiotaxis están alteradas. Además los pacientes con el Síndrome de Chediak Higashi tienen dificultada la función de las células natural killer, sufren infecciones recurrentes y albinismo oculocutáneo. Estos pacientes tienen mayor riesgo de hemorragia postoperatoria y neuropatía periférica. El Síndrome de Chediak Higashi afecta típicamente a niños pequeños y se trata con transplante de médula ósea lo que elimina la predisposición a sufrir enfermedad periodontal. Las formas leves tienen una aparición más tardía y desarrollan una extensa enfermedad periodontal antes de ser diagnosticadas.

Otros desórdenes que afectan al número de neutrófilos y/o macrófagos

-Agranulocitosis congénita

Además de las alteraciones de la función de los neutrófilos, hay desórdenes asociados a una disminución en su número (neutropenia). La neutropenia puede ser dividida en tres categorías dependiendo del recuento absoluto de neutrófilos (RAC). Un recuento absoluto de neutrófilos entre 2000/mm3 y 1000/mm3 se considera una neutropenia leve. Pacientes con RAC entre 1000/mm3 y 500/mm3 tienen una neutropenia moderada (17). Pacientes con RAC por debajo de 500/mm3 poseen una neutropenia grave. La neutropenia es frecuentemente debida a medicamentos o enfermedades interrecurrentes, pero pueden ser debidas a defectos hereditarios en la producción de neutrófilos, como la agranulocitosis congénita, la cual se asocia a la ausencia completa de granulocitos periféricos. Monocitos, basófilos y eosinófilos están elevados. Algunos pacientes tienen un defecto en el receptor necesario para el crecimiento de los neutrófilos y otros pacientes tienen mutaciones en el gen de la elastasa. Casi todos los pacientes con agranulocitosis congénita tienen frecuentes enfermedades infecciosas que sucumben a lo largo de la vida sin ser necesario intervenir. Este trastorno puede ser manejado con la administración del factor recombinante de la estimulación de la colonia de granulocitos (G – CSF). Se ha demostrado que la administración de G – CSF y stem cell factor produce un efecto correctivo en la maduración de los neutrófilos (18). A menos que el recuento de neutrófilos sea el apropiado, los pacientes desarrollarán periodontitis.

-Neutropenia cíclica

Los pacientes con neutropenia cíclica tienen un defecto en el proceso de maduración de las células pluripotenciales. Son episodios cíclicos de disminución del número de neutrófilos. Además de la neutropenia cíclica idiopática podría existir otra inducida por fármacos. En este grupo se incluyen las fenotiacinas, penicilinas semisintéticas beta lactámicas, fenilbutazona y sulfamidas (17). Los niveles cíclicos de neutrófilos se han asociado ocasionalmente a una pérdida significativa de hueso periodontal.

Otros tipos de neutropenia son la neutropenia crónica idiopática, neutropenia autoinmune, neutropenia crónica benigna y otras. Otras enfermedades, como el lupus eritematoso en el que los neutrófilos quedan atrapados en los tejidos, disminuyendo así el número de neutrófilos circulantes, tienen el poder de contribuir a una enfermedad periodontal rápidamente destructiva.

Diversos Síndromes

Otras alteraciones de los neutrófilos menos frecuentes son el déficit de mieloperoxidasa, deficiencia de gránulos específicos y myelokathexis (19).

TRATAMIENTOS DE LOS TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

La terapéutica aceptada para estas condiciones se centra en restaurar o mejorar la capacidad de los leucocitos para luchar frente a las infecciones. El factor estimulante de la colonia de granulocitos se ha usado como un intento inicial para incrementar el número de neutrófilos en la agaranulocitosis congénita. El interferón alfa (α) y gamma (γ) son citoquinas producidas por las células T que juegan un papel vital en la estimulación de la producción de superóxido y en el incremento de la fagocitosis. El interferón γ específicamente aumenta la producción de óxido nítrico (NO), contribuyendo a mejorar la muerte intracelular por los fagocitos; los pacientes con CGD son habitualmente tratados con interferón γ. En los últimos años, la terapia genética ha sido usada efectivamente para tratar severas inmunodeficiencias (20, 21).

ANOMALÍAS NO HEMATOLÓGICAS

Este apartado pretende revisar algunas de las más frecuentes enfermedades sistémicas que cursan con manifestaciones periodontales. Una revisión detallada de cada una de estas entidades está fuera del alcance de este artículo.

Diabetes Mellitus

Se ha asociado con Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 una enfermedad periodontal rápidamente destructiva (22, 23). Los pacientes con DM tienden a mostrar inflamación gingival severa y pérdida de soporte en comparación con los no diabéticos. En los diabéticos tipo 1 se ha detectado que cuanto mayor es el período en el que al paciente se le ha diagnosticado DM, mayor es la pérdida de soporte.

Además los pacientes con un mal control de la glucemia tienden a sufrir una mayor pérdida de hueso que aquellos que están relativamente bien controlados. La etiología asociada a la rápida destrucción vista en el periodonto de los pacientes con DM es incierta, a pesar de las teorías que han sido propuestas. Los cambios vasculares asociados a DM podrían no permitir una correcta cicatrización de las heridas. Una vez se ha establecido la lesión periodontal, los cambios vasculares podrían impedir la cicatrización adecuada. Otra teoría sugiere que la hiperglucemia puede ser un factor estimulante de la colagenasa, y la actividad de la colagenasa se basa en la ruptura del colágeno y pérdida de soporte. Ha sido comprobado que la hiperglucemia puede alterar la función neutrófila en los tejidos periodontales. Algunos o todos de los mecanismos propuestos pueden ser factor o factores etiológicos para la destrucción periodontal rápida observada en la mayoría de estos pacientes.

Es importante tener en cuenta los síntomas clásicos de DM que son poliuria, polidipsia y polifagia, así como el desarrollo de neuropatías periféricas en pacientes jóvenes que presentan enfermedad periodontal extensa.

El diagnóstico de DM se basa en la determinación de los niveles de glucosa circulante en suero y en la concentración de hemoglobina A1C. Las manifestaciones orales han sido previamente descritas en otros artículos (23). El manejo de la DM depende del tipo de defecto en las células b pancreáticas y en la capacidad de sintetizar insulina.

Histiocitosis de células de Langerhans

La Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es un proceso en el cual hay una proliferación difusa de células que muestran una morfológica e inmunofenotípicamente similares a las células de Langerhans. Esta enfermedad era conocida como histiocitosis X (6). Múltiples enfermedades eran tradicionalmente agrupadas en subcategorías de la histiocitosis X como el granuloma eosinófilo, la enfermedad de Letterer-Siwe y la enfermedad de Hand Schüller Christian. La excesiva proliferación de células de Langerhans derivadas de la médula ósea caracteriza a estas enfermedades. Algunos pacientes pueden presentar la tríada de exoftalmos, diabetes insípida y lesiones osteolíticas. Tras un exámen periodontal, los pacientes mostraban una avanzada pérdida de hueso alveolar, movilidad dentaria y pérdida prematura de dientes. El diagnóstico de HCL se hace mediante estudios rutinarios y de inmunohistoquimia de los tejidos afectados. Radiográficamente, esta enfermedad se presenta clásicamente como en “dientes flotantes”. El tratamiento de HCL incluye el uso de agentes citotóxicos como la vincristina, la ciclofosfamida y el metotrexate. Lesiones aisladas pueden beneficiarse de la radioterapia.

Hipofosfatemia

La hipofosfatemia es una condición ligada a la disminución de las fosfatasas alcalinas en suero. Los niveles de fosfatasas alcalinas se correlacionan con el potencial de mineralización. Hay cuatro patrones fenotípicos diferentes mediante los cuales se expresa esta enfermedad, todos se asocian a mutaciones en el gen de las fosfatasas alcalinas. A nicel dental, existe una ausencia de cemento y taurodontismo (24). La ausencia de cemento no permite la adecuada unión del diente al ligamento periodontal mediante las fibras de Sharpey. Los pacientes con hipofosfatemia consecuentemente pueden sufrir una enfermedad periodontal de rápida destrucción y exfoliación temprana de la dentición temporal y permanente. El tratamiento de la hipofosfatemia varía en función de la fase y de la clasificación, en la mayoría de los casos centrada en el tratamiento de las deformidades óseas y en la implicación sistémica. El control de la hipercalcemia es un punto importante y los suplementos de vitamina D pueden mejorar las manifestaciones clínicas.

Síndrome de Ehlers-Danlos

El SED es un grupo heterogéneo de alteraciones del tejido conectivo caracterizado por elasticidad cutánea, fragilidad tisular e hiperlaxitud articular. Un tipo de SDE, es el tipo VII, un síndrome congénito asociado a una severa reabsorción periodontal, que puede llevar a pérdida prematura de dientes. Estos pacientes comparten las características de SDE excepto que ellos sufren una hiperlaxitud articular muy leve (25).

Síndrome de Down

El SD es una enfermedad hereditaria resultado de la trisomía del cromosoma 21. Este síndrome es causa frecuente de retraso mental en niños. Se ha asociado a enfermedad periodontal. La etiología exacta de la enfermedad periodontal se desconoce pero se han propuestos varios mecanismos entre ellos una disregulación de las metaloproteínas de la matriz, inmunodeficiencia de células T, defectos funcionales en los neutrófilos y posibles diferencias en la síntesis de colágeno (26).

Síndrome de Papillon- Lefevre

Los pacientes con Síndrome de Papillon-Lefevre también tienen una alteración cualitativa de los neutrófilos. Aunque todavía hay controversia de la implicación de los neutrófilos en esta enfermedad, los neutrófilos aislados de estos pacientes muestran defectos en la quimiotaxis y alteración de la producción de superóxido. Los síntomas clínicos del síndrome son hiperqueratosis y marcas en las palmas de las manos y plantas de los pies. La periodontitis rápidamente destructiva es un hallazgo muy común y puede afectar a la dentición primaria y/o secundaria (27). En este síndrome la mutación del gen que codifica la dipeptil peptidasa (DDR I), más conocida como catepsina agresiva C, lleva a un leve incremento en las infecciones en general y a una dramática susceptibilidad a sufrir periodontitis.

EVALUACIÓN DIAGNOSTICA DEL NIÑO CON PERIODONTITIS

Cuando se sospecha una inmunodeficiencia en un paciente joven con enfermedad periodontal, son útiles muchos estudios de laboratorio. Los antecedentes y la historia clínica determinan las pruebas de laboratorio. Muchos de los niños con enfermedades sistémicas que requieren tratamiento periodontal han estado previamente en contacto con un grupo de especialistas. De todos modos, en algunos casos las manifestaciones orales pueden preceder a otras manifestaciones. El clínico debe conocer de los signos de las infecciones orales recurrentes en recién nacidos y niños pequeños, como sangrado gingival persistente asociado con eritema y pérdida rápida de hueso. En muchos pacientes, la extensión de la destrucción periodontal ocurre en relativa ausencia de placa dental y cálculo.

En pacientes con una historia clínica sugestiva de enfermedad neutrófila (abscesos recurrentes, micosis, úlceras mucocutáneas que no cicatrizan, infecciones recurrentes por Staphylococos), es importante evaluar la función y el número de neutrófilos. Un recuento alterado lleva a determinar si un paciente tiene un número normal de neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) mayor de 1000/mm3 es suficiente para hacer frente a la bacteriemia causada por los tratamientos dentales. Mientras la neutropenia es la alteración de los neutrófilos más comúnmente asociada a la enfermedad periodontal, las alteraciones de la función tienen connotaciones específicas y deberían ser consecuentemente investigadas. Desafortunadamente, los estudios funcionales de neutrófilos no están ampliamente disponibles y a menudo dificultan saber que condiciones adversas dificultan a la función. Los estudios funcionales deberían estar al alcance de los centros de atención terciaria y podrían ser de un valor inestimable en la valoración de un paciente en que sospecha disfunción neutrófila. Una de las pruebas para la enfermedad granulomatosa crónica es un ensayo en el que se detecta la producción de superóxido (24). Otro prueba para evaluar la función de los neutrófilos es el test de la quimiotaxis y fagocitosis. Otras evaluaciones hematológicas podrían ser útiles en el diagnóstico. Los pacientes con aumento de IgE o Síndrome de Job a menudo presentan niveles de IgE en suero mayores de 2000UI/ml (9, 28). La hipofosfatemia es diagnosticada por la determinación de fosfatasa alcalina en suero y por la imagen radiográfica característica en dientes flotantes (24).

En los pacientes con infecciones que sugieren una alteración en las células T como infecciones oportunistas, infecciones virales o infecciones micóticas, debería hacerse una valoración del número y función de las células T. El análisis del fenotipo de las células T mediante citometría de flujo está ampliamente disponible y requiere una modesta cantidad de sangre. Los datos que pueden obtenerse son tales como el total de las células T CD3 positivas, de células T helper CD4 positivas y células T citotóxicas CD8. Aunque la citometría de flujo revela sólo un porcentaje del total de la población celular, es un dato relevante y nos ayuda a determinar el número de linfocitos en el recuento total (CBC). Un recuento de células T menor de 1000/mm3 y un número de CD4 o CD8 menor de 400/mm3 son anómalos para la mayoría de los grupos de edad. Los análisis de la función de las células T no están ampliamente disponibles ni tampoco estandarizados en USA. Estas pruebas requieren grandes cantidades de sangre y son muy caras, pero cuando hay una importante sospecha de una inmunodeficiencia son muy fiables (29). La base de estos estudioses estimular al máximo la proliferación de los linfocitos y son ensayos de estimulación de los linfocitos y análisis de la mitogénesis. Un marcador para la proliferación (normalmente la incorporación de la timidina en el DNA recién sintetizado) es medido 3-5 días después (29).

El papel del odontólogo en el tratamiento de la enfermedad periodontal en pacientes jóvenes con estos desórdenes es estar alerta sobre el potencial riesgo de infección y la disminución de la respuesta frente a la inflamación encontrada en algunos de ellos. Las inmunodeficiencias primarias se manifiestan generalmente durante los primeros meses de vida, con la aparición de infecciones recurrentes que son resistentes a la antibioticoterapia. Se enfatiza en la necesidad de realizar profilaxis.

En situaciones de emergencia los actos quirúrgicos están limitados y serán permitidos una vez conocido el estado general del paciente. Los odontólogos deberían conocer los efectos de la medicación usada en niños y su impacto en los tejidos orales, y que ese tratamiento puede modificarse para minimizar estos efectos.

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