Metástasis en hueso maxilar superior de adenocarcinoma de esófago. 
Presentación de un caso clínico
Metastatic tumours in upper maxillary bone of esophageal adenocarcinoma. A case report

 

Juan Sánchez Jiménez ⁽¹⁾, Faustino Acebal Blanco ⁽²⁾, Rafael E. Arévalo Arévalo ⁽¹⁾, Manuel Molina Martínez ⁽¹⁾

(1) Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Maxilofacial
(2) Médico Responsable del Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital Neurotraumatológico. Complejo Hospitalario de Jaén

Correspondencia:
Juan Sánchez Jiménez
c/ Extremadura nº 2 portal 4, 8º H.
23008 Jaén.
Tlf: 953 256260 / 600916106
Fax: 953 008113
E-mail: juansanchezjimenez@andaluciajunta.es

Recibido: 22-11-2003 Aceptado: 25-04-2004

Sánchez-Jiménez J, Acebal-Blanco F, Arévalo-Arévalo RE, Molina-Martínez M. Metastatic tumours in upper maxillary bone of esophageal adenocarcinoma. A case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:252-7. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

 

RESUMEN Las metástasis en cavidad oral son lesiones raras que representan aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas de cavidad oral. Las metástasis orales se localizan en un 80-90% en mandíbula, siendo mas raras en maxilar superior. Las metástasis en tejidos blandos de boca son raras, y es encía donde con mayor frecuencia se localizan las metástasis en tejidos blandos en boca. Los tumores primarios que metastatizan a boca son los más frecuentes pulmón, mama y riñón. Las metástasis en cavidad oral es como consecuencia de una diseminación a distancia de la enfermedad e indica un mal pronóstico, con una supervivencia corta. Aquí presentamos un caso clínico de un paciente diagnosticado de adenocarcinoma de esófago que presentó metastasis en hueso maxilar superior izquierdo. Palabras clave: Cavidad oral, huesos maxilares, metástasis, adenocarcinoma de esófago.

ABSTRACT Metastases in the oral cavity are rare lesions which represent approximately 1% of all malignant neoplasms in the oral cavity. Oral metastases are located in the mandible 80-90% on average, the maxilla location being rarer. Metastases in mouth soft tissue are also rare, and within these it is on the gums where they more frequently occur. Primary tumours which metastasize to mouth are most commonly: lung, breast and kidney. Oral cavity metastases appear as a result of distant disease spreading and show wrong prognosis, with short survival. Here we present a clinical case of a patient diagnosed with esophagus adenocarcinoma which presented metastasis in upper-left maxillary bone. Key words: Oral cavity, jaw-bones, metastases, adenocarcinoma of the esophagus.

 

INTRODUCCIÓN

Los tumores metastásicos de la cavidad oral son tumores poco frecuentes, que representan alrededor del 1% de todos los tumores malignos que asientan en cavidad oral (1), aunque hay autores que refieren que la posibilidad de encontrar tumores metastásicos en cavidad oral es mayor. Los tumores metastásicos son las neoplasias malignas más comunes del esqueleto en general, y también lo consideran de los huesos maxilares (2,3).

Los tumores metastásicos en cavidad oral podrán localizarse tanto en los tejidos blandos intraorales, aproximadamente en un 15% (4) y son los huesos maxilares donde con mayor frecuencia se localizan las metástasis (85%), siendo la mandíbula el hueso que se afecta con más frecuencia (80-90%) que el maxilar superior (10-20%), fundamentalmente la región molar y retromolar son las zonas donde con más frecuencia asientan las metástasis. La localización en los tejidos blandos fundamentalmente es encía adherida (1). Le sigue en frecuencia las metástasis en lengua, extremadamente raras, suponiendo 1 de cada 1000 tumores metastásicos. Suelen presentarse como una lesión reactiva o hiperplásica gingival, recordando el aspecto clínico de un granuloma piógeno o un épulis, lesiones con las que pueden ser confundidas, pudiendo ser incluso lesiones múltiples y bilaterales (5,6).

El 70% de las metástasis orales se manifiesta después de presentarse el tumor primario, mientras el 30% restante serán el primer signo clínico de la extensión del tumor primitivo (7). En la mayoría de los casos de metástasis en cavidad oral, el tumor primario está localizado por debajo de la clavícula. Los tumores que más frecuentemente metastatizan en cavidad oral son los primitivos de mama, pulmón, riñón, pues entre ellos originan aproximadamente el 50% de todas las metástasis orales (1,8). El 50% restante se localiza entre próstata, tiroides, intestino (fundamentalmente en Japón), glándulas suprarrenales, útero, huesos, etc (1,2).

La edad media de presentación es entre los 50-60 años, aunque puede producirse a cualquier edad (1), y no se encuentra diferencias significativas en cuanto al sexo, aunque en el tumor primario es obvio que no ocurre igual en cuanto al sexo (9).

En cuanto a la clínica, las metástasis orales pueden presentarse de forma asintomática o manifestarse como tumor, dolor, úlcera, parestesias, hemorragia, periodontitis, trismo, fractura patológica, instaurándose a veces la sintomatología en un periodo corto de tiempo. En el estudio radiológico, se aprecia con mayor frecuencia una lesión osteolítica radiolúcida con márgenes mal definidos, aunque las metástasis de próstata, mama y pulmón pueden dar apariencia esclerótica (4), pudiendo encontrar imágenes osteoblásticas y en un 5% de los casos no habrá cambios radiológicos evidentes (7).

La aparición de una lesión metastásica en cavidad oral, es en general, un signo de mal pronóstico, evidencia de una enfermedad neoplásica diseminada, indicando una evolución fatal, de forma que el tiempo que transcurre entre la aparición de las metástasis oral y la muerte no suele superar unos pocos meses. Menos de un 10% sobreviven a los 4 años del diagnóstico (2,7).

El tratamiento de las metástasis orales suele ser paliativo. La cirugía se suele hacer cuando existe control del tumor primario y no se evidencia más metástasis. En aquellos casos en que la metástasis oral es la única metástasis presente, el tratamiento quirúrgico adecuado puede mejorar discretamente el pronóstico. Cuando las metástasis de tejidos blandos son muy molestas por el dolor, la hemorragia, la sobreinfección o la interferencia con la masticación, se debe de proceder a la extirpación paliativa de la lesión (10).

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 63 años de edad que consulta por presentar una úlcera en encía adherida de región molar superior izquierdo de un mes de evolución y que no había cedido con tratamiento conservador. A la exploración oral el paciente presentaba una úlcera a nivel de zona molar superior izquierda, con fondo necrótico y bordes sobreelevados y eritematosos de 2 cm de diámetro mayor, junto a un abombamiento en fondo vestibular superior izquierdo y en paladar duro (lado izquierdo). Como antecedentes personales no era fumador ni bebedor y refería haber sido operado de adenocarcinoma de esófago de 1/3 distal hacía cuatro meses. Se trataba de un adenocarcinoma de esófago tipo enteroide, pobremente diferenciado, con infiltración hasta el tejido adiposo periesofágico, con escasa reacción fibroblastica y linfoide peritumoral, así como metástasis ganglionar, presentando extensión extracapsular, con atipias intensas, índice mitótico elevado y necrosis moderada. El paciente no recibió tratamiento complementario con quimioterapia ni radioterapia postoperatoria debido a que en el postoperatorio inmediato sufrió dehiscencia de la sutura gastroesofágica y fistula gastrocutánea que cedió tras nutricion parenteral.

Se realizó estudio radiológico simple a través de ortopantomografía y Waters apreciando imagen de osteolisis a nivel de hueso maxilar superior izquierdo e imagen de ocupación en seno maxilar izquierdo. Se procedió a toma de biopsia de la lesión intraoral, informando el anatomopatólogo de metástasis de adenocarcinoma de esófago. El paciente fue ingresado para descartar que presentase más metástasis y delimitar la extensión de la metástasis de hueso maxilar. La exploración cervical para valorar el estado de las cadenas ganglionares fue negativo. Se realizó TAC orofacial, apreciando destrucción de maxilar superior izquierdo con afectación de paladar duro, apófisis pterigoides (figura 1), seno maxilar izquierdo, con rotura de pared posterior y de pared interna de seno maxilar izquierdo (figura 2), existiendo afectación del espacio masticador izquierdo, y estando la lesión tumoral muy próximo al suelo de la órbita izquierda. Se realizó estudio ecográfico abdominal y estudio radiológico simple de tórax siendo informado como normal.

Se completó el estudio con gammagrafía ósea, apreciando lesiones óseas sugerentes de malignidad en hueso maxilar superior izquierdo, pelvis derecha, séptima vértebra dorsal y parrilla costal derecha (figura 3). Cuando se terminó de completar el estudio (dos semanas de duración desde la primera consulta y toma de biopsia intraoral), la lesión intraoral había crecido enormemente, presentando áreas necróticas y afectando a todo el fondo vestibular superior izquierdo, encía y paladar duro izquierdo, presentando así mismo impotencia funcional en pierna derecha que le impedía una correcta deambulación. El paciente murió de forma repentina tras presentar hemorragia masiva por cavidad oral.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

El adenocarcinoma primario de esófago es un tumor relativamente infrecuente, alrededor del 1 al 50% de todos los tumores malignos del esófago, dependiendo de la localización geográfica (muy frecuente en China-Japón). En EEUU era infrecuente en décadas pasadas, con una incidencia del 10% de los cánceres de esófago. Sin embargo, se está viendo una incidencia en aumento del esófago de Barret asociado al adenocarcinoma de esófago, 9% de incremento por año en hombres y un 5% en mujeres. Este tumor representa en la actualidad el 34% de los tumores malignos del esófago y el 80% de los tumores del 1/3 distal del esófago (11). La causa de este aumento en la frecuencia es desconocido, aunque el avance en las técnicas diagnósticas (la ecografía, ecografía endoscópica, la tomografía computarizada, resonancia magnética, etc...) puede se responsable en parte. El reflujo, el consumo de alcohol y el tabaco se han sugerido como factores etiológicos del adenocarcinoma de esófago (12).

El adenocarcinoma de esófago tiende a crecer localmente, invadiendo los tejidos de alrededor causando complicaciones locales que pueden llevar a la muerte. Aproximadamente el 80% presenta invasión de la muscular propia del esófago a los tejidos periadventiciales y de aquí a los tejidos de alrededor. La invasión más común es hacia el árbol traqueobronquial, presentando una fístula traqueo-esofágica o bronco-esofágica. El mediastino y el pulmón son los segundos lugares en afectarse, presentando neumonías, mediastinitis y formación de abcesos. Otros órganos que pueden verse afectados son la aorta, el pericardio, el hígado, los nervios recurrentes, la médula espinal, etc. La diseminación linfática está presente en el 70% de los pacientes, fundamentalmente existiendo metástasis ganglionares en el mediastino, abdominales y cervicales. Es clásica la afectación ganglionar de la fosa supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow). La propagación linfática, junto con la invasión submucosa, es también responsable de la extensión intraesofágica del tumor. La diseminación hemática es más tardía y menos frecuente, siendo las localizaciones más frecuentes el hígado y el pulmón (13).

Existen tres criterios para considerar a una neoplasia maligna como metastásica (9):

1. Debe de existir verificación histopatológica del tumor primario.

2. La lesión secundaria debe ser histológicamente similar a la primaria.

3. Debe de excluirse la posibilidad de extensión directa del tumor primario.

Clausen y Poulsen han propuesto una serie de criterios para la definición de metástasis en los huesos maxilares (14):

1. La lesión debe de ser localizada en hueso maxilar, excluyendo la posibilidad de tumor primario tanto en hueso maxilar como en mucosa oral.

2. La lesión debe de ser confirmada microscópicamente.

3. Debe de identificarse el tumor primario.

Además para el diagnóstico de un tumor gingival metastásico se exigen que se cumplan cuatro criterios (15):

1. Debe de conocerse el tumor primario.

2. No evidencia de extensión tumoral directa entre tumor primario y secundario.

3. No afectación del hueso subyacente.

4. Patrón histopatológico similar al tumor primario.

La incidencia de metástasis en huesos maxilares es difícil de valorar exactamente. Es probable que las metástasis en huesos maxilares sean más frecuentes que lo que la literatura médica está descrita.

El uso de la gammagrafía, resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC), pueden ser métodos diagnósticos muy útiles para evaluar la extensión en los huesos maxilares. La gammagrafía ósea es una exploración muy útil para determinar la existencia de metástasis, dado que el marcador se acumula en las zonas de mayor actividad metabólica. La frecuencia de micrometástasis en cortes histológicos ha sido superior a la encontrada por métodos radiológicos (16). En la mandíbula, los depósitos microscópicos de células tumorales se ha encontrado en un 16% de las autopsias de pacientes que presentaban carcinomas (3).

La ruta de las metástasis en cavidad oral son fundamentalmente la vía linfática, la sanguínea, a través del esputo o debido a la cirugía. Se cree que los huesos maxilares no contiene vasos linfáticos por lo que la única ruta puede ser la sanguínea, aunque los vasos linfáticos pueden ser los responsables de las metástasis en los tejidos blandos (10,17).

Los lugares preferentes para el depósito metastásico en el esqueleto son los huesos con médula roja. Los huesos con una médula hematopoyéticamente activas representan un atractivo lugar para desarrollar metástasis. Los huesos con una mayor actividad medular son columna, costillas, cráneo, fémur y húmero. La médula ósea contiene factor de crecimiento que intensifica la colonización de las células metastásicas (18). En el esqueleto facial, sobre todo en edad adulta, son pocos ricos en médula roja activa, encontrándose fundamentalmente en la región posterior de la mandíbula y se cree que estas áreas hematopoyéticas mandibulares y al enlentecimiento de la circulación en esta zona, aparece a favor del atrapamiento de las células metastásicas (10). Patogénicamente, a nivel gingival debe considerarse el papel de la inflamación de la encía adherida en la atracción de las células metastásicas, que podrían ser atrapadas por la ricas neoformación vascular de la encía crónicamente inflamadas que contienen neocapilares con una membrana basal fragmentadas, más fácilmente penetrables por las células tumorales que los vasos maduros (19).

Un paciente diagnosticado de una enfermedad neoplásica, que presente lesión en cavidad oral habría que sospechar lesión metastásica. Sin embargo, en un 30% de los casos, las metástasis orales es la primera manifestación de un tumor maligno a distancia (1,15) lo que requiere un alto índice de sospecha para establecer el diagnóstico, especialmente en aquellos casos en que las metástasis pueden presentar un aspecto histopatológico similar a otras lesiones intraorales primarias, por ejemplo, carcinoma epidermoide primario intraoral versus carcinoma epidermoide de pulmón, etc (7).

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