Valoración de la mucositis secundaria a tratamiento oncohematológico mediante distintas escalas. Revisión
Measurement of secondary mucositis to oncohematologic treatment by means of different scale

 

Fuensanta López Castaño ⁽¹⁾, Ricardo E. Oñate Sánchez ⁽²⁾, Rocío Roldán Chicano ⁽¹⁾, Mª Carmen Cabrerizo Merino ⁽³⁾

(1) Odontólogo Prof. Colaborador
(2) Prof. Titular
(3) Prof. Asociado. U. Doc. P. Especiales Clínica Odontológica Universitaria Murcia

Correspondencia:
Dr. Ricardo E. Oñate Sánchez
Unidad Docente Pacientes Especiales
Clínica Odontológica Universitaria
Avda. Marqués de los Vélez S/N
30.008 MURCIA
Tlf. 968230061 Ext. 218
Email: reosan@um.es

Recibido: 11-05-2005 Aceptado: 2-10-2005

López-Castaño F, Oñate-Sánchez RE, Roldán-Chicano R, Cabrerizo-Merino MC. Measurement of secondary mucositis to oncohematologic treatment by means of different scale. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:412-21.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

La mucositis oral es la inflamación que tiene lugar en el epitelio oral, a consecuencia de los tratamientos antineoplásicos tales como la radioterapia, la quimioterapia o el transplante de médula ósea, siendo muy frecuente en los tratamientos de los procesos oncohematológicos. Las consecuencias de esta inflamación, no sólo afectan a la calidad de vida del paciente, sino que además puede suponer una limitación en la aplicación del tratamiento, así como un aumento de la estancia hospitalaria y de los gastos terapéuticos. Un obstáculo principal a la hora de estudiar la mucositis, ha sido la falta de un sistema adecuado para su valoración mediante el examen oral. Los métodos desarrollados para medir y cuantificar los cambios producidos en el epitelio oral, como consecuencia del tratamiento del cáncer, van desde los más sencillos, tales como escalas generales con cuatro o cinco grados de severidad que permiten relacionar la mucositis con el estado de salud oral, hasta llegar a las escalas específicas de tratamiento, en las que se distingue el tipo de tratamiento antineoplásico que dio lugar a la mucositis, pasando por las escalas de múltiples variables, en las que se valoran distintos aspectos y se estudia su correspondencia con el estado de salud oral y su función, obteniendo una puntuación global de severidad de la mucositis; es importante el establecimiento de una escala común para la valoración de la mucositis, no sólo con fines clínicos sino también para la investigación del grado de toxicidad de los distintos regímenes terapéuticos que dan lugar a mucositis.

Palabras clave: Mucositis, quimioterapia, radioterapia, transplante de médula ósea, , oncohematología, valoración, revisión.

 

ABSTRACT

Oral mucositis is the inflammation that takes place in the oral epithelium, as a result of antineoplastic treatments such as radiotherapy, chemotherapy or bone marrow transplant, being very frequent in these treatments for oncohematologic disease. The consequences of this inflammation, not only affect the quality of life of the patient, but can also suppose a limitation in the application of the treatment, as well as an increase in the hospital stay and therapeutic costs. A main obstacle for the study of the mucositis, has been the lack of a system adapted for its valuation by means of the oral examination. Methods developed to measure and quantify the changes produced in oral epithelium as a result of treatment of cancer can be very varied from more simple methods, such as general scales with four or five degrees of severity that link the mucositis to the state of oral health, to specific scales of treatment. In this last type of scale the type of antineoplastic treatment that gave rise to the mucositis is identified giving a global severity score for the mucositis.
The establishment of a common scale for the evaluation of mucositis is important, not only for clinical purposes but also for the investigation of the degree of toxicity of the different therapeutic regimes that give rise to the mucositis.

Key words: Mucositis, chemotherapy, x-ray, transplant of bone marrow, oncohematology, valuation, review.

 

 

INTRODUCCIÓN

En las neoplasias hematológicas se describen con frecuencia lesiones en la cavidad oral. Estas lesiones pueden ser manifestaciones primarias de la enfermedad o bien manifestaciones secundarias de los diferentes tratamientos a los que son sometidos estos pacientes. Entre las lesiones producidas por los citostáticos, la radioterapia y los protocolos de tratamiento oncológico (quimioterapia y/o radioterapia), administrados a estos pacientes, la más importante es la mucositis (Figura 1) (1, 2). Otras alteraciones que aparecen en estos tratamientos son: el dolor, la disgeusia, la odinofagia y la subsiguiente deshidratación y desnutrición (3). Todas ellas reducen la calidad de vida de los pacientes afectados (2, 4).

Las alteraciones de la mucosa oral deberían denominarse estomatitis, pues el término mucositis puede hacer referencia a cualquier membrana mucosa del organismo (1). No obstante, parece existir un acuerdo en la literatura internacional para denominar como mucositis oral o bucal a las alteraciones que los tratamientos oncológicos provocan en la mucosa oral (1). Este término, tal como describe Köstler (2), surgió a finales de los años 80 para definir la inflamación en la cavidad oral inducida por la quimioterapia y la radioterapia, pues esta inflamación, representaba una entidad distinta a otras lesiones orales, denominadas estomatitis, y con otra etiopatogenia. Sin embargo, según otros autores (5), la mucositis consiste en una inflamación de las mucosas que conduce a una ulceración y rotura de la integridad de las mismas y que puede afectar a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano.

Las mucositis orales representan un factor de riesgo significativo para las infecciones sistémicas, particularmente en el estado neutropénico en el que se encuentra el paciente, (2, 3), ya que un 20 - 50 % de las septicemias en los pacientes inmunodeprimidos se originan en la boca (6). Además, la presencia de mucositis puede tener como consecuencia la interrupción del tratamiento antineoplásico, (6) una limitación en la dosis (3, 4, 7), la afectación de la calidad de vida (2, 4) o el fracaso del mismo (2), así como un incremento en los gastos terapéuticos (2, 4, 8) y de la estancia hospitalaria (2, 9).

Todo lo anteriormente expuesto explica la importancia que se da a la mucositis oral en los tratamientos oncológicos.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de las lesiones orales varía en función de la entidad clínica patogénica, el tipo de tratamiento aplicado y el estado bucal previo a la aparición de la enfermedad (1, 2). Sin embargo, la acumulación de factores hace que el 85% de los pacientes sometidos a tratamiento oncológico con dosis elevadas de radioterapia y/o quimioterápicos mucotóxicos, desarrollen complicaciones en la cavidad oral (1). Su incidencia es del 40-90%, con mayor proporción en pacientes jóvenes y en mujeres (7).

La mucositis se presenta tanto en pacientes sometidos a quimioterapia como a radioterapia (9, 10), siendo más frecuente en los tumores hematológicos que en los tumores sólidos (9). Esto es debido a que la severidad y la duración de la mielosupresión es 2 o 3 veces mayor en pacientes con hemopatías y en aquellos que son sometidos a transplante de médula ósea (TMO) (11).

La mucositis severa es observada sobre todo cuando se realiza tratamiento simultáneo con quimioterapia y radioterapia. Hasta un 40% de los pacientes tratados con quimioterapia convencional (12) y más de un 70 % de los pacientes sometidos a transplante de médula ósea presentan complicaciones orales derivadas del tratamiento. (2, 6, 12). Un 18 - 20 % de los pacientes presentan mucositis en el primer ciclo de quimioterapia (4).

En general, los pacientes de menor edad parecen tener un riesgo aumentado de mucositis inducida por quimioterapia (9, 13). Esto es debido atribuido a una mayor tasa mitótica del epitelio (9, 12) y a la presencia de un mayor número de receptores para el factor de crecimiento epidérmico en el epitelio del paciente joven (9).

Aproximadamente el 50 % de todos los cánceres de cabeza y cuello son tratados con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia y cirugía (10). La mucositis oral inducida por la radioterapia de cabeza y cuello, evoluciona dando lugar a la aparición de úlceras o pseudomembranas en el 80% de los pacientes tratados (14) y el 15 % de los pacientes que reciben altas dosis de radioterapia en la cavidad bucal y en la zona faríngea, deben ser hospitalizados por las complicaciones derivadas del tratamiento (9).

Así pues, la reducción de la severidad y la duración de mucositis orales y sus secuelas en pacientes que han sido sometidos a TMO, pueden tener un impacto sustancial en la morbilidad y la mortalidad, así como en el coste de los cuidados necesarios. (8)

MEDICION DE LA MUCOSITIS

Mientras que el dolor y las incapacidades funcionales son potencialmente importantes por sus implicaciones clínicas y de investigación, la cuantificación de estas variables puede presentar un reto importante. Un obstáculo principal para la investigación de la mucositis ha sido la falta de un sistema consensuado para medirla apropiadamente mediante el examen oral. En los últimos 30 años han sido desarrollados distintos modelos para documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de la cavidad oral y las alteraciones de su función, durante y después del tratamiento del cáncer. Estos métodos varían desde los sencillos con 3 o 4 grados de toxicidad hasta las "escalas de toxicidad" con descriptores detallados y específicos de los acontecimientos y cambios que se producen, medidos en distintas regiones anatómicas de la cavidad oral. Sin embargo, existen una serie de consideraciones prácticas que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar una escala u otra para la realización del estudio, tales como: ¿quién registrará los cambios?, ¿cómo se debe medir la mucositis?, ¿con qué frecuencia se realizarán las mediciones? y ¿bajo qué condiciones clínicas? (9).

En las clasificaciones de las escalas, habitualmente se pueden diferenciar en escalas "generales" de valoración de la mucositis, y escalas de valoración de la mucositis con "múltiples variables". Las primeras suelen estar compuestas por 4 o 5 variables y permiten relacionar con la mucositis el estado global de la boca. El segundo tipo de escalas, en cambio, valoran variables diferentes, y su correspondencia con el estado de salud oral y la función; las puntuaciones obtenidas se suman y se obtiene una valoración global de la severidad de la mucositis (13). A esta clasificación debemos añadir las escalas específicas, en las que se diferencia el tipo de tratamiento efectuado que da lugar a la mucositis.

Actualmente las escalas disponibles son:

1. Escalas generales:

1.1. Escala del Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC).
1.2. Escala de Lindquist/Hickey.
1.3. Escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

2. Escala de múltiples variables:

2.1. Escala de Beck.
2.2. Escala de Eilers.
2.3. Escala de Walsh

3. Escalas específicas de cada tratamiento:

3.1. Escala del Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR)
3.2. Escala del Instituto Nacional del Cáncer.
3.3. Escala del Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC)
3.4. Oral Mucositis Rating Scale (OMRS)
3.5. Índice de Mucositis Oral (OMI)
3.6. Escala de Spijkervet.

De todos los sistemas de medición que se consideran válidos, el sistema de la OMS y el del NCI son los más utilizados.

1. Escalas Generales:

Una ventaja de este tipo de escalas es su simplicidad, lo que favorece su manejo, rápida y fácilmente. Ejemplos de escalas generales son la escala de la OMS compuesta de 5 grados (0 - 4 de normal a severo) (1, 2, 6, 9, 14), la escala de 4 grados, (0 - 3 de normal a severo), desarrollada por Lindquist y Hickey (16) y la escala del Instituto de investigación del Cáncer Fred Hutchinson (13). Estas escalas se encuentran reflejadas en la tabla 1.

1.1. Escala del Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC):

El Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (13) realiza una valoración de la severidad de la mucositis en 5 grados: ninguna, leve, moderada, severa, y vida amenazada. Esta escala, aunque simple, carece de claridad y de criterios objetivos para aclarar cada fase de la mucositis, por ejemplo, la diferencia entre leve y moderado o moderado y severo, debería ser definida de una forma más detallada para evitar posibles errores a la hora de valorar la mucositis e incluirla en uno u otro apartado.

1.2. Escala de Lindquist /Hickey

La escala de Lindquist y Hickey (16), valora la mucositis en cuatro variables, según el grado de eritema, el grado de ulceración, la capacidad para comer que presenta el paciente, así como la existencia o no de dolor.

1.3. Escala utilizada por la OMS:

En 1979, la OMS definió el estado de las lesiones de la mucositis según la severidad de las mismas, estableciendo así grados del 0 - 4. A las variables valoradas por Lindquist y Hickey, se une la valoración de la capacidad para comer y hablar que presenta el paciente. Esta escala ha sido utilizada en múltiples estudios. (1, 2, 6, 9, 14, 15)

Mientras estas escalas generales proporcionan una visión general y global del estado oral, relacionando los tipos y la extensión de las lesiones en el tejido, son imprecisas, especialmente en términos de extensión del daño. Por ejemplo un área de 1 cm2 de eritema moderado en la mucosa yugal izquierda obtendrá la misma puntuación que un eritema moderado que involucra a toda la mucosa de la boca; entre ambas situaciones existe una gran diferencia en el dolor que presente el paciente y la capacidad para comer. Además existen una serie de factores que pueden condicionar tanto quejas subjetivas como de la capacidad funcional que no tienen relación con el estado de la cavidad oral, y su combinación podría afectar a la capacidad de estas escalas de proporcionar una valoración inequívoca del daño tisular del tejido epitelial (13).

2. Escalas de múltiples variables:

Las escalas de variables múltiples en la valoración de la mucositis proporcionan una puntuación más detallada y precisa para la cavidad oral. La mayor parte de estas escalas fueron adaptadas de escalas usadas para valorar el estado oral en conjunción con la valoración del paciente, relacionada con los protocolos de cuidado (13). Dentro de este tipo de escalas, podemos encontrar las siguientes: Escala de Beck, escala de Eilers y la escala de Walsh.

2.1. Escala de Beck

La escala de Beck (17) está compuesta por 8 categorías. De estas ocho categorías el observador se encarga de evaluar el labio, la lengua, la mucosa, las encías, la saliva, los dientes, y la capacidad para hablar. En cambio, la valoración de la capacidad para tragar es realizada por el paciente por lo que presenta un componente subjetivo (13).

2.2. Escala de Eilers:

La guía de valoración oral desarrollada por Eilers et. al. (18) consiste en ocho categorías: voz, deglución, labios, la lengua, la saliva, membranas mucosas, encías y dientes, que son valorados usando una puntuación de 1(normal) a 3 (definitivamente comprometido). Estas escalas más detalladas presentan un menor tiempo de experiencia clínica y precisan frecuentemente del entrenamiento de expertos especializados en la cavidad oral para obtener homogeneidad y concordancia entre los distintos profesionales encargados de la valoración de las mucositis. (9)

2.3. Escala de Walsh:

La escala presentada por Walsh et. al. (19) tiene más variables apropiadas para la mucosa y es, en general, más simple, aunque todavía combina variables subjetivas y funcionales.

Este tipo de escalas de múltiples variables han tratado de medir una cantidad amplia de cambios orales, características propias de la mucosa, características de la saliva y cantidad de flujo, la capacidad para tragar, así como para expresar la calidad, y la efectividad de la higiene oral. Además de su utilidad para determinar cuándo cambiar o alterar el cuidado del paciente, la revisión de estas escalas revela varios factores cuya capacidad para valorar el daño del tejido producido por la terapia del cáncer, debe ser considerada. Sin embargo, muchas de las variables presentan alguna dificultad a la hora de valorar el daño producido y otorgarle una puntuación acorde al mismo, por ejemplo, ¿cuánta área mucosa es necesaria que esté involucrada con eritema de una severidad dada para determinar la puntuación para cada área?, o ¿cómo determinar el volumen y consistencia de la saliva con la simple observación visual?. Existen también otros factores, como los fármacos administrados al paciente o dejar pasar el aire a través de la boca, que pueden alterar significativamente la función salival y la sensación de sequedad oral. La deglución puede estar comprometida por factores no relacionados con estado oral de la cavidad, como las toxicidades de la terapia gastrointestinal, lesiones faríngeas, o pérdida del apetito general. La relación de severidad de dolor con la deglución, adicionalmente, puede ser afectada por otros aspectos como los factores psicológicos, el uso de analgésicos para otros problemas de dolor, y la presencia de otras complicaciones sistémicas (13).

3. Escalas específicas de tratamiento:

Recientemente se han descrito escalas específicamente enfocadas a los cambios orales inducidos por la quimioterapia, la radioterapia, o los regímenes de acondicionamiento del transplante de médula ósea. Algunos ejemplos de estas escalas se pueden observar en la tabla 2.

3.1. Escala del Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR):

El Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR) (20) ha desarrollado un sistema para evaluar la mucositis inducida por quimioterapia que es esencialmente una combinación de las escalas generales y de variables múltiples. Utiliza una escala de 4 puntos para cada apartado, caracterizado por descriptores detallados para cada una de las características/cualidades que tienden a ocurrir conjuntamente con aumento del grado de severidad. Los autores consideran que las ventajas de este sistema son su baja complejidad (comparada con escalas de variables múltiples) y el hecho de que los descriptores para cada etapa han sido seleccionados para describir técnica e intuitivamente la progresión general de estomatitis inducida por la quimioterapia.

3.2. Escala del Instituto Nacional del Cáncer (NCI - CTC):

El Instituto Nacional del Cáncer, presentó en 1998 (21) una actualización de los CTC (Common Toxicity Criteria) en la que se diferencia la mucositis debida a radiación, la mucositis debida a quimioterápicos, y la mucositis derivada del transplante de médula ósea, y que clasifica según la zona de aparición, como se puede observar en la tabla 2. Esta escala es una de las más utilizadas junto a la de la OMS (2, 9, 22, 23, 24).

3.3. Oral Mucositis Rating Scale (ORMS):

La Oral Mucositis Rating Scale (25) fue diseñada como un instrumento para cuantificar los tipos y la severidad de los distintos cambios que se producían en la mucosa asociados al transplante de médula ósea (TMO), tales como atrofia, eritema, ulceración, hiperqueratosis...) mediante una escala de 0 a 3 (normal a severo). Posteriormente esta escala fue utilizada para diseñar el Índice de Mucositis Oral (OMI) Una forma ligeramente modificada fue usada por Kolbinson et al. (26) para describir los cambios orales tempranos post- TMO.

3.4. Índice de Mucositis Oral (OMI)

En 1992 Schubert et. al. (25) realizaron un estudio en 188 pacientes antes del transplante de médula ósea y hasta 42 días después del mismo, en el que la OMRS fue utilizada para desarrollar un nuevo índice específico que determinara la mucositis aguda tras el transplante, denominado índice oral de mucositis (OMI) compuesto por 34 ítems, con el fin de medir el número de complicaciones orales que aparecen en pacientes que han sido transplantados, específicamente, eritema, ulceración, atrofia, edema, y otros parámetros. Mientras esta escala es útil al aportar datos para los análisis estadísticos, su uso estaba limitado para los profesionales dentales adiestrados por el grado de experiencia especializada y el conocimiento necesario para evaluar los parámetros. McGuire et. al. (27) trabajando estrechamente con Schubert, acortaron exitosamente el OMI en una versión de 20 - ítems, para una valoración por profesionales no dentales, y sin entrenamiento específico en el campo. (5)

Ambas versiones la de 34 y de 20 ítems del OMI están limitadas para las medidas relativamente objetivas de lesión del tejido epitelial de la mucosa (Ej. eritema y ulceración). Si se quisiera medir componentes subjetivos y funcionales de lesión del tejido, como el dolor y el deterioro nutritivo, entonces se tendría que usar instrumentos adicionales. (5)

3.5. Escala de Spijkervet:

La escala de Spijkervet (28), en la que se aplicaban los valores que se muestran en la tabla 2, se diferencia con la escala de la OMRS en la utilización de determinantes cuantitativos para algunas variables y determinantes cualitativos para otras variables. Todos ellos son sumados al final para dar lugar a una puntuación total. Las variables han sido seleccionadas a partir de descriptores clínicos con el rango de cambios orales de la mucosa, que tienden a ser notados en pacientes que han sufrido TMO, como atrofia, eritema, pseudomembranas, ulceración, hiperqueratosis, lesiones liquenoides y el edema. Las variables de atrofia, eritema, hiperqueratosis, lesiones liquenoides y el edema fueron valoradas en una escala de 0 para 3 (0, normalidad /no cambian; 1, leve; 2, moderado; 3, el cambio severas). En estas puntuaciones, cada variable estaba definida según unos criterios descriptivos. Por ejemplo, el rango para el eritema o la coloración roja lo es de 0 a 3, que representa el paso de coloración roja normal a eritema severo y que equivale al color de sangre arterial fresca. Los cambios de ulceración y pseudomembrana fueron valorados con una escala en la que se tenía en cuenta el área de superficie implicada, (0, Ninguno; 1, > 0 pero menor o igual a 1cm², 2, > 1 cm² pero menor o igual a 2 cm²; 3, > 2 cm²). La cavidad oral está dividida en siete áreas anatómicas con subáreas, incluidos los labios (superior e inferior), mucosa labial (superior e inferior) mucosa bucal (derecha e izquierda), dorso lingual, borde lingual, cara ventral de la lengua, suelo de la boca, paladar duro, velo de paladar, y encías.

3.6. Escala RTOG/EORTC:

La escala del Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC), (29) establece la existencia de 5 grados de mucositis en función de la intensidad de la afectación, desde la no presencia de cambios con respecto a la situación basal (Grado 0) hasta la aparición de ulceración y/o necrosis (Grado 4). (30, 31)

CONCLUSIONES

Son muchos los tratamientos oncológicos a los que son sometidos estos pacientes, y son múltiples y diversos los distintos protocolos y sus toxicidades derivadas, por tanto no es fácil establecer una escala de valoración de la mucositis. No obstante disponemos de distintos métodos, con sus ventajas e inconvenientes, válida para todas y cada una de las situaciones clínicas de los pacientes, para poder utilizar en cada caso el que mejor se adapte a nuestras condiciones, teniendo en cuenta distintas consideraciones como el tipo de tratamiento que ha dado lugar a la mucositis, quién realizará las mediciones, qué nos interesa medir, o con qué fines realizamos la valoración de la mucositis.

Las escalas generales nos ofrecen un método simple y de fácil manejo, incluso por personal no entrenado, para una valoración somera de la mucositis, pero cuyo principal inconveniente es que carecen de especificidad. Estas escalas podrían ser utilizadas para valorar la presencia o ausencia de mucositis así como su grado. Por otro lado las escalas de múltiples variables proporcionan una valoración más precisa y detallada de un mayor número de cambios orales derivados de la mucositis, y que precisa de personal más adiestrado, su aplicación puede ir destinada a aquellos casos en los que interesa medir la extensión y localización de la mucositis. Si lo que se pretende es medir la mucositis derivada de un tratamiento oncológico determinado, se puede recurrir a las escalas específicas en las que se diferencian los cambios orales inducidos por cada uno de los tratamientos antineoplásicos.

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