Eficacia analgésica de diclofenaco versus metilprednisolona en el control del dolor postoperatorio tras la cirugía del tercer molar inferior
Analgesic efficacy of diclofenac versus methylprednisolone in the control of postoperative pain after surgical removal of lower third molars

 

Carmen López Carriches ⁽¹⁾, José Mª Martínez-González ⁽²⁾, Manuel Donado Rodríguez ⁽³⁾

(1) Profesora asociada de Odontología Integrada de Adultos de la Universidad Europea de Madrid
(2) Profesor titular de Cirugía Maxilofacial de la Universidad Complutense de Madrid
(3) Catedrático de Patología Quirúrgica Oral y Maxilofacial de la Universidad Complutense de Madrid

Correspondencia:
Dra. Carmen López Carriches
C/. Rey Francisco, 11. Bajo izda
28008 Madrid
Tlf/fax: 91 5422507
E-mail: carmen.lopez@uem.es

Recibido: 27-02-2005 Aceptado: 12-06-2005

López-Carriches C, Martínez-González JM, Donado-Rodríguez M. Analgesic efficacy of diclofenac versus methylprednisolone in the control of postoperative pain after surgical removal of lower third molars. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:432-39.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

Objetivo: Comparar la eficacia analgésica de la metilprednisolona (corticoide) versus diclofenaco (antiinflamatorio no esteroideo-AINE-) tras la cirugía del tercer molar inferior.
Diseño del estudio: Estudio prospectivo sobre 73 pacientes sometidos a la extracción quirúrgica de los terceros molares inferiores. Fueron divididos de forma aleatoria en dos grupos: De diclofenaco y de metilprednisolona. Se cumplimentó una ficha donde se hizo constar los datos epidemiológicos y clínicos preoperatorios y postoperatorios. La valoración del dolor se hizo mediante escala visual analógica y semicuantitativa y número de analgésicos de rescate consumidos. El control del dolor se hizo en la primera hora, a las 8 horas, 24 horas, 48 y 72 horas.
Se usó el programa estadístico BMDP para hacer un amplio tratamiento de los datos.
Resultados: En el dolor reflejado por los pacientes en la escala visual analógica no hubo diferencias de conjunto entre los dos grupos (aunque sí las hubo en ciertos momentos). Tampoco hubo diferencias en el número de analgésicos de rescate consumidos.
Conclusiones. La reducción del dolor que se consigue con el corticoide no es significativa por lo que no está justificado su uso rutinario.

Palabras clave: Cirugía del tercer molar, metilprednisolona, diclofenaco, dolor.

 

ABSTRACT

Objetive: To compare the analgesic efficacy of methylprednisolone (corticoid) versus diclofenac (nonsteroidal antiinflammatory-NSAID-) after surgical removal of lower third molars.
Study Design: Prospective study on 73 patients for the surgical removal of their lower third molars. These patients were separated in two groups at random: a diclofenac group and a methylprednisolone group. A record card was filled in with preoperative and postoperative epidemiological and clinic data. The pain level assessment was made on a semiquantitative and an analogical visual scales and in relation to the amount of rescue analgesics consumed. Pain levels were measured at 1, 8, 24, 48 and 72 hours.
In order to make a broad study of data, BMDP program was used for statistics.
Results: In the pain described by patients in the analogical visual scale there were no differences between groups as a whole. There were no differences in the amount of rescue analgesics consumed.
Conclusions. There is less pain in the corticoid group but not as to justify its routine use.

Key words: Oral surgery third molars, methylprednisolone, diclofenac, pain.

 

INTRODUCCIÓN

La extracción quirúrgica de los terceros molares es un procedimiento seguido generalmente de efectos secundarios como son el dolor, la inflamación y el trismo (1).

El dolor postextracción de terceros molares es uno de los modelos más representativos del dolor postquirúrgico agudo y se utiliza muy a menudo para la evaluación de fármacos analgésicos (2,3). Según la literatura revisada (4,5) el dolor tras la extracción quirúrgica de un cordal es más intenso en las primeras 12 horas alcanzando su máxima intensidad a las 6-8 horas del postoperatorio.

Son muchos los fármacos que se han investigado para minimizar el dolor postoperatorio: Los más ampliamente utilizados son los AINES, que inhiben la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, reduciendo así su actividad sensibilizadora sobre terminaciones sensitivas, así como la actividad vasodilatadora y quimiotáctica (6). Entre ellos ha demostrado su eficacia en diversos estudios el diclofenaco (7,8). También se han publicado múltiples trabajos sobre el tratamiento con diversos corticosteroides (9-11), aunque su uso sigue suscitando algo de controversia por sus posibles efectos colaterales: Hay un riesgo potencial de complicaciones inducidas por el uso de estos fármacos como la supresión adrenal o un retraso en la cicatrización e incluso la aparición de infección (12).

El objetivo de este trabajo, ha sido evaluar si existen diferencias en la respuesta dolorosa tras la cirugía del tercer molar inferior entre la utilización del diclofenaco sódico y la metilprednisolona.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se efectuó un estudio clínico en fase IV prospectivo controlado, randomizado y a doble ciego, en el que participaron 73 pacientes que acudieron a la Unidad de Cirugía Bucal (Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial) de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid para la extracción quirúrgica de terceros molares. El estudio tuvo una duración de un año.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes con edades comprendidas entre 18 y 42 años, que daban su autorización para participar en el estudio y firmaban el consentimiento informado. Con ausencia de patología sistémica y sin síntomas clínicos en el tercer molar.

Los criterios de exclusión fueron: Pacientes con patología sistémica, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y pacientes con sintomatología en el cordal o que hubieran tomado algún antiinflamatorio 7 días antes.

La randomización se realizó mediante tablas de números aleatorios, agrupándose posteriormente en dos grupos: El grupo A constituido por 36 pacientes que tomaron diclofenaco sódico (Voltarén^®), por vía oral a dosis de 50 mg cada 8 horas durante los primeros tres días del periodo postoperatorio y el grupo B formado por 37 pacientes que tomaron metilprednisolona (Urbasón^®) tres días, también por vía oral a dosis de 4 mg cada 8 horas. Todos los pacientes recibieron tratamiento antibiótico con amoxicilina por vía oral. Se prescribieron dosis de 750 mg cada 8 horas durante los 7 días siguientes al tratamiento quirúrgico. Recibieron como fármaco analgésico complementario o de rescate metamizol magnésico (Nolotil^®) por vía oral a dosis de 575 mg para ser utilizado cada 6 u 8 horas a demanda en caso de dolor. La cantidad de cápsulas tomadas por cada paciente se incluyó en los parámetros de evaluación.

Se evaluaron los diferentes efectos secundarios de ambos compuestos como nauseas, vómitos, dolor de cabeza, molestias gastrointestinales, retraso en la cicatrización, aparición de infección, etc.

El procedimiento clínico se realizó de forma reglada y siempre por el mismo cirujano.

La valoración del dolor se hizo mediante una escala visual analógica (EVA) en la 1ª hora, a las 8 horas, 24, 48 y 72 horas y otra semicuantitativa (dolor ausente, leve, moderado o intenso) del primer al quinto día. Se comprobó estadísticamente la correlación de ambas escalas. Asimismo, al paciente se le pidió que anotara el número de analgésicos de rescate consumidos para aliviar el dolor durante los primeros cinco días.

La evaluación estadística fue realizada en el Centro de Proceso de Datos de la Universidad Complutense de Madrid, donde se usó para tal fin el programa estadístico BMDP, realizándose una descripción detallada de datos, tablas de frecuencias, gráficos bivariantes, T test y análisis de varianza de medidas repetidas. Para las variables cuantitativas o continuas, se utilizó el test de la T de student (test paramétrico que compara las medias) y el test de Mann-whitney (test no paramétrico). Para las variables cualitativas o categóricas se utilizó el test de Chi-cuadrado y la corrección de Yates.

RESULTADOS

Se comprobó que las muestras eran homogeneas en cuanto a edad, sexo, lado de intervención, posición del tercer molar y tiempo de intervención.

La edad media en el grupo de metilprednisolona fue de 23.4 años y en el grupo de diclofenaco de 23.6 no siendo la diferencia significativa (t de Student= 0.866; Mann Whitney= 0.665)

En cuanto al sexo en el grupo de metilprednisolona hubo un 73% de mujeres frente a un 27% de varones, y en el grupo de diclofenaco un 52.8% de mujeres y un 47.2% de hombres. Para determinar la aleatoriedad de la muestra, al ser la variable cualitativa o categórica, se utilizó el test de Chi-cuadrado (P=0.07) y la corrección de Yates (P=0.122), con lo que pudimos comprobar que las diferencias no eran significativas.

El lado de intervención en el grupo de metilprednisolona fue el derecho en un 56.8% y el izquierdo en un 43.2% y en grupo de diclofenaco se distribuyó en un 50%, es decir, no hubo diferencias significativas en el lado de intervención: Chi-cuadrado de Pearson P= 0.562 y corrección de Yates P= 0.730.

En cuanto a la posición del tercer molar se consideraron cuatro posiciopnes en relación con el eje axial del segundo molar: Distal, vertical, mesial y horizontal. No habiendo diferencias significativas en la posición (P= 0.633) por lo que ésta no influyó en los resultados.

Por último se cuantificó el tiempo en minutos desde el comienzo de la incisión hasta la finalización de la sutura en ambos grupos. El tiempo medio en el grupo de metilprednisolona fue de 11.4 minutos y en el grupo de diclofenaco de 10.9 minutos. Siendo la t de Student de 0.709 y el test de Mann-Whitney de 0.499, es decir, la diferencia tampoco fue significativa.

La valoración de la respuesta dolorosa mediante EVA permitió observar cómo el mayor dolor se produce a las 8 horas, cuando ha desaparecido la anestesia, a las 24 horas no es tan intenso y a las 48 y 72 horas encontramos un comportamiento diferente en ambos grupos, no siendo esta diferencia significativa a las 48 horas (0.080) y sí a las 72 horas (p=0.010), presentando más dolor los pacientes del grupo de diclofenaco. (Tabla 1)

Mediante la escala semicuantitativa el paciente debía señalar si el dolor era ausente, leve, moderado o intenso y la distribución de la intensidad de dolor a lo largo de los primeros cinco días se puede ver en la tabla 2. Las diferencias entre ambos grupos son estadísticamente significativas en el 4º día y en el 5º día (p<0.050), habiendo un menor dolor en el grupo de metilprednisolona.

En cuanto a los analgésicos de rescate consumidos el número va siguiendo una progresión descendente hasta el quinto día, es decir los síntomas van disminuyendo en ambos grupos. Salvo el primer día los pacientes del grupo de diclofenaco tuvieron necesidad de utilizar más analgésicos de rescate, haciéndose esta diferencia estadísticamente significativa el tercer día (p<0.050). Esta diferencia se aprecia en la tabla 3.

También realizamos un análisis de varianza de medidas repetidas. En el dolor reflejado por los pacientes en la escala visual analógica no hubo diferencias de conjunto entre los dos grupos (p=0,406) y sí hubo diferencias a lo largo del tiempo (p=0) y en el efecto interacción (las pendientes no son paralelas-p=0,020-). (Figura 1)

En el caso de los analgésicos de rescate consumidos observamos en la figura 2 como se comporta la variable consumo de analgésicos a lo largo del tiempo en los dos grupos. En este caso sólo hubo diferencias muy significativas a lo largo de los diferentes tiempos registrados (p=0) pero no entre grupos en conjunto (en ciertos momentos los pacientes tratados con metilprednisolona tomaron menos analgésicos de rescate) ni en el efecto interacción (las dos curvas siguen un recorrido muy parecido).

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo decidimos emplear el diclofenaco por ser uno de los AINES más representativo de este grupo y de los más utilizados tras la cirugía del tercer molar inferior (13-15). En nuestro estudio no observamos ningún tipo de efecto secundario al contrario que Joshi y col (7) cuyos pacientes sufrieron nauseas, vómitos, dolor de cabeza y molestias gastrointestinales en mayor o menor grado, incluso encontramos en la literatura un caso de perforación de colon con peritonitis aguda tras la ingesta de diclofenaco y clindamicina. (16). El ibuprofeno tiene un amplio respaldo en la literatura(17-21) siendo su eficacia similar al diclofenaco (7,14,17,18).

Los esteroides inhiben la conversión de los ácidos grasos de la pared celular a ácido araquidónico que es la fuente de las sustancias más potentes (las prostaglandinas y los leucotrienos). En nuestro estudio hemos utilizado la metilprednisolona por ser un esteroide con potentes propiedades antiinflamatorias y con pocas contraindicaciones para su uso: pacientes con tuberculosis activa o inactiva, glaucoma, diabetes mellitus o infección aguda o crónica. Hay varios estudios en los que se emplea la metilprednisolona para reducir el dolor tras la extracción del tercer molar inferior, como el de Tiwana y col (9) que emplean 40 mg de metilprednisolona intravenosa sin dar antibióticos. También emplean metilprednisolona tras la cirugía del tercer molar inferior Üstün y col (10), Esen y col (11), Schultze-Mosgau y col (22) o Milles y col (23) entre otros. Este preparado es de una potencia intermedia, cinco veces la potencia del Cortisol, escasa retención salina y con una acción de duración intermedia, entre 12 y 36 horas. Es bien conocido que los esteroides suprimen la función inmune por lo que existe el riesgo potencial de una mayor incidencia de infección: nosotros no hemos tenido ningún caso de infección a lo largo del tratamiento en ninguno de los dos grupos, ya que sólo utilizamos el glucocorticoide durante tres días; quizás se necesitaría valorar la incidencia de infección en una muestra mucho mayor y en pacientes no tratados con antibiótico, siendo el tema de la profilaxis antibiótica muy controvertido (24,25).

Referente a los resultados obtenidos en ambos grupos, conviene destacar que las muestras fueron homogéneas en edad, sexo, lado de intervención, posición del tercer molar y tiempo de intervención, por lo que las diferencias encontradas en el postoperatorio no pueden ser achacadas a las características del paciente o del tercer molar.

En nuestro estudio coincidimos con autores como Norholt (2), Habid y col (26) y Bailey y col (27) que afirman que el dolor alcanza un pico entre las 3 y las 8 horas después de la intervención en la escala visual analógica. Nosotros observamos el máximo dolor a las 8 horas tanto en el grupo de corticoide como en el grupo de AINE (diferencia no significativa).

El análisis de la varianza de medidas repetidas nos mostró que no hubo diferencias entre grupos en el dolor medido mediante escala visual analógica, sí hubo diferencias significativas en el efecto tiempo (p=0) y en el efecto interacción (p=0.02), los dos grupos se comportaron de manera diferente en el dolor a lo largo del tiempo, produciéndose esta diferencia a las 48 y 72 horas. Sin embargo, en el número de analgésicos consumidos la diferencia sólo fue significativa en el efecto tiempo, no habiendo diferencia ni en el efecto grupo ni el efecto interacción.

Como resumen podemos decir, por tanto, que no hay diferencias en el dolor hasta el tercer y cuarto día, siendo éste menor en el grupo que recibió metilprednisolona, recordemos que el paciente tomó antiinflamatorio sólo durante los tres primeros días pero al ser la metilprednisolona de acción intermedia (entre 12 y 36 horas) probablemente en el cuarto día aún duran sus efectos. Intentamos comparar estos resultados con los de otros autores pero nos encontramos con el problema del uso de diferentes compuestos, dosis y vías de administración, comparación con placebo en vez de corticoide y AINE y uso de diferentes sistemas de medición del dolor, así como de diferentes frecuencias de registros. Sin embargo, en un estudio comparable al nuestro sobre ibuprofeno versus metilprednisolona se produce igual dolor con ambos compuestos (28).

Debemos tener en cuenta que no es solo el trauma quirúrgico (medido principalmente mediante el tiempo de intervención) lo que influye en el dolor; Hay otros factores que repercuten en el grado de dolor postoperatorio percibido, como son: Cirujano, sexo del paciente y factores psicológicos. Amin y Laskin (29) no encontraron relación entre el dolor y el tiempo de intervención, la profundidad ni la angulación del cordal. Bailey y col (27) no encontró relación con el tipo de colgajo ni con la cantidad de hueso eliminado y Fisher y col (5) y Northolt (2) demostraron que el tiempo de intervención no influye en el dolor postoperatorio. No debemos olvidar que los pacientes tienen distinta respuesta al trauma quirúrgico.

Existe controversia sobre el momento en que se debe administrar el antiinflamatorio, habiendo una tendencia a administrarlo antes de que aparezca el dolor (7,28,30), esto es muy lógico pues como hemos comentado anteriormente, sabemos que el dolor alcanza el pico máximo entre las tres y ocho horas después de la intervención por lo que el antiinflamatorio en esos momentos debería haber alcanzado una concentración aceptable en plasma.

CONCLUSIONES

Hay un menor dolor en el grupo de experimentación tratado con corticoides, pero no de forma tan significativa como para justificar su uso rutinario.

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