Carcinoma oral de células escamosas. Parámetros citométricos de interés pronóstico
Oral squamous cell carcinoma. Cytometric parameters of prognostic interest

 

Ramón Saiz Bustillo ⁽¹⁾, Guadalupe Corchero Martín ⁽²⁾, Belén García-Montesinos Perea ⁽³⁾, 
Tomás Gonzalez Terán ⁽²⁾, Sergio Sánchez Santolino ⁽²⁾

(1) Jefe de Servicio del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(2) Médico Residente del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(3) Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). 
Universidad de Cantabria

Correspondencia:
Dr. Ramón Saiz Bustillo
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla:
Avd.Valdecilla s/n C.P.39008
Tel:942202528 - Fax:942202726
E-mail: guacorch@yahoo.es

Recibido: 25-01-2004 Aceptado: 19-02-2005

Saiz-Bustillo R, Corchero-Martín G, García-Montesinos-Perea B, Gonzalez-Terán T, Sánchez-Santolino S. Oral squamous cell carcinoma, cytometric parameters of prognostic interest. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:462-7.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

Objetivos: el presente estudio se realizó para encontrar posibles factores pronósticos del Carcinoma oral de células escamosas puesto que es una enfermedad frecuente (3 - 4 % de los tumores malignos) que origina una gran morbilidad y mortalidad y que justifica cualquier intento que trate de aportar algo para conocer mejor esta patología. Diseño del estudio: hemos realizado un estudio sobre 81 carcinomas orales de células escamosas extraídos del archivo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), tratados con el mismo procedimiento, de los cuales en 67 de ellos se realizó citometría de flujo.
Resultados: No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas entre el índice de proliferación celular y el índice mitótico, la ploidía y la fase S. Así mismo ninguna de las variables citométricas estudiadas ha presentado relación con la aparición de recidiva loco-regional, metástasis a distancia ni con la supervivencia.
Conclusiones: no podemos utilizar éstas variables como factor pronóstico en el carcinoma de células escamosas de la cavidad oral.

Palabras clave: Carcinoma oral de células escamosas, citometría de flujo.

 

ABSTRACT

Objectives: the present study was made in order to find possible prognostic factors in oral squamous cell carcinoma, given that it is a frequent disease (3-4% of all malignant tumors) and is the cause of a high morbidity and mortality which justifies any attempt to contribute something towards the understanding of this pathology.
Study design: 81 oral squamous cell carcinomas, treated with the same procedure, and retrieved from the archive of the Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) were studied. Flow cytometry was carried out on 67 of the samples.
Results: no statistically significant differences were found between the cellular proliferative index and the mitotic index, ploidy and the S-phase factor. Likewise, none of the cytometric variables studied presented any association with the appearance of local relapse, distant metastases or survival.
Conclusions: these variables cannot be used as a prognostic factors in squamous cell carcinomas of the oral cavity.

Keywords: Oral squamous cell carcinoma, flow cytometry.

 

INTRODUCCIÓN

Aproximadamente un 3% de los tumores malignos se origina en la cavidad oral . La mayoría corresponden a carcinomas de células escamosas , y un pequeño porcentaje a tumores malignos de glándulas salivares , enfermedades linforeticulares , tumores óseos, melanomas , sarcomas , tumores malignos odontogénicos y metástasis de tumores de otras localizaciones (1).

El pronóstico (2) de los pacientes con esta patología depende tanto del tamaño, infiltración y localización de la lesión, presencia o ausencia de extensión metastásica y en cierto grado de la diferenciación del tumor. Otra variable predictora del pronóstico parece ser la ploidía tumoral, capaz de ser medida mediante Citometría de flujo, que es una técnica que combina los conocimientos adquiridos de la microespectrofotometría, la producción de anticuerpos monoclonales (3-6) , el desarrollo de los fluorocromos y el procesamiento computarizado de datos , y los utiliza para conocer una serie de parámetros celulares. Surge como un método de medir, de forma objetiva y automatizada, parámetros celulares y de esta forma ayudar al diagnóstico tumoral midiendo el contenido de ADN y por lo tanto reflejando anomalías cromosómicas (7-9), siendo la aneuploidía (10) un parámetro de gran especificidad y sensibilidad. También relaciona el contenido de ADN con el pronóstico (12-18), de forma que un índice de ADN (contenido de ADN de células tumorales en fase G1/contenido de ADN de células euploides en fase G1) distinto de 1 se acompaña de peor pronóstico. Así mismo se podría aplicar esta técnica en la forma de tratar los pacientes ya que en el caso de la quimioterapia y la radioterapia, las alteraciones del ciclo celular que producen se pueden relacionar con la respuesta al tratamiento (19).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han utilizado para este estudio 81 casos diagnosticados de carcinoma oral de células escamosas, excluyendo el cáncer de labio , en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander ), tratados con intención curativa con cirugía y radioterapia. En 67 casos se realizó citometría de flujo, excluyéndose los 14 restantes por no disponer de suficiente material histológico del tumor y/o por presentar un coeficiente de variación mayor de 10.

De todos los casos se dispuso de la pieza de resección tumoral, de la cual se tomaron muestras representativas que fueron fijadas en formol e incluidas en parafina. Se procesaron todos los ganglios aislados de la pieza de resección. Con las secciones rutinarias teñidas con hematoxilina-eosina se tipificaron todos los tumores. Con los datos macro y microscópicos se determinó la clasificación TNM, estableciéndose el estadio patológico. Para citometría de flujo se tiñó el material según el método descrito por Vindelov y Christensen (11). Se utilizó el citómetro de flujo FACScan (Becton Dickinson ), equipado con láser de argón (488-518 nm ), con software Cellfit Cell-cicle Analysis version 2.0.2 .

Las variables citométricas analizadas fueron el índice de ADN, la ploidía , la fracción de la fase S , el índice de proliferación y el coeficiente de variación del pico G0/G1.

El análisis estadístico de los datos obtenidos se realizó mediante el programa estadístico SPSS (Release 5.0.2, 1993 ):

Estadística Descriptiva: media, desviación estándar y valores máximos y mínimos para las variables cuantitativas, y frecuencias y porcentajes para las cualitativas.

Estadística Inferencial: se han utilizado la prueba de T de student, análisis de la varianza (ANOVA) , coeficiente de correlación de Spearman, test de contraste de proporciones, tablas de contingencia según la distribución de chi-2 y test exacto de Fisher.

Análisis de la supervivencia: según el modelo no paramétrico de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank.

Análisis multivariante : mediante el análisis de regresión múltiple de Cox.

RESULTADOS

Categoría clonal:

De los 67 casos analizados , 49 (73,13% sobre el total ) fueron diploides y 18 (26,86 %) aneuploides . De los diploides , 3 fueron peridiploides ; y de los aneuploides , 16 fueron hiperdiploides y 2 tetraploides . No se encontraron diferencias significativas en la distribución de pacientes en función de la edad y sexo respecto a la categoría clonal . Tampoco en relación a la presencia o ausencia de afectación ganglionar ni en cuanto al valor medio del índice mitótico en tumores diploides o aneuploides , ni respecto al tamaño de la tumoración o categoría T.

Indice de proliferación celular :

El índice de proliferación celular medio en el total de casos ha sido de 14,99 ± 8,87, con unos valores extremos entre 4,3 y 39,2. No existen diferencias significativas entre el índice de proliferación celular y la edad , sexo , localización de la lesión o categorías T o N , aunque se agrupe este índice en dos categorías, menos del 25% y más del 25%.

En caso de un índice mitótico menor de 10, el índice de proliferación celular fue de 12,638 (7,216, d.t.) ; mientras que en caso de tumores con índice mitótico igual o superior a 10 fue de 17,744 (10,140 , d.t.) , con p<0,05 y t = 2,1211.

En relación a la categoría clonal , los tumores diploides presentan predominantemente un índice de proliferación celular inferior a 25% (95,65% de tumores diploides) , al contrario que los aneuploides , en los que existe con mayor frecuencia un índice de proliferación mayor de 25%, con p<0,001 y chi-2 = 19,2212.

Fase S:

La fase S media en los tumores estudiados fue de 11,67% ± 8,15% , con unos valores extremos de 3,4 y 38,4 . Agrupando el porcentaje de células en fase S en clases hemos podido observar cómo la mayor frecuencia de casos correspondió a un porcentaje de fase S entre el 5 y 10%.

No encontramos diferencias en la fase S en relación a la edad del paciente , sexo , localización tumoral o categorías T o N.

El índice mitótico medio en los tumores con una fase S menor de 20 fue de 10,708 (9,293 d.t.), mientras que en los tumores con una fase S igual o mayor de 20 fue de 16,860 (13,035 d.t.), sin ser estas diferencias significativas.

En el caso de categoría clonal , sí encontramos diferencias significativas entre la fase S de los tumores diploides y aneuploides , con p<0,001 y chi-2 = 24,16 , de forma que los diploides presentan una fase S menor de 20 en un 95,65% de los casos , mientras que en los aneuploides la fase S es mayor de 20 en un 72,72% . La fase S media en los tumores diploides ha sido de 8,77%+-4,86, mientras que en los aneuploides ha sido de 23,8%+-8,11, con p<0,001 y t = 5,8939 . De igual forma , los tumores con una fracción de fase S menor de 20 presentan exclusivamente un índice de proliferación celular menor al 25%, mientras que los tumores con un índice de proliferación celular superior al 25% presentan en el 100% de lo casos una fracción S elevada , con p<0,001 y chi-2 = 43,6905 . El porcentaje medio de células en fase S en los tumores con un índice de proliferación celular menor de 25% fue de 8,78±4,43 , mientras que en aquellos casos con un índice de proliferación superior al 25% este porcentaje de células en fase S fue de 27,1%±5,67 , con p<0,001 y t = 10,8704.

Ninguna de las variables citométricas estudiadas ha presentado relación ni con la aparición de recidiva loco-regional ni con la posterior aparición de metástasis a distancia ni con la supervivencia.

DISCUSIÓN

El estudio de factores pronósticos en procesos oncológicos tiene gran interés porque permite conocer la historia natural de la enfermedad, posibilita la formación de grupos homogéneos de pacientes en ensayos clínicos y facilita el diseño de ensayos clínicos selectivos. Además explora posibles interacciones entre las variables pronósticas y el tratamiento y permite predecir el pronóstico de los pacientes y explicar las variaciones detectadas en la supervivencia entre grupos. De esta forma, influye en la estrategia terapéutica, mejora la estratificación de los pacientes en estudios aleatorizados y posibilita la comparación de resultados.

En nuestro estudio la citometría de flujo no ha sido una técnica de la que hallamos obtenido unos resultados que nos permitan afirmar que tiene un valor pronóstico fiable, aunque algunos datos tengan cierta significación. Al relacionar la supervivencia con los parámetros obtenidos por citometría de flujo, no hemos encontrado ninguno que aporte datos significativos.

Los resultados obtenidos mediante citometría de flujo son orientativos , pero distan mucho de lo que deberían ser unos datos que nos permitan afirmar que sea una técnica con la que podamos determinar ciertamente cuál es la capacidad agresiva de un carcinoma epidermoide de cavidad oral.

Dependiendo de la localización y extensión del tumor primario y el estado de los ganglios linfáticos, el tratamiento del cáncer de cavidad oral puede ser solamente quirúrgico, exclusivamente mediante radioterapia, o con una combinación de ambas (20,21).

La amplia discrepancia en cuanto al tipo de tratamiento de los tumores de cavidad oral viene expresada en el gran número de protocolos terapéuticos existentes, lo que obliga a una continua necesidad de búsqueda de variables predictoras de su comportamiento.

En tumores de laringe en su localización supraglótica (22) la afectación ganglionar viene asociada a variables como el grado de diferenciación (Broders), con una mayor incidencia de afectación ganglionar en tumores poco diferenciados. Otras variables como el patrón expansivo o la presencia de un infiltrado linfoplasmocitario peritumoral se relacionan con la ausencia de metástasis ganglionares. La presencia de necrosis tumoral, por el contrario, se relaciona a la aparición de ganglios afectos. La reacción estromal y el grado citológico no serían, para estos autores, parámetros útiles en identificar la aparición de afectación ganglionar.

Coincidiendo con estos autores, la existencia de afectación ganglionar, en nuestro caso, se ha encontrado en tumores con importante extensión local, pobremente diferenciados, con infiltrado inflamatorio tumoral ausente o ligero, o presencia de necrosis tumoral.

El valor pronóstico en cuanto a supervivencia y a intervalo libre de enfermedad de la reacción estromal inflamatoria y la invasión del espacio vascular se ha demostrado en tumores de cervix (23). En este estudio, la reacción estromal se presenta como variable pronóstica independiente. Una reacción estromal intensa se relaciona a una menor afectación ganglionar y a una menor recurrencia, siendo más intensa en tumores microinvasivos.

El grado de reacción estromal, en cuanto a tipo de infiltrado, cantidad de éste y necrosis, no se ha relacionado con la supervivencia en tumores de cabeza y cuello en el área orofacial (24). Así, en tumores como el de labio, la composición celular y la intensidad de la reacción estromal tampoco han presentado valor pronóstico.

En los últimos años se han multiplicado los esfuerzos por relacionar el análisis del contenido de ADN y el pronóstico en diversos tumores sólidos.

La esencia del análisis de ADN es la medición del contenido de ADN en gran número de células individuales y la construcción de un histograma representando la distribución, dentro del estudio, de la población celular.

Existen diversos hechos a nivel molecular que determinan el comportamiento de un tumor. La identificación de variables cuantificables a nivel molecular que directa o indirectamente condicionan la biología tumoral puede ayudar al clínico a determinar el estado de riesgo de un paciente y así seleccionar las opciones de tratamiento.

La aneuploidía implica la presencia de una cantidad anormal de material génico y conlleva un pronóstico poco favorable a medida que el índice de ADN aumenta.

Estudios citométricos realizados en tumores de pene señalan como un índice alto de ADN puede indicar un riesgo aumentado de desarrollar progresión de la enfermedad, y de esta forma, estos pacientes serían candidatos a tratamientos más agresivos (25).

La mayoría de los tumores tienen poblaciones celulares aneuploides y aquellos que no superan en mucho la banda diploide tienen mejor pronóstico.

Autores como Janot y colaboradores (26) no han encontrado en la citometría de flujo significación en cuanto el pronóstico en tumores de cabeza y cuello.

En tumores como los de glándula salivar mayor, la aneuploidía se relaciona a márgenes poco definidos por resonancia magnética nuclear, y con un peor pronóstico (27).

Aunque la relación entre ploidía y recurrencia de la enfermedad y la supervivencia no ha sido definitivamente demostrada, en citometría de flujo, una fase S elevada indica una mayor probabilidad de recurrencia en tumores diploides, principalmente en fases tempranas de la enfermedad.

En tumores de mucosa bucal en fases tempranas (tumores T1 y T2), la aneuploidía es el mayor predictor de la agresividad biológica del tumor, por lo que su presencia indicaría la necesidad de una mayor agresividad terapéutica . En estos tumores de mucosa bucal la presencia de aneuploidía conlleva unos índices de recurrencia del 70 %, mientras que en los diploides es próxima al 5 %.

Se ha observado en neoplasias en la región cervical tratadas previamente con radioterapia que las poblaciones aneuploides son más sensibles a la terapéutica (28).

La relación entre la fase S y el pronóstico ha sido observada en sarcomas, de forma que una fase S elevada se asocia a un peor pronóstico (29), aunque no en tumores como el cáncer de esófago.

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