Dirección para correspondencia

Siempre se ha considerado que el objetivo ideal de la terapia periodontal es la regeneración o restitución de los tejidos de soporte perdidos. Sin embargo, el intentar traducir este objetivo, en actuaciones clínicas concretas puede convertirse en una tarea tremendamente compleja y cuyos resultados disten mucho del objetivo inicial.
La intención de este artículo es ofrecer una perspectiva general y actualizada de la regeneración periodontal que permita al clínico situarla dentro de la estrategia de tratamiento oral global. Para ello se revisa: el proceso de curación de la herida periodontal, los diferentes enfoques terapéuticos, la interpretación de los resultados, y por último, los factores que limitan las indicaciones de las técnicas de regeneración periodontal.

Palabras clave: Regeneración periodontal, injertos óseos, reinserción, nueva inserción, derivados de la matriz del esmalte.

The regeneration or restitution of lost supporting tissue has always been considered the ideal objective of periodontal therapy. However, attempts to convert this intention into solid clinical practice can become tremendously complex, the results of which are very different from the original intention.
The aim of this article is to offer an up-to-date, general perspective on periodontal regeneration, orienting the clinician within the global strategy for oral treatment. To this end, we revise the healing process of periodontal injury, the different therapeutic approaches, the interpretation of the results, and finally, limiting factors in periodontal regeneration.

Key words: Periodontal regeneration, bone grafting, reattachment, new attachment, enamel matrix derivative.

La periodontitis conlleva un proceso inflamatorio de origen bacteriano que afecta a los tejidos del periodonto y provoca la destrucción de los tejidos de soporte del diente. Este proceso inflamatorio destructivo en realidad es consecuencia de una interacción no adecuada entre la microflora oral y los mecanismos defensivos del huésped. El objetivo final del tratamiento periodontal buscará mantener los dientes en una situación de salud, función y confort relativo, al mismo tiempo que debe mantener las expectativas estéticas del paciente. Para lograr este objetivo global se necesita de una estrategia terapeútica periodontal planificada en varias fases.

La primera fase del tratamiento consiste en el control de la causa de la enfermedad y su objetivo es detener el proceso de destrucción tisular. Se denomina fase Etiológica, fase Higiénica, o relacionada con la causa. Mediante el control de la placa bacteriana y el control de la flora potencialmente periodontopatógena, busca modular la respuesta inmuno-inflamatoria. Los procedimientos incluyen la instrucción del paciente en hábitos de higiene oral, la eliminación del cálculo dental (supragingival y subgingival) y del cemento radicular contaminado, y la modificación de aquellos factores locales que favorecen el acumulo de placa bacteriana. Digamos que, el objetivo biológico de esta fase de tratamiento es conseguir una superficie radicular lisa, limpia y biocompatible con los tejidos del periodonto.

Una vez controlada la causa, se plantea corregir las secuelas que ha provocado la enfermedad. Esta fase de tratamiento, denominada Correctora o Quirúrgica se centra en el tratamiento de la bolsa periodontal y de los problemas mucogingivales, siendo su objetivo final restablecer una relación dento-gingival lo más favorable posible con el fin de facilitar el control de la higiene por parte del paciente.

La terapeutica quirúrgica se aborda desde dos enfoques distintos: a) La eliminación de la bolsa periodontal mediante procedimientos resectivos. Se fundamenta en el concepto de irreversibilidad de las lesiones y en el significado de la bolsa como reservorio para los patógenos periodontales. b) Se concibe la posibilidad de cerrar el espacio de la bolsa periodontal mediante la reparación de los tejidos periodontales. Son las técnicas quirúrgicas de nueva inserción cuyo objetivo ideal sería la regeneración del soporte periodontal perdido (1).

Por último, una vez controlada la causa y corregidas las secuelas, deberemos evitar la recurrencia de la enfermedad (prevención secundaria). Supone la tercera fase del tratamiento periodontal, también denominada Fase de Mantenimiento o de Tratamiento Periodontal de Soporte.

La regeneración periodontal es una opción en la estrategia del tratamiento periodontal, pero no debemos olvidar que su significado es la reconstrucción de los tejidos perdidos por la enfermedad, por lo tanto, para poder aplicar este tratamiento es imprescindible un control previo de la causa y de la patogénia del proceso destructivo con el fin de obtener una situación clínica más favorable para que los tejidos del periodonto ejerciten su capacidad de regenerarse.

Buena parte de los conocimientos que actualmente tenemos sobre la capacidad de regeneración de los tejidos periodontales provienen de estudios realizados sobre la curación de la herida periodontal.

La cicatrización de las heridas quirúrgicas en la piel o en la mucosa oral, incluyen una serie de procesos biológicos perfectamente controlados, que comienzan con la quimioatracción de células y terminan con la formación y maduración de una nueva matriz extracelular. Esta matriz, es la encargada de conectar los márgenes de la herida, aportando células, vascularización, y restaurando finalmente la zona. Superficialmente, las células epiteliales migran rápidamente desde los márgenes cubriendo el coágulo de fibrina en maduración. En una herida completamente restaurada, el nuevo epitelio forma una barrera de protección que no difiere significativamente en su estructura de la del epitelio original.

La curación de la herida periodontal tras una cirugía a colgajo es un proceso más complejo que el que ocurre en la herida dérmica. En primer lugar, en su cicatrización participan varios tipos de tejidos distintos, que deben estar coordinados entre sí. Las dos partes de la herida poseen unas características completamente distintas, el colgajo de tejidos blandos se posiciona sobre un tejido duro, la raíz, con una superficie avascular y a veces contaminada con productos tóxicos y bacterias. Y todo este proceso debe realizarse en una situación transgingival, expuesta a un medio especialmente séptico como es la cavidad oral. Por lo tanto, el proceso de cicatrización de la herida periodontal tiene un gran mérito desde el punto de vista biológico (Figura 1).

Actualmente, nuestro modelo de curación periodontal se basa en la hipótesis de Melcher (2), quien propuso que la naturaleza de la unión que se establece entre el diente y los tejidos del periodonto depende del origen de las células (epitelio, conectivo gingival, hueso alveolar o ligamento periodontal) que repueblan la zona de la herida, y que las únicas que conseguirían la verdadera regeneración periodontal completa serían células provenientes del ligamento periodontal y células perivasculares óseas (3).

La forma de curación más habitual de la herida periodontal se caracteriza fundamentalmente por la epitelización de la cara interna del colgajo que contacta con la superficie radicular, formandose la denominada unión epitelial larga. Más apicalmente, la maduración del tejido conectivo reestablece la inserción conectiva, y en la porción más profunda de la herida es posible detectar cierta cantidad de recuperación de la arquitectura ósea y del ligamento periodontal (4,5).

Desde el punto de vista de la función y de la estructura morfológica de los tejidos formados en el proceso de la curación, podemos hablar de fenómenos de reparación o de regeneración. En la regeneración, la curación ocurre mediante la restitución integra de la función y arquitectura de los tejidos periodontales que se habían perdido. Sin embargo, en la reparación ocurre el emplazamiento de un tejido que no permite la restauración funcional ni morfológica original del periodonto, considerándose como una cicatriz no funcional. De esta manera, la unión epitelial larga se interpreta como reparación pues no hay restauración de la arquitectura tisular periodontal, sino un epitelio largo que funcionalmente actúa únicamente como sellado del medio interno. Otras posibilidades de reparación, aunque menos frecuentes en el ser humano, son la adhesión del tejido conectivo con reabsorción radicular, y la anquilosis radicular por crecimiento óseo y reabsorción radicular (Figura 2).

También se manejan en la bibliografía los términos de reinserción y nueva inserción. Se denomina reinserción a la unión entre dos partes de un tejido previamente separadas, bien debido a una herida periodontal o al proceso destructivo de la periodontitis. Ocurre cuando en una superficie radicular todavía persiste tejido viable del ligamento periodontal de manera que en la curación este tejido es capaz de unirse con las fibras periodontales del lado opuesto de la herida. Este fenómeno puede darse durante la curación de las zonas más profundas de la bolsa periodontal. Por el contrario, se habla de nueva inserción cuando esta reunión de tejidos (epitelio y/o conectivo) se produce en una zona de la superficie radicular, previamente afectada por la periodontitis, y sin restos viables de tejido periodontal (6).

Por lo tanto, la regeneración periodontal (RP) supondría una recuperación completa de los tejidos del periodonto en altura y función, es decir, la formación de hueso alveolar, una nueva inserción conectiva mediante fibras de colágeno funcionalmente orientadas sobre cemento de nueva formación. Sin embargo, cuando hablamos de regeneración periodontal solemos referirnos a una regeneración parcial (en altura) del periodonto.

A nivel celular, la RP es un proceso complejo que requiere la coordinación entre la proliferación, diferenciación y desarrollo de varios tipos de células. Durante el desarrollo del diente las células madre periodontales se originan de las células del folículo dental, y son capaces de diferenciarse para formar cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. Algunas de estas células madre permanecen en el ligamento periodontal después que el diente acabe su desarrollo. Durante la curación de la herida periodontal estas células madre junto con aquellas localizadas en la región perivascular del hueso alveolar, son estimuladas a proliferar, migrar dentro del defecto y diferenciarse para formar nuevos cementoblastos, fibroblastos del ligamento periodontal y osteoblastos. Todo este proceso debe realizarse perfectamente sincronizado para que resulte en un nuevo aparato de soporte periodontal (2).

La bibliografía demuestra que las posibilidades de RP son mayores en bolsas periodontales infraóseas, también denominados defectos verticales o intraóseos. Parece que la relación espacial que se establece entre la pared ósea del defecto y la superficie radicular es el factor fundamental para el éxito de la regeneración ya que permite, la estabilidad espacial de la zona de la herida durante el periodo de curación, y la proximidad de fuentes tisulares y vasculares de células madre.

La RP implica la recuperación de la arquitectura tisular perdida, por lo tanto, la única manera de verificarla y cuantificarla con exactitud es mediante valoración histológica. Por razones éticas no es un sistema de medición que sea posible aplicar a nivel clínico. Una vez los estudios experimentales en animales y humanos han demostrado que una determinada técnica es capaz de conseguir regeneración, se aceptan otros medios para medir los resultados como la medición clínica, la radiografía intraoral o la reentrada quirúrgica.

La medición clínica utiliza el sondaje periodontal para registrar el nivel clínico de inserción, es decir la distancia entre la unión amelocementaria a la punta de la sonda periodontal introducida en el surco gingival (6). Es un parámetro frecuentemente utilizado, sin embargo, es una medición poco exacta ya que está influenciada por factores como la angulación, grosor y presión ejercida en la sonda, o el grado de inflamación de la encía. Aunque deseable, la ganancia en el nivel de inserción clínico no implica necesariamente nueva inserción ni regeneración periodontal. Recordemos que tanto la desinflamación tisular, como la formación de la unión epitelial larga, el reestablecimiento de la inserción conectiva, o el aumento del relleno óseo, también consiguen ganancias en el nivel de inserción clínico.

La reentrada quirúrgica es el único método clínico que valora con exactitud el relleno óseo, pero por motivos obvios no es posible usarla de forma rutinaria. Su alternativa es el sondaje óseo realizado con anestesia local, que ha mostrado una exactitud comparable a la reentrada quirúrgica. Pero tampoco la reentrada quirúrgica o el sondaje óseo aseguran que se haya producido verdadera RP; algunos estudios histológicos han mostrado que el nuevo hueso formado puede estar separado de la superficie radicular por una unión epitelial larga lo que implicaría reparación periodontal (5, 7).

Por último, las radiografía estandarizadas dan una información cuantitativa del relleno óseo producido pero tampoco aportan información acerca de la naturaleza de la inserción entre el superficie radicular y el hueso neoformado. Como señaló Friedman en 1958, el incremento del grosor de las trabéculas que delimitan los espacios medulares y la deposición sobre estas de una capa ósea densa aparecerá en la radiografía postoperatoria como una regeneración coronal de hueso (8). Por estas razones, y a pesar de la espectacularidad de las imágenes radiográficas que suelen emplearse para avalar la obtención de regeneración, debemos tener en cuenta que la técnica radiográfica es sensible a los cambios de densidad pero poco específica, por lo que su fiabilidad es menor que la medición clínica o la reentrada quirúrgica (Figura 3).

A lo largo de la historia se han realizado distintos enfoques para obtener RP, seguidamente se realiza una revisión de las técnicas quirúrgicas que se han empleado, subrayando la estrategia fisiológica en la que están basadas.

- Tratamiento conservador (desbridamiento)

Estudios tempranos observaron que el relleno óseo era posible con tratamiento de raspado y alisado radicular y un seguimiento muy estricto de la higiene (9). Este tipo de técnicas están basadas en el principio de que una superficie radicular biocompatible y un control estricto de la higiene favorecerán el desarrollo de la capacidad innata de regeneración que poseen los tejidos periodontales (Figura 4).

El epitelio es el tejido que posee en sus células la mayor velocidad de crecimiento y desplazamiento, siendo más rápido en llegar y colonizar la herida que otros tejidos internos. Con esta idea se propuso mediante cirugía aumentar la distancia que debería recorrer las células epiteliales, permitiendo al tejido conectivo, más lento, alcanzar primero la superficie radicular.

Con esta filosofía podríamos englobar numerosos técnicas quirúrgicas que incluirían los procedimientos de desbridamiento a colgajo (incluidas las técnicas de Nueva Inserción), los colgajos posicionados coronalmente para la exclusión epitelial y las técnicas de denudación interdental.

Especial atención merece el artículo publicado por Prichard en 1957 para el tratamiento de la bolsa infraósea (10). Es el primer autor que centra la atención en la morfología ósea del defecto, y en la importancia de su cuidadoso desbridamiento. Considera la regeneración ósea un objetivo concreto y previsible del tratamiento, siempre y cuando se realice con una cuidadosa selección de los casos según la morfología ósea del defecto.

En general, los resultados de los estudios publicados que utilizan este tipo de técnicas quirúrgicas para RP son poco claros (9, 11, 12). Sin embargo, son numerosos los estudios que han empleado estas técnicas de desbridamiento como control frente a otras terapias regenerativas. En un trabajo de revisión de Lang y colaboradores (13), se ha calculado una ganancia media en el nivel de inserción clínico de 1.78 mm. y de 1.55 mm. en el relleno óseo, y se destaca el efecto que tiene sobre ambos parámetros el cumplimiento de un estricto protocolo de control de placa postquirúrgico por parte del profesional.

La información que aportan todos estos estudios, viene a subrayar la importancia de conseguir una situación clínica sin inflamación y del seguimiento de un estricto control de la placa bacteriana (situación de salud periodontal mantenida), para que los tejidos periodontales alcancen una situación ideal para desarrollar al completo su capacidad de regenerarse.

- Acondicionadores radiculares

La superficie radicular que ha quedado expuesta al ambiente de una bolsa periodontal o a la cavidad oral presenta bacterias, toxinas bacterianas o incluso alteraciones en su mineralización. En estas circunstancias, la superficie radicular es un substrato poco adecuado para la adhesión del coágulo de fibrina, y su maduración queda retardada por un exceso de la respuesta inflamatoria. Se pensó que el empleo de acondicionadores de la superficie radicular ayudaba al desbridamiento a conseguir un substrato biológicamente más compatible. Al tratar la superficie radicular con ácidos se obtendría un efecto descontaminante sobre las toxinas bacterianas, y además se expondrían las fibras de colágena de la matriz radicular, facilitandose la inserción y favoreciendo la acción de las células capaces de conseguir la regeneración.Con este objetivo se han empleado como acondicionadores radiculares el ácido cítrico, EDTA y tetraciclinas.

Los resultados de estudios histológicos en humanos han sido contradictorios y frente a 4 estudios que han mostrado que tras el tratamiento con ácido cítrico es posible una nueva inserción conectiva, cementogénesis y la formación de nuevo hueso, hay otros 4 estudios que no han encontrado ningún efecto. Respecto a los estudios que valoran el efecto a nivel clínico del empleo de ácido cítrico, EDTA o tetraciclinas, los resultados son muy variables e incluso contradictorios. Así, frente a trabajos que observan una ganancia de inserción clínica superior a los 3 mm, otros tan solo detectan una mejora de 0.5 mm.; y salvo un único trabajo el resto no consiguen diferencias significativas con respecto al grupo control (14).

Una revisión sistemática reciente sobre la bibliografía publicada, concluye que hasta la fecha, la evidencia sugiere que el empleo de estos agentes químicos no tiene beneficios clínicos significativos para el paciente en lo que respecta a la reducción de la profundidad de sondaje o a la ganancia en el nivel clínico de inserción (15).

Durante casi 50 años se centró la atención de los investigadores en la regeneración ósea, se pensó que constituía un prerrequisito para la formación de nueva inserción, la formación de nuevo hueso induciría a la formación de nuevo cemento y ligamento periodontal (16). Bajo esta premisa se han empleado diferentes tipos de injertos óseos y de otros materiales, que de acuerdo a su origen se han clasificado en autoinjertos (obtenido del mismo paciente), aloinjertos (misma especie pero diferente individuo), xenoinertos (diferente especie) e injertos aloplásticos (materiales sintéticos o cuerpo extraño inerte). Dependiendo de su acción sobre el hueso se les atribuye capacidad osteogénica, osteoinductiva u osteoconductora.

Los únicos materiales que han demostrado ser osteogénicos, es decir, que poseen células óseas vivas capaces de crear nuevo hueso, son los injertos de hueso fresco esponjoso de la cresta iliaca y el injerto óseo intraoral. Los autoinjertos de cresta iliaca incluso han mostrado ser capaces de conseguir regeneración supracrestal. Sus inconvenientes de crear un segundo campo quirúrgico y la posibilidad de provocar reabsorción radicular y anquilosis, han limitado su empleo en la práctica diaria.

Los autoinjeros de hueso de origen intraoral se obtienen a partir de zonas edéntulas, de la tuberosidad, de exóstosis y de alvéolos postexodoncia. Los estudios clínicos sugieren que el empleo de estos injertos mejoran el relleno óseo frente al tratamiento convencional (desbridamiento), y que las diferencias en los resultados parecen depender de la morfología del defecto y del tipo de hueso donante. Aunque es considerado por algunos autores el "gold estándar" como material de injerto periodontal, lo limitado de su disponibilidad y el tiempo empleado para su obtención han estimulado la búsqueda de otros materiales.

Frente a las limitaciones de los anteriores, los aloinjertos óseos de hueso liofilizado y de hueso desmineralizado liofilizado provenientes de cadáver, tienen la ventaja de que disponemos de cantidad ilimitada material, y que los riesgos de transmisión de enfermedades son mínimos , el riesgo de transmisión del VIH en una determinada marca de hueso liofilizado desmineralizado tras los procesos de selección y procesamiento adecuados ha sido calculado de 1 en 2.8 billones (17). A estos materiales, se les ha considerado osteoinductores, es decir, tienen la capacidad de inducir la formación de hueso estimulando la maduración de las células indiferenciadas del mesénquima a preosteoblastos y osteoblastos formadores (Figura 5).

La principal razón para su desmineralización se basa en los estudios de Urist, que sugerían que la desmineralización del hueso liofilizado permitiría la exposición de proteínas morfogéneticas óseas, polipéptidos que inducirían a las células troncales pluripotenciales a diferenciarse en osteoblastos (18). Sin embargo, se ha comprobado que esta capacidad osteoinductora depende de la características del donante, especialmente de su edad, y del grado de desmineralización, de manera que, dependiendo del banco de hueso e incluso del lote, la capacidad para inducir la formación hueso pueda variar e incluso no existir.

Los resultados de los trabajos publicados indican que tras el empleo de injertos óseos cabe esperar un relleno óseo significativo frente al tratamiento de desbridamiento, pudiendo obtenerse una media del relleno del defecto que oscila entre el 60% y el 65% (19). Respecto a los hallazgos histológicos, se ha descrito cierto grado de regeneración tras el uso de autoinjertos y de hueso liofilizado desmineralizado, mientras en otros estudios, se ha detectado que aunque existe formación de nuevo cemento las fibras del ligamento no está funcionalmente orientadas, o incluso se ha observado que entre el hueso nuevamente formado y la superficie radicular hay interpuesto un epitelio largo de unión (5, 7).

Respecto al resto de materiales, su uso se ha justificado por su potencial de osteoconducción; su estructura y composición química le darían la capacidad de facilitar la formación de nuevo hueso a partir del existente en las paredes del defecto al actuar como armazón de crecimiento. En este apartado se incluyen los xenoinjertos, hueso de origen animal, normalmente bovino, tratado químicamente para eliminar su componente orgánico pero manteniendo una arquitectura trabecular que es similar al hueso humano; y todos los materiales aloplásticos reflejados en la Tabla 1.

En estudios clínicos controlados sobre tratamiento de defectos intraóseos y lesiones de furca, los materiales sintéticos han mostrado mejores resultados en el nivel de inserción que con tratamiento de desbridamiento, y resultados similares a los obtenidos con injertos óseos (19). Sin embargo, desde el punto de vista histológico actuarían casi exclusivamente como relleno, los fragmentos de material aparecen encapsulados por el tejido conectivo, observandose poco relleno óseo y regeneración periodontal muy limitada.

- Regeneración Tisular Guiada

En el trabajo publicado en 1976, Melcher hace una serie de reflexiones acerca de las técnicas de injerto (2). Según este autor, la hipótesis de Hiatt y colaboradores planteaba un enfoque parcial al limitarse solo a la regeneración ósea (16). Para Melcher, la regeneración del ligamento periodontal era una cuestión primordial ya que es el tejido que da continuidad entre el hueso y el cemento, y además contiene células que pueden sintetizar y remodelar los tres tejidos de origen mesenquimal que constituyen el periodonto.

Posteriormente, se diseñaron estudios con modelos experimentales en animales, que permitían aislar el efecto que los diferentes tejidos que constituyen el periodonto tienen en el proceso de curación de la herida periodontal (20).

Se observó que la migración apical del epitelio provocaba la reepitelización de la herida y esta circunstancia impedía la formación de la inserción conectiva. Sin embargo, la reepitelización también tenía su efecto positivo ya que evitaba la reabsorción radicular, que era la respuesta observada cuando el tejido de granulación (originado en el conectivo gingival o en el hueso alveolar) era el primero en alcanzar la superficie de la raíz. Las únicas células que demostraron capacidad para formar nueva inserción eran las originarias del ligamento periodontal.

De estos estudios experimentales los investigadores obtuvieron 2 conclusiones fundamentales:1) Las células que repueblan el área de la herida adyacente a la raíz determina el tipo de tejido neoformado en la interfase de tejidos blandos y duros del periodonto. 2) El resultado de la curación viene determinado por la forma y tamaño de la herida, es decir, la distancia existente entre los diversos tejidos que componen la periferia de la herida y la superficie de la raíz.

En base a estas dos hipótesis se estableció el principio de exclusión celular de la Regeneración Tisular Guiada (RTG). Tal como reflejan Nyman y colaboradores en el primer trabajo que confirmó histológicamente en humanos la validez de la RTG, "solo conseguiremos que se manifieste la capacidad de las células del ligamento periodontal de formar nueva inserción, si podemos evitar que las células epiteliales, conectivas y óseas ocupen la parte de la herida adyacente a la superficie radicular durante las fases iniciales de cicatrización" (7). Por lo tanto la RTG pretende aislar la herida ósea perirradicular del resto de tejidos (epitelio, conectivo y periostio) para favorecer que sean las células originadas en el ligamento periodontal las que repueblen el coágulo de sangre que se forma por debajo, entre el hueso alveolar y la superficie radicular. La manera de conseguir esta exclusión celular es interponiendo una barrera física (membrana), y a esta técnica quirúrgica se la denominó Regeneración Tisular Guiada (RTG) (Figura 6).

Como membranas se han empleado diferentes materiales de barrera tanto no reabsorbibles como bioreabsorbibles. Entre los primeros, se han utilizado membranas de metil-celulosa (filtros Millipore), de politetrafluoretileno (Teflón-PTFE), y de politetrafluoretileno expandido (PTFEe). Como membranas bioreabsorbibles se han empleado de muy distintos materiales: colágeno de origen humano y animal, fascia-lata liofilizada, injertos de duramadre, poliglactín 910, ácido poliglicólico, ácido poliláctico, poliortoester, poliuretano y polyhidroxibutirato.

- Membranas no reabsorvibles

Las membranas de politetrafluoretileno expandido (PTFEe) han sido las más estudiadas, siendo en la actualidad el patrón de oro (Gold Standard) para comparar con otras técnica de RP. En la bibliografía encontramos numerosos estudios tanto histológicos como clínicos que demuestran su capacidad de RP en defectos intraóseos y en lesiones de furcación I y II (21, 22). Los resultados de estudios clínicos señalan que con técnicas de RTG en defectos intraóseos se pueden conseguir mejores resultados que con el desbridamiento quirúrgico, obteniéndose mejoras en el nivel de inserción clínico (3 – 6 mm.), en el nivel óseo (2,4 – 4,8 mm,) e importantes reducciones en la profundidad de sondaje (3,5 – 6 mm.). En el caso de lesiones de furca I y II, los resultados destacan una clara diferencia a favor de la RTG, sin embargo, en lesiones II de molares superiores y lesiones de furca III, los resultados no encuentran diferencias con respecto al tratamiento convencional de desbridamiento (19).

A pesar de estos resultados, su utilización en clínica para RP ha descendido bastante, ya que es una técnica que requiere de una segunda cirugía para la extracción de la membrana, su efectividad es muy sensible al manejo quirúrgico y este es bastante complicado, y a que existe un riesgo importante de exposición e infección de la membrana. Actualmente este tipo de membranas son empleadas con refuerzo de tiras de titanio con el fin de mantener mejor el espacio, y su empleo se indica, sobretodo, para regeneración ósea guiada en casos de necesidad de aumento de cresta ósea previo a la colocación de implantes dentales.

- Membranas bioreabsorbibles

Para muchos clínicos este tipo de membranas ha remplazado el uso rutinario de las membranas de PTFEe. En general, los resultados publicados en cuanto a la capacidad de RP son muy parecidos a los obtenidos con las membranas no reabsorbibles, tanto desde la histología como de los parámetros clínicos estudiados. Por otra parte, su manejo clínico es más sencillo, sobretodo porque se evita una segunda cirugía, aunque también parece cierto que el riesgo de exposición de la membrana es menor.

- Técnicas mixtas: de RTG con injertos óseos

En un intento por mejorar los resultados en la RTG se han aplicado diversas técnicas quirúrgicas que utilizan membranas junto con injertos óseos u otros materiales de relleno de forma combinada. En la bibliografía se encuentran multitud de trabajos que estudian combinaciones muy diversas de materiales y tipos de membranas. Probablemente la información más clara sobre los resultados de estas técnicas se obtengan de la revisión sistemática realizada en el 2003 por Murphy (23). En este trabajo se revisan los datos de estudios publicados realizados únicamente en humanos. En sus conclusiones señalan, que en defectos de furcación se obtienen mejores resultados con el uso combinado de un material para aumento óseo y membrana, pero en el resto de defectos óseos los resultados son similares entre el uso exclusivo de membrana o de técnica combinada.

Por último, cabe destacar el meta-análisis realizado por el Grupo Cochrane de Salud Oral (24). Su objetivo es comparar la eficacia de la RTG en el tratamiento de los defectos infraóseos periodontales con el estándar del tratamiento periodontal quirúrgico "open flap debridement". La revisión del Grupo Cochrane solo incluyó 11 estudios que cumplían los estrictos criterios de inclusión. A nivel clínico concluyen que los resultados tras la RTG son tan altamente variables que cuestionan la evidencia de un beneficio clínico consistente y apreciable que "valga la pena". Por otro lado también manifiesta, que no hay datos para responder a cuestiones tan importantes como son los efectos adversos del tratamiento, la evaluación de la opinión del paciente ante este tratamiento, o los efectos de la terapia sobre resultados tan transcendentes como es la pérdida de dientes.

En los últimos años la investigación se ha centrado en la aplicación de la ingeniería biomédica a la RP, especialmente con la utilización de mediadores biológicos que intentan imitar los procesos naturales que ocurren en la regeneración espontánea. Se ha trabajado con factores de crecimiento celular, como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento "Insulin-Like"(IGF), y con factores de diferenciación celular, en especial con proteínas morfogenéticas del hueso (BMP). El objetivo de estos nuevos enfoques en la terapeutica regenerativa sería el de seleccionar y mejorar la repoblación celular durante la curación de la herida periodontal.

Desde esta prespectiva, las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) ha mostrado su capacidad para inducir RP (figura 7).

- Derivados de la matriz del esmalte

Durante el desarrollo de la raíz, la vaina epitelial de Hertwig deposita proteínas de la matriz del esmalte sobre la superficie de la dentina recien formada, estas proteínas son las que estimulan la diferenciación de las células mesenquimales a cementoblastos para que estos formen el cemento radicular, una vez se ha formado la capa de nuevo cemento las fibras de colágena del ligamento periodontal se insertan a él. El derivado de la matiz del esmalte (DME) está constituido por un extracto de proteínas obtenidas a partir del diente de cerdo en desarrollo, la mayor parte son amelogeninas, pero también se han identificado ameloblastina y enamelina.

Se supone que el mecanismo de acción de estas proteínas se efectúa por su estímulo sobre las células madre del periodonto quienes pondrían en marcha el proceso que ocurre durante el desarrollo natural de la raíz dentaria. Estudios realizados "in vitro" en células provenientes del ligamento periodontal, en cementoblastos y en osteoblastos, han demostrado que estas proteínas son capaces de estimular su capacidad de producir proteínas y la proliferación celular (25).

En estudios histológicos realizados tanto en animales como en humanos, se ha demostrado que los DME son capaces de regenerar cemento acelular y hueso (26). Desde el punto de vista clínico, las principales ventajas de esta técnica radican en su fácil manejo clínico y en la buena tolerancia por parte de la encía durante el período de cicatrización postcirugía (Figura 7).

Como en el caso de la RTG, el Grupo Cochrane de Salud Oral realizó un meta-análisis con el objetivo de probar la eficacia del derivado de la matriz del esmalte para el tratamiento de defectos intraóseos (27). Nuevamente, solo encontraron 10 trabajos que reunieran los criterios de selección. Los revisores concluyen que comparado con el desbridamiento quirúrgico, el derivado de matriz del esmalte mostró mejorías estadísticamente significativas en el nivel de inserción (1.3 mm) y en la reducción de profundidad de bolsa (1 mm), aunque desde su utilidad clínica estas mejorías pueden ser discutibles. Respecto a su comparación con la RTG no se pudieron encontrar pruebas de diferencias importantes.

Los autores señalan que debemos ser muy cautelosos con respeto a la posible extrapolación de los hallazgos de la revisión a una población más general ya que:

- Los tratamientos fueron realizados por odontólogos clínicos muy experimentados.

- En algunos ensayos los pacientes fumadores fueron excluidos.

- Se han empleados protocolos de mantenimiento muy estrictos que generalmente no se aplican en situaciones clínicas de rutina.

- La heterogeneidad de resultados indica que aún dentro de estas condiciones óptimas los resultados de los tratamientos son altamente variables.

Y por último, los datos no explican el origen de esta variabilidad, por lo que no es posible definir la selección óptima del paciente, los aspectos clínicos de la indicación del tratamiento o la estrategia del mantenimiento.

Uno de los enfoques más interesentes para el clínico práctico son los "diagramas de influencia", estos esquematizan los hallazgos de los diferentes estudios respecto a los factores implicados en los resultados de un tratamientos, y sirven de orientación en la toma de decisiones clínicas. La figura 8 muestra el diagrama de influencia elaborado a partir de los datos publicados acerca de los factores relacionados con el tratamiento de los defectos óseos periodontales (28). Nuestra intención al mostrarlo es transmitir al lector la complejidad que conlleva intentar adoptar nuestra toma de decisiones a todas las circunstancias que se han relacionado con los resultados. Sin embargo, hay factores identificados como primarios (primera línea de globos; contaminación bacteriana, potencial innato de cicatrización, características locales y técnica quirúrgica) cuya influencia en el tratamiento de los defectos intraóseos parece clara.

El mal control de placa bacteriana por parte del paciente así como el imcumplimiento de las visitas de mantenimiento, son factores determinantes en los resultados del tratamiento periodontal y por tanto puede provocar una disminución en la formación de nueva inserción y tejido óseo (9). Esta afirmación viene avalada por multitud de estudios publicados, los autores coinciden en señalar que la acumulación de placa de novo provoca la recidiva de la enfermedad periodontal, inclusive cuando se ha conseguido un aumento significativo del nivel de inserción con el tratamiento.

Puesto que el proceso de cicatrización es una secuencia estructurada, cualquier alteración de alguno de sus pasos tendría el potencial de variar el resultado del tratamiento. Los estudios tienden a considerar como motivo de exclusión la diabetes y cualquiera otra enfermedad sistémica que pudiera implicar una alteración en la capacidad de cicatrización imnata del individuo.

En opinión de algunos autores el hábito tabáquico es motivo de exclusión en RP, se ha demostrado claramente que el hábito de fumar es un factor de riesgo mayor no solo para la progresión de la periodontitis, sino también en los resultados adversos del tratamiento (29).

Entre los factores locales que pueden influir en el resultado de las terapias regenerativas, la oclusión y la morfología del defecto óseo han sido los más estudiados.

El control oclusal y la estabilización del diente estarían indicados en el caso de dientes hipermóviles que van a recibir tratamiento de RP, no obstante, puesto que la influencia de la movilidad dental sobre la regeneración periodontal permanece no definida, los procedimientos empleados para la estabilización deberán ser poco invasivos y provocar una pérdida mínima de la estructura dental (28).

Las características morfológicas del defecto óseo han sido los factores locales más estudiados en la RP. La profundidad total del defecto y el ángulo de la pared ósea respecto a la raíz son las variables que de una forma más constante se han relacionado con la cantidad de relleno óseo obtenido. Ya en 1949, Goldam HM apuntaba que uno de los factores que determinaban el resultado del curetage gingival para el tratamiento de la bolsas intraóseas era el tipo de defecto óseo. De manera que, cuanto más estrecho es un defecto óseo más pequeña sería el área a cicatrizar y mejor estabilidad de la herida durante la curación; y por el contrario, cuanto más ancho, mayor posibilidad de desplazarse el coagulo y por lo tanto mayor riesgo de infección secundaria. Posteriormente, Prichard señala que el criterio diagnóstico más importante para obtener un resultado favorable, es la presencia de un defecto óseo de 3 paredes. Gottlow y cols. (21), señalan de forma explícita que la regeneración del hueso alveolar está casi restringida a aquellas localizaciones donde había un defecto óseo angular. Los trabajos de Cortellini (30) reafirman la importancia de este factor local, indicando que "la morfología del defecto juega un papel principal en la respuesta de curación de la RTG en los defectos intraóseos".

El manejo quirúrgico de los tejidos, también se ha relacionado con el éxito de la terapia de RP. Seguramente es el factor más difícil de valorar. Es normal que cuando se introduce un nuevo procedimiento, la técnica en sí sea considerada un determinante crítico de los resultados clínicos. Pero aún habiéndose establecido los criterios técnicos de un procedimiento quirúrgico, la habilidad de cada operador es diferente, y esto implica factores subjetivos de muy difícil valoración.

Está claro que como clínicos esperamos que la investigación médica nos proporcione resultados útiles y concretos que revelen la certeza del efecto de un procedimiento en cualquiera de nuestros pacientes. Desgraciadamente, la evidencia rigurosa y científica que se deriva de procedimientos como el meta-análisis solo refleja el grado de certeza, a menudo estrecho, acerca de la magnitud del efecto global sobre el paciente "promedio" de la población estudiada. Hemos de tener en cuenta que estamos en un momento en que la toma de decisiones clínicas comienza a estar claramente determinada por las predecibilidad de resultados que podamos ofrecer a nuestros pacientes así como por consideraciones de coste-beneficio (eficiencia). Y en esta situación, sin dudar de la eficacia del principio biológico, la evidencia disponible acerca de la efectividad de las técnicas regenerativas parece indicar que el éxito está más determinado por el paciente que por el procedimiento empleado.

Las características del paciente ideal para la aplicación de las técnicas de regeneración se podrían concretar en: paciente que en el pasado ha demostrado un cumplimiento del tratamiento adecuado y técnicas de control de placa efectivas, no fumador, emocionalmente estable y que está preparado para aceptar un compromiso de tiempo, dinero y energía (27, 29). En cuanto a la situación clínica ideal: defectos óseos localizados (verticales, estrechos, de tres paredes), con buena respuesta clínica a la fase inicial del tratamiento, en los que una terapia de RP mejoraría el pronóstico periodontal del diente. Con respecto a la técnica de RP: todas tienen limitaciones, quizás señalar que en zonas anteriores o de gran compromiso estético es preferible aplicar técnicas que sean lo más respetuosas posible con las condiciones de la encía.

En los últimos diez años el plan de tratamiento periodontal está cambiando de forma drástica con la aceptación de los implantes dentales como una opción válida para reemplazar dientes a largo plazo. Es por ello que el clínico debe plantearse el valor estratégico del diente, su pronóstico periodontal a largo plazo, y el beneficio que pueda aportar la RP en el diente. Por otra parte, es cierto que con los nuevos enfoques en la terapeutica de RP la complejidad que conlleva el tratamiento de RP se va reduciendo cada vez más. Por lo tanto, debemos confiar en el futuro de las investigaciones sobre nuevas terapias de RP, que sin duda, aportarán conocimientos de mucha utilidad a la práctica clínica con nuestros pacientes.

1. Caffese R, Watchtel HC. Surgical periodontal therapy. En Proceedings of 1st European Workshop on Periodontology; 1989. p. 159        [ Links ]

2. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. Journal of Periodontology 1976;47:2256-60        [ Links ]

3. Melcher AH, McCulloch CAG, Cheong T, Nemeth E, Sigha A. Cells from bone synthesize cementum-like and bone-like tissue in vitro and may migrate into periodontal ligament in vivo. Journal of Periodontal Research 1987; 22:246-7        [ Links ]

4. Caton J, Zander HA. Osseous repair of an intrabony pocket without new attachment of connective tissue. J Clin Periodontol 1976;3:54-8.        [ Links ]

5. Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol 1979;50:333-44        [ Links ]

6. Glossary of periodontal terms 4th Edition. The American Academy of Periodontology 2001.        [ Links ]

7. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:290-6        [ Links ]

8. Friedman N. Periodontal osseous surgery: Osteoplasty and osteotomy. J Periodontol 1955;26:257-69        [ Links ]

9. Rosling B, Nyman S, Lindhe J, Jern B. The healing potential of the periodontal tissues following different techniques of periodontal surgery in plaque-free dentitions. A 2-year clinical study. J Clin Periodontol 1976;3:233-50.        [ Links ]

10. Prichard J. The infrabony technique as a predictable procedure. J Periodontol 1957;28:202-16        [ Links ]

11. Proestakis G, Bratthall G, Söderholm G, Kullendorff B, Gröndahl K, Rohlin M, Attström R. Gingivectomy versus flap surgery: the effect of treatment of infrabony defects. A clinical and radiographic study. Journal of Clinical Periodontology 1992;19:497-508        [ Links ]

12. Renvert S, Nilvéus R, Egelberg J. Healing after treatment of periodontal intraosseous defects. V. Effect of root planning versus surgery. Journal of Clinical Periodontology 1985;12:619-29        [ Links ]

13. Lang NP. Focus on intrabony defects- conservative therapy. Periodontology 2000. 2000;22:51-8        [ Links ]

14. Darhous MS, ZahranF, Ragy N. Bacteriological and clinical assessment of tetracycline as root conditioning in adjunct to periodontal surgery. Egypt Dent Journal 1995; 41:1167-78        [ Links ]

15. Mariotti A. Efficacy of chemical root surface modifiers in the treatment of periodontal disease. A systematic review. Annals of Periodontology 2003;8:205-26        [ Links ]

16. Hiatt WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ. The induction of new bone and cementum formation. IV. Microscopic examination of the periodontium following human bone and marrow allograft, autograft and non-graft periodontal regenerative procedures. Journal of Periodontology 1978; 49:495-512        [ Links ]

17. Nasr HF, Aichelmann-Reidy ME, Yukna RA. Bone and bone substitutes. Periodontology 2000 1999;19:74-86        [ Links ]

18. Urist MR, Sato K, Brownell AG, Malinin TI, Lietze A, Huo YK, et al. Human bone morphogenetic protein (hBMP). Proc Soc Exp Biol. Med 1983;173:94.        [ Links ]

19. Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Annals of Periodontology 1996;1:621-66        [ Links ]

20. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982;9:157-65        [ Links ]

21. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennstrom J. New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J Clin Periodontol 1986;13:604-16.        [ Links ]

22. Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human infrabony. II. Re-entry procedures and bone measures. J Periodontol 1993;64:261.        [ Links ]

23. Murphy KG, Gunsolley JC. Guided tissue regeneration for the treatment of periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8:266-302        [ Links ]

24. Needleman IG, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ, Worthinton HV. Guided Tissue regeneration for periodontal infra-bony defects (Cochrane Review). The Cochrane Library. Oxford: Update software, 2001        [ Links ]

25. Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D, Hammarstrom L, Somerman M. In vitro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 1997;24:685-92        [ Links ]

26. Yukna RA, Mellonig JT. Histologic evaluation of periodontal healing in humans following regenerative therapy with enamel matrix derivative. A 10-case series. J Periodontol 2000;71:752-9.        [ Links ]

27. Esposito M, Coulthard P, Worthinton HV. Enamel matrix derivative (Emdogain®) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects (Cochrane Review).The Cochrane Library. Oxford: Update software; 2003        [ Links ]

28. Kornman KS, Robertson PB. Fundamental principles affecting the outcomes of therapy for osseous lesions. Periodontology 2000 2000;22:22-43        [ Links ]

29. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The efficacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review.Ann Periodontol 2003;8:227-65.        [ Links ]

30. Cortellini P, Tonetti M. Focus on intrabony defects: guided tissue regeneration Peridontology 2000 2000;22:104-32.        [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Dr. Francisco Manuel Alpiste Illueca
Clínica Odontológica
Gascó Oliag 1
46010 – Valencia (Spain)
E-mail: Francisco.Alpiste@uv.es

Recibido: 13-12-2005
Aceptado: 30-05-2006