Introducción

Las epidemias provocan un estado de crisis social, requieren ser interpretadas y comprendidas mediante la caracterización de los imaginarios, discursos y representaciones de los sujetos sociales que las experimentan. Su impacto sobre la cotidianidad genera una pluralidad de prácticas, interpretaciones y representaciones colectivas para afrontar la ruptura de los elementos fundamentales de la normalidad.

La caracterización del significado de las epidemias y la adscripción de las poblaciones a determinada teoría explicativa, requiere ubicar sus interacciones con el objeto de estudio: opiniones, emociones, creencias, estereotipos, códigos, valores y normas, y mediante un proceso hermenéutico estructural, dar sentido y significación a su realidad cotidiana física y social, generar una visión particular del mundo y orientar con mayor objetividad una forma de pensar sobre el objeto de estudio (^{Perera, 2003}; ^{Araya, 2002}).

Se asume el enfoque conceptual de Moscovici sobre el concepto de representaciones sociales: "sistemas cognitivos con una lógica y lenguaje propios… No representan simples opiniones, imágenes o actitudes en relación a algún objeto, sino teorías y áreas de conocimiento para el descubrimiento y organización de la realidad… Corpus organizado de conocimientos, valores, ideas y prácticas y una de las actividades psíquicas gracias a las cuales los individuos hacen inteligible la realidad física y social permitiéndoles orientarse en el mundo, integrándose en un grupo o en una relación cotidiana de intercambios donde liberan los poderes de su imaginación" (^{Moscovici, 1988}).

Esta opción metodológica, permite delinear las representaciones sociales de diversos sujetos sociales ante las epidemias y considerar su alineamiento teórico con los paradigmas interpretativos dominantes y alternativos. Permite el ordenamiento teórico de las relaciones entre los sujetos, el objeto y el alter (otros sujetos) generando, en último término, la creación de significados en un escenario de condiciones sociales, culturales, políticas, históricas y económicas en una sociedad determinada (^{Rodríguez, 2003}).

La naturaleza de las epidemias: lo dominante y lo alternativo

Las enfermedades consustanciales a la existencia de la humanidad y las epidemias han sido interpretadas como de naturaleza infecciosa, de aparecimiento inesperado, devastador y periódico, asociadas a la diversidad e impacto de los procesos y modelos de desarrollo histórico de las sociedades.

Las interpretaciones sobre las epidemias han estructurado discursos que se han convertido en modelos o teorías explicativas hegemónicas por su racionalidad y coherencia argumentativa, o por la evidencia empírica de sustentación. También por factores que exceden los límites de la racionalidad, articulados con los diferenciales de poder en el proceso epistemológico de tensión dialéctica para su constitución. La consolidación y hegemonía de un determinado paradigma explicativo se obtiene por su validez interna y por las variables de contexto que inciden en su desarrollo: respaldo institucional académico o gremial, intereses de clase, políticos y profesionales, avances científico-tecnológicos, modelos culturales, etc.

Desde el enfoque epistemológico de los paradigmas de la ciencia (^{Kuhn, 1992}) se reconocen determinados períodos marcados por una explicación hegemónica o paradigmas de los fenómenos epidémicos. Su vigencia se mantiene hasta que su capacidad explicativa no alcanza a satisfacer la aceptación de la comunidad disciplinar debido al aparecimiento y acumulación de anomalías o paradojas explicativas de nuevos fenómenos (enfermedades o condiciones); entonces, este paradigma entra en estado de crisis y se constituye en campo propicio para que, mediante procesos radicales de producción de conocimiento (revolución), se formulen, prueben, establezcan y consoliden nuevos paradigmas que sustituyen o complementan a los paradigmas anteriormente dominantes y ahora superados. El nuevo paradigma emerge como resultado de un proceso revolucionario de ciencia y tecnología.

Este proceso epistemológico contextualizado históricamente, permite identificar cuatro representaciones explicativas dominantes de las enfermedades y condiciones endémicas o epidémicas que afectan a las poblaciones: (a) paradigma mágico-religioso; (b) paradigma miasmático; (c) paradigma microbiano; y (d) paradigma de los factores de riesgo.

Paradigma mágico-religioso. La complejidad de los fenómenos naturales excedía la capacidad explicativa de las poblaciones afectadas por las epidemias en los orígenes de la humanidad. Su marco de explicación era lo sobrenatural, metafísico, mágico y religioso: "hubo avistamientos de plagas de langostas, tormentas de granizo «de un tamaño maravilloso» y cayeron del cielo lagartos y serpientes. Estos aterradores sucesos eran una prueba de la corrupción del ambiente que pronto traería consigo un mal aún mayor: la peste" (^{Ziegler, 1969:14}).

El politeísmo primitivo atribuía las enfermedades al castigo divino sobre los humanos que transgredían sus normas. Cuando la enfermedad atacaba era necesario apaciguar a los espíritus descontentos. En el Deuteronomio:

"El Señor os castigará con la peste… os hará padecer de úlceras, como ya hizo con Egipto; y os golpeará con la sarna y la comezón… os castigará con el frenesí, la ceguera y el furor… hará llover sobre vosotros todos los malestares y todas las llagas… hasta que os convierta en polvo".¹

El Corán registra:

"Y cuando Dios quiere el mal para un pueblo nadie puede impedirlo y no tendrán amigo o protector, aparte de Él".² "Y la desgracia no cesará de afligir a quienes no creen… hasta que llegue el castigo acordado por Dios. En verdad, Dios no incumple lo prometido".³

Estos castigos divinos provocaban un complejo de culpabilidad saturado de miedo, pánico, inseguridad y angustia: "Los médicos de la antigüedad se daban a la fuga cuando se desencadenaban las epidemias, pues sabían que no podían hacer nada" (^{Lederman, 2003}). Las limitaciones terapéuticas de la medicina oficial para confrontar el embate de las epidemias, apelaba a la religiosidad recomendando a médicos, cirujanos y barberos:

"andar guarnecidos y armados con sus armas defensivas" e implorando "aquella bendita y gloriosa madre de Dios al tu hijo precioso quiera rogar con inestimable medicina les quiera amparar y guardar…".⁴

Lo cosmogónico en las epidemias es una constante del pensamiento etiológico mágico religioso:

"la conjunción o algún cometa… causan peste… a los astrólogos es notorio más que a los médicos… Y por esto conviene a cualquiera médico que sea perito en la astrología".⁵

La peste negra de Londres (1664-1665) fue asociada con hechos mágico-astrales, religioso-punitivos y proféticos:

"la presencia de una estrella flamígera o cometa que apareció varios meses antes de la epidemia… [Las personas] escudriñaban sin descanso las nubes y veían formas y figuras… Las viejas y los hipocondríacos… [señalaron] "Yo… fui capaz de ver en ellas los presagios y advertencias del juicio de Dios, Oh, ¡el gran y terrible Dios!… me dijo que era el tiempo de la ira de Dios, y que horribles se aproximaban, y que los escépticos como yo se extraviarían y perecerían… que se anunciaba sequía, hambre y pestilencia".⁶

La secuencia: vida disoluta-castigo y venganza divina-peste-arrepentimiento y reforma de la vida y costumbres, modelo interpretativo de las epidemias, se registra en una carta pastoral del arzobispo de Granada (1854):

"Levantemos los ojos a lo alto, y veremos sobre nuestras cabezas la mano del Omnipotente, que lleva el cáliz amargo de su cólera, y que lo va inclinando ya a este pueblo, ya al otro, sin que se apuren sus heces, hasta que hayan bebido los pecadores de la tierra. Si, amados diocesanos, el torrente de iniquidades que se ha desbordado en las naciones modernas, ha provocado sin duda la justicia del Dios de la vida y de la muerte… «Pero si la tal nación hiciere penitencia de sus pecados me arrepentiré yo también del mal que pensé hacer contra ella» (Jere-mías, XVIII,7-8)".⁷

Durante la civilización clásica y en la hegemonía de la Iglesia católica (siglos III-XV), las concepciones mágico-religiosas que interpretaban la enfermedad y la salud como expresiones de castigo y perdón divinos se mantuvieron dominantes; sin embargo, las medidas empíricas de control de las infecciones siguieron desarrollándose, gracias a su impacto práctico y no necesariamente como inspiración sobrenatural.

Paradigmas miasmático y contagionista - era sanitarista. El paradigma del "miasma" consideraba que las emanaciones fétidas producidas por descomposición de sustancias orgánicas, originaban per se las enfermedades.

"El aire, que… se ha impregnado de partículas malignas y venenosas, se comunica a los hombres… con aquellas partículas, y corrompiendo todos los humores, y comunicándoles todas aquellas partículas de malignidad los disuelva o coagule, según la cualidad que contenga en sí, y excitando una total destrucción y corrupción produzca esta peste… Los alimentos pútridos o el uso del pescado corrompido… producen una masa de la sangre corrompida y depauperada de espíritus balsámicos que con la mayor facilidad adquiere una corrupción en sumo grado, y produce la peste".⁸

La acumulación capitalista primitiva en Inglaterra, empujada por la revolución industrial, el aparecimiento del ferrocarril y de la máquina de vapor, despojó de tierras comunales a los campesinos e impulsó su migración hacia ciudades industrializadas. Se generó un caótico proceso masivo de urbanización, marginalidad y exclusión, cuya impronta fue el hedor y la pestilencia, lo que abonó la creencia del potencial patológico miasmático.

La teoría miasmática carecía de sustento experimental para su prueba. Se consolidó basándose en la asociación entre enfermedades infecciosas y variables socioeconómicas de los colectivos del proletariado británico. Esta asociación fortaleció una explicación causal entre enfermedad epidémica y marginalidad laboral. La hipótesis unívoca de los miasmas como causas de la enfermedad fue superada con aportaciones teóricas y experimentales que permitieron su transición a nuevos estadios explicativos y modelos interpretativos de la enfermedad, como la teoría contagionista, se produce con las aportaciones filosófico-sociales de Federico Engels, y teórico-experimentales de algunos epidemiólogos de la etapa de la aritmética sanitaria, como Ignaz Semmelweiss, Rudolf, Virchow, John Snow y otros.

Paradigma microbiano - era sanitarista. El cambio de paradigma etiológico de la enfermedad se produce con el descubrimiento de los microorganismos como causa específica de las enfermedades infecciosas. Se constituye la teoría microbiana que desplaza y sepulta a la teoría miasmática. Hitos históricos determinantes en esta transición pueden considerarse a:

La teoría microbiana adoptó un modelo biológico lineal de causalidad, teoría etiológica específica. Su consolidación y hegemonía se logra por su capacidad diagnóstica instrumental (laboratorio), acorde con los intereses de la American Medical Association (AMA), de la creciente industria del medicamento y del empresariado de la atención médica, que respaldó el nuevo enfoque de abordaje de las enfermedades (endémicas y epidémicas).

La hipótesis etiológica específica, en que cada enfermedad tiene como causa única un microorganismo, constituye una de las principales fuerzas de desarrollo de la medicina, "el equivalente biológico del determinismo económico de Marx y Engels, y del determinismo mecánico de Kelvin y Faraday, cada uno de los cuales, contribuyó, provocativa pero profundamente, a la difusión del racionalismo radical" (^{Stewart, 1968}).

El entusiasmo desmedido en la capacidad de la medicina para controlar todas las enfermedades se ve opacado por las reflexiones de Dubos, quien escribe: "Son muy pocos los casos en que se ha podido descifrar enteramente las causas de la enfermedad. A pesar de los desesperados esfuerzos que se hacen, el origen del cáncer, de la arteriosclerosis, de los trastornos mentales y de los otros grandes males de nuestro tiempo, sigue siendo una incógnita" (^{Dubos, 1986}).

Nuevas patologías y condiciones vinculadas con la revolución industrial en Inglaterra, propician la emergencia de nuevas teorías etiológicas, cuestionadoras de las limitadas posibilidades de una teoría biológica microbiana unicausal. Los aportes de Joseph Goldberger, Thomas Mackeown y Emile Durkheim, sirvieron para la formulación y consolidación de teorías alternativas a la teoría microbiana dominante, considerando su simultaneidad temporal y la confrontación de sus hipótesis etiológicas fundamentales.

Epidemiología de los factores de riesgo (caja negra). Luego de una era de gloria, el paradigma microbiano acumuló anomalías explicativas de las enfermedades emergentes crónicas no transmisibles, responsables de la mayor carga de morbimortalidad poblacional, lo que produjo su crisis y sustitución por el modelo de la "caja negra", base teórica de la epidemiología de los "factores de riesgo". Este modelo metafórico postula la existencia de una red multicausal explicativa para cada proceso patológico, cuya compleja mecánica interna hace imposible descifrarla. Al ponderar el peso causal de cada factor en función de su proximidad con el efecto, eventualmente podemos romper la cadena causal del factor de riesgo, modificándolo (^{Susser y Susser, 1996}).

La clasificación jerárquica de las causas de las enfermedades crónicas es superada por la red de causalidad de MacMahon, quien plantea que "para efectuar medidas preventivas no es necesario comprender los mecanismos causales en su totalidad […]" y agrega que "incluso un conocimiento de un pequeño componente permite algún grado de prevención" ya que "allí donde la cadena es rota la enfermedad será prevenida". "Nuestro conocimiento de la red causal que subyace al cáncer de pulmón, de la cual el humo del cigarrillo es un componente, es extremamente limitado, pero está fuera de cuestión que el cáncer de pulmón sería reducido en alrededor de 1/10 de su frecuencia actual a través de la eliminación de la exposición al humo del cigarrillo" (^{MacMahon y Trichopoulos, 1996}).

El enfoque multicausal se asocia con la noción de susceptibilidad de la población ante una determinada condición, pero tiene limitaciones al momento de explicar por qué la incidencia de enfermedad es distinta en grupos que tienen el mismo riesgo relativo en una misma población. Emerge, entonces, en la epidemiología, la consideración de las categorías socioculturales como objeto de estudio en el proceso hermenéutico de los fenómenos epidémicos.

En este contexto histórico, de emergencia y consolidación de las categorías socioculturales como objeto de estudio de la epidemiología, se propone la consideración de la pandemia Covid-19 en el Ecuador, mediante su abordaje hermenéutico a través del enfoque de representaciones sociales.

Representaciones sociales en Ecuador en la pandemia Covid-19

Desde la instalación de la pandemia actual, las respuestas del Estado Ecuatoriano, además de improvisadas, adecuadas o erráticas, resultaron catastróficas para la población (^{Haro y Calderón, 2020}; ^{Torres y Sacoto, 2020}). Iniciada la pandemia, el estado perfiló una serie de mecanismos reflejos de la interpretación predominante. Se declara emergencia nacional y se dispone librar una guerra contra un enemigo viral invisible, que podía infiltrarse por cualquier callejón o a hurtadillas en las llantas de los vehículos. Los decisores nacionales se adhirieron al paradigma microbiano.

La estrategia nacional privilegió la respuesta represiva y policial, amparada en el discurso sanitario de la urgencia de frenar al virus. El disciplinamiento social fue impuesto a toda la ciudadanía, sin distingo de condiciones de vivienda o disponibilidad de agua segura y otros servicios básicos. Se dictó el disciplinamiento en el territorio nacional sin atender que la epidemia mostró bolsones claros y diferenciados en provincias y cantones.¹¹ La consigna "quédate en casa" se repitió y resonó, el país se militarizó para mantener el orden. Se pensó que, al controlar el movimiento de los cuerpos, se podía contener la propagación del virus.

El estado asumió su carácter represivo-policial, con argumento de necesidades sanitarias y de un código internacional de control pandémico. Puso en marcha la función de policía sanitaria con "procedimientos para distinguir, registrar, medir y notificar poblaciones en riesgo; registrar las frecuencias y la distribución de las enfermedades en las poblaciones; calcular y medir las poblaciones que deben someterse a las medidas dispuestas por la autoridad sanitaria; obligar a los gobiernos a registrar, notificar e intercambiar la información de las epidemias suscitadas y de las prácticas de control de las enfermedades contagiosas" (^{Aguilar, 2019}).

La representación social estatal contra el virus, paradigma microbiano, impidió descifrar que la pandemia es un proceso biopsicosocial, que el Ecuador es sociedad heterogénea y con rostro diferente según los contextos cantonales y parroquiales. El paradigma convirtió al virus en causa única. Se creyó que la epidemia era igual en el Samborondón residencial privilegiado, que en los barrios suburbanos empobrecidos.

Confinamiento domiciliario impuesto a ciegas, control policial y toque de queda vigilado por soldados, no permitieron, ni siquiera imaginariamente, construir procesos sociales locales, dialogales y participativos, para el diseño y decisión de planes locales con base en la situación específica de cada población, de las características socio culturales y económicas, y del momento local de emergencia. La estrategia vertical, nacional, única e impositiva, no evitó miles de fallecimientos entre marzo y abril de 2020. Ecuador estuvo en las primeras planas de la prensa mundial por su mortalidad explosiva, cadáveres en las calles y familiares que, hasta la fecha, reclaman los restos de sus muertos.

La política vertical evidenció la ausencia de una representación social de la salud/enfermedad como un proceso biosicosocial, holístico, surgido en las corrientes de la salud pública y de los presupuestos de la salud colectiva que marcó América Latina desde fines del siglo XX.

La pandemia no es igual para todos. El disciplinamiento social manifiesto en la orden "quédate en casa", tiene un sello social indiscutible. Los menos, pueden hacerlo en espaciosas residencias con la despensa llena. Para millones de familias con un ingreso mínimo producto de subempleo, de ventas del día o de un bono estatal, la situación es problemática y grave. Por otro lado, se acentúan los despidos masivos, trabajadores privados y servidores públicos experimentan el desempleo, la rebaja de su remuneración y la incierta o nula atención médica emergente. La sociedad desigual e inequitativa, junto con su sistema nacional de salud, queda expuesta por la crisis humanitaria provocada por el coronavirus.

La representación social estatal de la pandemia impidió comprender que la preservación de la salud "es un reto para muchas personas, en particular las pobres y las que se encuentran en situaciones vulnerables… (finalmente) es inaceptable desde un punto de vista ético, político, social y económico que persistan las disparidades en los resultados sanitarios y la inequidad en la salud" (^{OMS, 2018}).

Ante la pandemia, coexisten representaciones sociales derivadas del paradigma mágico-religioso: procesiones, cadenas de oración, misas y otras manifestaciones apelando a la misericordia divina. Este paradigma es un leitmotiv en las redes sociales y en actos espectaculares tales como la bendición impartida por un arzobispo que, desde un helicóptero con el Santísimo Sacramento, dibuja "una cruz con la custodia, al tiempo que ora por los habitantes de Ecuador" pidiendo redención y salud.¹² También, las autoridades gubernamentales, frecuentemente, cierran sus declaraciones públicas con expresiones alusivas a la intervención divina. Se combinan representaciones sociales de los paradigmas microbiano y mágico-religioso.

En la gestión estatal, es notoria la ausencia de un manejo fundamentado en la visión biopsicosocial de la salud/enfermedad, que desde hace más de cuarenta años propuso la Declaración de Alma Ata (^{OMS, 1978}), con el pilar estratégico de la participación comunitaria. Los gobiernos descentralizados cantonales, los sectores académicos y comunitarios debían haber sido parte decisoria en el debate y definición de políticas de respuesta a la pandemia Covid-19, desde una comprensión holística de la misma.

En un momento en que la vida y la muerte están en juego, nadie debería ser excluido como actor de su propio cuidado y prevención, individual, familiar y comunitario. El derecho a la participación plena en las decisiones sobre la vida, la enfermedad y la muerte, deberían ser de todos. El disciplinamiento social fundamentado en el paradigma microbiano, y mágico-religioso, no es ni un punto de partida ni solución o meta. El protagonismo humano debería ser lo primero.