Áreas de investigación en torno al complejo salud / enfermedad / cuidado en nuestro tiempo

La enfermedad y la salud tienen una dimensión antropológica. La antropología como ciencia integradora de las dimensiones humanas analiza la percepción de la salud y la enfermedad, atendiendo a las formas de vida y la diversidad de culturas. La dimensión antropológica de la salud reclama una educación para la salud basada en lograr un estilo de vida saludable, conocer cómo prevenir la enfermedad, desarrollar hábitos y actitudes adecuadas, en suma, conseguir el bienestar físico, psíquico y social.

La Antropología de la Salud, se presenta como disciplina especializada y en ella caben diversas áreas de investigación. Por tanto, cuando analizamos los procesos de salud y enfermedad, no estamos estudiando fenómenos exóticos o periféricos sino, por el contrario, fenómenos que posibilitan una puerta de acceso directa a la comprensión del "núcleo duro" de la vida social.

Una de las aproximaciones permite desvelar el orden social. Menéndez en 1994 decía que todo proceso de salud/enfermedad/atención es un proceso estructural, cuya resolución es necesaria para la producción y reproducción de cualquier sociedad. Dicha resolución no se produce en abstracto, sino en el seno del sistema de desigualdades sociales que articula esa sociedad, cuya lógica incorpora (Menéndez, 1994).

Comprender las diferencias culturales de cada pueblo es clave para entender como interpretan otros la salud y la enfermedad, con sus patrones de morbimortalidad, su distribución, aquellos factores culturales que influyan en la epidemiología y que requieran intervenciones especializadas, concretas y muy importante, culturalmente adecuadas, se presenta como primer campo de acercamiento.

Algunos ejemplos podrían ser el acercamiento a determinadas minorías culturales en occidente con sus diferencias demográfico-sanitarias. O incluso fuera del mundo occidental como por ejemplo el estudio de enfermedades asociadas a ciertos grupos como el Kuru en Nueva Guinea, en relación con la pandemia de SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) en poblaciones culturalmente definidas. Desde su primer brote importante a principios de la década de 1980, más de 30 millones de personas han muerto de sida, y decenas de millones más han padecido daños físicos y psicológicos debilitantes por su causa, en algunos países como Sierra Leona en África ha provocado la reducción de la esperanza de vida a tan sólo 36 años, es decir menos de la que goza un hombre occidental (Beltrán Molla, 2006).

En el lado positivo y esperanzador está la campaña global de vacunación que se realizó contra la viruela y que obtuvo un éxito tan grande que en 1979 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que la humanidad había ganado y que la viruela se había erradicado por completo, una enfermedad que en 1967 infectaba a 15 millones de personas y mataba a dos millones, pero en 2014 ni una sola persona estaba infectada ni murió de esa enfermedad. La victoria ha sido tan completa que en la actualidad la OMS ha dejado de vacunar.

Pero desgraciadamente cada pocos años nos alarma el brote de alguna nueva enfermedad, como ocurrió con el SARS (síndrome respiratorio agudo grave), iniciado en el sudeste asiático en 2002-2003, la gripe aviar en 2005, o la gripe porcina en 2009-2010, o cuando la OMS nos alertó sobre las gravísimas consecuencias que podría tener si pasara alguna de éstas. Recordemos cuando en 2014 la OMS describía el ébola como "la emergencia de salud pública más grave que se ha visto en la era moderna", y aparecía el primer caso en España, siendo además el primero que se declaraba fuera de África. Sin embargo, gracias a las contramedidas eficaces, estos incidentes resultaron en un número de víctimas comparativamente reducido. El SARS, por ejemplo, inicialmente provocó temores de una nueva Peste Negra, pero acabó con la muerte de menos de 1000 personas en todo el mundo. A principios de 2015 la epidemia de ébola se había refrenado, y en enero de 2016 la OMS declaró que había terminado, pero había infectado a 30.000 personas (de las que mató a 11.000), causó enormes perjuicios económicos en toda África Occidental y provocó angustia en todo el mundo, pero no se expandió más allá de África Occidental, y el total de víctimas no se acercó siquiera a la escala de la (mal llamada) gripe española o la epidemia de viruela en México.

Hasta nuestros días en que en este tránsito desde una crisis sociosanitaria provocada por la COVID hacia una "nueva normalidad", están mostrando conductas y actitudes de afrontamiento, así como condiciones de vida y factores estructurales que muy posiblemente contribuyen o han contribuido al propio curso de la epidemia. La llegada brusca de una nueva enfermedad pone de relieve actitudes intolerantes que creíamos superadas. Desgraciadamente podemos comprobar cómo el comportamiento del género humano ante las catástrofes o enfermedades es muy desigual, dependiendo de muchos factores que le influyen: morales, económicos, etc. Pero es inevitable que el imaginario colectivo reaccione, ante una situación de emergencia sanitaria, a partir de una de las emociones morales más básicas: el miedo. Y que este se contagie más extensamente, persista más tiempo y cause más daño que las infecciones biológicas. En nuestra memoria cultural colectiva permanecen una serie de epidemias que la humanidad sufrió y sobrevivió.

En las lecturas de cada una de ellas podemos encontrar actitudes y comportamientos intolerables hacia sus semejantes, rechazo moral, o la inadmisible asociación entre el origen o difusión de algún síndrome y la diferencia étnica o sexual. Recordemos testimonios que caracterizaban el sida como enfermedad de los gays, o las noticias alarmantes en la primera década de éste siglo sobre el SARS o la "fiebre del pollo". Es fácil comprobar cómo permea en ellas el miedo del Occidente opulento hacia la pobreza del llamado Tercer mundo. Beltrán Moya nos advierte que estas posturas no son nuevas:

"La medicina recuperó entre el siglo VI y XVIII el papel político-social que había ejercido en la Grecia clásica a través del neohipocratismo, una teoría naturalista sobre las causas de las epidemias (miasmas y malos aires que emergían de los núcleos de pobreza de las ciudades), que no cuestionaba los fundamentos de la sociedad y el poder, y que podía sustentar la prevención y la terapéutica. De ella podía surgir un discurso revolucionario sobre las causas sociales de la pobreza, o una postura pragmática o acomodaticia resultante de ver a la pobreza en sí misma como causa de los miasmas" (Beltrán Moya, 2006).

Otra área de investigación dentro de este apartado que se presenta cómo susceptible de abordar desde una mirada antropológica es la que hace referencia a la etnomedicina, etnoenfermería, etnofarmacología, es decir, verdaderas disciplinas utilizadas por algunas culturas como alternativas al sistema biomédico hegemónico.

Cuando en los años ochenta del siglo XX autores como Kleinman asientan la idea de que el sistema biomédico constituye una etnomedicina más, un conjunto de creencias y prácticas, entre otras posibles, que un colectivo humano elabora sobre los procesos de salud y enfermedad, se abre un amplio abanico de posibilidades para la Antropología de la Salud (Kleinman, 1980).

Hablamos de un campo que no es nuevo dentro de la etnografía y antropología. En 1993 el profesor Comelles destacaba cómo adentrarse en él representó para el médico luchar con alternativas sólidamente asentadas, puesto que eran fundamentales para la reproducción social. Exigió de ellos un profundo conocimiento empírico del papel que jugaban las prácticas terapéuticas y entidades morbosas delimitadas culturalmente, puesto que en ellas debía articularse la práctica (Comelles y Martínez Hernáez, 1993).

Los antropólogos que se han interesado en los aspectos culturales de la salud y la enfermedad han recalcado que los valores, creencias y prácticas acerca de la salud y la enfermedad de todas las sociedades humanas, son expresión, y parte, de la cultura de esa sociedad y no pueden ser estudiadas aisladas de la cultura. En este sentido, no es de extrañar que, por ejemplo, en una cultura donde la religión es predominante en la organización social, los procesos de salud y enfermedad sean explicados, vividos y enfrentados utilizando el marco de sus creencias religiosas. Cuando se incorporan dimensiones sociales en el abordaje antropológico de la salud/enfermedad, se señala que además del estudio de la cultura, es necesario estudiar la organización social de la salud y la enfermedad en esa sociedad, es decir, su sistema de atención de salud (Helman, 1994). Esther Jean y Flavio Braune sustentan la premisa de que los valores, conocimientos y comportamientos culturales ligados a la salud forman un sistema sociocultural integrado, total y lógico. Por lo tanto, las cuestiones relativas a la salud y a la enfermedad, no pueden ser analizadas de forma aislada de las demás dimensiones de la vida social mediada y compenetrada por la cultura que confiere sentido a estas experiencias (Jean Langdon y Braune Wilk, 2010). Algunos antropólogos, como el doctor Martínez Hernáez resaltan la importancia de profundizar desde una mirada antropológica en éste campo, más aún, habla de las razones que llevaron al fracaso de las primeras campañas internacionales de salud pública puestas en marcha en los años cuarenta y cincuenta del pasado siglo que se debieron a razones tan evidentes como la falta de sensibilidad ante las concepciones culturales y las prácticas médicas de las sociedades autóctonas, y por ello aconseja el acercamiento a la realidad local por parte de los profesionales de la salud para poder desarrollar con más acierto sus programas de promoción y educación para la salud. Es más, éstos profesionales deben tener un adiestramiento antropológico para evitar que se levanten barreras de resistencia que obstruyan o retarden el éxito de los programas (Martínez Hernáez, 2008). Sin embargo, podríamos añadir algo más, es decir, lectura de etnografías recientes como la de Mijares Palacios, nos reafirman en la necesidad de incorporar antropólogos a los equipos multidisciplinares que diseñan y ponen en práctica estas campañas (Mijares Palacios, 2018).

Otra área de aproximación desde la antropología en nuestro tiempo puede ser el análisis del sistema biomédico imperante en Occidente como sistema sociocultural, de tal manera que permita la investigación de sus presupuestos, teorías, rutinas de intervención, etc., desde el análisis simbólico y cognitivo. Es posible realizar trabajo etnográfico e investigación aplicada en los servicios e instituciones de asistencia, de tal manera que sea posible la presentación de conclusiones que conduzcan a la transformación y mejora de los mismos.

Erick Landeros-Olvera afirma que comprender los fenómenos de salud que no se pueden explicar mediante el lenguaje matemático como las creencias y valores de las personas dentro de su medio ambiente, especialmente si están enfermos, representan vacíos de conocimiento que requieren ser explorados desde el paradigma de la etnografía. Hacerlo puede contribuir enormemente a la satisfacción del usuario y a proponer nuevas estrategias de atención a la salud, y no sólo la cobertura basada en una lista de asistencia a una charla tradicional comunitaria, la perspectiva biomédica debe complementarse (Landeros-Olvera et al, 2010).

Es en éste campo donde desde el principio Menéndez se mostró tremendamente crítico, con la teoría y la práctica biomédica que denominó modelo hegemónico, fundamentalmente con la reducción biologicista de su mirada (Menéndez, 1978).

Dentro de éste apartado podemos introducir otra área de investigación que enlazaría con la primera y es la que llevaría a cabo la convergencia entre Antropología y Epidemiología. Ya hemos apuntado más arriba cómo no es posible diseñar programas preventivos sin conocer aquellos aspectos culturales que favorecen o dificultan su aceptación. En éste sentido, Marcial Gondar se preocupa por contribuir a mejorar la eficacia de la atención sanitaria biomédica poniendo de relieve la importancia de tener en cuenta la dimensión cultural de la enfermedad y, más en concreto, de utilizar el factor cultural y lingüístico de un pueblo como herramienta de curación, tomando como referente empírico la cultura campesina gallega (Gondar Portasany, 2013). De la misma manera las condiciones de vida determinadas según estructura social deben ser tenidas en cuenta también en su relación con la salud, es necesario conocer los factores patógenos existentes en algunos colectivos y que pueden tener relación con su posición social dentro de esa escala, así como aquellas variables con influencia morbosa sobre la salud que impiden alcanzar niveles óptimos en ésta, bienestar y felicidad. En el análisis de las prioridades que pudieran detectarse desde la salud pública y que se presentan como áreas de afrontamiento deben tener un papel importante las ciencias sociales, y dentro de éstas la antropología, ésta nos aportará instrumentos valiosos de búsqueda de significados, símbolos, etc., que a su vez clarificarán reglas, normas, ideas, creencias y cuantos elementos culturales rigen los comportamientos sociales. Elementos indispensables para modificar de manera socialmente y asumible las conductas implicadas.

Para poder entender mejor la importancia de la antropología en la medicina ahora se habla de Antropología Médica, que aborda los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad. A través de la antropología, la cual tiene un carácter global y comparativo, nos podemos percatar de que el estudio de la salud y la enfermedad, necesita tener en cuenta no sólo factores biológicos sino también sociales, culturales, económicos, psicológicos, entre otros. Además, los médicos y antropólogos combinan los enfoques biológicos y genéticos con datos culturales y sociales para estudiar diferentes enfermedades. El conocimiento del profesional que ha adoptado la antropología es de fundamental importancia para la medicina ya que el paciente no se ve como un objeto de estudio, sino que el enfermo es comprendido, respetado y apreciado como se merece todo ser humano. Por lo tanto, el médico antropólogo debe tener verdadera vocación por la medicina; una bien lograda formación científica; sensibilidad para atender al hombre enfermo, comprender el sentido de sus palabras y silencios, sus gestos y reticencias; condiciones de humanidad; reconocimiento de la persona, de la dignidad humana y de la libertad; y formación cultural general. El profesional de la salud debe identificarse de tal modo con el paciente, entendiendo que él como persona también está comprometido en la tarea médica, desde que, como persona, él también va a necesitar atención médica en algún momento de su vida (España Arita y Aguilar Guevara, 2004).

En el terreno de la enfermería como ciencia que estudia y trabaja con el binomio salud-enfermedad, y que tiene que ver con el ser humano, el cual se nos presenta en diferentes razas, culturas, clases socioeconómicas o preferencias sexuales, el profesional debe proporcionar a estas personas unos cuidados de calidad, lo cual no ocurrirá a menos que las experiencias vitales de los pacientes, así como sus propias interacciones con el ambiente que les rodea, estén cubiertas, sean entendidas, analizadas y articuladas (Lillo Crespo et al, 2004). Estos autores concluyen que: El desarrollo de los modelos de Competencia Cultural aplicada a la investigación en cuidados de enfermería supone un tema que urge trabajar a corto y largo plazo. Debemos entender que los investigadores dentro del terreno de los cuidados no pueden librarse de su propia cultura ni llegar a ser al cien por cien neutrales, ya que son ellos mismos los que establecen una relación constante con el paciente-cliente que sobrepasa todas las barreras de la objetividad. A su vez, los mismos investigadores son también miembros de varias subculturas dentro de las comunidades humanas a las que pertenecen. Hasta el momento los modelos de investigación no se preocupaban particularmente de resultar atractivos ante la creciente diversidad cultural, ni siquiera se fomentaba su desarrollo. De hecho, la base de conocimientos acerca de la diversidad en el cuidado de la salud es limitada.

Áreas de investigación en torno al complejo salud / enfermedad / cuidado en las enfermedades del pasado

"El estudio de las enfermedades en las sociedades del pasado, además de su interés intrínseco, suministra claves que permiten entender mejor las reacciones sociales frente a la enfermedad e iluminan la búsqueda de respuestas" (Arrizabalaga Valbuena, 1992). Con estas palabras de Arrizabalaga se quiere hacer constar lo que ha sido una constante a la hora de elaborar éste apartado.

La historia de la enfermedad, en particular, la de aquellas que por diferentes razones (demográficas, económicas, políticas, religiosas, psicológicas) han incidido de modo notable en colectividades concretas —las llamadas enfermedades sociales—, constituye un área de estudio al que actualmente consagran sus esfuerzos numerosos investigadores. De ésta manera los estudios históricos sobre la enfermedad han experimentado una renovación temática, conceptual y metodológica. Destaca, en primer lugar, la atención que se viene prestando al estudio de otras enfermedades (epidémicas, endémicas, degenerativas, carenciales, laborales…), y no solo a las grandes epidemias.

Por otra parte, las orientaciones al estudio histórico de la enfermedad han recibido la incorporación de nuevas aportaciones provenientes de otras ciencias sociales, particularmente la antropología, la sociología, la teoría política, la economía y la demografía, que permiten superar las orientaciones histórico-médicas tradicionales.

El estudio de aspectos como la pobreza, las condiciones higiénico-sanitarias de las viviendas, las instituciones hospitalarias, etc., ha estimulado a los historiadores la necesidad de investigar acerca de los aspectos sanitarios, al considerar las conexiones entre la historia de la sanidad y la historia social.

Con un objetivo específico, que proponga un contenido más etnográfico e historiográfico y que tenga que ver con la comprensión de las funciones sociales que la ciencia ha desempeñado en las relaciones del complejo salud- enfermedad-sociedad, se hace necesaria también esa convergencia apuntada más arriba entre Epidemiología y Antropología. Aunque la epidemiología, como ciencia heredada del positivismo decimonónico occidental puede enseñarnos la naturaleza biológica de toda enfermedad, para los historiadores el estudio sobre la incidencia de los episodios epidémicos del pasado pasa por su contextualización histórica.

Es posible también plantear investigaciones históricas desde la perspectiva holística, con análisis globales de la sociedad, y dentro de la división artificial de la Antropología Médica expuesta por De Miguel, quien habla de una epidemiología y estudios ecológicos, un análisis de las actitudes de la población sobre la sanidad y los sistemas sanitarios, y una etnomedicina o "medicina popular" (Kenny y De Miguel, 1980).

La cultura sanitaria, entendida como el conjunto de ideas, valores y creencias que subyacen y dan coherencia al comportamiento sanitario de un grupo social, vemos cómo en su abordaje histórico puede y debe tener un enfoque interdisciplinario, y dentro de éste las aportaciones metodológicas de antropología de la salud y la enfermedad se presentan necesarias para conocer el significado que la enfermedad adquirió en un determinado contexto histórico.

El análisis de la alteridad tanto espacial, temporal y cultural, debe hacer percibir "su particular existencia" y comprender en definitiva que hubo otras formas de organizar la vida, y dentro de ésta otras formas de curar y cuidar a los enfermos.

Desentrañar la madeja que encierra las actitudes, comportamientos, percepciones, construcciones sociales, ideas, opiniones, etc., nos adentra en el mundo de las mentalidades, terreno en el que vienen trabajando desde hace tiempo en el seno de la Nouvelle Historie autores como Georges Duby o Jacques Le Goff. Su objetivo es reconstruir el "imaginario colectivo" y entendiendo por tal cómo hombres y mujeres de una determinada época interpretan su propio mundo.

La historia de las mentalidades desde su inicio poco a poco ha ido ganando batalla tras batalla y dando cuenta cada vez mayor, de tal manera que hoy día su campo de investigación abarca temas, fuentes y campos de conocimiento surgidos de disciplinas como la Antropología, Arqueología, Historia del Arte, Literatura, o la Historia Cultural. Para Michel Vovelle, su análisis constituye la clave de la historia social, entendido como "el estudio de las mentalidades y de la relación dialéctica entre las condiciones objetivas de la vida de los hombres y la manera en que la cuentan y aún en que la viven" (Vovelle, 1985).

Mellafe Rojas define la historia de las mentalidades simplemente como la historia del acto de pensar, siempre que entendamos por pensar la manera que el ego tiene de percibir, crear y reaccionar frente al mundo circundante (Mellafe Rojas, 2004). Josefina Goberna destaca cómo las enfermedades tienen sus propios ritmos que se van modificando a lo largo de los siglos; cada sociedad construye su forma de pensar y sentir las enfermedades. La interdependencia entre las condiciones biológicas y sociales de la vida civilizada, ha ocasionado que cada momento histórico viva de forma distinta la enfermedad (Goberna Tricas, 2004).

El estudio de las mentalidades en las catástrofes colectivas como pueden ser las grandes pandemias se presenta como campo de trabajo complejo, al comprobar cómo en él interactúan factores condicionantes de todo tipo y por el hecho de poderse analizar desde puntos de vista muy dispares.

Molina del Villar en su estudio concluye que el estudio de las epidemias desde el enfoque de la historia social, demográfica y cultural ha permitido explorar distintas fuentes documentales en archivos eclesiásticos y civiles. Y que esta perspectiva de análisis abre una gama de temas de gran interés: población, ecología, economía, política, reacciones sociales, mentalidades. Adentrarse en las epidemias permite vincular el pasado con el presente. Los virus, las bacterias y otros tipos de microorganismos son inseparables de la historia evolutiva del hombre. El éxito reproductivo y la sobrevivencia de estos seres vivos en la historia natural se traducen en la derrota y muerte de otros; en el caso de los humanos, víctimas de la enfermedad que puede disminuir su capacidad y, en el peor de los casos, la muerte. En este sentido, las epidemias y otros tipos de padecimientos producen diversas reacciones sociales: miedo a morir. Para explorar los múltiples efectos que provocan las epidemias se requiere dialogar con otras áreas del conocimiento: la biología, la medicina, la zoología y la ecología. Muchas enfermedades, como el tifo, la peste, el ébola, la influenza, el sida, la fiebre amarilla y el paludismo son zoonosis, es decir se originan en animales y de estos huéspedes pasan al hombre. La alteración del ambiente, la deforestación y el calentamiento, han dado origen a enfermedades (paludismo, fiebre amarilla) (Molina del Villar, 2018).

Amores Bonilla al adentrarse en la historia de las mentalidades como método de análisis histórico, destaca que un planteamiento necesario a la hora de desarrollar esta metodología historiográfica podría ser la microhistoria (Amores Bonilla, 2012). En el recorrido de lo local a lo general es de utilidad analizar y describir las percepciones y descripciones realizadas por testigos directos, en el caso de la enfermedades, los médicos que convivieron y trataron en su día una enfermedad concreta, su percepción subjetiva, opiniones a favor o en contra de la posible contagiosidad, teorías a las que se pudieran ellos adscribir para explicar las causas, consejos, medidas preventivas, cuidados, métodos curativos aplicados y todo cuanto pudiera haber quedado recogido en sus diarios y monografías, se presentan en definitiva como fuentes a las que siempre es necesario acudir y analizar, además si éstas tuvieron su traducción en las decisiones que las autoridades (locales, nacionales o internacionales) tomaran en materia de salud pública. En mi tesis doctoral (Leno González, 2015), este acercamiento desde la microhistoria antropológica quedó plasmado en un apartado en el que hablan largo y tendido a los médicos, auténticos testigos directos de los acontecimientos.

En 1985 Ackerknecht advertía que la visión de la enfermedad como construcción social, se configura a partir de modelos simbólicos y cognitivos que un determinado grupo social dispone y utiliza para aprehenderla. La mirada antropológica y por tanto tratar antropológicamente la enfermedad ha supuesto en la historia de la medicina precisamente relativizar este saber, percibiendo las conexiones entre los paradigmas y axiomas sobre los cuales se asienta el valor, las representaciones e intereses sociales más amplios. Enfermedad y medicina son funciones de la cultura, evidentemente sobre una base biológica, pero no basta con que uno tenga una infección o esté enfermo, es necesario que la sociedad lo sancione como tal (Ackerknecht, 1985).

Años más tarde Martínez Hernáez hablaba de esa incorporación de lo científico y lo biomédico al repertorio que abarca la mirada antropológica, entendiéndola cómo una respuesta culturalista y relativista que amortigua la ofensiva de teorías biológicas en la exploración de terrenos como la subjetividad y la cultura con una duda introducida por la puerta trasera. Una duda que vendría a recordar que la biomedicina y la ciencia son también productos de la vida social y la imaginación cultural (Martínez Hernáez, 2008).

El etnógrafo y su trabajo de acercamiento al estudio de las enfermedades del pasado

En esa aproximación a las enfermedades del pasado, la antropología permite también realizar trabajo etnográfico histórico, es decir, es posible realizar un acercamiento mediante esta herramienta a un objeto de estudio, a priori extraño por su distancia temporal, pero también cultural y social. Siendo ésta una de las características más notables de la disciplina, ese contacto con la nueva realidad, como cualquier etnógrafo o antropólogo debe realizarse mediante la convivencia con el grupo de actores que se pretende investigar, pudiendo ser estos médicos, cuidadores, autoridades con decisiones en materia de salud pública, ya sean civiles, eclesiásticas, militares, etc. Porque cualquier enfermedad (epidémica o no), sólo adquiere sentido e importancia en ese contexto humano, y es aquí donde muestra las formas en que se infiltra en la vida de sus gentes, las reacciones psicológicas, sociales y culturales que provoca, y que da expresión a los valores y creencias en estos campos. La propia etimología de la palabra griega epidemos (sobre el pueblo) confirma plenamente esta idea.

La etnografía surge como una alternativa metódica al interior del proceso tradicional de investigación, su aportación ha demostrado ser valiosa por la relación entre el investigador y el participante, insertos en el medio cultural donde se desarrollan los fenómenos de salud. Esta relación entre los actores hace de la etnografía un método que denota la igualdad como seres humanos. Buscando la comprensión más que la explicación estadística, los participantes no son reducidos a variables, no se manipulan, no es de carácter intervencionista; el etnógrafo prefiere las descripciones en el lenguaje natural, justo en el medio donde tienen lugar los hechos. Pero claro, convivencia con los actores sí, pero a día de hoy no disponemos de una máquina del tiempo que nos sitúe en un tiempo pasado, ni por supuesto conocemos a nadie que viviera en el siglo XIX (pongamos por caso). Por lo que cobra una relevancia especial la elección de las fuentes documentales (actas de reuniones, monografías médicas, etc.), elementos que permiten realizar "etnografía histórica" al presentar la mayoría de las veces un escenario teatralizado, directo, una representación de un aquí y un ahora específico.

La transformación de ese producto histórico en hecho etnográfico fue una tarea compleja, requirió de observación, construcción, interpretación, diálogo y comprensión dialéctica entre espacio-tiempo, información-dato, observación-teoría, elementos necesarios para explicar de manera lo más creativa posible la perspectiva microsocial de los actores involucrados ante un problema de salud específico, en este caso una nueva y desconocida enfermedad.

Este método de acercamiento permite escuchar voces diferentes, apreciar dudas y vacilaciones, alcanzar en definitiva un acompañamiento insonoro del discurso, aunque nos prive de ese "puesto de honor" del que disfruta todo etnógrafo, es decir, el poder ser partícipe activo en "in situ" de la escena que pretende investigar. Este hándicap puede llevar al lector a pensar que por ello no es lícito hablar de etnografía histórica, o no es posible acercarse mediante la etnografía a acontecimientos del pasado. En este sentido es necesario exponer distintos lineamientos:

Estarían por un lado antropólogos que defienden la posibilidad de aplicar, aunque sea de una manera parcial, la metodología etnográfica en contextos históricos. En un cierto enfrentamiento con los historiadores, aquellos no dudan en reconocer que el trabajo de escudriñar archivos no es monopolio de éstos, y que es posible promover un enfoque del material archivado que no sería "extractivo" sino "etnográfico". Esta mirada intenta recuperar algunas voces habitualmente difíciles de oír, y que a priori se considera que "escapan a los archivos". Aun reconociendo la posibilidad de trabajar con la dimensión temporal dentro y desde una perspectiva antropológica, es obligado asumir que el campo de la etnografía histórica sigue muy inestable, a no ser que se convierta ésta en etnohistoria o que las fuentes documentales se analicen desde el punto de vista y la mirada etnológica.

Para resolver dilemas de este tipo no hay nada como acudir a profesionales en la materia. El Dr. Fernández de Rota, antropólogo que profundizó en el campo de la etnografía y antropología histórica, explicó cómo se aceptan sin problema alguno, aquellos trabajos en los que se trata de contextualizar al máximo y dar un relieve lo más cercano posible a los personajes y grupos.

Dentro de los antropólogos que defienden esta posibilidad se encuentra Carmelo Lisón, éste defiende que es posible escudriñar aspectos del pasado con lupa antropológica, que historia y antropología se superponen, que ambas disciplinas estudian al "otro", distante en espacio o en tiempo, siempre diferente y difícil de entender, alteridad, diferencia y distancia, voces extrañas, discursos mentales ajenos que se dan y producen al otro lado de nuestra frontera por lo que es necesario traducirlos. Antropología e Historia tienen que hacer hablar a los silencios de los documentos, reconstruirlos, rellenar huecos, tolerar cierta incertidumbre, ser un tanto generoso con los datos (Lisón Tolosana, 1996).

Hacer hablar sí, pero más importante aún será quizás el saber formular preguntas inteligentes. Las fuentes se nos presentan como un conjunto de textos que pueden reflejar no sólo las diferentes voces que hablan en ellas sino también la cultura de una época, y en el caso del binomio salud-enfermedad la cultura sanitaria. La antropóloga Beatríz Moncó escribe al respecto que: "los textos nos están hablando de unos actores socio-culturales, de sus instituciones, de sus construcciones mentales, de sus creencias, símbolos y realidades, y de cómo éstas se configuran para alertarnos sobre problemas existenciales, de pasiones humanas, de imbricaciones y usos del poder y la autoridad" (Moncó, 2000). Moncó no borra las líneas que separan Antropología e Historia, sino que muestra dónde y cómo se cruzan en unas fronteras mucho más porosas de lo que a simple vista parecen. Ambas disciplinas se asemejan, ayudan, en ocasiones se entrecruzan, pero también ambas se distinguen. La mayor diferencia viene (como se apunta más arriba) por lo más característico del trabajo etnográfico, es decir, la experiencia de la palabra directa, la convivencia con el actor social, el estar "allí". Pero si tenemos en cuenta que el etnógrafo tiene luego que traducir a texto lo vivido y experimentado, sería lícito admitir que una etnografía histórica pueda partir de textos escritos por otros que recogieron el momento. Que, al penetrar en el texto, el etnógrafo puede observar cómo revela significado, intención, valor y generalidad. Que seguramente también los textos hablen y que hay que saber escucharlos, preguntarles y desmenuzarlos. Que también ofrecen silencios, huecos y algunas veces datos falsos por error o intención, elementos que lejos de ser escollos, se deben presentar como faros que guíen nuestra investigación, que exigen a su vez la búsqueda de nuevos datos, pero el resultado final de este quehacer interpretativo de continua devolución del texto al contexto para su exégesis debe permitir exponer aquello que la salud y la enfermedad significa para los propios autores.

Si llegado aquí el lector sigue con dudas razonables, naturalmente se debe a que nos cuesta entender cómo es posible transportarse de esta manera a un tiempo histórico-pretérito. Por esto es difícil utilizar el término etnografía histórica. Aceptando una frontera porosa entre etnógrafo e historiador el investigador puede pasar poco a poco de lo uno y convertirse en lo otro, es decir, en un microhistoriador.

Quizás por esto sea más lícito hablar de estudio Etnográfico Histórico. En suma: sobre fuentes historiográficas, documentales proyectar la sensibilidad antropológica.