Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
INTRODUCCIÓN
Nuestro país y Comunidad Foral de Navarra están desarrollando estrategias para el abordaje de la cronicidad1,2 y, entre sus objetivos, aparece la prioridad de identificar subgrupos de población con diferentes niveles de riesgo. Desde esa óptica, optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, sobre todo de los polimedicados, deviene una necesidad esencial para mejorar la eficacia y seguridad de los mismos.
Una manera de promoverlas es disponer de protocolos actualizados para medicamentos de alto riesgo que se elaboran en organismos extranjeros (Joint Commission) y nacionales3. Dichos documentos son parte de la estrategia de seguridad del paciente de los servicios de atención sanitaria y disponer de un listado de fármacos similar en Atención Primaria obraría en el mismo sentido. De ahí nace la iniciativa de elaboración de una selección y listado de MARC4 -Medicamentos de Alto Riesgo en Crónicos- por parte del Ministerio, contando con un grupo de expertos.
Nuestro objetivo, atendiendo a lo comentado, fue valorar la aplicación del listado MARC en una población de edad avanzada y valorar la prevalencia de esos fármacos en ese colectivo, como punto de partida para seleccionar un abordaje posterior de su seguridad.
Este listado nos aporta una herramienta sencilla de usar en nuestra práctica clínica y puede verse reforzada con apoyo informático ad hoc en la prescripción electrónica. La bibliografía hace referencia a otros criterios (Beers, START y STOPP) ya consolidados con el mismo objetivo, sin embargo su aplicación podría resultar algo compleja en este tipo de pacientes
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio trasversal para el que se han seleccionado todos los pacientes de 65 o más años de edad incluidos en un cupo de Atención Primaria rural de Navarra (Huarte-Esteribar). Sobre el listado informatizado de fármacos que consumían en el momento del estudio se identificaron los medicamentos incluidos en listado MARC, que contiene 14 grupos terapéuticos y 6 medicamentos (Tabla 1). El estudio se realizó entre enero y febrero de 2015 y se consideraron los fármacos prescritos al menos 6 meses antes de esa fecha. Se seleccionó este subgrupo de población al considerar que sus especiales características podrían relacionarse con mayor riesgo para su seguridad como son la edad avanzada o la función glomerular (FG).
Las variables recogidas fueron: edad, sexo, fármacos consumidos de forma crónica y registro de Filtrado Glomerular en el último año (según fórmula MDRD-4: FG en ml/min/1,73m2).
Se realizó un análisis descriptivo de los sujetos de la muestra (mediante proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión) y se estudió la asociación entre variables con pruebas de independencia para comparar proporciones (chi-cuadrado) y pruebas de comparación de medias en grupos independientes (prueba t de Student). Los análisis se realizaron mediante el programa SPSS.
RESULTADOS
En las Tablas 2 y 3 mostramos los resultados generales del estudio correspondientes a los 237 sujetos incluidos. No se observaron diferencias significativas en cuanto a edad ni sexo, salvo en los que consumían más de 5 fármacos a favor de los varones (p<0,05). Un 71 % (IC 95%: 65-76) tomaba fármacos del listado MARC, con un número medio significativamente superior en los que presentaban FG alterada (2,6 frente a 7,5; p < 0,05). También, entre estos con FG alterada, la media de fármacos global y media de fármacos MARC, presentan diferencias significativas (p<0,05). Hasta un 25 % (IC 95%: 20-31) presentó alteración del FG con diferentes niveles de afectación.
Tabla 2 Características de los participantes.
| Pacientes | n=237 |
|---|---|
| Sexo femenino n (%) | 129 (54,4) |
| Edad media (DE) | 76,3 (7,74) |
| N° fármacos consumidos media | 5,4 (0,21) |
| Consumo > a 5 fármacos n (%) | 149 (62,9) |
| Fármacos MARC media (DE) | 2,6 (1,68) |
| Pacientes que toman MARC n (%) | 168 (70,9) |
n: número de pacientes. DE: desviación estándar.
Tabla 3 Distribución de los pacientes según la función glomerular.
| KDIGO | N° pacientes | Media fármacos | Media fármacos MARC |
|---|---|---|---|
| 1 y 2 | 178 | 4,72 DE 3,27 | 1,56 DE 1,54 |
| 3A | 41 | 6,66 (*) DE 4,12 | 2,17 (*) DE 1,8 |
| 3B | 14 | 8,57 (*) DE4,09 | 3,29 (*) DE 1,77 |
| 4 y 5 | 4 | 12,75 (*) DE 6,23 | 5 (*) DE 3,36 |
(KDIGO) Función renal clasificada por Filtrado Glomerular. 1: >90, 2: 60-89; 3A:45-59; 3B:15-29; 5:<15
(*) Diferencia significativa (p<0,05) en los pacientes con insuficiencia renal de la media de fármacos global y media de fármacos MARC.
La distribución de los grupos farmacológicos incluidos en el listado MARC se presenta en la Figura 1. El grupo consumido con mayor frecuencia fue el de benzodiacepinas (45,8 %), sin existir diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres. En un 90 % de casos el tipo de benzodiacepina prescrita era de vida media corta. En segundo lugar respecto a la frecuencia de consumo, figuraban los antiagregantes (33,9 %), seguidos de los diuréticos de asa (26,2 %). Los medicamentos consumidos con mayor frecuencia fueron la digoxina y espironolactona (4,7 % en ambos casos).
En cuanto a los grupos terapéuticos que presentan superior riesgo según el grado de FG, las asociaciones más frecuentes fueron IECA + diuréticos de asa (7,2 %) y ARA-II + diuréticos (5,5 %). En cuatro pacientes se observó la presencia de la llamada “triple whammy" (AINE +ARA-II o IECA +diurético), que es una asociación de fármacos que potencia la nefrotoxicidad.
DISCUSIÓN
Este estudio muestra resultados que apoyan el uso del listado MARC, contribuyendo a aportar nuevos datos respecto a la seguridad de nuestros pacientes en Atención Primaria y refleja lo que otros estudios con criterios diferentes.
En una primera aproximación, llama la atención la elevada media de fármacos (>5 fármacos) por paciente, lo que nos permite objetivar la presencia de polimedicación en una edad en la que existe mayor riesgo de interacciones, cambios fisiológicos, deterioro cognitivo y mayor número de ingresos hos pitalarios, coincidiendo con resultados de estudios previos5-7. Este elevado número medio de fármacos podría repercutir en la seguridad de nuestros pacientes mayores, pues se ha observado que a mayor edad se consume mayor número de fármacos y existe mayor riesgo de prescripción inapropiada6,7.
Nuestros resultados muestran una elevada proporción de sujetos con filtrado glomerular alterado (ERC) que supera la de estudios previos realizados en nuestro país8. Podría ser adecuado modificar el método para determinar el FG mediante fórmulas más sensibles (CKD-EPI), especialmente si se suman factores de riesgo cardiovascular, ya que podrían permitir la detección de casos con alteración más incipiente, como afirman otros autores9. Hemos observado una superior media de fármacos consumidos, también de los incluidos en el listado MARC, cuando el filtrado glomerular está reducido, lo que podría incrementar el riesgo para la seguridad de estos pacientes. Por tanto, posiblemente sea adecuado considerar a las personas mayores como pacientes con insuficiencia renal leve o moderada a la hora de prescribir8.
Por otra parte, hemos observado la presencia de las benzodiacepinas como primer grupo prescrito de los incluidos en el listado MARC, que son resultados coincidentes con estudios previos y con el mismo patrón, sobre todo en mujeres y de edad avanzada6. Esto muestra un reto nada desdeñable en nuestro trabajo, dados los riesgos físicos y conductuales que acompañan a su uso, y hace que nos planteemos la revisión de sus indicaciones y buscar alternativas para retirarlas como afirman otros autores10,11.
Otros grupos terapéuticos de frecuente prescripción en nuestro estudio, como antiagregantes y anticoagulantes, obligan a un adecuado control, dada la edad avanzada y especialmente si se suman en el mismo paciente. En este sentido, Paci y Parodi6,7 consideran los antiagregantes como fármacos de prescripción inadecuada, tanto por exceso (STOPP) como por defecto (START).
Valoramos que, tras este primer paso, debemos plantear puntos de mejora y control de los MARC en personas mayores, previniendo morbimortalidad secundaria por estos fármacos, y abrir la puerta a la deprescripción12,13 que se puede abordar de formas diferentes: individual con cada paciente en la consulta, siempre priorizando riesgos; global sobre determinado grupo de pacientes (por ejemplo con alteración del FG) o bien seleccionar los usuarios de determinado grupo de fármacos y, siempre, valorando la perspectiva del paciente sobre su problema de salud, tal y como sugieren los principios de ARIADNE14 en el abordaje de la multimorbilidad.
Estudios posteriores podrían aportar nuevas utilidades al listado MARC si lo usamos desde los diferentes niveles de la cadena de prescripción, empezando desde la implantación de sistemas electrónicos de alerta sobre nuestra prescripción en la historia clínica, favoreciendo una acción conjunta de prescriptor, dispensador, paciente y cuidador que propicie la reflexión, a modo de un efecto levadura, entre los colectivos de profesionales y de usuarios.
Como limitaciones, somos conscientes de la necesidad añadida de comprobar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, ello implicaría conocer el riesgo real que asumimos. Igualmente, interesa valorar la indicación de cada fármaco.
Finalmente, y de acuerdo a lo señalado por W. Matthew, sobre seguridad del paciente a nivel ambulatorio15, MARC supone una meta alcanzable, compromete a familia y paciente, apoya el trabajo clínico y amplía la seguridad clínica en AP, que recordemos, es donde los pacientes acuden en mayor número de veces al Sistema Sanitario (APEAS).
