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INTRODUCCIÓN
El dolor crónico no oncológico (DCNO) se define como el dolor que dura de tres a seis meses o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente1. Otros autores lo consideran como el dolor presente durante más de tres meses, de forma continua o intermitente, más de cinco días por semana, con intensidad moderada o alta, en la escala analógica visual y/o que deteriore la capacidad funcional2.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se considera que un 20 % de la población mundial sufre dolor crónico en algún grado3. Los estudios poblacionales muestran que los pacientes que padecen dolor crónico en España son el 17 %, mientras que en Europa el dolor crónico lo refleja una media del 19 %4. En el 34 % de ellos se clasificó el dolor como intenso. En Europa, el 5 % de los pacientes precisó tratamiento con opioides5. En nuestra comunidad, Castilla-La Mancha, durante la última década el número de pacientes en tratamiento con analgésico opioides mayores se ha duplicado, siendo uno de los más utilizados el tramadol6.
Las causas más frecuentes de dolor crónico en más de 46.000 pacientes de Europa e Israel fueron: una combinación de artrosis y artritis reumatoide (42 %), hernia de disco o fractura vertebral (20 %), trauma o cirugía (15 %), desconocida (12 %)7, entre otras.
CLASIFICACIÓN
El DCNO se clasifica por su procedencia en nociceptivo, neuropático y mixto. El dolor nociceptivo suele estar bien localizado, se suele deber a patologías musculoesqueléticas, inflamación o problemas mecánicos, normalmente causados por daño tisular. El neuropático es originado por una lesión del sistema nervioso central o periférico de múltiples causas; suele referirse como dolor espantoso al tacto, quemazón, como alfileres… muy característico de la neuralgia postherpética, en neuropatía diabética e ictus. El dolor mixto es aquel que posee características de tipo nociceptivo y neuropático, como por ejemplo la lumbalgia crónica.
ABORDAJE
El primer paso e imprescindible para realizar una estrategia de tratamiento es la identificación de las características y del tipo de dolor. No se puede entender el dolor sin conocer a la persona que lo padece, por lo que se debe hacer un abordaje integral, con una anamnesis dirigida, mediante una entrevista clínica semiestructurada centrada en el paciente con fase evaluativa y fase resolutiva de consenso y parcitipativa7. Debe realizarse una entrevista motivacional, para promover cambios en el estilo de vida.
Preguntas clave como “la frecuencia del dolor y cronología, localización e irradiación, con qué lo relaciona, qué lo exacerba o lo alivia, explorar síntomas acompañantes, alteración del sueño, valorar la influencia emocional del dolor, valorando la posibilidad de coexistencia de ansiedad y depresión”, no deben faltar en una buena anamnesis.
La exploración debe centrarse en el síndrome doloroso con el objetivo de realizar un mapa del dolor, recogiendo la sensibilidad táctil, valorando la presencia de alodinia o hiperalgesia y la sensibilidad vibratoria.
Se debe usar siempre la una escala de dolor para intentar objetivar el dolor y valorar en sucesivas visitas la mejoría o no con el tratamiento. En Atención Primaria utilizamos la escala visual analógica (EVA) que valora la intensidad de dolor del 1 al 10 y nos permite determinar si el tratamiento pautado está siendo eficaz, así como si debemos aumentar o disminuir dosis o cambiar de fármacos. Una variación a la baja de dos puntos o del 30 % o más del valor inicial se considera alivio clínicamente significativo8. Para valorar la capacidad funcional en relación con la repercusión subjetiva sobre la actividad de la vida diaria, laboral, ocio y patrón de sueño podemos usar un cuestionario multidimensional como el BPI-Sp (Brief Pain Inventory)7.
TRATAMIENTO
Se debe realizar un plan terapéutico integral (PTI) en el que se tengan en cuenta intervenciones terapéuticas multidimensionales personalizadas y consensuadas con cada paciente8. Los objetivos que de debemos alcanzar son: reducir la intensidad del dolor (descenso en EVA ≥ 30 %), mejorar hábitos saludables; mejorar la actividad física; mejorar el patrón de sueño; mejorar el estado de ánimo; preservar la actividad laboral, social y familiar; hacer partícipe al paciente en el manejo y aprendizaje de su enfermedad y garantizar el uso correcto de los medicamentos y otras medidas terapéuticas.
Es importante informar al paciente que el dolor puede no desaparecer, pero que se va a intentar que interfiera lo menos posible en su vida diaria.
Uno de los objetivos primordiales es prevenir o minimizar la discapacidad producida por el dolor, por lo que el tratamiento debería abordar aspectos psicológicos y físicos9. Se debe promover un estilo de vida saludable, con unas recomendaciones de ejercicio físico adaptado a las necesidades del paciente, para conseguir una mejora de la calidad de vida y autonomía del paciente10. La actividad física regular de intensidad moderada como andar, correr, ejercicios aeróbicos, en bicicleta y piscina pueden mejorar la fuerza muscular, la resistencia, el equilibrio y la calidad de vida.
El tratamiento no farmacológico son la actividad física y la educación del paciente juntamente con las terapias cognitivo-conductuales, preferiblemente combinándolas dentro de un programa de rehabilitación y con la participación de varios profesionales7.
El tratamiento farmacológico tiene como objetivo mejorar la clínica, aumentando la funcionalidad y la calidad de vida del paciente. Debe ser individual, valorandolos tratamientos previos y su respuesta, se deben realizar reevaluaciones periódicas para modificar las dosis en función de la respuesta, y adecuar el tratamiento a la patología de base y a las comorbilidades.
Tratamiento del dolor nociceptivo (Figura 1)
La OMS acuñó dos términos: escalera analgésica y ascensor terapéutico; ambos coexisten y pueden ser usados, dependiendo de la situación de cada paciente.
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Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Están indicados en dolor leve y leve-moderado, solos o asociados a otros analgésicos como los opioides, en dolor moderado y moderado severo. Todos poseen techo analgésico. Han demostrado eficacia clínica del dolor en casos de lumbalgia aguda y crónica, y en artrosis de cadera, rodilla y manos11,12. Como norma general se usarán a la menor dosis posible y durante el menor tiempo necesario.
El paracetamol puede usarse solo o asociado a otros AINEs, y tiene mayor efectividad pautado que a demanda. De elección en pacientes ancianos y con nefropatía.
La administración de AINEs está asociada a un incremento del riesgo cardiovascular y gastrointestinal, aunque el balance riesgo-beneficio parece ser favorable13. El que mejor perfil cardiovascular tiene es el naproxeno, aunque presenta un mayor riego gastrointestinal.
Se aconseja utilizar la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible. Se suspenderán si no son útiles para controlar el dolor.
Los AINEs tópicos se pueden usar en el tratamiento de pacientes que no toleren los AINEs orales14.
Los inhibidores selectivos de la enzima COX-2 (celecoxib y etoricoxib) son fármacos de vida media larga, tienen menos efectos adversos a nivel gastrointestinal, pero presentan efecto aterotrombótico similar a otros AINEs tradicionales15.
Tratamientos tópicos. Las pomadas de sustancias rubefacientes pueden considerarse en situaciones que otras terapias no hayan funcionado14.
Opioides débiles (tramadol y codeína). Indicados cuando no se consigue control con el tratamiento optimizado con paracetamol y AINEs. Indicados para el dolor nociceptivo de intensidad moderada no controlada. Se pueden asociar a paracetamol o AINEs (existen fármacos combinados) para potenciar la analgesia. Se debe iniciar con dosis bajas e ir titulando para evitar efectos adversos. Si no se consiguen los objetivos se procederá a retirar y proponer el ensayo con opioides potentes.
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Opioides potentes. Indicados en el dolor de moderado a intenso, o pacientes con dolor no controlado. Antes de iniciar tratamiento se deben establecer los objetivos de tratamiento, con metas realistas. En cada visita se deben reevaluar los riesgos y beneficios, efectos secundarios y situación del paciente. Se debe reflejar en la historia el consentimiento informado, por lo menos verbal para el tratamiento con opioides potentes6. Empezar con la menor dosis posibles e ir titulando teniendo en cuenta que no se debe aumentar la dosis más de un 25-50 % en las revisiones. Evitar efectos adversos que suelen mitigarse con la tolerancia. No poseen techo analgésico. No existe evidencia clara de que un opioide sea superior a otro en el alivio del dolor8. Las formas transdérmicas deben dejarse para pacientes con disfagia, dificultades para cumplimiento terapéutico y en insuficiencia renal. Los opioides pueden y deben rotarse cuando aparecen efectos adversos o tolerancia (Tabla 1).
En una revisión Cochrane de 2017 se pone de manifiesto que el mayor número de efectos adversos, incluidos efectos adversos importantes, están asociados con el uso prolongado (medio-largo) de opioides16.
El uso de dosis mayor al equivalente de 90-100 mg/día de morfina requiere una reevaluación del riesgo de dependencia y monitorización estrecha, así como la evaluación de la derivación a unidades de tratamiento del dolor17, con el consiguiente problema que tenemos en Castilla-La Mancha de acceso a las mismas, pues hay gerencias que admiten la derivación directa desde Atención Primaria, como son Cuenca o Albacete, pero en otras como las de Toledo o Ciudad Real se debe derivar a un especialista hospitalario (neurólogo, traumatólogo, rehabilitador…) y éste derivar a las unidades de dolor, con la consiguiente pérdida de tiempo, gasto sanitario y perdida de equidad en la atención sanitaria del paciente, siendo el mismo servicio sanitario.
Tratamiento del dolor neuropático (Figura 2)
El dolor neuropático puede llegar a ser de difícil control. Ningún fármaco es eficaz en todos los tipos de dolor neuropático. Se recomienda iniciar con monoterapia, pero si no hay control se puede valorar un cambio de fármaco o asociar varios18.
En la primera línea se encuentran:
Antidepresivos. El que tiene más evidencia y mayor uso es la amitriptilina, aunque tiene un uso limitado por sus efectos secundarios. Como alternativa estarían la duloxetina, sobre todo en neuropatía diabética, y la venlafaxina.
Fármacos antiepilépticos. Los más usados son la gabapentina y la pregabalina. La carbamacepina se usa de elección en la neuralgia del trigémino.
En segunda línea:
SEGUIMIENTO
Al inicio del PTI se deben realizar visitas más próximas y programadas, a las 48-72 horas de forma telefónica o telemática y presencial a los 15 días. Una vez esté bien establecido el tratamiento, se realizarán revisiones al mes, tres y seis meses, valorando el PTI al completo con la actividad física y cambios en el estilo de vida7.
DERIVACIÓN
En nuestro medio existe, como ya hemos reflejado, una inequidad para la derivación directa a unidades del dolor, por lo que la limitación es importante. En otras comunidades, como Andalucía y Madrid, que tienen planes integrales de atención al dolor crónico no oncológico, están definidas las vías de derivación2,20.
Los motivos de derivación que se reflejan en la literatura7 son los siguientes:
Pacientes donde no esté aconsejado el empleo de analgésicos por enfermedades concomitantes del mismo, para evaluar tratamiento con técnicas invasivas.
Pacientes con alergias a gran cantidad de fármacos, incluidos múltiples analgésicos.
Antecedentes de toxicomanías con dolor intenso.
Uso de dosis superiores a 90 mg/día de morfina oral o equivalentes.
En dolor neuropático, si no se consigue el control con fármacos de primera y segunda línea.
Si al cabo de 6 meses de tratamiento y seguimiento adecuado con un PTI la intensidad del dolor o la funcionalidad no han alcanzado objetivos, considerándose un cuadro de difícil control.
CONCLUSIONES
El dolor cónico es un proceso importante para la persona que lo padece, que produce múltiples consultas, ocasionando un importante coste sanitario y que condiciona la relación médico paciente. Debemos intentar diagnosticar la etiología del dolor crónico, realizando una buena exploración y una entrevista clínica semiestructurada centrada en el paciente.
Es importante informar al paciente, realizar un buen PTI con unos objetivos claros y realistas consensuados con el paciente. Es importante el tratamiento farmacológico optimizado, así como la mejoría de la calidad de vida con el inicio precoz de actividad física adecuada y cambios en el estilo de vida.
Debemos tener la capacidad para realizar un buen abordaje del paciente con dolor crónico, dedicándole el tiempo que precise en la consulta, tener accesibles las pruebas complementarias necesarias para valorar la etiología del proceso y la posibilidad, una vez sobrepasadas nuestras posibilidades, de derivar directamente, sin intermediarios, a las unidades de tratamiento del dolor. Todo esto es importante para poder realizar una atención de calidad al paciente con dolor crónico no oncológico.
