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Revista Clínica de Medicina de Familia

On-line version ISSN 2386-8201Print version ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam vol.12 n.3 Barcelona Oct. 2019  Epub Oct 21, 2019

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Prevención primaria cardiovascular y toma de decisiones compartida

Cardiovascular primary prevention and shared decision making

Paula Rigantia  b  , Juan V.A. Francoa  b  , María V. Ruiz Yanzia  , Juan P. Britoc  , Karin S. Kopitowskia  b 

aServicio de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Italiano de Buenos Aires (Argentina).

bDepartamento de Investigación, Instituto Universitario Hospital Italiano, Argentina.

cKnowledge and Evaluation Research Unit in Endocrinology (KER-Endo), Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism and Nutrition, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA.

RESUMEN

En los últimos años las guías de práctica clínica para la prevención de eventos cardiovasculares redujeron el umbral para la indicación de hipolipemiantes (estatinas), aumentando la población susceptible de recibir estos fármacos. A su vez, estas mismas guías promueven que los médicos discutan junto al paciente los riesgos y beneficios del tratamiento farmacológico, a menudo mediante el modelo de toma de decisiones compartida (TDC). Sin embargo, la aplicación de este modelo se enfrenta con algunos desafíos. En el siguiente artículo nos propusimos discutir las dificultades para implementar este modelo en nuestro medio a la hora de realizar la prevención primaria de eventos cardiovasculares, tomando como punto de partida un caso clínico donde ilustramos la aplicación de la TDC, usando la herramienta desarrollada por la Clínica Mayo para asistir este proceso.

PALABRAS CLAVE: Toma Compartida de Decisiones; Prevención Primaria; Riesgo Cardiovascular; Estatinas

ABSTRACT

In recent years, clinical practice guidelines for the prevention of cardiovascular events have lowered the threshold for the prescription of lipid-lowering agents (statins), increasing the population that could receive these medications. Likewise, these guidelines also encourage that doctors and patients discuss together the risks and benefits of the drug treatment, often using the shared decision making (SDM) model. However, the application of this model faces some challenges. The aim of this article was to discuss the difficulties in implementing this model in our setting as regards the primary prevention of cardiovascular events. We used a clinical case as a starting point to illustrate the application of SDM using the tool developed by the Mayo Clinic to aid this process.

KEY WORDS: Decision Making; Primary Prevention; Cardiovascular Diseases, Risk Factors; Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors

INTRODUCCIÓN

El manejo de la prevención primaria de eventos cardiovasculares sufrió importantes modificaciones durante los últimos seis años. Uno de los cambios con mayor impacto en la práctica clínica fueron las recomendaciones de manejo de la hipercolesterolemia para reducir el riesgo cardiovascular que introdujeron las guías del Colegio Norteamericano de Cardiología y de la Asociación Norteamericana del Corazón (ACC/AHA) en 2013 y en su actualización en 20181. Entre ellas se destaca la eliminación de las metas específicas del colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) del tratamiento; la priorización del uso de estatinas sobre otras drogas hipolipemiantes; y la utilización del cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) a diez años, en ciertos grupos, para definir el uso de dosis fijas de estatinas. Estas nuevas recomendaciones implican una reducción en el umbral para la prescripción, resultando en un aumento considerable en la indicación de esta medicación, sobretodo en población sin enfermedad cardiovascular establecida2,3.

Además, principalmente en prevención primaria (adultos de 40 a 75 años, sin diabetes mellitus y LDL entre 70 y 190 mg/dl), las guías de práctica clínica (GPC), incluyendo la de la AHA/ACC 2018, comenzaron a enfatizar que los médicos discutan los riesgos y beneficios de las estatinas junto al paciente, fomentando su participación activa y de preferencia con el uso de un modelo de toma decisiones compartida (TDC)1,4. Este modelo, centrado en el paciente, promueve que se discuta la mejor evidencia científica disponible sobre un tema de salud, evaluando las distintas opciones de tratamiento con sus riesgos y beneficios, e incorporando las preferencias, valores y contexto del paciente5. A diferencia de otros modelos de comunicación médico-paciente, como por ejemplo la entrevista motivacional, esta estrategia se focaliza en realizar una elección, más que en generar un cambio6. Existen herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartida (decision aid en inglés) que se han desarrollado para facilitar la comunicación de riesgo y servir de soporte. Los decision aids, a diferencia de un material educativo, ayudan a especificar la decisión que hay que tomar, a brindar información sobre las opciones disponibles y los posibles resultados de cada una y a esclarecer los valores y preferencias del paciente sobre esas opciones. Una revisión Cochrane7 demostró que la TDC mediante la utilización de decision aids mejora el conocimiento de los pacientes (entienden con más exactitud su riesgo de complicaciones y la probabilidad de beneficio con el tratamiento) y la congruencia entre sus valores y la decisión tomada, prolongando el tiempo de consulta 2,6 minutos en promedio.

A primera vista, pareciera que las GPC, utilizando la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)8, ya incorporan un modelo centrado en el paciente, por lo que hablar de TDC podría sonar redundante o innecesario. Sin embargo, la MBE, que toma como regla de oro a los ensayos clínicos, se focaliza principalmente en la enfermedad, utilizando la estadística poblacional de un grupo de personas que comparte la misma condición clínica9. Esto se refleja en el diseño de las GPC, que no suelen incorporar la influencia del contexto socio-personal de los pacientes10. La TDC se propone unir estos dos paradigmas, tomando la valiosa información que brinda la evidencia científica y combinándola con los valores y preferencias de cada paciente individual. Está demostrado que los profesionales de la salud no involucran lo suficiente a los pacientes en la toma de decisiones (aunque creen que sí)11) y éstos a su vez quieren recibir más información y adoptar un rol más activo al decidir sobre sus problemas de salud12. Esto podría deberse, en parte, a que el concepto de TDC no queda del todo claro13) o se interpreta como sinónimo del consentimiento informado12.

Vemos entonces que la aplicación de estas nuevas recomendaciones implica importantes cambios en la conducta de los médicos y que existen todavía aspectos a mejorar14. Para ilustrar la implementación de la TDC en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, presentamos un caso clínico contrastando dos modelos de consulta. El primero, centrado en la enfermedad, donde el médico aplica los puntos de corte recomendados en las GPC para el tratamiento hipolipemiante, y el segundo, centrado en el paciente. En este último el médico utiliza un decision aid que fue desarrollado por la Clínica Mayo, con el fin de ser utilizado durante la consulta, para decidir sobre el uso de estatinas15,16.

APLICACIÓN DE LA TOMA DE DECISIONES COMPARTIDA

Miguel tiene 48 años, es fumador y sedentario. Hoy trae sus análisis de rutina un poco preocupado por el colesterol: tiene 158 mg/dl de LDL, 42 mg/dl de HDL-C y 250 mg/dl de colesterol total. En la consulta presenta 125/75 mmHg de presión arterial, pesa 88 kg y mide 1,70 m.

Enfoque basado en guías de práctica clínica

El RCV acumulativo a diez años de Miguel es 10,8% (calculadora de la ACC/AHA). Según las guías de práctica clínica, tiene “indicación” de iniciar cambios de estilo de vida y un tratamiento con estatinas a dosis moderadas-altas (recomendación de grado A -alta certeza de que el beneficio neto es sustancial- para prevención primaria en personas de 40 a 75 años no diabéticas con LDL entre 70 y 189 mg/dl y riesgo cardiovascular intermedio de 7,5% a 20% en 10 años)1. Consecuentemente, el diálogo con el paciente involucraría la recomendación del médico y la aceptación (o no) del paciente. El médico también recomendaría otras opciones para reducir el riesgo cardiovascular como, la cesación tabáquica, la actividad física y una alimentación saludable. En esta instancia el médico puede proveer información acerca de la reducción del riesgo cardiovascular para respaldar su recomendación, conformando una decisión informada, pero no compartida.

Enfoque centrado en el paciente

Usted identifica que el riesgo cardiovascular de Miguel requiere atención y decide utilizar una calculadora de riesgo para comenzar a discutir el tema que hoy lo trae a la consulta. Para eso utiliza la calculadora de la ACC/AHA incorporada en la herramienta de ayuda en la toma de decisiones sobre el uso estatinas de la Clínica Mayo15 y le comenta lo siguiente (ver Figura 1):

  • Miguel, esta herramienta nos ayudar a estimar el riesgo de tener un infarto. Tiene en cuenta ciertos factores de riesgo como tu edad, ser hombre, fumar, y tener elevado el colesterol, y nos muestra que, si tomamos a 100 personas muy similares a ti, en los próximos 10 años, 11 van a tener un infarto cardíaco y 89 no lo van a tener. Esto es un estimativo, y obviamente no tenemos manera de saber qué te va a pasar a ti en particular. ¿Qué piensas sobre este riesgo que te acabo de explicar?

  • Me sorprende bastante. Yo vine más que nada porque me insistió mi familia y me asustaron un poco, pero ahora que veo esos números me doy cuenta de que no estaban tan equivocados.

  • El riesgo puede parecer alto, y los médicos en estos casos recomendamos distintas intervenciones para disminuirlo, si quieres las podemos discutir ahora.

  • Sí, me gustaría.

Figura 1 Calculadora de riesgo cardiovascular en la herramienta de la Clínica Mayo. La herramienta incluye también la calculadora de riesgo de Framingham y Reynolds. 

Luego de comunicarle el riesgo de infarto a Miguel e identificar que para él también es un problema, se dispone a explicar las diferentes opciones. Utilizando el soporte gráfico de la herramienta de la Clínica Mayo que le permite comparar el riesgo cardiovascular con o sin el uso de estatinas (ver Figura 2) usted le explica a Miguel que tomando esta medicación (que se tiene que tomar a diario, que tiene un determinado costo y efectos adversos comunes como náuseas, diarrea y estreñimiento) el riesgo de infarto cardíaco se reduciría a un 7 %. Le aclara que él podría ser una de las 4 personas que no tuvieron un infarto cardíaco por haber tomado la medicación, pero también podría ser una de las 88 personas que no lo habrían tenido aun tomando la medicación o entre las 7 que lo habrían tenido aun tomando la medicación. Esta herramienta también le permite explicar que si dejara de fumar (modificando los valores ingresados al inicio en la calculadora de riesgo), además de aportar otros beneficios a su salud, su riesgo de infarto cardíaco pasaría de 11 % a 5 % (volviendo a remarcar la incertidumbre acerca de qué le puede pasar a él). Además, le comenta que hacer actividad física y/o una dieta rica en frutas y legumbres, limitando el consumo de alcohol, también reduciría su RCV17,18.

Figura 2 Representación gráfica del riesgo cardiovascular comparativa (con y sin tratamiento con estatinas). 

Luego de comunicar las diferentes intervenciones, explicando sus riesgos y beneficios, usted decide explorar los valores y preferencias de Miguel con respecto a estas opciones para establecer el plan de acción que mejor se adecúe a éstos:

  • Miguel, ¿te resulta claro lo que hablamos hasta ahora? ¿Tienes alguna pregunta? Puede ser mucha información inicial y a veces los números pueden confundir.

  • La verdad sigo sorprendido. Pero, si entiendo bien, si dejo de fumar me va mejor que si tomo las pastillas, ¿es así?

  • En tu caso, según tus factores de riesgo, dejar de fumar tendría más impacto si lo comparamos con tomar medicación únicamente, sin ninguna otra modificación en tu estilo de vida. Como te comenté antes, existen varias estrategias para disminuir tu riesgo de infarto que se complementan y muchas de ellas tienen además otros beneficios para tu salud. Esto conlleva cambios de hábitos que hay que incorporar y no siempre es fácil. ¿Cómo piensas que estas estrategias encajarían en tu vida y cuáles crees que son más importantes para ti?

  • Sí, son muchos cambios. La verdad es que a mí no me gusta tomar pastillas y creo que no me resultaría fácil acordarme de tomarlas todos los días. Con el cigarrillo fui y volví varias veces, ya sé que lo tengo que dejar, pero me cuesta. Igual, este último tiempo estuve pensando en probar dejar de nuevo. Tengo varios amigos que están dejando también y pensé en unirme a ellos. Ahora que veo lo que me baja el riesgo me dan más ganas.

  • Bueno, si te parece podemos empezar por dejar el cigarrillo y vamos viendo cómo seguir.

  • Sí, me parece que va a ser lo mejor.

En esta viñeta intentamos contrastar la diferencia entre brindar información sobre opciones y riesgo (decisión informada) y acompañar al paciente en la toma de una decisión en salud (decisión compartida). Esto se logra contextualizando el problema y ayudando a esclarecer qué es lo más importante y lo más conveniente para el paciente, identificando un plan de acción en conjunto que incorpore sus valores y preferencias. Hemos resumido la diferencia entre ambos enfoques en la tabla 1.

Tabla 1 Diferencias entre un modelo centrado en la enfermedad, basado en guías de práctica clínica (GPC) y un modelo centrado en el paciente. 

Enfoque centrado en la enfermedad (basado en GPC) Enfoque centrado en el paciente
Se plantean distintas opciones genéricas basadas en las guías. Se plantean opciones basadas en las guías haciendo hincapié en qué es lo mejor para cada paciente
Se informa el riesgo en valores porcentuales sin asegurarse necesariamente que el paciente comprenda qué significa para él. Se informan el riesgo utilizando frecuencias y valores absolutos para que sea fácilmente comprensible.
Hay una recomendación del médico y la aceptación (o no) por parte del paciente (decisión informada) Hay una discusión acerca de qué es lo mejor para ese paciente en particular de acuerdo a su contexto (decisión compartida)
Se plantea la discusión cuando surge el problema y muchas veces no se vuelve a discutir Se plantea el problema como algo continuo y dinámico, pudiendo recapacitar y cambiar de opinión sobre las distintas decisiones.

DESAFÍOS EN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA TDC

Comunicación de riesgo y esclarecimiento de valores y preferencias

La aplicación de la TDC requiere la comunicación de riesgo (utilizando la evidencia para informar los beneficios y daños de una intervención) y el esclarecimiento de los valores y preferencias del paciente (qué es lo más importante para él y su familia)19. No se trata de convencerlo de que acepte una determinada intervención, o de brindarle los estudios o tratamientos que exija, o dejar que decida por su cuenta. Se trata de un proceso colaborativo, donde médicos y pacientes trabajan en conjunto para tomar una decisión. La implementación de la TDC en la prevención primaria de eventos cardiovasculares conlleva ciertos desafíos.

En primer lugar, a la hora de comunicar riesgos nos encontramos con varias calculadoras con diferentes propiedades en su calibración y capacidad predictiva de eventos cardiovasculares. Pero no todas cuentan con la adecuada validez externa para ser aplicadas de forma universal. Por ejemplo, las tablas de estimación de riesgo de la OMS son las sugeridas en Latinoamérica. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido desarrollada sobre datos locales, y se encontraron discordancias en los puntajes de riesgo al aplicarlas en una población latinoamericana20. Actualmente, se están realizando cohortes locales que nos aportarán una mejor estimación de riesgo en el futuro21.

El bajo grado de alfabetización en salud de la población es otra de las barreras22,23. Por un lado, la información que se presenta suele ser más difícil de entender para los pacientes24. Por otro lado, esto también parecería impactar sobre las preferencias a la hora de involucrarse en la toma de decisiones, siendo las personas con mayor nivel de alfabetización en salud las más interesadas en un modelo colaborativo y centrado en el paciente25. Esto resalta la importancia de reforzar las intervenciones para implementar la TDC en poblaciones más vulnerables.

Pero las dificultades a la hora de comprender esta información no se limitan únicamente a los pacientes. Los profesionales de la salud deben conocer e interpretar adecuadamente la evidencia actualizada sobre el tema26 y entender el riesgo para poder comunicarlo27. Los decision aids pueden ayudar a comunicar riesgo e implementar la TDC en los encuentros médicos, sin embargo, reflejan el contexto sociocultural, político y económico en el que fueron desarrollados. Por ejemplo, la herramienta que utilizamos en el caso de Miguel incluye el costo como un atributo del uso de las estatinas, que en el sistema de salud de Estados Unidos, donde fue creada la misma, es muy importante para pacientes y médicos. En otros sistemas de salud como los públicos, el precio puede estar subvencionado y no ser un problema relevante para los pacientes, o podría ser diferente. Además, las conversaciones sobre prevención de riesgo cardiovascular no sólo focalizan en el tratamiento con estatinas, sino también en la actividad física, la cesación tabáquica y en una alimentación saludable, aspectos que pueden no incluirse en una sola herramienta. Finalmente, los profesionales de la salud pueden tener poca tolerancia a la incertidumbre y esto puede afectar de manera negativa la satisfacción del paciente durante el proceso de TDC28. De esto se desprende que estas herramientas sirven de soporte pero no son la estrategia en sí misma: la implementación de la TDC requiere la incorporación de habilidades clínicas para aplicarse de manera exitosa12.

El tiempo disponible en la consulta es otra de las barreras que enfrentamos en Atención Primaria. A nivel global, los médicos disponen de pocos minutos para dialogar con sus pacientes, lo que compromete directamente la calidad de atención y la carga y el estrés laboral de los profesionales29. Esto podría explicar la discrepancia entre la percepción por parte de la comunidad médica y la evidencia científica en “condiciones ideales” acerca del impacto de la TDC sobre el tiempo de consulta. Su implementación, con la ayuda de herramientas, demostró prolongar la entrevista 2,6 minutos en promedio7, sin embargo, los médicos identifican el tiempo como una de las mayores limitaciones para aplicar este modelo30,31. Esta barrera excede los límites de la TDC y afecta la calidad de atención en general, pero recalca la importancia de contemplar este factor a la hora de elaborar estrategias de implementación32.

Otros de los desafíos que encontramos es la predominancia del modelo paternalista. Esto, sumado a la fragmentación del sistema de salud que no garantiza un seguimiento longitudinal, entorpece la implementación de un modelo centrado en el paciente, lo que acentúa las inequidades de acceso a la salud33. Estamos lejos de tener un buen control de los factores de riesgo cardiovascular, con gran porcentaje de la población subdiagnosticada, mal controlada o con regular adherencia al tratamiento34. La TDC ha demostrado mejorar la adherencia en ciertas condiciones clínicas35, lo que ofrece una alternativa más prometedora al modelo médico hegemónico que se viene utilizando.

El rol de las Políticas Académicas y Sanitarias

La legislación sobre los derechos del paciente36,37) fue uno de los avances en las políticas sanitarias que favorecieron el principio de autonomía, conformando un primer paso hacia un modelo centrado en el paciente. Sin embargo, como comentamos anteriormente, los distintos subsistemas de salud, las diferencias en la educación y en el nivel socioeconómico de la población ofrecen trabas a la implementación de este modelo38-41.

El involucramiento de los pacientes es un trabajo del sistema de salud como un todo. En países como Canadá existen iniciativas que impulsan la participación de los pacientes en los equipos de investigación en salud42. A su vez, cuentan con organizaciones como la Fundación Canadiense para el Cuidado de la Salud (Canadian Foundation for Health Care Improvement) que fomentan la implementación de medidas que mejoran la atención de los pacientes, brindado entrenamiento y capacitación a los profesionales. Hay evidencia de programas que resultaron eficaces para mejorar la implementación de la TDC43. A su vez, algunas empresas de salud privada han incorporado esta estrategia dentro de las condiciones de la cobertura de ciertos estudios diagnósticos y tratamientos44. Sin embargo, muchos países no cuentan con iniciativas gubernamentales que la fomenten y garanticen su incorporación en carreras de grado, posgrado o programas de educación médica continua. Esta tarea, en la mayoría de los casos, queda en manos de equipos médicos que trabajan de manera independiente en la investigación y capacitación de profesionales de la salud en la TDC45.

Por otro lado, también es necesario disponer de un sistema de monitorización. Asimismo, en Canadá está en marcha el desarrollo de indicadores de calidad que valoran el involucramiento de los pacientes en la toma de decisiones respecto a su salud46. Estos indicadores son innovadores y reflejan la problemática que planteamos a nivel de políticas sanitarias. Sin embargo son inespecíficos y evalúan únicamente si los pacientes se sienten involucrados, por lo que fallan en revelar cómo es ese proceso, quiénes forman parte y qué herramientas o metodologías se utilizan. De todas formas, es interesante aprender de estas experiencias en países con una aplicación un poco más madura de la TDC, para comprender las limitaciones a la hora de intentar medir esta práctica y conocer la efectividad de su difusión y del entrenamiento continuo de profesionales.

Analizando el impacto a nivel poblacional de la implementación de la TDC en la prevención de eventos cardiovasculares, uno se podría preguntar si este modo de aplicar la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) resultaría poco efectivo o incluso perjudicial, ya que podría pasar que muchos pacientes no elijan el tratamiento con estatinas, generando una mayor tasa de infartos cardíacos o accidentes cerebrovasculares47. En este punto, es prudente recordar que involucrar a los pacientes en la toma de decisiones respeta los principios bioéticos, ya que el médico aporta su conocimiento científico informando sobre los beneficios del tratamiento (beneficencia) en relación con los riesgos y costos que implican, intentando evitar daños (no maleficencia), pero valorados desde su perspectiva, acompañándolos en su decisión (autonomía)45. Un estudio reciente demostró que la reducción del riesgo cardiovascular a partir de la cual los pacientes están dispuestos a tomar una medicación preventiva a diario es variable y hasta en un tercio de los casos no coincide con los puntos de corte establecidos por las GPC48. Por más bien intencionado que pueda parecer, aplicar estas recomendaciones estrictamente sin tener en cuenta el contexto y las preferencias de los pacientes, podría estar vulnerando sus derechos. Los principales desafíos para la implementación de la TDC se han resumido en la Tabla 2.

Tabla 2 Dificultades para la implementación de la toma de decisiones compartida. 

Escasa disponibilidad de un tiempo específico en la consulta para poder discutir con los pacientes.
Insuficiente entrenamiento de los profesionales de la salud en la interpretación y comunicación de riesgos y el esclarecimiento de valores y preferencias.
Falta de actualización de los profesionales de la salud en la evidencia sobre el tópico clínico sujeto a discusión.
Poca tolerancia por parte de los profesionales de la salud a los cuestionamientos e incertidumbre.
Insuficiente información y sensibilización de los pacientes (sobre todo en poblaciones más vulnerables) para que tomen un rol más activo en la consulta.
Fragmentación del sistema de salud y falta de políticas sanitarias que acompañen y fomenten la implementación del modelo.

CONCLUSIÓN

La incorporación de la TDC como estrategia sugerida para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en ciertos grupos de riesgo, plantea un cambio de paradigma en nuestra práctica. Adoptar este modelo requiere el manejo de ciertas habilidades clínicas. En vez de enfocarnos únicamente en calcular el riesgo cardiovascular y cómo reducirlo, nos empezamos a preguntar: “¿qué es lo más importante para mí paciente?” Trabajar con el apoyo de políticas sanitarias podría ayudar a sortear ciertas barreras para promover la difusión e implementación de la TDC en los equipos sanitarios.

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Received: March 15, 2019; Accepted: May 14, 2019

Correspondencia: Paula Riganti. Gral. Juan Domingo Perón 4190, C1199ABB, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina). Correo electrónico: paula.riganti@hospitalitaliano.org.ar

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno para declarar.

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