INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, con una prevalencia que está aumentando con los años. Se asocia a un mayor riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares (ACV) y otros efectos tromboembólicos, así como a una mayor morbimortalidad¹. Para reducir estos riesgos, las guías recomiendan el tratamiento de larga duración, en la mayoría de los pacientes, con anticoagulantes orales (ACO), siendo los antagonistas de la vitamina K (AVK) (warfarina y acenocumarol) los comúnmente empleados². No obstante, presentan dificultades en la práctica clínica, ya que tienen una estrecha ventana terapéutica, múltiples interacciones dietéticas y farmacológicas (que llevan a cambios en el estilo de vida) y precisan una monitorización rutinaria mediante el ratio de normalización internacional (INR). Este valor, generalmente, debe estar entre 2 y 3 para que el tratamiento sea efectivo, lo que conlleva un ajuste de dosis habitual. Por ello, en 2010 surgen los ACOD, en el caso autorizado de FA no valvular. Se clasifican en dos grupos: inhibidores de la trombina (dabigatrán) y del factor X activado (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Estos no requieren monitorización, presentan menos interacciones farmacológicas y han mostrado en numerosos estudios que tienen la misma eficacia que los AVK. Sin embargo, es necesario conocer la función renal antes de empezar a administrarlos, tienen un elevado coste, un difícil seguimiento de la adherencia (ya que no se precisa monitorización) y una vida media corta, por lo que deben administrarse cada 12 horas (excepto edoxabán y rivaroxabán), lo que hace más difícil el cumplimiento terapéutico^3-6.

No obstante, no se inicia anticoagulación en todos los pacientes, sino que se utilizan dos escalas: CHA2DS2VASc y HAS-BLED. La primera estima el riesgo de ACV, de tal forma que una puntuación ≥ 2 requiere anticoagulación oral en pacientes con FA. La segunda mide el riesgo de hemorragia mayor en pacientes con FA en tratamiento con ACO, indicando una puntuación ≥ 3 un alto riesgo de sangrado. Ambas escalas tienen en cuenta la edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM)^6,7. Sin embargo, debido a que se trata de un tratamiento crónico, la adherencia del paciente y la persistencia del tratamiento sigue siendo un problema importante^4,8-12.

La adherencia al tratamiento se define como la adecuada ingesta de medicamentos según la dosis, la frecuencia y el horario prescritos⁶, expresada como > 80% de los días cubiertos por medicamentos dispensados. La adherencia a la medicación es esencial para la eficacia del tratamiento, siendo particularmente importante para la terapia anticoagulante¹².

Otro concepto clave es la persistencia del tratamiento, definida como el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la interrupción del tratamiento⁶. La pobre adherencia y la persistencia a los anticoagulantes en pacientes con FA, válvulas cardíacas artificiales o tromboembolismo venoso (TEV) están asociadas con una inadecuada anticoagulación y un alto riesgo de recurrencia de eventos tromboembólicos^6,13.

Investigaciones realizadas con anterioridad en nuestro medio no han demostrado que exista diferencia en la adherencia entre los AVK y los ACOD^4,14-17. Sin embargo, otros estudios sí que han encontrado diferencias significativas entre los distintos ACO, siendo mayor la adherencia con los ACOD que con los AVK, tal como vemos en un estudio publicado recientemente en los Países Bajos¹⁸.

Por este motivo, el objetivo de nuestro estudio es evaluar y comparar el cumplimiento terapéutico entre los diferentes anticoagulantes orales en una zona básica de salud.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado en pacientes en tratamiento con ACO, tanto con AVK (acenocumarol y warfarina) como con ACOD (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán), pertenecientes a seis cupos de Medicina Familiar en una zona básica de salud de la provincia de Toledo, entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018. En dicho estudio se incluyó a pacientes que llevaban más de 6 meses de tratamiento con ACO y a aquellos pertenecientes a los cupos de Medicina Familiar en estudio, que tenían al menos 18 años y que dieron su consentimiento para participar. Se excluyó a los pacientes desplazados temporalmente a la zona de salud en estudio, a aquellos incapaces de tomarse la medicación de forma autónoma, a los que estaban en tratamiento con anticoagulantes parenterales, a los que habían precisado ingreso hospitalario durante el estudio y a los que habían fallecido.

Se estudió toda la muestra, por lo que no fue necesario hacer una predeterminación del tamaño muestral. Las variables estudiadas fueron:

Los datos se recogieron a través del listado de los pacientes en tratamiento con ACO aportado por el Servicio de Farmacia de la Gerencia de Atención Primaria de Toledo. A continuación, se citó a los pacientes para explicarles el objetivo del estudio, solicitar su consentimiento para participar en el mismo y realizar el cuestionario de Morisky-Green a aquellos que habían firmado el consentimiento. Además, se revisó la historia clínica de los pacientes que habían aceptado participar en el estudio.

Se solicitó consentimiento informado según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales, a todos los sujetos de estudio. Se aseguró la confidencialidad de los datos obtenidos según la normativa vigente. Se obtuvo la aprobación de la Comisión de Investigación y de la Gerencia de Atención Primaria de Toledo para la realización del estudio.

Las características de la población estudiada y los resultados registrados en el seguimiento se evaluaron mediante estadística descriptiva, utilizando medidas de centralización (media, mediana) y dispersión (DE, rango intercuartílico). Se comprobó la normalidad de la distribución de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de variables cualitativas, correlaciones para las variables cuantitativas y t de Student o ANOVA (o los correspondientes test en caso de distribución no paramétrica) para la comparación de medias. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 25.0 para Windows.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 129 pacientes, de los cuales 19 (14,7%) rechazaron participar en el estudio, resultando la muestra final de 110 pacientes, con una edad media de 73,02 ± 12,06 años. El 59,1% fueron hombres. No se encontraron diferencias significativas en la edad según el sexo. El 70,9% estaba en tratamiento con acenocumarol y el resto con ACOD. Las características de la muestra se describen en la tabla 1.

Tabla 1.  Características de los participantes. 

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa. AVK: antagonistas de la vitamina K.

La mediana de tiempo de consumo de tratamiento fue de 47 meses (rango intercuartílico 16-77,25). La media de fármacos consumidos por paciente fue de 7,36 ± 3,96.

De los pacientes que participaron en el estudio, fueron cumplidores el 81,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 73,32-88,52%). Los pacientes consumidores de ACOD cumplieron adecuadamente en un 93,8% (IC 95%: 79,19-99,23%), mientras que los que tomaban acenocumarol cumplieron en un 76,9% (IC 95%: 66,00-85,71%) (p = 0,055). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la edad de los cumplidores y la de los no cumplidores (73,22 ± 11,9 vs 72,10 ± 13,04; p = 0,7), en el tiempo medio de tratamiento medido en meses de los cumplidores frente al de los no cumplidores (57,13 ± 58,36 vs 56,85 ± 49,27; p = 0,94), ni en el número de fármacos consumidos por los cumplidores frente a los no cumplidores (7,57 ± 4,00 vs 6,45 ± 3,74; p = 0,26). Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre cumplidores y no cumplidores por sexo, nivel educativo, educación para la salud y unidad familiar (tabla 2).

Tabla 2.  Comparación de cumplimiento terapéutico con las distintas variables. 

ACOD: anticoagulantes orales de acción directa. AVK: antagonistas de la vitamina K.

De los que recibieron educación para la salud (36,4%), fueron cumplidores el 75% (siendo cumplidores el 85,7% de los que no la recibieron; p > 0,05).

El 84,5% del total eran polimedicados. De ellos, el 86% de los pacientes polimedicados eran cumplidores, frente al 58,8% de los pacientes no polimedicados (p = 0,001). La media de fármacos consumidos fue de 7,57 ± 4,00 en los pacientes cumplidores, y de 6,45 ± 3,74 en los pacientes no cumplidores (p = 0,26).

DISCUSIÓN

Los principales resultados de nuestro estudio indican que la mayoría de los pacientes son cumplidores. Aunque no se han observado diferencias significativas entre los diferentes anticoagulantes, al igual que en otros estudios^4,14-17, nuestros resultados muestran una clara tendencia a la significación y están al borde de la significación, lo que podría ir a favor de la existencia real de dichas diferencias, como por otra parte sí mostraron estudios previos como el de Benaghmouch et al¹⁸, siendo mayor la adherencia en los ACOD que en los AVK. Esta mayor adherencia puede deberse a que necesitan menos controles, no tiene interacciones con los alimentos y son más fáciles de tomar, ya que la dosis diaria es constante. Una mayor adherencia, en general, también puede verse influida positivamente por una buena relación médico-paciente, ya que el paciente tendrá mayor confianza para exponer sus preocupaciones y el médico tendrá una mayor facilidad para ayudarle a que siga sus recomendaciones, tal y como plantearon en su estudio De las Cuevas et al²².

Sin embargo, sí hemos observado diferencias estadísticamente significativas en relación con la polimedicación y el cumplimiento terapéutico, existiendo una mejor adherencia entre los polimedicados que entre los no polimedicados, de forma coincidente con el estudio de Polymeris et al¹⁵. Este hecho podría deberse a una mayor implicación del paciente al tomar la medicación por una mayor conciencia de enfermedad, así como a que la toma de la medicación en pacientes que necesitan muchos fármacos es algo rutinario en su vida diaria, como también observaron Mostaza et al²³. Por otra parte, las características de nuestro estudio y de la muestra pueden haber tenido una cierta influencia en la obtención de estos resultados, que sería conveniente confirmar en futuros trabajos.

Llama la atención, con respecto a la educación sanitaria sobre el tratamiento, la escasez de la misma y el mayor cumplimiento de los pacientes que no la recibieron. Ambos aspectos pueden deberse a que verdaderamente no se realiza o a que no se registra de la forma correcta en la historia clínica del paciente. Esto podría explicarse, al menos en parte, por la gran presión asistencial, lo que dificulta realizar una buena atención y al mismo tiempo dejarlo todo registrado en la historia clínica^4,24, a pesar de la importancia de la misma, ya que es la principal herramienta de trabajo en Atención Primaria. Por otro lado, nos hemos encontrado con que los pacientes que toman más fármacos reciben más educación sanitaria, lo cual puede deberse a que normalmente se trata de pacientes con patologías crónicas que precisan seguimiento y revisiones más frecuentes²⁵. Esto hace que nos planteemos la necesidad de incentivar la educación para la salud por parte del personal sanitario en relación con las características del fármaco (efectos secundarios, interacciones alimentarias y farmacológicas…), así como de la patología por la cual está indicado el tratamiento y el riesgo que supone la falta de cumplimiento (riesgo de ACV, trombosis…). Asimismo, no hay que olvidarse de la importancia del registro en la historia clínica, puesto que es nuestra principal herramienta de trabajo.

Por último, hemos encontrado que los efectos secundarios son leves en la gran mayoría de los casos, siendo estos en su mayor proporción hematuria o epistaxis. Estos hallazgos van en la línea de que son fármacos bastante seguros, por lo que su manejo puede ser realizado desde Atención Primaria. También podemos decir que el hecho de padecerlos puede influir en una peor adherencia al tratamiento, ya que es un motivo para dejar de tomar la medicación, como también puede verse en otros estudios anteriores^26,27.

En este estudio se han evaluado las diferencias en relación con el cumplimiento entre los ACOD y AVK (concretamente el acenocumarol), empleando el test de Morisky-Green. Hemos empleado este test porque es uno de los más utilizados en la práctica clínica real para evaluar la adherencia, además de ser sencillo y barato. Sin embargo, presenta el problema de que es de carácter subjetivo, tiende a sobreestimar el cumplimiento y tiene una sensibilidad y especificidad no muy altas. Aparte de estas limitaciones, también nos encontramos con las propias de cualquier estudio descriptivo, como que no pudimos establecer relaciones de causa-efecto. Además, este estudió ha sido realizado con una muestra de pacientes de una única zona básica de salud, y creemos que podría ser interesante ampliar el estudio al resto del área sanitaria. Hay que añadir los posibles sesgos de información, por falta de registro en la historia clínica, y el de participación.

El principal activo que aporta nuestro trabajo es que no existen estudios similares en nuestra área sanitaria, y conocer el grado de adherencia de los pacientes a los tratamientos crónicos (en este caso, ACO) ayudaría a mejorar la formación del personal sanitario y la educación para la salud en los pacientes.

En conclusión, nuestro trabajo ha mostrado una aparente mayor adherencia terapéutica de los pacientes tratados con ACOD que de los tratados con acenocumarol. La adherencia al tratamiento es mayor en los pacientes polimedicados. El registro de la educación sanitaria en la historia clínica es bajo, sin que hayamos podido determinar si la causa es que no se realiza o que no se registra adecuadamente. Es preciso establecer estrategias de acción para mejorar la educación sanitaria en los pacientes tratados con anticoagulantes.