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INTRODUCCIÓN
La espondiloartritis axial (Esp-Ax) es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto axial con dolor de espalda inflamatorio como síntoma principal, e inflamación de la articulación espinal/sacroilíaca y la formación de hueso nuevo como características más patognomónicas1.
La prevalencia de la Esp-ax oscila entre el 0,1% y el 1,4% a nivel mundial2 y entre el 0,3% y el 1,3% en Europa3. En España, la incidencia anual de esta condición de salud se estima en 7,2 casos por cada 100.000 habitantes4. La mayoría de veces se tarda en alcanzar un diagnóstico de Esp-ax debido, fundamentalmente, a su inicio insidioso, su baja prevalencia y a que no siempre es una enfermedad reconocida por el médico no especialista en reumatología5,6. Además, los pacientes con Esp-Ax presentan con frecuencia comorbilidad de patologías distintas, por lo que necesitan la intervención de diferentes especialistas en el hospital y la coordinación con el médico de Atención Primaria o de otros profesionales sanitarios, como personal de enfermería y farmacéutico del hospital7. Por eso cada vez más el involucramiento de la Atención Primaria y el médico de familia gana más relevancia para una adecuada coordinación para el control de la enfermedad y la detección oportuna de comorbilidades.
No existe una metodología consensuada para cuantificar la calidad de la atención. Según el Instituto de Medicina de Estados Unidos, los criterios de calidad evalúan «el grado en que los servicios sanitarios para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados y son coherentes con los conocimientos profesionales actuales»8. Las normas de acreditación deben contener instrumentos mensurables validados, como los indicadores de calidad, medidas de rendimiento o estándares de calidad9,10. Hasta la fecha, se han publicado diferentes normas de calidad para varias enfermedades reumatológicas, entre ellas criterios específicamente para los pacientes con Esp-Ax11-13.
Los estándares de calidad ofrecen la oportunidad de definir constructos mensurables que puedan ser de la atención sanitaria, tal y como la define Donabedian. El marco teórico clásico de Donabedian para medir la calidad de la asistencia sanitaria incluye tres categorías que están relacionadas entre sí: a) criterios de estructura (características innatas de los proveedores y del sistema), b) procesos (lo que hacen los profesionales sanitarios al prestar la atención) y, finalmente, c) los resultados (lo que les ocurre a los pacientes, sobre todo en lo que respecta a su salud)14.
El objetivo de este estudio fue identificar estándares de calidad para la atención de pacientes con Esp-Ax, con especial énfasis en la Atención Primaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
En enero de 2021 se realizó una búsqueda de la literatura nacional e internacional sobre estándares de calidad para pacientes con Esp-Ax centrados en la Atención Primaria. La búsqueda se llevó a cabo usando las bases de datos electrónicas MEDLINE (Pubmed), EMBASE y Cochrane Library. Los términos incluidos en la búsqueda fueron descriptores MeSH (Medical Subject Heading) y palabras clave que se combinaron como vocabulario controlado y como texto libre: spondylarthritis, axial spondylarthritis, spondylitis, spondylitis ankylosing, quality improvement, quality of health care/standards, rheumatology/standards, standard of care/standards, quality indicators, health care, delivery of health care/standards.
Fueron incluidos documentos que incluían la elaboración de estándares de calidad para la atención de pacientes con Esp-Ax en Atención Primaria o el primer nivel de atención, según los países. No se hicieron restricciones de idioma, fecha ni de tipología de documentos para obtener una búsqueda más amplia. El material complementario I muestra las estrategias de búsqueda en detalle. Los artículos identificados se exportaron al gestor de referencias RefWorks para la eliminación de duplicados.
Después de la eliminación de duplicados, se hizo un primer cribado de los documentos identificados a través del título y resumen para eliminar aquellos que no cumplían el criterio de inclusión. Tras este cribado, dos revisores realizaron de forma independiente la lectura del texto completo de los documentos restantes y evaluaron su elegibilidad.
Dos revisores extrajeron los datos de los estudios finalmente seleccionados y las discrepancias se resolvieron con la ayuda de un tercer revisor. Se recogió la siguiente información: autores, año de publicación e indicadores de calidad de atención al paciente con Esp-Ax relacionados con Atención Primaria.
RESULTADOS
Fueron identificados 161 registros tras la búsqueda en las bases de datos, de los cuales 6 fueron eliminados por estar duplicados. De este modo se sometieron al cribado mediante la lectura de título y resumen 155 documentos y se excluyeron 141. Para la elegibilidad, 14 publicaciones fueron seleccionadas a través de la lectura de texto completo, de las cuales 11 fueron excluidas por no incluir el desarrollo de estándares de calidad para los pacientes con Esp-Ax en Atención Primaria. Finalmente, 3 artículos fueron incluidos en la presente revisión por incluir estándares de calidad en Atención Primaria para pacientes con Esp-Ax (figura 1).
Tras la revisión de la literatura, se identificaron tres documentos que validan estándares de calidad para pacientes con Esp-Ax y que en su contenido incluyen estándares específicos o relacionados con la Atención Primaria. Se muestran representados según las categorías propuestas por Donabedian: estructura (tabla 1), proceso (tabla 2) y resultados (tabla 3).
Tabla 1. Criterios relacionados con la estructura.
| CRITERIO | REFERENCIA |
|---|---|
| Los pacientes con Esp-Ax deben tener acceso a los cuidados de enfermería | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Debe haber un funcionario administrativo que gestione los órdenes del día, las citas y las listas de espera | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Los pacientes con Esp-Ax deben tener un médico responsable de su atención | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Debe haber un sistema de información electrónica en las unidades que prestan atención a los pacientes con Esp-Ax | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Evidencia de disposiciones locales para sensibilizar sobre los signos, síntomas y factores de riesgo de la Esp-Ax y periférica en Atención Primaria | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Evidencia de criterios y procesos de derivación locales para asegurar que los adultos con sospecha de Esp-Ax o periférica sean derivados a un reumatólogo | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Pruebas de procesos de derivación a fisioterapeutas especializados para adultos con Esp-Ax | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
Esp-Ax: espondiloartritis axial.
Tabla 2. Criterios relacionados con proceso.
| CRITERIO | REFERENCIA |
|---|---|
| Los pacientes con sospecha de Esp-Ax deben ser remitidos a las unidades de reumatología en un plazo de 30 días | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Se deben generar e implementar programas y/o planes para promover y aumentar el conocimiento sobre Esp-Ax | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Se debe generar un informe con el diagnóstico y el tratamiento para el médico de Atención Primaria responsable del paciente | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
Esp-Ax: espondiloartritis axial.
Tabla 3. Criterios relacionados con resultados.
| CRITERIO | REFERENCIA |
|---|---|
| Hay que evaluar la satisfacción de los profesionales sanitarios con su trabajo | Abad MÁ, et al. Standards of care for patients with spondyloarthritis. Rheumatol Int. 2014;34(2):165-70 |
| Los pacientes con sospecha de Esp-Ax son remitidos a un reumatólogo para su evaluación diagnóstica en un plazo de tres días laborables | Kiltz U, et al. Development of ASAS quality standards to improve the quality of health and care services for patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2020;79(2):193-201 |
| Los pacientes con sospecha de Esp-Ax son evaluados por un reumatólogo en las 3 semanas siguientes a su remisión | Kiltz U, et al. Development of ASAS quality standards to improve the quality of health and care services for patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2020;79(2):193-201 |
| A los pacientes con Esp-Ax se les ofrece educación sobre la enfermedad, incluido el autocontrol, en un plazo de 2 meses después del diagnóstico | Kiltz U, et al. Development of ASAS quality standards to improve the quality of health and care services for patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2020;79(2):193-201 |
| Proporción de adultos con sospecha de Esp-Ax o periférica remitidos a un reumatólogo | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Tiempo desde la primera presentación de los síntomas hasta el diagnóstico en adultos con espondiloartritis | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Proporción de adultos con Esp-Ax derivados a un fisioterapeuta especializado para un programa de ejercicio estructurado que asistieron al programa | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Proporción de adultos con espondiloartritis que saben cómo autogestionar su enfermedad | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
| Proporción de adultos con espondiloartritis que saben qué hacer cuando necesitan apoyo adicional | NICE Guidelines. Spondyloarthritis (QS170). 2018 |
Esp-Ax: espondiloartritis axial.
DISCUSIÓN
Este estudio presenta los resultados de una búsqueda de la literatura actualizada que ha recuperado estándares específicos en Atención Primaria para pacientes con Esp-Ax. Si bien se han identificado otros artículos tanto nacionales como internacionales que validan estándares de calidad no son específicos para la Esp-Ax.
Las normas identificadas tienen elementos en común que podemos agrupar en estándares relacionados con la estructura del servicio, educación sanitaria, coordinación y derivación oportuna, y satisfacción15-17.
Los pacientes con Esp-Ax podrían beneficiarse de la ayuda de programas de educación, preferiblemente en forma grupal, impartidos en la Atención Primaria, para favorecer así el automanejo de su enfermedad y el incremento de la adherencia al tratamiento (tanto farmacológico como no farmacológico: dieta, ejercicio físico y eliminación de hábitos tóxicos). Además, estos programas pueden aumentar la satisfacción del paciente y mejorar su calidad de vida y automanejo, y tienen una visión coste-efectiva en el sistema sanitario18.
Desde la Atención Primaria es necesario tener claros los criterios diagnósticos y la sospecha de la patología. El inicio insidioso de la Esp-Ax y su amplio diagnóstico diferencial demanda que la asistencia sanitaria actúe de forma coordinada19. Esto se puede ver agravado si no se cuenta con los recursos diagnósticos necesarios en la Atención Primaria para una adecuada valoración de los pacientes. La norma SpACE20 incluye dos estándares de calidad específicos para actuar sobre esta necesidad, establecer un tiempo máximo de 45 días entre la derivación y la consulta con el servicio de reumatología para los pacientes con sospecha de Esp-Ax y la actuación coordinada entre los diferentes servicios. Estos estándares están alineados con distintos consensos de expertos21 y con estándares de referencia nacional e internacional. Finalmente, se deben establecer valoraciones sistemáticas que permitan recolectar la satisfacción de profesionales y pacientes.
La mejora de la asistencia sanitaria depende de la identificación de las principales brechas entre la práctica ideal y la rutinaria, identificando estrategias para cubrir estas necesidades y desarrollar políticas para aplicar estas estrategias de forma rápida y eficaz en cuanto a costes y según los países22. Los estándares de calidad persiguen este objetivo para disminuir la variabilidad clínica, mejorar los resultados y aumentar la satisfacción de las personas con la atención prestada.
