INTRODUCCIÓN

El cáncer es la segunda causa de mortalidad en el mundo donde aproximadamente 1 de cada 6 fallecimientos están relacionados con esta enfermedad¹. Los avances en el desarrollo de tratamientos antineoplásicos brindan oportunidades de recuperación y de aumento en la calidad de vida en los pacientes¹. Sin embargo, los niveles de adherencia a estos tratamientos pueden ser tan bajos como el 16%, y se ha identificado, además, variabilidad en el seguimiento a las recomendaciones médicas que ofrecen los profesionales en salud a los pacientes²-⁵.

En general, la adherencia a los medicamentos se relaciona con aspectos como los tiempos de toma, las dosis y frecuencias, el entendimiento de la patología y el impacto de la terapia que reporta el paciente⁴-⁷. Asimismo, aspectos asociados a la enfermedad²,⁴-⁶,⁸, a los tratamientos²,⁴-⁶,⁹,¹⁰, al entorno socioeconómico²,^{4 5}-⁶,⁸, al sistema de salud²,⁴,⁶,^{8 9}-¹⁰ y al individuo mismo²,⁴,⁶,^{8 9 10}-¹¹, incluyendo el envejecimiento⁶, han sido descritos como factores que pueden tener un impacto sobre la misma.

Entre los factores asociados al tratamiento y al sistema de salud se encuentra el acceso al medicamento, siendo este uno de los principales factores limitantes de la adherencia, pues de la adquisición depende que el paciente administre y, por lo tanto, obtenga el beneficio clínico esperado⁹,¹². Sin embargo, es importante reafirmar que si bien, la presencia del medicamento es indispensable, el hecho que el paciente lo obtenga no significa necesariamente que sea adherente a su terapia.

La no adherencia a las terapias antineoplásicas, debido a la naturaleza del tratamiento y de la enfermedad, puede llevar a la disminución de la efectividad lo que puede generar una progresión del cáncer, mayores días de internamiento, mayores costos de hospitalización y menor supervivencia¹⁰,¹³. Por otro lado, se describe un efecto negativo sobre la correcta evaluación de la eficacia del tratamiento y la toma de decisiones basadas en una condición clínica de deterioro del paciente como el cambio a terapias más agresivas y la reducción o suspensión del tratamiento⁵,⁷,⁹,¹⁴; así como, el impacto económico sobre el sistema de salud⁷.

El manejo de los medicamentos dentro de un sistema de salud, según lo establecen las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), debe contemplar las necesidades de la población, sus características epidemiológicas y los alcances económicos de la misma¹⁵. En general, se proponen dos listas principales para la adquisición de medicamentos esenciales, una básica y otra complementaria, las cuales se diferencian según los aspectos epidemiológicos y económicos de la población. En el caso de la lista complementaria se incluyen tratamientos para patologías con requerimientos diagnósticos o de vigilancia especializados, para casos de difícil manejo por parte del equipo de salud, medicamentos con costos sistemáticamente elevados o perfiles de costo-eficacia menos atractivos para el sistema¹⁶.

La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), como institución estatal, proporciona los servicios de salud de forma universal para la población de Costa Rica. La CCSS, bajo las recomendaciones establecidas por la OMS, administra los medicamentos dentro de un formulario terapéutico abierto con tres categorías: 1) almacenables (basados en la lista básica de medicamentos), 2) de compra (no incluidos en la Lista Oficial de Medicamentos (LOM), basados en medicamentos de la lista complementaria, adquiridos según demanda de pacientes con requisitos especiales) y 3) de tránsito (una categoría intermedia entre las dos anteriores)¹⁷.

Los llamados medicamentos de compra (no LOM) son aquellos fármacos excepcionales utilizados para condiciones clínicas particulares, ante una mala evolución de la patología o en casos donde el cuadro patológico ha llevado a una mala respuesta con las terapias convencionales incluidas en la Lista de Medicamentos Almacenables¹⁷. La adquisición de estos medicamentos corresponde a cada centro de salud por medio de su presupuesto local asignado, de forma distinta a los medicamentos almacenables los cuales son adquiridos con presupuesto institucional de la CCSS. Dadas las especificaciones en el uso de estos medicamentos y a los costos elevados que representan, la CCSS estableció una gestión formal para la prescripción de este grupo; así como un sistema de despacho mensual controlado¹⁷.

Dentro de las terapias tramitadas por medio de sistemas de compra se encuentran los tratamientos antineoplásicos, los cuales son de gran importancia debido a que el cáncer ocupa el segundo lugar en causas de muerte en Costa Rica, solamente superado por la mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares¹⁸,¹⁹,²³. Sin embargo, no se identifican en el país estudios que analicen aspectos relacionados con la gestión de medicamentos antineoplásicos dentro del sistema de salud o la adherencia a los mismos. Partiendo de la premisa de la importancia del acceso del paciente al producto y, con base en las políticas del sistema de salud pública costarricense, se realizó el presente estudio cuyo fin es analizar los porcentajes de retiro de medicamentos antineoplásicos de compra en el Hospital México, de Costa Rica, en los Servicios de Oncología Médica y Hematología.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

El estudio se realizó con una muestra total de 98 casos de solicitudes de compra. La edad promedio incluida en los casos fue de 58,3 años (DE± 15,3) y el porcentaje de retiro para los medicamentos incluidos en el estudio se estimó en 90,3%. En la Tabla 1 se presentan las principales características según servicio para los casos.

Tabla 1.  Descripción de casos de solicitudes de compra analizadas en el periodo de estudio 

DE: desviación estándar.

Los medicamentos de compra analizados incluyen acetato de megestrol, axitinib, bevacizumab, bicalutamida, cetuximab, crizotinib, doxorrubicina convencional y liposomal, erlotinib, everolimus, fulvestrant, lapatinib, letrozol, pazopanib, pemetrexed, pertuzumab, sorafenib, sunitinib y vemurafenib, en el Servicio de Oncología Médica. Mientras que el bortezomib, el dasatinib, la fludarabina, el ibrutinib, la lenalidomida y el nilotinib corresponden a solicitudes del Servicio de Hematología.

La vía de administración de los medicamentos solicitados depende de la forma farmacéutica disponible. En el caso de la administración parenteral, los pacientes se presentan a sesiones de aplicación a nivel hospitalario; mientras que los medicamentos de administración oral son despachados de forma ambulatoria en el Servicio de Farmacia. Dentro de las observaciones realizadas al momento de realizar el estudio destaca la atención médica previa a la administración parenteral en el Servicio de Hematología dada por un médico especialista, mientras que para Oncología Médica este proceso es completado por un médico general previa prescripción del protocolo por parte del especialista. Los resultados de los análisis evidencian una diferencia significativa en el porcentaje de retiro de medicamentos según servicio (t=-2,68, p=0,01) y según vía de administración (t=-2,61, p=0,01), siendo la administración parenteral en el Servicio de Oncología Médica en la que se reporta un nivel menor de porcentaje de retiro de los medicamentos (78%). Los porcentajes de retiro según servicio médico y vía de administración se muestran en la Figura 1.

Figura 1.  Porcentaje de retiro de medicamentos según servicio y vía de administración 

Del análisis multivariado se desprende que en el Servicio de Oncología Médica el porcentaje de retiro de medicamentos es significativamente menor entre las personas divorciadas (ß=-41,7; p<0,01) y viudas (ß=-20,5; p=0,01) en comparación con las personas casadas. Después de controlar por el efecto de las covariables, no se encontró asociación entre el porcentaje de retiro y las variables edad, sexo y vía de administración para los casos en estudio (Tabla 2).

Tabla 2.  Coeficientes estadísticos de las características analizadas 

Discusión

El retiro de medicamentos, si bien no es una forma de medir la adherencia terapéutica cuando la administración de estos se da de forma ambulatoria, permite establecer una relación primaria entre el paciente y el tratamiento a administrar. Los resultados observados reflejan que las unidades aprobadas para compra en los Servicios de Oncología y Hematología no son retiradas en su totalidad por los pacientes oncológicos. Lo anterior concuerda con lo reportado en la literatura en cuanto los pacientes pueden incumplir las recomendaciones médicas e incluso abandonar las primeras prescripciones de quimioterapia oral⁴.

Los múltiples tipos de padecimientos tratados con las terapias incluidas en el estudio poseen prognosis variables lo que va a incidir directamente en las decisiones médicas hacia el tratamiento, como por ejemplo una suspensión por avance de la enfermedad, cambios en la dosificación o adición de otro medicamento al esquema existente⁴,²⁰,²¹. Al mismo tiempo, los perfiles de seguridad de estos medicamentos suelen también ser variables con tendencia a múltiples reacciones adversas que repercuten en el paciente y podrían llevar al abandono del tratamiento o a la suspensión médica por signos clínicos⁴,¹⁰,²¹,²².

La prescripción de medicamentos antineoplásicos se da principalmente por los Servicios de Oncología Médica y Hematología. Si bien la valoración y los protocolos de tratamiento están bien definidos, la atención previa a la aplicación del medicamento por vía parenteral se diferencia en el profesional médico que atiende al paciente. Un estudio sistemático del año 2016 describe que una poca relación o una comunicación menos frecuente con el especialista tratante muestra una menor tasa de adherencia en los pacientes con tratamiento antineoplásicos¹⁰, lo cual podría ser de interés a la luz de los resultados obtenidos donde se puede observar una diferencia significativa entre los porcentajes de retiro de los medicamentos asignados a estas especialidades.

Las vías de administración constituyen una variable importante que depende directamente de la evaluación clínica del paciente al momento del diagnóstico. Los resultados muestran que hay un mayor retiro de los tratamientos orales frente a los de aplicación parenteral. Se debe tener presente que los resultados obtenidos muestran el retiro de medicamentos o la asistencia de sesiones de quimioterapia de los pacientes, y no la adherencia al tratamiento; por lo cual no es posible confirmar que los pacientes son más adherentes a su tratamiento oral frente al parenteral.

Aspectos socioeconómicos, personales y asociados al sistema de salud también resultan en un impacto sobre la obtención del medicamento²⁰. Los factores relacionados con el paciente son de consideración para este centro de salud, donde se atienden pacientes de áreas alejadas del país que pueden tener recursos limitados y que podrían requerir de un uso considerable de tiempo para trasladarse hasta el hospital. Las mayores tasas de retiro observadas en pacientes casados en comparación con aquellos divorciados o viudos pueden estar relacionadas con la función de acompañamiento que ejerce la familia o al construirse una red de apoyo ante la enfermedad; afín a lo publicado en estudios similares¹⁰.

Los resultados de esta investigación reflejan aspectos preliminares de una situación existente entre los pacientes oncológicos de un hospital y no pueden ser generalizados para la totalidad de la población costarricense. Sin embargo, se debe considerar el desarrollo de estudios que identifiquen y aborden aspectos socioeconómicos que puedan afectar la adherencia a tratamientos oncológicos; de igual forma, se debe considerar la educación en el uso correcto y seguridad asociada a los tratamientos, así como el seguimiento activo junto con el médico tratante, aspectos que podrían permitir una mejoría en la adherencia al tratamiento y mejorar la situación de salud del paciente.

CONCLUSIÓN

El porcentaje de retiro de medicamentos de compra de uso oncológico es un aspecto que debe considerarse al instaurar nuevos tratamientos. Lo anterior se presenta como un primer paso para que el paciente entre en contacto con su tratamiento, sin embargo, futuros estudios deben identificar los motivos que hacen que los pacientes oncológicos costarricenses tomen la decisión de retirar o no un tratamiento.